LAS ESQUIZOFRENIAS (II)

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1 LAS ESQUIZOFRENIAS (II)
HIPOTESIS PSICOBIOLOGICAS

2 INTRODUCCION Entidad compleja:
Al establecer el diagnóstico acertado por su carácter heterogéneo Variaciones entre los pacientes: edad, forma de inicio, fenómenos asociados, respuesta tto ¿existe un único proceso etipatogénico o diferentes con distintas causas? Hoy día no se han identificado la homogeneidad en la E. Solo se puede hablar en la E. de la interacción de múltiples factores etiológicos No es una enfermedad única Grupo de trastornos que comparten algunas características Distintas teorías explicativas Genéticas Neuroquímicas Alteraciones cerebrales Virales / sistema inmunológico

3 GENETICA Y ESQUIZOFRENIA (EPIDEMIOLOGIA GENETICA)
La E. es una enfermedad familiar (figura 1) 1% población general // 10 % parientes de 1º grado Hasta un 48% en GM Pero los estudios familiares no establecen las bases genéticas de la misma (¿ambiente?) Estudios de gemelos La concordancia es mucho mayor entre GM (46-48%) Pero que no sea del 100% abre interrogantes ambientalistas Estudios de adopción Permiten separar las influencias ambientales / herencia Conclusiones autores 1987: Cuando una persona adoptada desarrolla E., la prevalencia es mucho mayor en los padres biológicos que adoptivos Un miembro adoptado en familia con E, tiene menos riesgo que un hijo biológico Conclusión: “la herencia está presente en la E, aunque se desconoce aún lo qué se hereda

4 GENETICA Y ESQUIZOFRENIA (EPIDEMIOLOGIA GENETICA)

5 Intentando encontrar las bases biológicas de la esquizofrenia
Se sospecha su origen biológico desde hace un siglo Parece más frecuente en determinadas familias (10 veces mayor si familiares de primer grado). Concordancia GM 50%, frente a un 17% DZ Pero, ¿por qué no es del 100%) Importancia también de factores ambientales Actualmente se han involucrado multitud de genes distribuidos en cromosomas 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 22 y otros que codifican receptores de D y S Estudios que no han logrado ser replicados

6 Intentando encontrar las bases biológicas de la esquizofrenia
Ciertas anomalías anatómicas cerebrales Dilatación ventricular (80%) No siempre se relaciona con pérdida neuronal No específico de la E Diferencias volumétricas en zonas como: Corteza pre-frontal (relacionada con los síntomas negativos) Lóbulo temporal medial (incluye hipocampo / amigdala), tálamo Reducción de la glía (resultados inconsistentes) El tratamiento durante años podría provocar las alteraciones neuro-patológicas

7 Intentando encontrar las bases biológicas de la esquizofrenia
El propio diagnóstico de E es tan impreciso: “Esquizofrenias” No existe ahora ninguna molécula de origen biológico cuya media permita diagnosticar la E (Marcador) Los estudios neuro-químicos tampoco son concluyentes: Hipótesis de la Dopamina, Serotonina, glutamato Destaca la disminución en la actividad de la corteza pre-frontal: HIPOFRONTALIDAD Tener en cuenta que otros estudios no ven tantas diferencias Tener en cuenta el efecto de hipo-frontalidad de la medicación antipsicótica En suma, no existe ningún modelo fisio-patologico de la E experimental Si se han apreciado cambios consistentemente por el efecto de los antipsicóticos

8 GENETICA Y ESQUIZOFRENIA (MARCADOES GENETICOS)
Los marcadores genéticos son características heredadas, polimórficas, en los que se conoce el modo de transmisión y localización cromosómica HLA. Antígenos de histocompatibilidad, diabetes, E.Múltiple Asociación entre E Paranoide y el antígeno HLA A9 Asociación entre E Hebefrénica y el antígeno A1 Limitaciones Asumen un modelo de herencia mendeliano que posiblemente no corresponde a la E La penetrancia del gen de la E es reducida Se constata en la E distintas formas de presentarse o de expresividad de los genes Posibles errores diagnósticos

9 GENETICA Y ESQUIZOFRENIA (MODELOS DE TRANSMISION GENETICA)
¿Qué es lo qué se hereda? ¿Hay genes específicos de la E? Pero se sabe que la E. difiere de los conocidos trastornos mendelianos (Corea), en los que se da: La mayor parte de los trastornos mendelianos tienen una “penetración” completa (corea). No es cierto en la E Son causados por un gen enfermo (efecto directo). No es cierto en la E Son homogéneas en su etiología. No es cierto en la E, que es heterogénea. más comparable al cáncer: “defectos de varios genes determinan un riesgpo para las distintas E / cánceres Discontinuidad clara entre afectados y no-afectados. No es cierto en la E. Se hereda el riesgo a padecer E, donde los modelos “poligénicos” (en combinación con factores ambientales) ofrecen una mejor explicación

