Equidad en la elaboración de GPC.

Presentación del tema: "Equidad en la elaboración de GPC."— Transcripción de la presentación:

1 Equidad en la elaboración de GPC.
Cómo evitar los sesgos de género Elena Aldasoro, Flavia Salcedo, Monste Calvo, Marta Barandiarán, Marta Argumedo, Eva Reviriego, Andoni Arcelay, Unai Martín, Amaia Bacigalupe 2010eko maiatzaren 28an, Vitoria-Gasteiz Rosa Rico Iturrioz Evaluación de Tecnologías Sanitarias OSTEBA.

2 Indice Determinantes y principios Objetivo del proyecto
Conceptos y definiciones Ámbito de aplicación: guías de práctica clínica Plan de trabajo: Búsqueda y elección del modelo Elaboración de la propuesta Resultados

3 Factores determinantes sociales de la salud
Partimos de un modelo de determinantes de la salud que amplia la visión biomédica... El marco teórico de los determinantes adopta una visión holística de la salud y considera las interrelaciones entre los factores sociales y la salud Es un modelo de capas superpuestas de factores... Aguas abajo, los factores clásicos..., biológicos y de estilos de vida... Más arriba, e influyendo en las capas inmediatamente inferiores, el apoyo social y comunitario, que a su vez depende del acceso a los bienes y servicios, que se expresa en las condiciones de la vivienda, el acceso al tipo y cantidad de alimentos, la educación, ..., los servicios sanitarios... Todos ellos bajo la influencia general de las condiciones socioeconómicas y medioambientales. Más allá de los factores de riesgo clásicos considerados en epidemiologia se tienen en cuenta las causas subyacentes que los explican llamados DETERMINANTES DE LOS DETERMIANNTES (medioambiente social, educación, vivienda, trasporte) que pueden modificarse por acciones politicas Incluso mas allá de estas podríamos situar la jerarquía de género que se produce desde los valores, la ideología y la cultura de la sociedad. Adaptado de Dahlgren, G y Whitehead M

4 Factores determinantes sociales de la salud
jerarquía de género Partimos de un modelo de determinantes de la salud que amplia la visión biomédica... El marco teórico de los determinantes adopta una visión holística de la salud y considera las interrelaciones entre los factores sociales y la salud Es un modelo de capas superpuestas de factores... Aguas abajo, los factores clásicos..., biológicos y de estilos de vida... Más arriba, e influyendo en las capas inmediatamente inferiores, el apoyo social y comunitario, que a su vez depende del acceso a los bienes y servicios, que se expresa en las condiciones de la vivienda, el acceso al tipo y cantidad de alimentos, la educación, ..., los servicios sanitarios... Todos ellos bajo la influencia general de las condiciones socioeconómicas y medioambientales. Más allá de los factores de riesgo clásicos considerados en epidemiologia se tienen en cuenta las causas subyacentes que los explican llamados DETERMINANTES DE LOS DETERMIANNTES (medioambiente social, educación, vivienda, trasporte) que pueden modificarse por acciones politicas Incluso mas allá de estas podríamos situar la jerarquía de género que se produce desde los valores, la ideología y la cultura de la sociedad. Adaptado de Dahlgren, G y Whitehead M

5 Enfoque de los derechos humanos:
Las relaciones entre las personas están condicionadas por diferentes tipos de circunstancias como el sexo, la edad, la etnia, el estatus social, el lugar de origen, etc. La construcción de jerarquías en base a estos estatus ha dado lugar a diferentes “ismos”: sexismo, racismo, clasismo, etc. que conducen a violaciones de los derechos humanos y en consecuencia a desigualdades sociales y de salud. En nuestra sociedad las relaciones entre las personas han sido condicionadas por diferentes tipos de circunstancias biológicas y sociales como el sexo, la edad, la etnia, el estatus social, el lugar de origen, etc. Cuando las jerarquías se construyen en base a estos estatus dan lugar a diferentes “ismos”: sexismo, racismo, clasismo, etc. que conducen a violaciones de los derechos humanos y en consecuencia a desigualdades sociales y de salud.

