PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

Presentación del tema: "PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA"— Transcripción de la presentación:

1 PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
Módulo 5.2 Reporte e investigación

2 Antecedentes

3 Antecedentes Concentración en el volumen blanco de planificación (PTV) mientras se evitan los órganos en riesgo (OAR, del inglés “organs at risk”) Las primeras diapositivas son ‘lo básico’ – la planificación se concentra en el volumen blanco de planificación (PTV en rojo) mientras se busca evitar, hasta donde sea posible, los Órganos en Riesgo (OAR en verde). Este grupo de diapositivas se muestra en orden para ilustrar el tratamiento deseado contrastado con un tratamiento no deseado.

4 Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
Se crea un ‘volumen de fuego cruzado’ con haces de radiación incidiendo en varias direcciones.

5 Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

6 Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

7 Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR

8 Antecedentes Concentración en el PTV mientras se evitan OAR
El volumen tratado, al que se le dio una dosis absorbida lo suficientemente alta para alcanzar el propósito deseado del tratamiento, está dentro de a línea blanca.

9 Antecedentes Tratamiento deseado (vista en 2D)
Terminamos con el tratamiento deseado – el PTV dentro del volumen tratado.

10 Antecedentes Tratamiento deseado (vista en 3D)
Este es el mismo plan con mayor información en una vista 3D.

11 Antecedentes Tamaño y localización deseados del volumen blanco
Este es el tamaño y localización deseados del volumen blanco en relación al PTV y OAR.

12 Antecedentes Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Un error en los cálculos del tratamiento puede encoger el volumen a tratar inadvertidamente Probabilidad de control tumoral insuficiente Por varias razones (por ejemplo un error en los cálculos) podemos terminar con un tamaño no deseado del volumen a tratar – lo que resulta en e.g. una Probabilidad de Control de Tumor insuficiente.

13 Antecedentes Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Un error al transferir los parámetros calculados puede cambiar el volumen a tratar a una posición no deseada. PCT insuficiente, PCTN inaceptable ..otro ejemplo donde la localización del volumen a tratar ha cambiado involuntariamente. PCT: Probabilidad de control tumoral, PCTN: Probabilidad de complicaciones en tejidos normales

14 Antecedentes Tamaño y localización del volumen blanco no deseados
Existen ejemplos de errores simples que provocan una dosis absorbida masivamente diferente a la deseada. PCTN inaceptable El accidente de Costa Rica es un ejemplo de un error simple que cause una dosis absorbida enormemente diferente a la que se deseaba.

15 Antecedentes Los errores médicos son un problema mayor (Instituto de Medicina, EE.UU., 1999): De 44,000 a 98,000 personas mueren cada año en hospitales (EE.UU.) como resultado de errores médicos Es comparable a 43,458 por accidentes automovilísticos o 42,297 por cáncer de mama Comentario: Es probable que los errores médicos ocurran con al menos la misma frecuencia en otros países.

16 Antecedentes Los errores médicos son un problema costoso (Instituto de Medicina, EE.UU., 1999): Existen estimaciones de que los errores médicos cuestan a los EE.UU. alrededor de US$ 37,600,000,000 cada año Cerca de la mitad de este costo se asocia a errores evitables $

17 Antecedentes “En retrospectiva, es sencillo ver un desastre en espera para ocurrir. Necesitamos desarrollar la capacidad para lograr lo más difícil: vislumbrar el que viene.” DoH Una organización con Memoria