10 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: DOPAMINA)
Durante décadas uno de los focos de investigación más importantes Hipótesis DA: “hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas; con incremento de DA que se relaciona con síntomas específicos de la E (+)” Mecanismos: Una excesiva producción de DA por las neuronas transmisoras Exceso de DA sináptica Hiperactividad funcional de las neuronas receptoras Hipótesis basada en hechos: Los “neurolépticos” eficaces bloquean los receptores D (inhibiendo la actividad DA) Los agonistas DA (anfetaminas) exacerban / provocan síntomas psicóticos Hoy no existe consenso sobre el papel de la DA en la E. Limitaciones: Falta de evidencia directa de un incremento en la liberación de DA o su metabolito DA y la heterogeneidad de la E. Así como de los síntomas psicóticos en otros trastornos. CARLSSON (87) “hipótesis dopaminérgicas en las psicosis”

11 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: DOPAMINA)
La falta de evidencia llevó a considerar que podía ser un incremento de los receptores DA post-sinápticos (concretamente los D2 que tienen una mayor afinidad con el 3H-Espiroperidol): Se sabe que son estos receptores los implicados en la fisiopatología de la E Autores relacionan las alteraciones dopaminérgicas en la E con una alteración en el córtex frontal (figura 2) La existencia de una lesión frontal en estos pacientes, destruye las aferencias DA a esta zona, generando: Un córtex prefrontal hipodopaminérgico, responsable de los síntomas negativos y déficits cognitivos en la E.. Que liberaría las aferencias dopaminérgicas subcorticales Esta hiperactividad dopaminérgica subcortical provocaría la sintomatología +

12 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: DOPAMINA)

13 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: NA)
Conclusiones: Los sistemas NA intervienen en los estados psicóticos agudos y sufren algún tipo de alteración durante los periodos de exacerbación de la sintomatología

14 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: SEROTONIA -5 HT)
Renovado interés en el sistema serotoninérgico Desarrollo de antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona) con un potente efecto inhibidor del receptor 5-HT2 de la serotonina. Efectos combinados sobre los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos

15 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: GABA)
Es el neurotransmisor inhibidor más abundante Se han descrito alteraciones (reducción) en la actividad neuronal del GABA en la E No consistentes

16 NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA (NEUROTRANSMISORES: PEPTIDOS)
Se estudia la interacción de la DA con los neuropéptidos Estos pueden modular la actividad normal dopaminérgica

17 El descubrimiento de los antipsicóticos
El descubrimiento de los “antipsicóticos” innagura la edad de oro de la psicofarmacología Con la introducción en 1952 de la CLORPROMAZINA (Largactil), derivada de un antihistamínico como la prometazina. Descubrimiento casual (serendipity o serendipia) Sedante, cardiovascular, antiemético, potenciaba la acción de los barbitúricos, poca actividad antihistamínica Antes: hospitalizaciones de por vida, el coma repetido por sobredosis de insulina, inducción de convulsiones por cardiazol, la hipnoterapia con barbitúricos La lobotomia o leucotomía del Lóbulo Frontal (EGAS MONIZ, premio Nobel 1949: provocaba síntomas frontales sutiles En 1958 se sintetizó también casualmente el HALOPERIDOL Mucho más potente que el Largactil Decenas de derivados de los anteriores Década 1980 se sintetiza la CLOZAPINA (Leponex) No síntomas extrapiramidales Fármaco muy tóxico (leucopenia irreversible) Síntesis en la década 90 de otros antipsicóticos atípicos con propiedades similares: RISPERIDONA, OLANZAPINA, SERTINDOL, QUETIAPINA, ZYPREXA, ZIPARXIDONA etc Recientemente, debido a la elevada tasa de efectos secundarios de los antipsicóticos, su elevada tasa de abandonos, su limitada eficacia a largo plazo, algunos psiquiatras se han replanteado si realmente han supuesto un avance en la farmacoterapia de la E

18 SE SABE CÓMO FUNCIONAN LOS ANTIPSICOTICOS?
Aunque los antipsicóticos se introdujeron hace más de 50 años, no se ha llegado a conocer del todo su modo de acción Han surgido serias dudas sobre su efectividad Una gran mayoría los abandonan por sus efectos secundarios Algunos estudios muestran que incremental los ingresos, frente a los no tratados La CV de los que siguen tratamiento suele ser muy baja Parece que el único mecanismo en común de los antipsicóticos es el bloqueo o antagonismo de ciertos receptores de la Dopamina (en particular D2). Paradójicamente, la APOMORFINA, agonista dopaminérgico (en particular D2) no causa psicosis en esquizofrénicos y además tiene efectos antipsicóticos. Además, la hipotesis de la dopamina no parece tener apoyo empírico consistente en la explicación de la E Más parece reducirse al gran efecto sedante (seguirían estando presentes las alucinaciones y delirios, solo que no parece molestarles tanto: un estado de indiferencia general). Tampoco alivian los llamados síntomas negativos (retraimiento social, la apatía, abulia, falta de iniciativa, lenguaje, emotividad) que son más presentes conforme avanza la enfermedad Los grandes efectos secundarios: Síntomas extrapiramidales: Discinesias Acatisia Distonias Síndrome neuroléptico maligno Formación de pechos en hombres )liberación de prolactina) Disminución de la líbido Síndrome de toxicidad conductual (“estar drogado”) Cambios anatómicos en el cerebro: hipertrofia de ganglios basales y atrofia corteza cerebral Déficits cognitivos