6 Perspectiva de Equidad
Pretende evitar cualquier tipo de injusticia o discriminación La equidad de género tiene en cuenta las diferencias existentes entre hombres y mujeres y las socioeconómicas, culturales, étnicas, todas ellas imbricadas en la posible producción de desigualdad y discriminación. Trabajar con perspectiva de género significa tener en cuenta este fenómeno. La perspectiva de equidad pretende evitar cualquier tipo de injusticia o discriminación en la atención sanitaria derivada de la aplicación de una GPC. La equidad de género es una dimensión que tiene en cuenta las diferencias socioeconómicas, culturales, étnicas, y las existentes entre hombres y mujeres, que a su vez pueden estar imbricadas en las anteriores en la producción de desigualdad y discriminación. Trabajar con perspectiva de género significa tener en cuenta este último fenómeno.

7 La ciencia no es neutra La investigación no se puede situar fuera de los valores y creencias y no se da fuera de un contexto determinado. Afectan a quienes investigan, a quienes son objeto de investigación, a gobiernos y a compañías que la financian. Afectan al modelo y método de investigación: “No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que puede ser contado cuenta”. Albert Einstein

8 El modelo biomédico El modelo de atención biomédico se basa en una jerarquía en la que el estatus, experiencia y apropiación del conocimiento de los y las profesionales se considera más importante que el conocimiento, experiencia, valores y preferencias de las personas atendidas.

9 JERARQUIZACIÓN Diferencia Discriminación Desigualdad No discriminación
No desigualdad Medidas correctoras No discriminación La jerarquía cuando actúa sobre las diferencias o desigualdades es el factor clave en la aparición de la discriminación.

10 ¿qué es una Guía de Práctica Clínica?
Ámbito ¿qué es una Guía de Práctica Clínica? conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica, desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre la asistencia más apropiada en las circunstancias clínicas específicas Palabras clave: Recomendaciones no normativo Sistemática Profesionales y pacientes Institut of Medicine IOM, 1990

11 Objetivo Desarrollar un instrumento que ayude a disminuir los sesgos y las inequidades de género en la elaboración de guías de práctica clínica.

12 ¿Evitar sesgos? una forma de evitar sesgos sería MIRAR la vida sin ver las diferencias? Sería no VER la realidad

13 Conceptos y definiciones
El término “género” se utiliza para describir y analizar las características de hombres y mujeres que están basadas en factores sociales.1 El término “sexo” se refiere a las características que vienen determinadas biológicamente.1 El término “sesgo” se refiere a desviaciones sistemáticas producidas en el proceso de investigación o de elaboración de las guías. En este proyecto, producidas por las jerarquías sociales y en concreto por la jerarquía de género. 1 Velasco S. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Observatorio de Salud de la Mujer. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; 2008 1. Para simplificar, sexo y género se presentan como variables dicotómicas aunque en realidad ninguna de ellas es simplemente dicotómica. Las posibles diferencias de salud, tanto debidas al sexo, como motivadas por factores y relaciones de género, pueden resultar discriminatorias y ser injustas y evitables. Es decir, pueden ser desigualdades e inequidades de género en el estado de salud y en la atención sanitaria.1

14 Comprender el complejo fenómeno de la desigualdad en salud entre hombres y mujeres
“..en campos diferentes a la salud (acceso a la educación) se considera probable que las desigualdades entre mujeres y hombres son intrínsecamente discriminatorias e injustas. …sin embargo, en el área de la salud la biología puede ser un factor de confusión: la ausencia de diferencias o la igualdad de resultados en salud pueden no indicar equidad de género. ….al contrario, dicha ausencia de diferencias podría indicar que las necesidades que dependen de características biológicas particulares, no se están reconociendo debidamente. Gita Sen, Piroska Östlin, Co-ordinators of the WGEKN and Asha George. Unequal,Unfair, Ineffective and Inefficient Gender Inequity: Why it exists and how we can change it. Final report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. September 2007

