CASO DE CONVERSIÓN AL SERVICIO DE LA VIDA: ¿PUEDE EXISTIR MEJOR BENEFICIO PRIMARIO?. Y…¿ OJOS QUE NO VEN, CORAZON QUE NO SIENTE? José Carlos Mingote.

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1 CASO DE CONVERSIÓN AL SERVICIO DE LA VIDA: ¿PUEDE EXISTIR MEJOR BENEFICIO PRIMARIO?. Y…¿ OJOS QUE NO VEN, CORAZON QUE NO SIENTE? José Carlos Mingote Adán Francisca Denia Jaime Díaz Belén Mingote Bernad Madrid Sociedad Española de Medicina Psicosomática

2 LUCÍA :MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 43ª. remitida por el Servicio de Neurología, en el que estaba hospitalizada en marzo del 2005 para estudio de disminución de la agudeza visual y para valorar movimientos anormales en los párpados de ambos ojos. Antecedentes familiares y personales de cataratas congénitas, siendo intervenida precozmente por este motivo.

3 Se trata de una mujer, casada y con dos hijos, uno de 16 años y una chica de 20 , madre soltera con una niña “de 3 añitos”. Su marido de 49 años es conductor de autobuses y pasa mucho tiempo fuera de casa. La paciente tiene estudios primarios y trabaja en una cadena de montaje de aparatos eléctricos, aunque lleva 6 meses de baja laboral por blefaroespasmo derecho y depresión en tratamiento con Prozac y Orfidal agravada desde las navidades.

4 ESTADO MENTAL ACTUAL: La paciente dice encontrarse muy mal desde septiembre del 2004, con intensa ansiedad que describe como: “me pongo muy nerviosa y pierdo el conocimiento, me mareo y no puedo respirar,…, (crisis de angustia)las manos y los pies se me quedan así” (espasmo carpopedal), se me cierra el ojo y no puedo ver”(blefaroespasmo derecho asociado a hipotonía generalizada, piramidalismo bilateral e hiperreflexia generalizada), síntomas que según el Servicio de Neurología son de etiología no orgánica.

5 Al preguntar a la paciente por los problemas que le están afectan responde: “Me está matando no poder ver a mi nieta, ni a escondidas, desde el 2 de agosto, que por egoísmo me la quitó mi hija…por no estar debajo de ella y dejarles hacer todo lo que ellos quieran. El último día que la vi fue el 14 de febrero y cada vez que la veo me pregunta cuando la voy a llevar a dormir a mi casa, y llora (la nieta), pero no quieren dejármela…Me empezó poco tiempo después de que se fueran de casa y no me dejaran ver a mi nieta, me despertaba bien, pero luego me ponía muy nerviosa en el trabajo al ver sus desprecios y su mirada llena de odio...”.

6 Se la interpreta su deseo (ambivalente) de querer ver a su hija (y a su nieta), y por otra parte el no querer verla, por la rabia que siente hacia ella por haberse ido de casa y no querer saber nada de ellos: quiere y no quiere verla a la vez. A lo que la paciente responde: “Te haces muchas preguntas: ¿porqué me mira con tanto odio?, ¿qué es lo que no habré hecho bien?, ¿no habré sido una buena madre?..., en todos los sentidos (llora desconsolada), no he sabido criarla, para que me salga así lo habré hecho muy mal: quisiera desaparecer, morirme para no encontrarme con el marrón en frente”. Su hija trabaja en la misma empresa que ella, en una mesa en frente de ella.

7 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:
La paciente presenta un síndrome depresivo-ansioso de características neuróticas, es decir, sin alteraciones groseras del juicio de realidad y destacan los síntomas somatizados de la intensa ansiedad y depresión que padece la paciente, por la pérdida de relación con su hija: “quisiera que me dijera lo que he hecho mal…yo antes no veía a nadie más que a hija y nieta, no veo normal que ella me denuncie por acosar a la niña, cuando en realidad se la he criado…si, yo no me daba cuenta de que tenía que hacer mi vida, me faltaba hasta el aire y no me daba cuenta, no miraba nada más que a ellas, a pesar de que me hacían mucho daño sus desplantes”.

8 Se valora la consistencia de las ideas de suicidio expresadas ya desde la primera consulta por la paciente: “me está matando no poder ver a mi nieta o verla a escondidas y no saber qué responderla cuando me dice: “cuando me vas a llevar a casa contigo”, no soporto la mirada de odio de mi hija en el trabajo, la tengo enfrente de mi y no puedo con ello…, es una mirada que se te clava dentro…”. Concluye esa entrevista con la valoración del riesgo de suicidio actual, que se considera no significativo y se refuerzan las expectativas de ayuda psicológica y farmacológica, de forma esperanzadora y optimista.

9 Según Lucia su hija la tenía como a una criada, la insultaba y se aprovechaba de ella, sin ningún respeto ni consideración personal tras acogerla con el novio en su casa, a condición de respetar algunas normas de convivencia familiar, como que durmiesen en cuartos separados mientras la hija fuese menor de edad, por miedo a que la volviese a dejar embarazada. Desde que ella cumplió 18 años, él se fue haciendo el amo y señor de la casa y les faltaba el respeto continuamente, dejaba los preservativos tirados en el suelo, enfrentaba a la hija con ellos, etc., por lo que le propusieron volverse a casa de sus padres. Ellos no contaban con que se fuese también la hija y la nieta, sin dejársela ver desde entonces. Llora desconsolada.