18 Antecedentes Al tratar esto, ¿qué necesitamos saber?
¿Qué puede salir mal en el proceso? (Identificación de riesgo) Revisión sistemática de riesgos inherentes en el sistema Se pueden usar muchos métodos, e.g. previsión y revisión de información retrospectiva (incidentes reportados) ¿Qué tan probable es que suceda? (Análisis de frecuencia) Determinación de la frecuencia de estos eventos Información retrospectiva (incidentes reportados) – los “casi errores” juegan un papel especial, ya que la información se captura en esta etapa con mayor frecuencia ¿Cuáles son las consecuencias? (Análisis de consecuencias) Estimación del impacto si el evento ocurre Se requieren modelos de consecuencia – en radioterapia, e.g. resultado no deseado del tratamiento La combinación de frecuencia y consecuencia nos dice el riesgo. Es de utilidad conocer los riesgos y sus características (frecuencia y consecuencia) para poder tratarlos adecuadamente. Al hacer la identificación de riesgos, se puede usar información histórica (e.g. incidentes que han sido reportados previamente) o ‘pensar por adelantado’ acerca de lo que puede pasar. Al hacer el análisis de frecuencia, se debe considerar que los ‘casi errores’ (entendidos aquí como un error que se detectó antes de que tuviera consecuencias para un paciente) se pueden encontrar con mucha mayor regularidad que los errores reales que afectan el tratamiento de un paciente, y por lo tanto aportan información valiosa acerca de la probabilidad de que ocurran errores específicos. Al hacer el análisis de consecuencias, se pueden usar los modelos de probabilidad para PCT / PCTN para el cambio de dosis – esto sin embargo, es una tarea muy compleja de llevar a cabo.

19 Antecedentes Al tratar esto, ¿qué necesitamos hacer?
Para mejorar la seguridad en radioterapia, debemos enfocarnos en: Minimizar la ocurrencia de errores (aunque algunos errores seguirán presentándose) Encontrar los errores antes de que causen daño (aunque algunos errores seguirán presentándose en el tratamiento, donde pueden causar daño) Minimizar el daño ocasionado No es suficiente con saber acerca de los riesgos en radioterapia (diapositiva anterior), también necesitamos hacer algo (diapositiva actual).

20 Antecedentes Al tratar esto, ¿qué necesitamos hacer?
Se busca minimizar el riesgo por medio de una prevención mediante barreras múltiples Eventos iniciadores Exposiciones accidentales Se debe recordar a los participantes del taller 5.1 acerca de prevención.

21 Antecedentes Las barreras deben abarcar:
Acciones donde pueden encontrarse desviaciones potenciales de la dosis y geometría deseadas antes de la primer fracción del tratamiento del paciente (e.g. revisión del expediente u hoja de tratamiento) Se presentan diferentes tipos de ‘barreras de seguridad’ a lo largo de las siguientes diapositivas. El reporte de incidentes se sugiere como uno de estos tipos de barrera de seguridad.

22 Antecedentes Los niveles deben abarcar:
Acciones donde puedan encontrarse desviaciones durante o después del curso del tratamiento (e.g. dosimetría in vivo)

23 Antecedentes Las barreras deben abarcar:
Aplicación de tecnología de seguridad (e.g. red de radioterapia integrada)

24 Antecedentes Las barreras deben abarcar
Acciones dónde se consideren los factores coadyuvantes, como los niveles y estructura de personal, capacitación y comunicación (e.g. monitoreo de la carga de trabajo)

25 Antecedentes Las barreras deben abarcar:
Aplicación de procedimientos de seguridad (e.g. sistemas de reporte de incidentes) ROSIS Habiendo sugerido que un sistema de reporte de incidentes es sólo un tipo de barrera de seguridad, ahora el módulo se enfocará explícitamente al reporte de incidentes y sus características.

26 Sistemas de reporte de incidentes:
sistemas obligatorios, o voluntarios

27 Sistemas de reporte de incidentes
Distintos tipos de sistemas de reporte de incidentes Sistemas de reporte obligatorios Se requiere reportar un cierto tipo de eventos (e.g. reportar a las autoridades reguladoras los eventos superiores a cierta magnitud) Sistemas de reporte voluntarios Se fomenta el reporte (e.g. reportar a un organismo profesional) Dos diferentes tipos de sistemas de reporte de incidentes son los sistemas obligatorio y el voluntario. Se darán ejemplos de éstos más tarde en el módulo.

28 Sistemas de reporte obligatorios
El reporte obligatorio (a las autoridades reguladoras) debe… Asegurar que los proveedores del cuidado médico rindan cuentas al público Enfocarse en errores serios que provocan lesiones o muerte Requerir un reporte de información en formato estandarizado para una base de datos nacional Atención a los sistemas de reporte obligatorios primero, las características de éstos sistemas se darán en las siguientes diapositivas.

