Terapia combinada en DM 2

Presentación del tema: "Terapia combinada en DM 2"— Transcripción de la presentación:

1 Terapia combinada en DM 2
Criterios de control y bases del tratamiento de la DM2 Dr. Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra

2 Prevalencia de Diabetes Mellitus en Navarra
Riesgo Vascular en Navarra (RVN). Viñes JJ, Guembe MJ, González Diego P, Amézqueta C, Sobejano I, Grijalba A, Moreno C, Serrano M.Pamplona: Gobierno de Navarra, Anales del Sistema Sanitario de Navarra,2008; Monografía nº 4:

3 Retinopatía Diabética
Complicaciones de la diabetes El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones en el momento del diagnóstico Ictus Retinopatía Diabética Incremento mortalidad 2 – 4 veces por enfermedad CV y ACV5 Primera causa de ceguera en adultos1,2 Enfermedad Coronaria Nefropatía Diabética 8/10 individuos con diabetes muere por enfermedad CV6 Primera causa de insuficiencia renal terminal3,4 Vasculopatia periférica Neuropatía Diabética 2 a 4 veces aumento de la mortalidad cardiovascular y de ictus Primera causa de amputación no traumática de EEII7,8 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

4 UKPDS Diabetes Tipo 2. . . Una Enfermedad Progresiva Efecto del Tratamiento sobre la HbA1c
Valores de la mediana (7.0% vs. 7.9%) 8.7% 9 Convencional Intensivo 8.4% 8.1% 8 7.5% Acción de la ADA 7.4% Mediana de HbA1c (%) 7 6.6% Objetivo de la ADA 6 6.2% límite alto del rango normal 3 6 9 12 15 Años desde la randomización Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:

5 UKPDS 33. Control intensivo con sulfonilureas y/o insulina vs
UKPDS 33. Control intensivo con sulfonilureas y/o insulina vs. tratamiento convencional Evento RR Log Rank (p) Cualquier end-point ,88 (0,79 – 0,99) ,029 Muerte secundaria a diabetes ,90 (0,73 – 1,11) ,34 Mortalidad global ,94 (0,80 – 1,10) ,44 IAM ,84 (0,71 – 1,00) ,052 Ictus ,11 (0,81 – 1,51) ,52 Amputación o muerte por PVD ,65 (0,36 – 1,18) ,15 Microvascular ,75 (0,60 – 0,93) ,0099 Lancet 1998; 352: 837–53

6 (UKPDS 35): prospective observational study
Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study BMJ 2000;321;

7 Objetivo para HbA1c : Recomendaciones de las guías
IDF (Región Oeste del Pacífico)7 HbA1c  6.5% CDA (Canadá)4 HbA1c  7% Australia8 HbA1c  7% NICE (UK)5 HbA1c 6.5–7.5% ADA (US)1 HbA1c < 7% IDF (Mundial)3 HbA1c < 6.5% AACE (US)2 HbA1c 6.5% ALAD (Latino América)6 HbA1c < 6–7% Las guías recomiendan mantener las cifras de HbA1c lo más próximas posible a la normalidad manteniendo el perfil de seguridad 1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, Available at: 3IDF Clinical Guidelines Taskforce, Available at: 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, Available at: 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167. 7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, Available at: 8NSW Health Department, 1996.

8 UKPDS: 10 años de seguimiento
Mediana: 8,5 (7,3 – 9,7) HbA1c Mediana: 8 (6,9 – 9,4) Mediana: 7,9 (6,8 – 9,2) Años N.Eng.J.Med 2008; 359:

9 UKPDS – 10 años después NEJM 2008; 359:

10 UKPDS – 10 años después

11 Medias de HbA1c, según el tiempo de evolución (Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006)
Año: p = 0,01 Evolución: p < 0,001 Interacción: p= 0,065

12 Medias de HbA1c, según tipo de tratamiento (Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006)
Año: p = 0,018 Tratamiento: p < 0,001 Interacción: p= n.s.

13 Conclusiones: - El control de la diabetes tipo 2 presenta un empeoramiento progresivo, a lo largo de la evolución, lo que obliga a escalonar correctamente el tratamiento - Una mediana de glucemia de 201 (163 – 247) vs 222 (180 – 264), durante 15 años, consigue una reducción de complicaciones microangiopáticas del 7 al 40%. Seguido de un periodo de 8 años con mediana similar de glucemia de 205 (166 – 254), el grupo de control intensivo desde el diagnóstico presenta una menor mortalidad y disminución de algunas complicaciones macrovasculares, lo que de nuevo confirma la memoria glucémica

14 Position statement of the ADA and A.C.C.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192 J.A.C.C. 2009; 53:

15 Position statement of the ADA and A.C.C.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192 J.A.C.C. 2009; 53:

16 Conclusiones ADA – ACC 2009 Puede mantenerse el objetivo de control de HbA1c < 7% o inferior en pacientes: con corta evolución de la diabetes, larga esperanza de vida, y sin enfermedad cardiovascular significativa. El objetivo debe ser menos estricto en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o patologías asociadas que lo contraindiquen. Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192 J.A.C.C. 2009; 53:

17 ¿De qué fármacos disponemos para el tratamiento oral de la diabetes?