10 Tras calmarse, responde al terapeuta que sueña todos los días con ellas: “Si, he soñado como todos los días con mi niña (su nieta), ahora tiene tres añitos, soñaba que me la llevaban para que la viera, mi hija me la llevaba, o que mi niña (su nieta) hace la comunión y no me dejan verla, son todo cosas así, pero si tomo Orfidal no sueño y si no lo tomo me ocurren estos sueños a diario, son todos así, que viene mi niña a mi casa”. El terapeuta le señala que le cuesta mucho ver que su nieta no es su hija, y que ésta es una persona diferente de ella, que sienten y piensan de forma muy diferente, y que estos hechos han podido contribuir a que su hija huya de ella con tanta rabia.

11 Lucía responde: “Si, la verdad es que yo no me siento abuela, la he criado yo, no pude darle el pecho, así que le dábamos <<bibe>>, y como mi hija no ponía nada de interés hacia su propia hija, la niña me quería más a mi, nunca la oí llamarla “hija”, cuando la tuvo era como un robot, como sin vida propia, en el parto ni se quejó ni rechistó, sólo recuerdo sus ojos verdes, grandes; incluso me dieron a mi a la niña, luego se la dieron a ella, pero parecía que no se emocionaba, mi hija era como un robot. Solo cuando abrían la puerta miraba por si venía él, pero ni apareció, aunque le avisamos e informamos…pero hasta 4 meses después no quiso saber nada…y eso que me caía bien. Éramos vecinos…y es pariente lejano por parte de mi marido...me dio lastima cuando sus padres le echaron de casa y le tuve 16 meses en mi casa. Después de los primeros 6 meses cambió, empezó a chillarme y a maltratarme, por lo que yo le llamé la atención...”.

12 “Recuerdo que cuando aquel hombre mató a golpes a su pareja, lo estábamos viendo en el telediario y dijo en plan machista: “algo habrá hecho, se lo merecerá.Luego le llamé la atención, pero él tampoco se cayó, igual que otro día que por su culpa discutieron mi marido y la hija.Así empezó la historia, por cosas absurdas y sin mayor importancia”. No obstante, Lucía y su marido tienen información por terceras personas que hacen pensar que el novio de su hija la maltrata tanto física como psicológicamente. Distintas personas le han dicho que su hija está muy delgada, que no se cuida como antes, que va muy acelerada a todas partes, como asustada y que necesitaría ayuda psicológica. Pero cuando Lucía y otros familiares se han intentado acercar a ella, ésta les rechaza.

13 Su hija se fue a vivir con los padres de su novio, y a partir de ahí, empezó el calvario para ella: su hija dejó de hablarla, su novio la amenazaba por la calle, los padres del novio no le saludaban, no le dejaban acercarse a su casa e iban diciendo por ahí que les había echado mal de ojo y no la dejaban ver a la niña, “ni tocarla, ni ir a recogerla al colegio”. Incluso han llegado a denunciarla y la han puesto una orden de alejamiento para que no pueda acercarse a la niña. La paciente dice refiriéndose a su hija: “ya no es ella, no la reconozco, no puedo soportarlo, prefiero morirme”.

14 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Existen antecedentes de alcoholismo en la familia paterna. Lucía es la mayor de 6 hermanos y refiere que por esto ha sufrido mucho. Recuerda continuas dificultades económicas, que su padre estaba siempre enfadado, que discutía mucho con su madre y que tenía mucho miedo de ambos, ya que la repetían: “eres una inútil, no sirves ni para servir ni para nada”. Refiere que: “Éramos muchos hermanos y me gustaba mucho estar en casa de mis abuelos paternos, porque mi padre tenía muy mal genio(cesión).

15 Recuerdos infantiles: “Fui niña de penalti y me he sentido culpable de esto y le he tenido terror a mi padre hasta el día mismo de la boda. Era como <<Fredy Kruger>>, muy agresivo y violento, alcohólico, machista y dominante”. Asegura que la maltrató tanto física como psicológicamente hasta que se fue de casa a servir con 14 años. Así, con 12 años el padre le dio tal tortazo que la tiró al suelo y la dejó sorda del oído derecho. Igualmente, cuando comunicó a la madre que le estaban saliendo pelos en el pubis, ésta con otro tortazo le dijo: “¡¡de eso no se habla!!”.

16 A su madre la define como “muy niña y dependiente de su marido” y sobre todo lo que más le echa en cara es que “ha sido una madre consentidora” de los malos tratos del padre. No obstante, les disculpa y dice que les ha perdonado por su bajo nivel cultural, por la dureza de su vida, el tener tantos hijos, etc., todo lo cual les ha impedido afrontar de forma “madura” sus problemas de pareja, “pagándolo cada día conmigo”. Recuerda la relación con su madre como insatisfactoria, sin confianza y ningún tipo de comunicación. Refiere también que cuando sus padres se casaron, su madre ya estaba embarazada de ella, y que le ha culpado siempre por ello, lo que le ha hecho sentirse a ella misma culpable por ser “hija de penalti”.

17 Desde niña la han trasmitido que no fue deseada e incluso decían: “si no hubiese sido por está!...”. Se ha sentido como una criada para ellos hasta que con 14 años se fue de casa a Madrid para trabajar de asistenta interna en una casa durante 7 años, “para demostrarle a mi madre que servía para algo”. Durante estos años en Madrid los fines de semana volvía al pueblo para ver a sus padres, y la madre le decía: “no vales para nada”, “eres una inútil”, “vuelve al pueblo, no vales para una gran ciudad”.