15 Comprender el complejo fenómeno de la
desigualdad en salud entre hombres y mujeres Por lo tanto, la equidad de género en materia de salud debe apoyarse en la ausencia de sesgo. ..y se requiere una indagación muy cuidadosa sobre dónde está presente el sesgo y cómo funciona para que no se disfrace de diferencia biológica “natural”.. Gita Sen, Piroska Östlin, Co-ordinators of the WGEKN and Asha George. Unequal,Unfair, Ineffective and Inefficient Gender Inequity: Why it exists and how we can change it. Final report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. September 2007

16 Raíces: estructurales Objetivo: metodológico
Pretende mejorar la calidad de las GPC al incorporar la equidad de género en su desarrollo, evitando o corrigiendo, cuando es posible, los sesgos derivados de la investigación científica en la que se basan y del propio proceso de elaboración de la guía. Se entiende por calidad la confianza en que se han evitado los sesgos potenciales producidos en su desarrollo y que las recomendaciones son válidas interna y externamente y útiles para la práctica clínica.

17 Fases en la elaboración de una GPC
Priorización Alcance y objetivos Preguntas Clínicas Búsqueda y selección de la evidencia Síntesis de la literatura Alcance y objetivo significa: Ambito sanitario Condición clínica Población/perfiles Usuarios/as la síntesis de la evidencia científica puede arrastrar los sesgos ya producidos en la investigación primaria Se entiende por calidad la confianza en que se han evitado los sesgos potenciales producidos en su desarrollo y que las recomendaciones son válidas interna y externamente y útiles para la práctica clínica. Elaboración de recomendaciones Práctica Clínica Implementación

18 Fases en la elaboración
Priorización Información disponible en registros, bases de datos, o estudios Alcance y objetivos sesgos en información Preguntas Clínicas Búsqueda y selección de la evidencia Evidencia científica Síntesis de la literatura sesgos en investigación Elaboración de recomendaciones sesgos en la atención Práctica Clínica Implementación

19 Plan de trabajo para identificar los trabajos realizados previamente
revisión de la literatura sobre herramientas que identifiquen sesgos de género en la investigación y en las GPC para el desarrollo del nuestra propuesta talleres de trabajo con: personas expertas miembros del equipo investigador Keuken trabaja solo sobre las diferencias por sexo Oxman es muy general, sin entrar en el detalle de la elaboración

20 Trabajos publicados sobre la mejora de la calidad y equidad en las GPC
El Instrumento AGREE tiene en cuenta las dimensiones técnicas y metodológicas The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version, Las dimensiones sociopolíticas se han considerado por el Knowledge Plus Project que tiene en cuenta la equidad y la adecuación al contexto local en la elaboración e implementación de GPC Dans AM, Dans L, Oxman D, Robinson V, Acuin J, Tugwell p, dennos R, Kang D. Assessing equito in clinical practice guidelines. Journal of Clinical Epidemiology.2007;60: Otros grupos (Holanda) proponen tener en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres en la elaboración de guías. Keuken DG, Haafkens JA, Moerman CJ, Klazinga NS, Ter Riet G. Attention to sex related factors in the development of clinical practice guidelines. Journal of women’s health 2007; 16(1):82-92. The BIAS FREE Framework. Mary Anne Burke& Margrit Eichler, Global Forum for Health Research, The BIAS FREE Framework, 2006