29 Sistemas de reporte obligatorios
Tres propósitos principales Brindar al público un nivel de protección garantizado asegurándose de que los errores más serios sean reportados e investigados y se emprendan acciones Ofrecer un incentivo a los hospitales para mejorar la seguridad de los pacientes Requerir a los hospitales que inviertan en la seguridad de los pacientes, ayudando a asegurar que los hospitales ofrezcan cuidados de nivel comparable

30 Sistemas de reporte obligatorios
¡La entrega de un reporte no debería ser un disparador para hacer la información pública! La acción de reportar debería ser disparador de una investigación La liberación de información debería ocurrir sólo después de que un incidente ha sido investigado completamente La información liberada debe ser exacta Los empleados deberían sentirse confiados en que la respuesta al reportes de errores significativos será razonable y justificada.

31 Sistemas de reporte obligatorios
Radioterapia: Una combinación de radiación y medicina Las legislaciones y regulaciones concernientes al reporte de incidentes en radioterapia pueden cubrirse con relación a la protección radiológica y/o la salud. En algunos países, la legislación de protección radiológica hace obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior. En algunos países, la legislación de la salud hace obligatorio reportar incidentes de radioterapia a la autoridad superior. Algunos países estipulan que es obligatorio un registro local de incidentes. Los incidentes potenciales están cubiertos en algunos países. Desde el punto de vista de legislación y regulaciones, puede considerarse que la radioterapia continene elementos tanto de radiación como de medicina.

32 Sistemas de reporte voluntarios
Los sistemas de reporte voluntarios deben: Promover que los hospitales se enfoquen al mejoramiento del ambiente de seguridad Enfocarse a errores que resulten en poco o ningún daño a los pacientes Ahora se exploran los sistemas de reporte voluntarios, las características de estos sistemas se darán en las siguientes diapositivas.

33 Sistemas de reporte voluntarios
El énfasis debe estar en mejorar la seguridad del paciente Los mecanismos deben garantizar que la información y las lecciones aprendidas puedan ser compartidas de manera efectiva Los sistemas de reporte deben permitir el análisis para seleccionar los medios más efectivos para mejorar la seguridad La atención debe centrarse en un reporte con información exacta y completa que facilite una rápida investigación y acción

34 Sistemas de reporte voluntarios
Los sistemas de reporte voluntarios deben estar protegidos del sistema legal El mecanismo debe permitir su manejo en confianza Los mecanismos deben permitir el reporte anónimo de errores o circunstancias que pudieran conducir a errores El personal no debe temer a castigos Señalar la probabilidad de retribución o castigo desalienta el reporte de errores El no reportar errores aumenta la probabilidad de que el error se repita También incrementa la probabilidad de que los errores no se detecten sino hasta que las consecuencias sean severas

35 Sistemas de reporte de incidentes:
sistemas internos, o externos

36 Sistemas de reporte de incidentes
Distintos tipos de sistemas de reporte de incidentes Sistemas de reporte internos Se reporta al interior de la organización (e.g. reportes locales de incidentes) Sistemas de reporte externos Se reporta fuera de la organización (e.g. sistemas basados en plataforma web) Esta es otra forma de diferenciar los sistemas de reporte. Una vez mas, se dará ejemplos de ambos más adelante en el módulo.

37 Sistemas de reporte internos
Reporte de incidentes dentro de la organización Específicos en relación al interior de la organización Procedimientos Equipo Características Las “lecciones que aprender” se vuelven más directas y explícitas Da seguimiento al manejo de pacientes afectados por los incidentes Debe evolucionar localmente, pero puede ser apoyado desde el exterior La atención está ahora en los sistemas de reporte internos (sistemas de reporte de incidentes locales), las características de estos sistemas se dan aqui. Los sistemas internos deben evolucionar localmente para satisfacer de la mejor forma las necesidades de la organización, pero pueden evolucionar de una manera que por comparación se considera abierta para la mejor forma de enfrentar el incidente y reportar en cualquier otro lugar.