18 Cuando cumplió los 17 años, sus padres la dijeron que si no tenía novio no podría a salir sola de casa. Ella se lo contó a un amigo del pueblo y se brindó a ser su novio de cara a sus padres para que pudiese salir con mayor libertad. Cuando la paciente presentó a su supuesto novio, el padre se metió en una habitación con este y hablaron durante varias horas. A partir de ahí tenía que ir a buscarla. A los 18 años se fueron a vivir los dos a casa de los padres de Lucía por haber conseguido trabajo en el pueblo. En esa época, la paciente dice que utilizaba este hecho como excusa para no mantener relaciones sexuales con el novio, cosa que él toleraba complaciente.

19 Estuvieron así hasta los 21 años que se casaron y se fueron a un piso que se habían comprado. A partir de aquí empezó un calvario para la paciente, porque se dio cuenta de que en realidad no le quería. Reconoce que se casó para salir de casa de sus padres y que le costaba mucho mantener relaciones sexuales con él. Pero cuenta la paciente que al ver que su marido la respetaba, la trataba muy bien y la quería mucho, que poco a poco se fue enamorando de él. A los dos años tuvieron su primera hija y cuatro años después tuvo su segundo hijo para complacer a la hija ya que no quería ser hija única. Después del nacimiento de su segundo hijo “ya me cosieron bien, arreglándome los puntos del primer embarazo que me molestaban tanto”.

20 A partir de este momento empezó a disfrutar en las relaciones sexuales con su marido y su relación de pareja mejoró mucho. Empezó a “sentir”, pero se dió cuenta que seguía sin estar enamorada de él. Incluso confiesa que se enamoró del marido de una amiga suya. Aunque lo pasaba muy mal en esta situación, sus hijos estaban por encima de todo y decidió hablarlo con su amiga y con su marido por separado. Ambos le apoyaron hasta poder superarlo y de hecho, mantiene con ella actualmente una buena relación de amistad. A partir de este momento es cuando realmente empezó a sentirse enamorada de su marido.

21 Describe a su hija como: “muy cercana, muy de amigas que se cuentan todo, no quería que le pasase lo mismo que a mí con mi madre. Hasta que con 15 años se quedó embarazada y abortó. El chico no quiso saber nada de ella. Pero con 17 años se volvió a quedar embarazada del mismo chico y en esta ocasión pese a que la hija quería abortar, Lucía la obligó a tenerlo, haciéndose responsable del niño...”. La paciente describe la expresión de odio e indiferencia que tenía su hija durante el parto, “no se quejó en ningún momento, estaba como anestesiada, en otro mundo, como si el parto no fuese con ella. Era como un robot, no quería ni coger a la niña”.

22 La paciente al enterarse que el chico que había dejado embarazada a su hija no quería saber nada de ella, fue a hablar con él e incluso le ofreció su casa, para que pudiesen estar los tres juntos. También fué a hablar con los padres del chico, ya que tampoco se preocuparon por ellos, e incluso les llevó a la niña “para que conociesen a su nieta”. Su novio no quiso saber nada de ella hasta pasados 4 meses, que fue a vivir con ellos al domicilio familiar: “Cuando fué a verlas, me dio pena de él, y le admitimos en casa como a un hijo durante 16 meses.”

23 IMPRESIÓN CLÍNICA Reacción conversiva: no quería ver el problema, dejar de ver, de vivir, desaparecer si no podía estar con su hija y con su nieta. Depresión mayor Estrés emocional previo: Existe una importante situación de estrés emocional. En el Cuestionario de Noventa Síntomas SCL-90R de Derogatis y cols.: depresión, ansiedad e ideación paranoide. En el IPDE de Personalidad destacan los rasgos patológicos de tipo límite y esquizoide.

24 Mujer de 43 años, ingresada en el servicio de Neurología para estudio por disminución de agudeza visual. Al parecer, en relación a intensa problemática familiar la paciente ha presentado crisis de ansiedad y ha recibido tratamiento por su medico de atención primaria. Hace una semana se agravan los síntomas de ansiedad y se inicia la caída del párpado derecho y despues del izquierdo. A la exploración la paciente está consciente orientada y colaboradora, no presenta alteraciones psicóticas, pero si de tipo depresivo y ansioso reactiva a los contenidos que refiere. Se mantiene tratamiento con Prozac, Rivotril y psicoterapia. La paciente acepta seguimiento ambulatorio posterior que consiste en una psicoterapia breve individual y de grupo, con una elevada motivación.

25 EVOLUCIÓN: Al ser dada de alta del centro la paciente se había recuperado del problema por el que fue ingresada, aunque dice: “se me cierra el ojo derecho cuando quiere, yo no mando, no me obedece”. Lo mismo que le ocurre con la hija, su ojito derecho y con la que mantiene una relación de características simbióticas, con una llamativa falta de discriminación con ella, a través de una intensa identificación inconsciente. A lo largo del ingreso se ha logrado establecer una sólida alianza terapéutica y Lucía muestra una gran curiosidad para comprender los fenómenos corporales y emocionales, tan enigmáticos como inquietantes que está viviendo.

26 Quince días después del primer contacto y tras ser dada de alta comenta en la primera consulta ambulatoria: “Me encuentro mucho mejor, mi hijo me ha abierto los ojos: me ha dicho que si es que él no me importaba, que si yo a él no le quiero, que él también está aquí;…, pero es que no le veía, ni a mi marido tampoco, ni a nadie; yo quería desintegrarme, desaparecer, hasta pensé en tirarme al tren cuando tuve los problemas más grandes (septiembre y octubre del 2004) cuando ella me denunció,¡como es mentira y es tan fuerte, mi cerebro no lo puede asimilar!…”.