21 Elección del modelo: The BIAS FREE Framework.
Instrumento para evitar sesgos en investigación derivados de cualquier jerarquía social (género, discapacidad, edad, clase social, orientación sexual, etnia, localización geográfica, religión, lenguaje) Basado en los derechos humanos Sistemático Integrador Se ocupa de los sesgos que derivan de cualquier jerarquía social Aplicable a la investigación, legislación, políticas, programas, provisión de servicios, y práctica clínica. It is premised on a rights-based understanding of health, which in turn rests on the following three basic relationships: 1. Health policies, programmes and practices have an impact on human rights. 2. Violations or lack of fulfilment of human rights have negative effects on health (physical, mental, social and spiritual well-being). 3. Health and human rights act in synergy. Promoting and protecting health requires explicit and concrete efforts to promote and protect human rights and dignity; greater fulfillment of human rights necessitates sound attention to health and its societal determinants. Paying attention to the inter-relationship between health and human rights may help to re-orient thinking about major global challenges to health and to broaden human rights thinking and practices. The Framework is “integrative” in 2 ways: 1. it aims to combine, co-ordinate and consolidate the various analytical lenses that have emerged from various fields of study into a unified whole. 2. it recognizes that health research is a global public good and that as such, all people have an equal claim to the health research process and its benefits, regardless of their gender, ability, race or other social characteristics. It is in line with a) the understanding of health as a self-defined and processed resource, as laid out in the Dynamic Model of Health, and defined as a complete state of physical social, spiritual and mental well-being as mediated through key human rights determinants of equality, participation/democratization and self-determination; and b) the UN approach to health: (next slide) Mary Anne Burke& Margrit Eichler, Global Forum for Health Research, The BIAS FREE Framework, 21 21

22

23 Matriz con tres dimensiones
Tipo de jerarquía (e.g. sexo, etnia, age, clase social, lenguaje,.. ) 2) Tipo de problema H: Mantener la jerarquía F: Fallar al examinar las diferencias D: Utilizar doble rasero 3) Tipo de aplicación (investigación, legislación, gestión, programas, prestación de servicios y práctica clínica) 23 23

24 BIAS FREE Framework H Mantener la jerarquía
El sesgo existe porque existe una jerarquía. Las investigaciones o politicas sesgadas pueden MANTENER la jerarquía Cuando fallamos al examinar las diferencias no podremos abordarlas. Cuando usamos dobles estándares o dobles raseros fallamos en reconocer las similitudes entre la gente. La solución al fallar en examinar las diferencias es tratar a la gente de forma diferente. La solución al uso de dobles raseros es tratar a la gente igual. ¿Como sabremos cual es el problema y su solución. Lo sabremos si lo que hacemos permite disminuir la jerarquía. Si tratar diferente reduce la jerarquía estamos trabajando en el llamado problema F. Si tratar de forma igual reduce la jerarquía estamos abordando el problema D. CHINA: Disminuir las exigencias para ir a la universidad en las zonas rurarles es tratar diferente para reducir la jerarquía. F Exigir mas a las mujeres para entrar a la universidad mantiene la jerarquía existente por lo que el doble estandar debería abolirse. La misma práctica: requerir diferentes calificaciones en un caso reduce la jerarquía en otro la mantiene. Siempre hay que preguntarse or las diferencias y las similitudes en el contexto de una jerarquía. When we see gender-sensitivity by itself identified as the solution to gender bias, we are only considering the F problem. Some of the literature that claims to be gender-sensitive places the F problem into the context of a hierarchy, but some does not. Failing to ask the H questions and address the hierarchy that gave rise to the situation in the first place, may result in reinforcing the hierarchy. Failing to ask the D question means that we may overlook important aspects of gender discrimination. Any approach that uses sex (or race or disability) simply as a variable that it controls for, but that fails to put it into the context of a hierarchy misses 2/3 of the problem. F Fallar al examinar las diferencias D Utilizar doble rasero

25 BIAS FREE Framework (BFF)
Se operativaza como un conjunto de preguntas que alertan sobre la existencia de sesgos que derivan de una jerarquía social Mantener la jerarquía preguntas ¿se justifica o mantiene la dominación de un grupo sobre otro? H Fallar al examinar las diferencias preguntas ¿se tiene en cuenta que no es lo mismo pertenecer al grupo dominante que al no dominante? F D Todas estos factores sociales se convierten en problemas cuando se expresan de forma jerarquizada. Es decir cuando existe un grupo dominante y un grupo dominado. En el caso de género el grupo dominante son los hombres, en el caso de la etnia en el contexto occidente son los/as blancos/as, en el caso del nivel SEE los ricos Numero de problemas J: 7 F: 4 D: 8 Utilizar doble rasero preguntas ¿se trata de manera diferente al grupo dominante y no dominante debido a su posición dentro de la jerarquía?