38 Sistemas de reporte internos
¿Qué tipo de información es útil para incluir en un reporte de incidente interno? Información administrativa (firmas, etc.) Información del paciente (nombre y número, etc.) Información del incidente (descripción del evento, causa del evento, cuándo y dónde ocurrió, quién lo detectó [y cuándo, dónde y cómo], estimación de desviación, importancia clínica, factores de contribución, etc.) Información sobre acciones (acción correctiva [y quién es responsable], acción preventiva [para prevenir recurrencia], información para comunicar [al paciente, médico, autoridades], etc.) Esta diapositiva contiene algunos elementos que se sugieren para un sistema de reporte de incidente local – está basado en una encuesta europea (22 clínicas de radioterapia) llevada a cabo por el grupo ROSIS. No se sugiere que sea un listado completo. N. del T. : “ROSIS” = "Radiation Oncology Safety Information System" ,

39 Sistemas de reporte externos
Reporte de incidentes fuera de la organización Las “lecciones a aprender” surgen de una muestra de eventos más amplia Un incidente en otro hospital puede conducir a la identificación del peligro antes de que un incidente similar sea detectado localmente Con una muestra de eventos más extensiva, se puede identificar los pasos críticos de seguridad en el proceso de radioterapia Se puede crear una cultura general de conciencia de seguridad al hacer esta información disponible Atención finalmente a los sistemas de reporte externos, aquí se dan sus características.

40 IRID - Base de Datos de Incidentes de Radiación Ionizante
Organizaciones de apoyo (UK): Junta Nacional de Protección Radiológica (NRPB) Ejecutivo para la Salud y la Seguridad (HSE) Agencia Ambiental Algunas características: Base de datos nacional (Reino Unido) de incidentes de radiación en el sector no nuclear Excluye incidentes de exposición en pacientes Empezando con esta diapositiva, se dan algunos ejemplos de sistemas de reporte de incidentes externos.

41 ENR - Reportes de Notificación de Eventos
Organización de soporte Comisión Reguladora Nuclear (EE.UU.) – Regula el uso civil de materiales nucleares Algunas características En su mayoría eventos industriales, pero también algunos médicos (cobalto y braquiterapia) Retroalimentación como informes preliminares de notificación

42 RELIR - Reporte de Experiencias en Incidentes Radiológicos
Organizaciones de soporte Sociedad Francesa de Protección Radiológica (SFRP) Instituto Curie (Francia) Algunas características Como la IRID, pero también sobre exposición médica accidental Incidentes evaluados por un especialista de protección a la radiación, para la actividad específica: “Moderador”

43 AHRQ WebM&M Morbilidad & Mortalidad
Organización de soporte: Agencia par la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) EE.UU., parte de US DoH Algunas características: Foro nacional (EE.UU.) sobre seguridad en pacientes y calidad del cuidado de la salud Presenta análisis expertos sobre errores médicos reportados anónimamente Presenta módulos de aprendizaje interactivo sobre la seguridad del paciente y foros de discusión en línea

44 El sistema RADEV ¡N.B: DESCONTINUADO!
La siguiente sección contiene varias diapositivas donde se presenta el sistema de la OIEA, ‘RADEV’.

45 RADEV – Base de Datos de Eventos de Radiación
Organizaciones de soporte: Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) Autoridades reguladoras nacionales de países afiliados DESCONTINUADO

46 RADEV El propósito de RADEV es ayudar a prevenir accidentes o mitigar sus consecuencias, así como ayudar a países miembros, OIEA y otras organizaciones a identificar las prioridades en sus programas de seguridad radiológica y facilitar una asignación eficiente de recursos DESCONTINUADO

47 RADEV Se está estableciendo una base de datos centralizada de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena para: Proporcionar un depósito central de información sobre accidentes, casi-errores y cualquier otro evento inusual que involucre fuentes de radiación no directamente relacionadas en la producción de energía nuclear o su ciclo de combustible Categorizar eventos en una forma estandarizada para facilitar la búsqueda de eventos que encajen en perfiles particulares, así como la identificación de causas y las lecciones por aprender DESCONTINUADO

48 RADEV Se está estableciendo una base de datos centralizada de RADEV en las oficinas principales del OIEA en Viena para: Proveer los medios para analizar tendencias en eventos de radiación Proveer resúmenes de descripciones de eventos que puedan ser usados directamente como material de capacitación DESCONTINUADO

49 RADEV Alcance de RADEV Eventos de consecuencias realmente/ potencialmente significativas en protección radiológica y de las cuales hay lecciones por aprender: Accidentes Casi-errores Cualquier otro evento inusual* (*e.g.: actos maliciosos, actos deliberados) DESCONTINUADO

50 RADEV Alcance de RADEV Incluye: Excluye:
Exposición de trabajadores / público Pérdida de control de fuentes (extraviadas, halladas, robadas, transportadas ilegalmente o vendidas) Exposición en pacientes significativamente distinta de lo deseado Excluye: Plantas de energía nuclear, ciclo de combustible y armas Transporte Tráfico ilícito de materiales nucleares DESCONTINUADO

51 RADEV OIEA RADEV Internacional Recolección y difusión de datos
DESCONTINUADO La información se centraliza en los cuarteles del OIEA y se difunde y colecta a y en nodos nacionales.