27 En esta entrevista se completa la anamnesis personal asociativa, según el modelo de Felix Deutch. La paciente se muestra muy agradecida y con mayor confianza en el vínculo terapéutico, como lo demuestra expresando nuevos detalles importantes a cerca de si misma, en vez de estar tan centrada en el conflicto con su hija. En vez de ser la víctima-paciente del maltrato de su hija puede empezar a pensar en otros aspectos de su biografía. Así, por ejemplo, expresa: … “de niña fui no deseada (identidad negativa que en otras entrevistas profundiza en con significados complementarios tales como: no querida, no deseada, no mirada), y por este motivo los dos me pegaban y me culpaban de todo.

28 “Tardé mucho en darme cuenta de que no era culpable (hacia los años), de esto me enteré sobre todo cuando me eché novio (17 años), pero mi primera relación sexual fue tras casarme, porque yo no quería un hijo como yo.El primer beso que recuerdo fue con 12 años en un viaje en autobús. En casa éramos muchos, mi padre bebía y se ponía más furioso aún, yo me iba a dormir a casa de mis abuelos paternos: les quería mucho, me querían más que mis padres y yo a ellos tambien.Mi madre se quedó huérfana desde muy pequeña y no he tenido buena relación con ella, yo intenté hacer lo contrario con mis hijos. Me da miedo perder a mi marido: tengo que volver a casa y ser yo, más fuerte que nunca”.

29 En esta secuencia asociativa se aprecia como Lucía intenta sobrecompensar sus carencias evolutivas a través de la relación con el novio, en la que predominan las necesidades anaclíticas de cuidado y protección sobre los deseos sexuales maduros. Respecto a su hija refiere: “A los 15 años su novio le hizo una barriga y decidió abortar…, y a los 6 meses se queda embarazada de la niña, aunque esta vez no la permitir abortar. Ahora no hablo con ella desde el 2 de agosto (llora), me siento culpable, me hacía la vida imposible…me ha hecho muchas faenas, como ni felicitarme en el día de mi santo.

30 “Mi hija está como sin carácter, se ha apoderado él de ella y estamos pensando que es un maltratador por muchos detalles que hemos visto después. Parecía buena persona, pero al dejarle ella la primera vez, él la intentó pillar con el coche, …, es un moro, que no esta bien de la cabeza y tiene anulada a mi hija, es la única explicación que puedo dar”. Para mi ella también ha muerto (Es como si dijera: no quiero verla como es, no puede aceptarla), la veré cuando vaya a trabajar, pero yo voy a trabajar y nada más, después del daño que me ha hecho pasaré de ella. Si, aquí he abierto el ojo, he visto que tengo 43 años, que está mi marido y mi hijo.La equivocación es suya por irse con ese hombre: no nos quiere ver a ninguno.

31 “Se me cierran los ojos si estoy triste o con nervios y me tiemble el cuerpo entero, tenía mucho miedo a las pruebas. Quisiera que me dijera lo que he hecho mal...yo antes no veía a nadie más que a mi hija y a mi nieta. No veo normal que ella me denuncie por criarle a su hija. No me daba cuenta de que tenía que vivir mi vida, me faltaba el aire, y no me daba cuenta de nada más, me hacían mucho daño sus desplantes”... Al ser preguntada si soñaba con su hija, responde: “Si, he soñado casi todos los días con mi niña (la nieta de 3 años) que me la llevan para que la vea: mi hija me la llevaba, o que mi niña hace la comunión y no me dejan verla o cosas así, pero si tomo Orfidal no sueño, sueño con ellas a diario, que me viene a ver a mi casa...”.

32 Estos sueños repetidos y con escasas variaciones representan el duelo traumático y la incapacidad de la paciente para elaborarlo, ya que el vínculo perdido es de características predominantemente narcisisticas. En este caso también se constata como la toma de benzodiacepinas inhibe la función onírica e impide la elaboración mental del duelo patológico que experimenta la paciente. Estos sueños repetidos indican el punto de urgencia en el que focalizar la intervención psicoterápica inicial, la usurpación del papel de madre a la hija, a la que considera incapaz de ejercer la función materna. Considera a la nieta como si fuera su propia hija, lo que se la interpreta

33 Interpretación 1: No es su hija, es su nieta y al quitársela a su madre usted ha provocado la reacción hostil de su hija. La paciente responde: “Si, yo no me siento abuela, la he criado yo, ni ella (la progenitora) pudo darle el pecho así que le dábamos <<el bibe>>; como mi hija no ponía interés, la niña me quería más a mi.Nunca la vi llamarle hija sino <<mi Sara>>. Cuando la tuvo era un robot, como sin vida propia, ni se quejó ni rechistó”.

34 En las siguientes sesiones de terapia, la paciente considera que el darse cuenta de tantas cosas nuevas le ha ayudado, junto con el Prozac y dice: “Hasta el 2 de mayo no se me abrió el ojo derecho del todo (el que tenía peor) y el izquierdo también (se le ponía mal a veces). Sentí un gran dolor, hasta me quería morir y aunque esté mal decirlo, intenté quitarme la vida,ya no, se lo prometo, pues tengo a mi marido y a mi hijo. Ahora no lo soportaría, si tuviese que volver a pasar por ahí :reconocer que ya no es mi hija, que la he perdido, es lo peor, como si se hubiese muerto, ya no es ella, no la entiendo. Me hace mucho daño cuando en el trabajo me mira con odio y no me ve como soy, su madre. No puedo soportarlo, prefiero morirme, escapar de esto que me hace tanto daño.