26 H1 Negando la jerarquía:
PREGUNTA: ¿Se niega la existencia de la jerarquía a pesar de las evidencias en contrario? SOLUCIÓN: Reconocer la existencia de una jerarquía y cuestionar y rechazar su validez. LAS propias mujeres que llegan altos niveles de competencia y responsabilidad creen que han sido tratadas con igualdad y con las mismas oportunidades. El discurso de la negación: eso a mi no me pasa… La resistencia a negar el racismo a pesar de las evidencias 26

27 F 1 Insensibilidad a la diferencia:
PREGUNTA:F1 ¿Ha sido ignorada la importancia de pertenecer al grupo dominante o no-dominante? SOLUCIÓN: Debe siempre determinarse la importancia de pertenecer al grupo dominante o al no-dominante; la pertenencia a un grupo debe ser incluida como una variable de análisis y sólo entonces su importancia podrá ser evaluada. Incluir siempre el sexo como variable de análisis En el famoso estudio de la aspirina en la prevención de IAM Se incluyen hombres y mujeres (menos) pero no se analizan los resultados por sexo. 27 27

28 D 1 Doble estándar explícito o abierto:
PREGUNTA: ¿El grupo dominante y el no-dominante son tratados de manera diferente? SOLUCIÓN: Dar el mismo tratamiento a los miembros de los grupos dominantes y de los no-dominantes siempre que esto aumente la equidad. Las mujeres son diagnosticadas antes de enfermedades mentales que los hombres y los hombres son diagnosticados antes de enfermedades somáticas Muy a menudo solo se describe la raza de los participantes si no son blancos El hecho de hacer diferentes preguntas a hombres y mujeres en encuestas de trabajo. Ex from Margrit’s research: Effect of asking different questions of the sexes. Question: “If a married woman has to stay away from home for long periods of time in order to have a career, she had better give up the career”: 60% of blue collar men and 65% of blue collar women agreed with this statement. Interpretation: Blue collar women hold the most conservative views. However, when asked: “If a married man has to stay away from home for long periods of time in order to have a career, he had better give up the career”, 34% of the men and 49% of the women agreed. Looking at only those who agreed with the statement for one sex but not for the other, we find that 25% of the blue collar men and only 12% of the blue collar women adhere to a double standard. (Look at tables) A completely different interpretation. 28 28

29 Ejercicio: Pensar en jerarquías que hayan experimentado personalmente (Tanto en la situación “dominante” como “dominada”) ¿A qué jerarquías han pertenecido? (Edad, sexo, discapacidad, acceso a la educación, idioma, lugar de origen, etc..) ¿Qué jerarquías identifican en nuestra sociedad?

30 ¿Cómo trabajamos? Tomando como base el marco Bias Free, aplicamos la matriz a las fases de elaboración de las guías de practica clínica

31 Estructura del cuestionario Fase de la elaboración de una GPC
Aplicación del BFF al proceso de elaboración de GPC: Estructura del cuestionario Fase de la elaboración de una GPC Pregunta/s para esa fase Tipo de problema identificado en El BIAS FREE Framework - explicación del problema

32 al proceso de elaboración de GPC:
Aplicación del BFF al proceso de elaboración de GPC: 20 de preguntas Pregunta rectora 1 Priorización Alcance, objetivo y PC 7 Búsqueda, selección y síntesis 3 Formulación de recomendaciones 5 Implementación e impacto 1 Redacción de la guía 1

33 El producto final: Cuestionario
Pretende facilitar una tarea que requiere poner en cuestión conocimientos establecidos como válidos, valores y creencias. Ayuda a tomar en cuenta las dimensiones sociales que repercuten en la validez de la investigación o de las GPC. Está organizado en forma de preguntas que sigan las etapas de elaboración de una GPC.