52 RADEV Internet RADEV Internacional Difusión de la información
OIEA Internet Publicaciones profesionales Reporte anual de DESCONTINUADO Diversos métodos para difusión de información de RADEV.

53 RADEV Información incluida en la búsqueda en ésta base de datos:
Descripción del evento (texto gratuito) Tipo de práctica involucrada en el evento (enlistado) Fuente de radiación (enlistado) Tipo de evento (enlistado) Causas (enlistado) Lecciones para aprender (texto gratuito) Respuesta provocada por el evento (selección de campos) Acción correctiva (texto gratuito) DESCONTINUADO Este es el esquema de información contenida en RADEV.

54 Prevention of accidental exposure in radiotherapy
DESCONTINUADO A screenshot of RADEV. Prevention of accidental exposure in radiotherapy

55 El sistema ROSIS La siguiente sección contiene varias diapositivas donde se presenta el sistema ROSIS.

56 ROSIS - Sistema de Información de Seguridad Radiológica en Oncología
Organización de soporte durante la fase de desarrollo: Sociedad Europea para Radiología Terapéutica y Oncología (ESTRO)

57 ROSIS Propuesta en 2001 por M.Coffey y O.Holmberg Comité directivo:
Ola Holmberg, Jefe del Proyecto (Malmö) Mary Coffey (Dublin) Joanne Cunningham, Asistente de investigación (Dublin) Tommy Knöös (Lund) Ingrid Kristensen (Lund) Torsten Landberg (Copenhagen) Håkan Nyström (Copenhagen) Ann Barrett (Norwich) Hans Svensson (Stockholm) Guy François, ESTRO (Brussels) Grupo de trabajo

58 ROSIS Objetivos principales
Establecer un sistema de plataforma web en donde los incidentes de radioterapia puedan analizarse de forma sistemática y objetiva, y la información se comparta por medio de una plataforma web a una base de datos centralizada Permitir a las clínicas de radioterapia exponer temas de seguridad antes de que ocurra una exposición accidental, así como crear una cultura general de conciencia de seguridad poniendo a disposición información sobre detalles de los incidentes, casi-incidentes y acciones correctivas, presentadas en línea por otras clínicas de radioterapia

59 ROSIS Objetivos principales
Definir un sistema de clasificación de riesgo, y llevar a cabo un análisis de frecuencia que lleve a la identificación de pasos de seguridad críticos en los procesos de tratamiento de radioterapia donde es posible que los errores sucedan o sean detectados Permitir que las mejores prácticas profesionales en el reporte de incidentes en manejos médicos y no médicos sean utilizadas en radioterapia, al identificar organizaciones altamente confiables fuera de radioterapia y los métodos empleados por éstas para reportes de incidentes y casi-incidentes, evaluación y retroalimentación

60 ROSIS ¿Cómo funcionan los reportes?
En el sitio web de ROSIS: Primera vez: completar “Forma del Departamento” (perfil del depto.) Enviar “Forma del Departamento” en línea Una “ID Clínica” (número único) será enviada de regreso Cuando la clínica desea ingresar un evento / incidente a ROSIS, se llena la “Forma de Incidente” y se ingresan en línea

61 Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Esta es una composición del formato de reporte de incidentes de ROSIS, que es llenada en línea por las clínicas registradas. Prevention of accidental exposure in radiotherapy

62 Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Fotografía de la página principal de ROSIS en internet. Prevention of accidental exposure in radiotherapy