35 Pasé un año luchando yo sola,ahora la terapia me ha venido muy bien
Pasé un año luchando yo sola,ahora la terapia me ha venido muy bien. Si, cuando vine aquí, era un dolor tan grande que no sentía, no comía. No puedo, quisiera verla. Me conformo sólo con saber que está bien, aunque ella no me vea a mí. No se como reaccionaré si la veo en el trabajo, me da miedo pensarlo”. La paciente ya puede abrir y cerrar los párpados con normalidad, pero también se ve inundada por un intenso dolor mental, el que antes tenía reprimido, gracias al síntoma conversivo. Se señala a la paciente su sufrimiento emocional por la pérdida de la relación con la nieta y con su hija (como dos personas diferentes), y que al perderlas su vida careciese de sentido.

36 Interpretación 2: Usted nos está diciendo que si no las ve, si no está unida a ellas, no quiere vivir ni ver a nadie, con tanto dolor desea morirse para no sufrir tanto. A lo que la paciente responde: “No sé como he aguantado tanto, soy muy débil, ya no puedo más. ¡Que me toque a mi!.El problema es que no me la puedo quitar de la cabeza y cada vez que suena el timbre creo que es ella, y la veo en sueños como era ella cuando era mi hija: que me la llevo en brazos, ya no es mi hija, y hablo normal con ella como si no pasara nada…”.

37 En las sesiones siguientes la paciente sigue teniendo sueños repetidos con la hija-nieta: “Mi hija es pequeña, vamos por la calle hacia el piso donde vivíamos antes, me entretengo hablando y cuando me doy cuenta ya no esta!...la busco por todas partes, pero no la encuentro y me despierto llorando y llamándola. Estoy tan desesperada que no puedo ni respirar”. Tras interpretarle la confusión interna que tiene entre las representaciones de la hija y de la nieta, en la sesión siguiente refiere otro sueño: “Hoy he soñado que mi hija deja a mi nieta con mi hermano pequeño, nos le encontramos por la calle y la niña se quiere venir conmigo y mi hija manda a la vecina para llevarse a la niña, pero esta se quiere venir conmigo y al no dejarla se va llorando. Luego la que me despierto llorando soy yo”.

38 De forma espontánea refiere las siguientes asociaciones: “ Mi hija ya no tiene madre, ya no quiere saber nada de mi, pero el otro día fui a escondidas a ver a la niña durante el recreo. Es menudita pero muy inteligente Le resultó muy cómodo que yo cuidara de su hija y ella hiciese su vida. No quiere ver que su pareja es malo: la embarazó con 15 años y no quiso saber nada de ellas. Los padres de él piensan que yo les he echado mal de ojo. Es todo muy extraño.Al menos ya no quiero morirme, me veo mucho más fuerte. Han cambiado a la niña de colegio para que yo no la vea, pero fui a recoger a mi sobrino, el hijo de mi hermano, y de repente mi nieta me vio, se me tiró al cuello…y me han vuelto a denunciar”.

39 La paciente trae a consulta un escrito que ha hecho (marzo del 2006): “No puedo pensar en positivo, me falta el aire para respirar, no entiendo por qué, no puedo dejar de llorar hasta que oigo llegar a mi hijo y me escondo para que no me vea, se me quitan las ganas de todo. Hoy he pensado en mi nieta, pero sigo sin explicarme por qué no hay nada bueno en mi vida. Estoy tan triste que no puedo seguir más.Hoy antes de terminar la relajación he tenido visita y cuando se han ido me he puesto a escribir y me he dado cuenta de que hemos estado hablando todo el rato de mi hija.

40 Tres meses después trae otro escrito: “Tengo miedo de volver y que empiece todo otra vez, las miradas, los desprecios, las risas, los gestos. Temo volver al trabajo y tener que escuchar los comentarios despectivos de mis compañeras hacia ella, que me compadecen <<por lo vagini>>, en voz baja para no hacerme daño” (como el coro en la tragedia griega). Lucía, aunque con muy bajo nivel cultural, describe una nueva forma de comunicación empática, sólo posible entre las mujeres, dotadas de una especial sensibilidad de género para identificarse entre ellas de forma positiva y <<por abajo>>. Compadecer es compartir con el grupo de iguales que amplifican el sufrimiento como un eco intolerable que, la fuerza a pedir la baja a su médico de cabecera cuando se le cierran los ojos ante tanto sufrimiento insoportable.

41 En efecto, Lucía sigue diciendo:”Ya no se que es más duro: si aguantar el deseo de volver a abrazarla o hacer como que no me importa. No puedo remediarlo, me inunda una tristeza que solo de pensarlo ahora…No entiendo donde se ha ido todo lo que vivimos juntas, lo bueno y lo malo, la complicidad que teníamos, ya dudo si alguna vez me quiso. Ahora sólo la pediría que actuara como si no me conociera de nada porque si no yo no lo voy a poder aguantar. Si sus ojos verdes se me clavan en mi otra vez no se cual puede ser mi reacción. Ya se que tengo un hijo y un marido, pero si a una mesa le falta una pata se cae y a no ser que se la pongan sigue caída y así es como me siento. Yo no puedo pensar en lo que pasará cuando vuelva a trabajar porque me duele tanto y tengo tanto miedo, que prefiero pensar en ello lo menos posible.

