Intubación en Secuencia Rápida

Presentación del tema: "Intubación en Secuencia Rápida"— Transcripción de la presentación:

1 Intubación en Secuencia Rápida
Gustavo E. Flores Bauer

2 Objetivos Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.

3 Criterios de Asegurar Vía Aérea
Caso Criterios de Asegurar Vía Aérea ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea? ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación? ¿Cuál es el futuro clínico anticipado? Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004

4 ¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía

5 Su vía aérea puede ser un LIMON
uce difícil? dentificar 3-3-2 LIMON allampati ≥ 3 bstrucción / Obesidad o puede mover el cuello? Emerg Med J 2005; 22:99-102 Eur J of Emerg Med. 11(3): , June 2004.

6 Si no logro intubar, podré…
¿Luce difícil? Si luce difícil, ¡probablemente lo es! Trauma Mandíbula corta Lengua grande Cuello corto Dientes grandes LIMON Si no logro intubar, podré… ¿Cricotirotomía? Cirugías previas? Obesidad? Radiación previa (distorciona) Tumor Hematoma ¿Ventilar con resucitador? Máscarilla sella bien? Obesidad? Ancianos No tiene dientes

7 Identificar 3-3-2 LIMON 3 dedos entre dientes de los pacientes
3 dedos en distancia tiromental 2 dedos entre hioide y tiroide LIMON

8 Mallampati ≥ 3 Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en orofaringe. No está validada todavía en el paciente acostado. No es práctico en paciente poco cooperador. LIMON

9 Obstrucción / Obesidad
Alteración en la voz Dificultad en pasar secreciones Dolor Obstrucción Estridor Circunferencia reducida al 10% del calibre normal LIMON

10 ¿No puede mover el cuello?
Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad. Dificultad es aún así manejable. Excepto cuando se complica con otros factores. LIMON

11 Si no logro intubar, ¿podré ventilar?
¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía Si no logro intubar, ¿podré ventilar? Plan B SI NO Intubación Despierta Métodos de Rescate Vía Quirúrgica Otros… Intubación en Secuencia Rápida

12 Intubación en Secuencia Rápida
Administración virtualmente simultánea de sedante bloqueador neuromuscular (paralítico) Inconciencia rápida y flácida Facilita intubación endotraqueal de emergencia Minimiza riesgo de aspiración.

13 Ventajas de la Inducción Rápida
Control rápido de la vía aérea Minimiza el riesgo de aspiración Condiciones óptimas de intubación Tazas de éxito más altas Se adapta a las condiciones del paciente Puede mitigar efectos secundarios

14 Pre-Oxigenación REQUERIDA
Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa. Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp

15 Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales bajo Anestesia
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp

16 Pre-Oxigenación REQUERIDA
NO usar resucitador manual Minimizar distención gástrica Reduce riesgo de aspiración Excepto si está en apnea. 8 ventilaciones vitales Mascarilla de no reinhalación 2-5 minutos en 12-15 LPM

17 Las Siete P’s de la Inducción Rápida
Preparación Preoxigenación Pre-tratamiento Parálisis con inducción Protección Posicionamiento y Prueba Post-Intubación (Manejo del Paciente)

18 1: Preparación Mantener vía aérea abierta
Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? Anticipar y preparar equipo necesario “Double setup” Crico / Intubación ET

19 2: Preoxigenar 100% O2 por mascarilla de no reinhalación
2-5 minutos No presión positiva Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad

20 3: Pre-Tratamiento: Atropina
0.02 mg/kg Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía Práctica empírica en pediátricos < 10 años 2mg en adultos bradicárdicos No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7 Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

21 3: Pre-Tratamiento: Fentanil
2-10 mg/kg Indicaciones Presión intracraneal aumentada Síndromes coronarios Disección aórtica Aneurismas

22 3: Pre-Tratamiento Defasciculación si se piensa usar succinilcolina
3 min. antes Presión intracraneal elevada Bloqueadores neuromusculares no-competitivos Vecuronio 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis) Pancuronio Rocuronio 0.1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)

23 3: Pre-Tratamiento: Lidocaína
Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía. 1.5-2 mg/kg Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio. No hay evidencia de efectos adversos Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages (January 2007) Emerg Med J 2001; 18: J Trauma. 58(2): , February 2005.