18 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Glucosa en Plasma 100 200 150 300 250 350 Glucosa post-prandial mg/dl Glucosa en ayunas Riesgo de Diabetes Disfunción de la célula- En comparación al valor normal Resistencia a la Insulina 200 % Nivel de Insulina 100 Función de la célula  -10 -5 5 10 15 20 25 30 Años Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre

19 Músculo y tejido adiposo
Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales Páncreas Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas Meglitinidas Músculo y tejido adiposo Inhibidores de la DPP-4 Análogos de GLP-1 Hígado ↓Glucemia Producción hepática excesiva de glucosa Resistencia a la insulina Intestino Biguanidas TZD TZD Biguanidas Inhibidores de la DPP-4 Análogos de GLP-1 Inhibidores de la α-glucosidasa Absorción de glucosa Biguanidas DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287: ; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.

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21 Importancia de la antropometría en el desarrollo de la Diabetes tipo 2
Masa grasa similar Diabetes No Diabetes Finnish Diabetes Prevention Study Group 2001 Diabetes Prevencion Program Research Group 2002

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23 Metformina Mecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa; estímulo de la tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de insulina y del factor del crecimiento epidérmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa en fibroblasto

24 UKPDS – 10 años después Metformina
NEJM 2008; 359:

25 Metformina Clinica: Disminución de la producción hepática de glucosa y mejoría, probablemente indirecta, de la captación de glucosa. Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1,5 %. Rara hipoglucemia Recomendación: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede asociarse con el resto de fármacos Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 30) - ¿IC?, ¿Respìratoria? o Hepática graves - Edad > 80 años Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%) Vigilar niveles de vitamina B12 ¿Acidosis láctica ? Endocrinología. H. de Navarra

26 Glitazonas: Mecanismo de acción
Receptores PPAR-γ Endocrinología. H. de Navarra

27 Glitazonas: Mecanismo de acción
TNF  Ac. Grasos Libres  PPARg Resistina  Leptina  Angiotensina II  Adiponectina  PAI-1  Endocrinología. H. de Navarra

28 Glitazonas Clinica: Potencian el almacenamiento de triglicéridos y lipogenesis Mejoran la utilización de la glucosa Incrementan el peso Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia Recomendación: Tratamiento asociado a Metformina, cuando ésta fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sóla o asociada a secretagogos. No recomendada su utilización con insulina Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado I o superior - Rosiglitazona no seguridad en C. Isquémica probada - Hipertransaminasemia > 2,5 LAN Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca Anemia ¿Cardiopatía isquémica? Osteoporosis Endocrinología. H. de Navarra

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30 NEJM 2007; 356:

31 Metaanálisis Rosiglitazona y Riesgo Vascular
NEJM 2007; 356:

32 RECORD: Kaplan-Meier análisis de objetivos secundarios
RECORD: Kaplan-Meier análisis de objetivos secundarios. Interim analisys 7 6 5 4 3 2 1 12 24 36 48 60 Incidencia acumulada (%) Infarto agudo de miocardio (Adjudicado) Rosiglitazona Control Meses 7 6 5 4 3 2 1 12 24 36 48 60 Incidencia acumulada (%) Insuficiencia cardiaca congestiva (Adjudicado) Rosiglitazona Control Meses NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS > Con RSG; descrito en ficha técnica Home PD, et al. N Engl J Med Jul 5;357(1):28-38.

33 Lancet 2005; 366:

34 Prevención cardiovascular con Pioglitazona
PROACTIVE study. Lancet 2005; 366:

35 Prevención cardiovascular con Pioglitazona
PROACTIVE study. Lancet 2005; 366:

36 Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas

37 Sulfonilureas Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina
Endocrinología. H. de Navarra Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia. Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a insulina Contraindicaciones: - Insuficiencia renal - Alergia a Sulfamidas Efectos secundarios: Hipoglucemias Aumento de peso Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco

38 UKPDS – 10 años después NEJM 2008; 359:

39 Estudio ADVANCE – Resultados
NEJM 2008; 358:

40 Glinidas: Repaglinida y Nateglinida
Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina, incluida la precoz Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia (No Nateglinida). Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a Insulina. Repaglinida: utilizable en insuficiencia renal moderada Contraindicaciones: - No asociar a fibratos por riesgo de hipoglucemia Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas en algunos trabajos) Endocrinología. H. de Navarra