42 Lo malo es que sigo soñando también con todo esto: que voy a trabajar y ya no está en la nave donde estábamos, o bien mi hija se ha ido y hay otra persona nueva trabajando en su lugar, o que no encuentro el camino y nunca llego al trabajo, o si llego no hay nadie dentro, es un agobio el que siento, me despierto sobresaltada y sin poder respirar. ¡Y pensar que me encantaba mi trabajo! Todas las compañeras con las que hablo me dicen lo mismo, que tampoco podrían soportarlo y me recomiendan que me vaya…ya se que es de cobardes, pero no puedo más”.

43 Interpretación 3: Cuando no te has sentido querida prefieres ser la culpable, igual que de mayor para no ver la ira que tiene hacia su hija quien: “si, es verdad que ella ha tenido todo lo que a mi me hubiera gustado tener”. En la terapia Lucía empieza a sentirse como una estudiante que tiene una importante asignatura pendiente: la de aprender a reconocerse y a quererse mejor, en un presente abierto, como sus ojos, al dolor y al placer en un futuro conflictivo por construir. No querer ver su odio y su hambre de amor la cerraba también el camino hacia su propio desarrollo personal. Lucía sigue en terapia individual y de grupo combinadas con psicofármacos, y en la actualidad está haciendo planes para reincorporarse a su trabajo previo.

44 Examen neurológico: Funciones corticales (examen neuropsicológico elemental): normales. Estado ansioso. Pares craneales. Perimetría por confrontación normal. Fondo de ojo muy dificultado por cataratas. Pupilas normales (en repetidas ocasiones se explora con luz intensa, observándose buena respuesta fotomotora y consensual). No alteraciones oculo-motoras ni nistagmos.Pseudo-ptosis en ojo derecho (en algún momento, también se observa en el izquierdo), sin rasgos semiológicos de tic, blefaroespasmo, o fenómeno distónico o comicial. El trastorno oculo-motor aparece y deaparece según el estado emocional de la paciente. No alteraciones sensoriales ni motoras craneo-faciales. Pares bajos normales. Motor: tono, fuerza y ROT normales. Sensibilidad (superficial y profunda): normales. Cerebelo, estación y marcha: normal. Extrapiramidal: sin hallazgos de interés.

45 Exploraciones complementarias:
Hemograma: normal. Proteinograma sérico: alfa 2: 14´8%; resto: normal. Bioquímica en sangre: normal (autoanalizador CL-20). Perfil lipídico: normal. Hormonas tiroideas, ácido fólico y vitamina B12: valores normales. S. orina: 3 leucocitos/campo; 5hematíes/campo; algunas bacterias y levaduras; algunas células epiteliales en el sedimento. Punción lumbar (8-3-05): presión de apertura: 130mm H20, sin bloqueos, líquido cristalino. Citobioquímica: leucocitos 0, htíes.: 0, glucosa 84 (glucemia: 104mg%), proteínas totales: 0´1 g/l. Niveles de cobre y ceruloplasmina: normales. VSG: 6. Índice de IgG en el LCR: 0´38. RX de tórax: normal. TAC craneal: normal. RM craneal: normal (de modo incidental, en región subcortical frontal derecha, se detectan dos pequeñas lesiones hiperintensas de comportamiento residual). Electroencefalograma: normal. Interconsulta a Psiquiatría: “Tras diversas entrevistas y evaluaciones, se concluye un trastorno somatoforme tipo conversivo, con estrés psicosocial identificable, con buena respuesta de tratamiento”.

46 Pseudoptosis de origen no neurológico. Trastorno conversivo.
Valoración y comentarios: Se trata de una paciente de 43 años, con los antecedentes referidos, que tras un evento estresante psicosocial sufre un trastorno de movimiento en le párpado derecho, a modo de “guiño” más o menos permanente, que no se ajustaba a ningún patrón patológico sugerente de patología orgánica neurológica. Adicionalmente, tras una catarsis y psicoterapia, queda resuelto por completo el trastorno. No obstante, en los días siguientes al ingreso, reaparece con mayor o menor intensidad, e incluso “cambia al otro ojo. A pesar de que el fenómeno no sugería patología orgánica neurológica, se decide realizar estudio con las pruebas complementarias reseñadas, que son todas normales. La paciente sufre un síndrome post-punción lumbar, que al alta se ha resuelto prácticamente por completo. Juicio clínico: Pseudoptosis de origen no neurológico. Trastorno conversivo.

47 COMENTARIOS TEÓRICO-CLÍNICOS
Afortunadamente Lucía hace un síntoma conversivo por disfunción de los músculos orbiculares de ambos párpados y es ingresada en el Servicio de Neurología para su estudio médico y psicológico. Se puede estudiar la psicodinamia del síntoma conversivo (blefaroespasmo) como defensa suplementaria, beneficio primario, que se mantiene en los primeros días de ingreso e incluso muestra mayor intensidad y se desplaza también al ojo izquierdo, según los desarrollos teóricos de Sigmund Freud desde 1895 hasta el final de su vida.