24 National Emergency Airway Registry (NEAR)
11/julio/02 – 3/enero/06 10,031 intubaciones en 16 centros 1,128 por “trauma craneocefálico” RSI en 1,054 (93.4%) 59% Lidocaína 7.9% Fentanil 7.1% Agente defasciculante Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_

25 National Emergency Airway Registry (NEAR)
Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento. No hubo aumento en efectos adversos. Fentanil asociado con incremento en hipotensión. Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_

26 4: Parálisis con Inducción
Etomidato mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kg Diazepam mg/kg Lorazepam 0.1 mg/kg Propofol mg/kg Parálisis Succinilcolina 1.5 mg/kg Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0.3 mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg

27 5: Protección Maniobra de Sellick Posición del paciente
Contraindicada en lesión cervical Posición del paciente Mantener control cérvico-espinal

28 6: Posicionamiento del Tubo
Laringoscopía

29 7: Pos-Intubación Asegurar el tubo Ventilación mecánica
10 ml/kg volumen tidal 10 respiraciones por minuto FiO2 1.0 (100% O2) Modos de ventilación Continuous Mechanical Ventilation (CMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

30 7: Pos-Intubación Mantenimiento Diazepam 0.2 mg/kg
Midazolam mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg ó Vecuronio 0.1 mg/kg Propofol

31 ¿Drogas Disponibles? ? ¿Cuál debo usar? Midazolam Etomidato Ketamina
Propofol Fentanil Succinilcolina Vecuronio Rocuronio ? ¿Cuál debo usar?

32 ¿Medicamento Ideal? NO EXISTE

33 Etomidato Indicaciones 0.3-0.6 mg/kg Inicio: 30-60 seg
Duración: 3-5 min Disminuye presión intra-craneal. Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Supresión adrenal Bloquea síntesis de esteroides. 0.3mg/kg reduce cortisol por 6-8 hr. No es analgésico

34 Fentanil Indicaciones 2-10 mcg/kg Inicio: Inmediato IV
Duración: min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable Ptes. Hipovolémicos Rigidez de tórax (raro) En dósis > 50 mcg Efecto en Presión Intracraneal Controversial

35 Ketamina Indicaciones 1 – 4.5 mg/kg lento IVP Inicio: 30 seg
Duración: 5-20 min Disociación: min Efectos analgésicos Broncodilatador Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Relativo: Hipotensión Aumenta presión intracraneal

36 Midazolam Indicaciones 0.1-0.2 mg/kg en 20-30 seg Inicio: 30-90 seg
Duración: min Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Efecto óptimo tardío Intubación en secuencia rápida

37 Tiopental Indicaciones 2-6 mg/kg Inicio: <30 seg Duración: 5-10 min
Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable

38 Propofol Indicaciones 1.5 – 2.5 mg/kg Inicio: 15-45 seg
Duración: 5-10 min Disminuye presión intracraneal Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Hipotensión Movimientos involuntarios Dolor en sitio de admin.

39 Succinilcolina Indicaciones 1 – 1.5 mg/kg Inicio: 30-45 seg
Duración: 1-10 min Contraindicaciones y Desventajas Aumenta K+ Quemadura severa Lesiones por compresión Acidosis severa Hipovolemia severa Aumenta presión intracraneal levemente Aumenta presión intraocular

40 Rocuronio Indicaciones 0.6 – 1.2 mg/kg Inicio: 60 seg
Duración: min Relajante muscular no-depolarizante Hemodinámicamente estable No aumenta presión intraocular. Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina Mayor tiempo de duración que succinilcolina. Br J Anaesth 1999; 82:

41 Vecuronio Indicaciones 0.1 mg/kg Inicio: 3-5 min Duración: 20-35 min
Poco efecto intraocular ni intracranial Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.

42 Comparación de Drogas Utilizadas para Inducción
Dosis de Inducción (mg/kg) Comienzo (sec) Duración (min) Tiopental 3 -6 < 30 5 - 10 Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30 Etomidato 0.3 3 -12 Ketamina 1-2 10 -20 Propofol 1.5 –2.5 15 -45

43 ¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

44 ¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Etomidato Fentanil Ketamina Midazolam Tiopental Propofol Succinilcolina Rocuronio (alternativa)

45 ¿Cuáles Drogas Escoger?
Etomidato Propofol Fentanil Midazolam Tiopental Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada

46 ¿Cuáles Drogas Escoger?
Etomidato Ketamina Midazolam Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal

47 ¿Cuáles Drogas Escoger?
Etomidato Midazolam Succinilcolina Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

48 Caso (Cont.) Preparación
Cero menos 10 minutos Caso (Cont.) Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? No Hemodinamia ¿Estable? Presión Intracr. Normal

49 Caso (Cont.) Pre-Oxigenación
Cero menos 5 minutos Caso (Cont.) Pre-Oxigenación 2 minutos con mascarilla 100% O2. Cero menos 3 minutos Pre-Tratamiento Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

50 Caso (Cont.) Parálisis con Inducción
Tiempo Cero Caso (Cont.) Parálisis con Inducción Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg) Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg) 30 segundos más tarde... Laringoscopía

51 Sobrevivencia Intubación en secuencia rápida =
↑ % éxito en manejo de vía aérea Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren. Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001;323:141.  Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4. Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:

52 Aprenda a evaluar la vía aérea.
Conclusión #1 Evite los problemas Aprenda a evaluar la vía aérea.

53 Conozca la intubación en secuencia rápida
Conclusión #2 Haga lo correcto. Conozca la intubación en secuencia rápida como la palma de su mano.

54 Una vez más que ya casi lo logro!
GRACIAS Ahh… por favor!!! Una vez más que ya casi lo logro!