34 Cuestionario Género-GPC
Pregunta rectora 1. En la elaboración de la GPC, ¿se utiliza un enfoque centrado en la dignidad de las personas? H5 Cosificación de la persona Consideración de la privación de la dignidad humana como natural o no problemática El sistema sanitario centrado en las personas y no el sistema o en el médico. Hay que romper el modelo. Cuestionario Género-GPC

35 Decisión sobre la necesidad de una GPC: Cuestionario Género-GPC
Priorización 2. ¿Por qué se ha elegido el tema de la Guía? ¿En el proceso de priorización se han tenido en cuenta los problemas de salud identificados como importantes por las mujeres? H2-Mantenimiento de la jerarquía existente ¿Se asumen como normales y libres de problemas las prácticas y puntos de vista basados en una jerarquía? 3. ¿Quién ha participado en el proceso de priorización? ¿Había mujeres en el grupo o mesa de priorización? D2- Sub-representación o exclusión Los grupos no dominantes, ¿son subreprepresentados o excluidos? Cuestionario Género-GPC

36 Búsqueda, selección y síntesis de la evidencia Cuestionario Género-GPC
11. ¿Se diseña la estrategia de búsqueda de forma que se identifiquen estudios que permitan analizar los resultados por sexo? F1- Insensibilidad a la diferencia ¿Ha sido ignorada la importancia de pertenecer al grupo dominante o no-dominante? H3 Adopción de la perspectiva dominante ¿Se adopta la perspectiva o punto de vista del grupo dominante? Cuestionario Género-GPC

37 Formulación de recomendaciones Cuestionario Género-GPC
15. ¿Se establecen recomendaciones dirigidas a las mujeres a partir de estudios en los que no han sido incluidas, sin valorar su aplicabilidad? F3-Sobre-generalización o universalización ¿Se generaliza la información derivada del grupo dominantes para el grupo no-dominante sin examinar si esta información es aplicable? 16. ¿Cuándo se establecen recomendaciones, se trata a los hombres y mujeres como grupos homogéneos o se tienen en cuenta otros factores como la edad, discapacidad, etnia, religión, etc.? F4- Asumir homogeneidad ¿Se trata al grupo dominante y no dominante como si fuesen uniformes y homogéneos? 15: Diferentes niveles de Fe, de colesterol, de dosis Falta la incorporación de las mujeres a los estudios… 16: En un estudio de la OMS sobre equidad y desigualdades sociales no plantean la influencia del género ni las diferente manera en que las desigualdades sociales afectan a los hombres y las mujeres… y concluyen sin cuestionar sobre esttudios realizados en varones…. Cuestionario Género-GPC

38 Cuestionario Género-GPC
Redacción de la GPC 20. En la redacción de la GPC ¿se hace un uso no sexista del lenguaje? H1- Negando la jerarquía ¿Se niega la existencia de la jerarquía a pesar de las evidencias en contra? H2-Mantenimiento de la jerarquía existente ¿Son las prácticas o puntos de vista establecidos en una jerarquía presentados como normales o libres de problemas? F1- Insensibilidad a la diferencia ¿Ha sido ignorada la importancia de pertenecer al grupo dominante o no-dominante? F3-Sobre-generalización o universalización ¿Se generaliza la información derivada del grupo dominantes para el grupo no-dominante sin examinar si esta información es aplicable? D6-Estereotipos ¿Se tratan los estereotipos de los grupos dominantes y de los no dominantes como aspectos esenciales de la pertenencia al grupo? Cuestionario Género-GPC

39 Conclusiones Incorporar la perspectiva de género desde el inicio de la elaboración de GPC precisa mejorar el conocimiento sobre los fenómenos que determinan las desigualdades Este instrumento se diseña para favorecer la reflexión y ser utilizado como material formativo en la elaboración de GPC sin sesgos de género 39

40 eskerrik asko ! 40 40