48 Su ingreso en el hospital general le aporta importantes beneficios secundarios, el estar acompañada permanentemente por familiares y amigos, etc., excepto por su hija. En este sentido, pensamos que otra intención inconsciente de Lucía es la de intentar conmover a su hija y recuperarla a través de la enfermedad, además de que también sirve como agresión y castigo simbólico contra ella misma y contra su hija. Así, en la terapia Lucía puede hacerse nuevas preguntas como: “¿habré sido una buena madre?,…, ¿no he sabido criarles, para que me salga así?...”. Además, Lucía puede verbalizar algunas respuestas nuevas como: “Me gustaría morirme para no encontrarme frente a frente con ella,…, quisiera que me dijera lo que he hecho mal,…, me la ha robado”.

49 Lucía como siempre que habla del novio de su hija, lo hace para atribuirle toda la responsabilidad por la pérdida de la relación con ella y prefiere considerar a ésta como víctima maltratada por él, que aún no sabe defenderse ni cuidar de si misma, que no sabe ver lo que quiere y se deja llevar; y no puede ver que ha sido ella la que ha realizado esta separación-individuación vital en un nuevo nacimiento psicológico, que con la ayuda de la terapia puede también ella misma poder empezar a hacer respecto de sus propios padres. En efecto, ella no ha roto <<el cordón umbilical>> con los padres, una relación intensamente ambivalente que la mantiene asfixiada y sin capacidad de visión interior (insight).

50 Es conveniente destacar también el sentido adaptativo del síntoma, puesto de manifiesto cuando tras desaparecer, se intensifica la sintomatología depresiva y ansiosa, la ideación autolítica y su sufrimiento emocional hasta resultarle insoportable. Este empeoramiento clínico con intensificación del estado emocional alterado de la paciente, al mejorar del síntoma conversivo es lo que Freud denominó beneficio primario. Destaca también el investimiento narcisista de la relación con la hija y el vínculo simbiótico que mantenía con la misma, y que la llevaba a ocupar su lugar. Como consecuencia, su hija salió huyendo (conducta de ataque-fuga) por la invasión de la madre, ciega para verla como persona diferente e independiente; además de la “atracción fatal” por parte del novio, probable psicópata, de la hija que la ha sacado de ese vínculo anulador, despersonalizador, aunque a costa de someterse a otro tipo de malos tratos por parte de este.

51 Desde una perspectiva biográfica, longitudinal, la paciente ha sido no deseada, no bien mirada como persona independiente, mal querida y no valorada, todo lo que ha dado lugar a un estado depresivo mantenido desde niña. A lo largo de las diferentes sesiones se suceden y alternan las quejas por el maltrato de la hija con los malos tratos físicos y psicológicos de los padres desde pequeña. Constatado el rechazo parental primario y el déficit de investimiento amoroso por parte de los padres, lo que sorprende también en este caso, es que haya sobrevivido, a pesar de todo, gracias al vínculo de apoyo con su novio y después al vínculo narcisista reparador-maniaco con la hija; el problema apareció al perder la relación con ésta, que la descompensa y desencadena, no sólo, una depresión mayor, sino una crisis personal, en la que el síntoma conversivo juega un papel protector de su narcisismo, que le permite sobrevivir.

52 Lucía, ciega, perdida para si misma, experimenta una intensa angustia de separación en todas sus relaciones, con un acusado sometimiento masoquista y permitiendo todo tipo de abusos hacia ella, sobretodo por parte de su propia hija. A lo largo de las sesiones más recientes, reconoce (aprende a ver) como se ha dejado manipular a diario: “Pensé que cuanto más quisiera, más me iban a querer…pero no ha sido así”…Lucía se sorprendía de que hasta ahora, hubiese sido incapaz de ver nada negativo en su hija, (ciega de amor narcisista) a pesar de los abusos de ésta. Dolorosamente, Lucía, aprende a ver la repetición de un patrón relacional desadaptativo que mantiene desde la infancia para tratar de agradar y complacer al otro, a expensas de reprimir un intenso resentimiento que vuelve automáticamente contra ella, con persistentes ideas de suicidio.

53 En las últimas sesiones, Lucía comprende que su resentimiento es sentimiento de odio reprimido (no reconocido) y trata de hacerse cargo de una intensa rabia hacia sus padres y hermanos: ella fue la única que tuvo que ponerse a trabajar muy joven para ayudar económicamente a la familia, además de que cuando le entregaba el salario íntegro a su padre, éste repetía despectivo y “sin mirarme:¡vaya mierda!” refriéndose a las pts., que empezó ganando cuando se puso a servir con 14 años como forma de irse de casa y evitar las palizas, además de demostrarles que era capaz de hacerlo. En efecto, el padre la repetía que era “una inútil, incapaz hasta de ponerse a servir y ganarse la comida”. Además, solía pegarle sólo a ella, que llegó a sentirse como un objeto en el que el padre podía descargar su rabia por todas las frustraciones que sufría.

54 En la terapia, Lucía puede empezar a discriminarse de su hija y de su nieta, como una persona diferente que: “no pude ser una niña como las demás y jugar tranquila, tuve que ser mayor antes de tiempo, sintiéndome siempre obligada y como en deuda con los demás: “siempre he tenido que ser la buena” y con una tendencia continua a culparse por todo, pensando que algo habría hecho ella mal para que le tratasen así (egocentrismo cognitivo) e incluso Lucía se culpaba de haber nacido y ser una carga para sus padres, antes que ser nadie para todos.

55 Como explica Emilce Dio Bleichmar en “El feminismo espontáneo de la histeria” (1985, pag. 160): “La idea central es la transmutación, el cambio de estado, algo psíquico se convierte en algo físico, corporal, la expresión simbólica, debidamente disfrazada por los mecanismos de condensación y desplazamiento de ideas reprimidas”, según “una relación simbólica precisa con la historia del sujeto”.