63 ROSIS ¿Cómo funciona el intercambio de información?
En el sitio web de ROSIS: Hacer clic en “Información de ROSIS” e “Ir a preguntas” Ahí es posible llevar a cabo búsquedas (gratuitas) en toda la base de datos de incidentes reportados (>1000 en 2007) o hacer búsquedas específicas como “Dónde en el proceso / Por quién / A través de qué tipo de procesos de garantía de calidad – se descubren los incidentes en radioterapia” Cualquiera puede buscar, pero la clínica necesita estar registrada para enviar y publicar información

64 ROSIS Incidente: 265 Descripción breve: Una cuña no fue usada donde debería Modalidad de tratamiento: Externo Descubierto por: técnico (unidad de tratamiento) Cómo fue descubierto: Encontrada al momento del tratamiento al paciente Alguien afectado: 1 paciente Severidad: Ligera Descripción: El paciente recibió 2 fracciones de tratamiento sin una cuña en los campos laterales. El tratamiento se había planeado con cuñas laterales. Causa: El accesorio no se había ingresado en el sistema de verificación y no se encontró el error a través de los procesos de revisión. Sugerencia: Reiterar el procedimiento de revisión del cuarto y el proceso de revisión del monitor de control Esta diapositiva contiene un ejemplo de un incidente que se envió a ROSIS – solo para dar una idea de lo que se puede encontrar en esta base de datos.

65 ROSIS – primeros 200 reportes
¿Quién descubrió el evento reportado? Principalmente, técnicos radioterapeutas en las unidades de tratamiento Terapeuta (unidad de tratamiento) 69% Terapeuta (Sim/CT) 7% Físico 13% Oncólogo 4% Dosimetrista 2% Otro 5% Las pocas diapositivas que siguen contienen información esumida sobre el perfil de los primeros 200 incidentes reportados a ROSIS y sus características con respecto a ciertas preguntas.

66 Revisión del expediente Control de calidad eqpo.
ROSIS – primeros 200 reportes ¿En qué “etapa de revisión” ocurrió el descubrimiento? Principalmente en la revisión del expediente de tratamiento. Sin embargo, la mayoría ocurrió durante la “vigilancia” al momento del tratamiento. Revisión del expediente Película portal Portal digital Revisión clínica Control de calidad eqpo. Al momento del tratamto. Auditoría externa. Otra. In - Vivo.

67 ROSIS – primeros 200 reportes
¿Cuál es el resultado estimado o resultado potencial para el paciente / persona(s) afectado? (Respuesta) Por encima de 128 incidentes (y sin los “casi-errores”) Ninguno 36% Severo 1% Alto 2% Moderado 13% Leve 48%

68 Relacionados con el paciente
ROSIS Se encuentra en proceso un sistema de detección de riesgo basado en los reportes enviados y 910 reportes en papel (retrospectivos) previamente enviados por clínicas. Las categorías tienen sub-categorías, etc. Se trata de realizar un análisis de frecuencia. RIESGOS Otros Relacionados con el paciente Documentación Trt erróneo Violación de GC Adquisición /ID Posicionamiento Marcación Volumen blanco Dosis Accesorios FSD Técnico Trabajo en progreso (2004): un sistema de identificación de riesgo con su análisis de frecuencia para radioterapia.

69 Resumen Los sistemas de reporte de incidentes representan uno de las múltiples barreras de prevención de exposiciones accidentales – otras barreras, como procedimientos, etc, también son necesarias Existen sistemas de reporte de incidentes obligatorios/voluntarios e internos/externos – distintos tipos de sistemas tienen diferentes objetivos, pero todos son importantes

70 Resumen Los departamentos deben trabajar en desarrollar una cultura de seguridad que estimule el reporte y seguimiento de errores, incidentes, y circunstancias potencialmente peligrosas Los incidentes deben investigarse rápidamente y se deben de tomar acciones para: Mitigar los efectos del incidente Educar al personal sobre las causas y efectos del incidente Establecer procedimientos para prevenir un incidente similar

71 Referencias Department of Health (UK) – An organization with a memory (2000) Croft J R, Crouail P, Wheatley J S. Review of the development of incidents databases and feedback mechanism: IRID, RELIR, EURAIDE and RADEV Holmberg O, Coffey M, Knöös T, Cunningham J and the ROSIS Steering Committee. ROSIS - at the conclusion of ESQUIRE. ESTRO News 57: (2004) Holmberg O. Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards (ISBN X) (2004)