56 Se evaluaron las dos escalas de criterios psicopatológicos reconocidos, según la evidencia científica actual, que permiten hacer un diagnóstico positivo de sintomatología conversiva (Jaime Díaz y col ).

57 Criterios psicopatológicos característicos de los síntomas histéricos:
Historia previa a síntomas conversivos: “Antes nunca he tenido síntomas parecido, lo único que tenía era dolor en el alma ( ) desde que se fue mi hija de casa”. Incapacitante sin causa orgánica:”El 12 de Febrero me dio un ataque de ansiedad estado en frente de mi hija, no podía respirar, no sabía, se me torcieron los pies y las manos…”. Psicopatología concomitante: Sintomatología depresiva en relación con la pérdida de relación con la hija. Modelo de síntomas (enfermedad personal previa, de gente cercana, personal sanitario, etc.): No existe un modelo de imitación de los síntomas.

58 Estrés emocional previo: Existe una importante situación de estrés emocional relacionado con el conflicto con la hija. Alteraciones sexuales: Inhibición del deseo sexual tras las situaciones ya mencionadas. Posición familiar (ser la menor es un factor de riesgo para hacer síntomas conversivos): No, es la mayor de los hermanos. Ganancia primaria: Baja Laboral: esta situación la permite no ver a la hija ni sus gestos despectivos. Cuando se le interpreta este hecho responde de forma afirmativa: “Si, la veía y se me caían las lagrimas solas acordándome de los dolores que pasé cuando nació (llora afligida), y pensando en lo mal que lo tiene que pasar con un maltratador (su pareja): Al principio parecía buena persona, pero al dejarle ella, él la fue a pillar con el coche, es un moro que no está bien de la cabeza.

59 De forma espontánea la paciente asocia refiriéndose a su hija: “Para mi ha muerto: la veré, pero después del daño que me ha hecho pasaré de ella…”. El terapeuta la interpreta que está pudiendo “empezar a ver” los sentimientos y deseos negativos que tiene hacia su hija y no sólo hacia su compañero, con una mezcla de dolor, rabia, miedo a perderla y sentimiento de fracaso como madre, y que en la medida en que pueda hacerlo se la podrá abrir el ojo. A lo que la paciente responde: “Si, por eso no voy a trabajar como si nada hubiera pasado, aquí estoy viendo (aquí estoy abriendo el ojo o visión interior), pero me doy cuenta que tengo 43 años y que mi marido y mi hijo están conmigo y me necesitan, antes no les veía a ellos…” (como que sólo miraba a mi hija o tenía ojos sólo para ella, por la intensidad del investimiento narcisista de la hija)… Al reforzar de forma positiva esta realidad familiar, puede verbalizar: “ Si, la equivocación es suya por irse con ese hombre, no nos quiere a ninguno…”.

60 9.Ganancia secundaria: ”Si, tengo el cariño de mi familia, aquí me he dado cuenta. La punción lumbar me ha hecho no acordarme de mi nieta” (la angustia de daño corporal propio le lleva a desinvertir libidinalmente de forma parcial la relación con la hija): “Tenía mucho miedo de las pruebas…”, de forma infantil-dependiente, trasmite desamparo y necesidad de protección por los profesionales sanitarios que le atienden en el hospital. 10. Personalidad histérica:”Me considero una persona muy ignorante, tonta, porque me las dan todas en el mismo carrillo…”. En el Cuestionario de Evaluación IPDE de Personalidad destacan los rasgos patológicos de tipo límite y esquizoide. No obstante, la personalidad histérica no es una condición necesaria ni suficiente para padecer síntomas conversivos, al igual que ocurre en este caso.

61 11. La “Belle Indifference”: Existe una llamativa buena tolerancia a sus síntomas por los beneficios primarios y secundarios que obtiene de los mismos y que se manifiesta como la denominada “bella indiferencia”, característica de la histeria. Al contrario, cuando la paciente se cura del síntoma conversivo aparece de forma característica un empeoramiento psicopatológico, habitualmente con incremento de los síntomas de ansiedad y depresión, ideación autolítica, incapacidad para desempeñar roles adultos, etc. 12. Pendiente de compensación o litigio (simuladores): No litigio por su parte, si por su hija.La paciente asocia de forma espontánea: “se me cierran los ojos si estoy nerviosa o triste, y cuando estoy muy nerviosa me tiembla el cuerpo entero…”.

62 A continuación se descarta causa orgánica según los siguientes criterios psicopatológicos que de forma característica tienen lugar en la presentación y evolución de los síntomas conversivos. Criterios clínicos orientativos: Aparición brusca: Si. No progresivo y curso fluctuante: si. Clínicamente inclasificable: si Clínicamente inconsistente: con alteraciones selectivas por ejemplo tiembla sólo al escribir) o incongruencia anatómica o fisiológica de los síntomas: si. Características cambiantes: si, muy fluctuante. Remisiones espontáneas: si, tras entrevistas con elevada abreaccion emocional.

63 No respuesta a fármacos: si
Respuesta a placebo: si Cambio con la atención (aumenta). Cambio con la distracción (disminuye). Aparición, disminución o empeoramiento con sugestión: si Remisión con psicoterapia: si Múltiples somatizaciones: si, dolor torácico, cefaleas, nauseas y vómitos, etc. Desordenes paroxísticos con espectadores: si.