19 Las promesas incumplidas de los antipsicóticos atípicos
Se llaman así por la supuesta mayor eficacia para aliviar también los síntomas negativos, cognitivos y estado de ánimo. Efecto similar sobre los síntomas positivos: de indolencia e indiferencia general, siendo así como parece aliviar. Solo la CLOZAPINA parece cumplir en parte con este cometido El mecanismo de acción se conoce mejor Bloquean los receptores de la Dopamina, ciertos receptores de la Serotonina (en particular el subtipo 2A) y otros (acetilcolina, noradrenalina) Moléculas sucias e inespecíficas Por esta razón, causan menos efectos adversos Pero no acaban de actuar sobre los síntomas negativos Recientemente, antipsicóticos de “tercera generación” (Aripiprazol) que modulan el sistema Serotonina-Dopamina. En general, ninguno de los actuales antipsicóticos tienen un mecanismo esencialmente diferente a los típicos y su eficacia en la E es casi tan limitada como la del Haloperidol Efectos secundarios: La supuesta menor presencia es una ilusión Menor la incidencia de los síntomas extrapiramidales Sedación, disforia, disfunción sexual, ganancia de peso, efectos endocrinos adversos, cardiovasculares (diabetes, hipertensión, lípidos en sangre), alteraciones hepáticas Concluyendo: una tasa de abandono del más de 70%

20 ALTERACIONES CEREBRALES
La idea de relacionar la E con alguna alteración cerebral tiene larga historia: KRAEPELIN; BLEULER Hitos en la búsqueda de esta relación: La eficacia de los fármacos antipsicóticos La revolución tecnológica El desarrollo de las técnicas de neuroimagen: Estructurales: TAC; RMN Funcionales: RSC (Riego sanguíneo cerebral); PET (Tomografia por emisión de positrones); SPET (tomografía computorizada por emisión de fotones)

21 ALTERACIONES CERBRALES (ALTERACIONES ESTRUCTURALES: TAC // RMN)
Se confirma la presencia de alteraciones estructurales en el cerebro de algunos E (tabla 1) Dilatación ventricular Su significado no es del todo claro Importantes relaciones entre esta alteración y diferentes presentaciones de la enfermedad Solo se dan en algunos pacientes con E Puede ser un marcador útil para delimitar un subgrupo de pacientes Los hallazgos más importantes Se confirma en paciente con E crónicos y en pacientes con primer episodio Relación con sintomatología negativa Correlaciona con la presencia de déficits cognitivos o deterioro ¿Cuándo aparece? ¿Es progresiva?: sin datos concluyentes

22 ALTERACIONES CERBRALES (ALTERACIONES ESTRUCTURALES: TAC // RMN)

23 ALTERACIONES CERBRALES (ALTERACIONES FUNCIONALES: RSC // PET // SPET)
Técnicas como el riego sanguíneo cerebral (RSC): INGVAR (74): “hipofuncionalidad cerebral” Replicado posteriormente por muchos autores PET // SPET permiten obtener imágenes de estructuras subcorticales además de la función cortical. Hallazgos: Alteraciones en las estructuras corticales frontales y temporales La hipofrontalidad relacionada con síntomas negativos Alteraciones metabólicas temporales que se relacionan con síntomas positivos Asimetría en lóbulos temporales con alucinaciones Severidad sintomatología y actividad metabólica temporal izquierdo Disfunciones temporolímbicas y trastornos del pensamiento, lenguaje y alucinaciones En las estructuras subcorticales (ganglios basales) Mayor densidad receptores D2 en los ganglios basales (caudado y putamen)

24 ALTERACIONES CERBRALES (ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS)

25 VIRUS Y SISTEMA INMUNITARIO
Un proceso infeccioso (viral) o una respuesta inmunológica en la explicación de la E Hipótesis viral general: “ la E resultado de una infección viral del SNC”. Variaciones: “Virus lento” que causan síndromes neurodegenerativos como en el “Kuru” o “Enfermedad de C-J” Más que causar directamente, interfieren en la función del SNC de manera sutil, alterando el funcionamiento cerebral y causando la E Un virus latente que se reactiva de forma periódica Secuencias retrovíricas La autoinmunidad: “El Lupus Sistemático eritematoso” (autoainticuerpos en el SNC asociado a síntomas psicóticos)

26 ESQUIZOFENIA Y NEUROVIRUS
Un tipo de virus como agente causante de la E. Evidencias: Datos clínicos como las pequeñas malformaciones físicas Datos epidemiológicos: variación geográfica / estacional en los nacimientos (invierno-primavera) de la prevalencia de la E. Pruebas de laboratorio

27 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TEMA 33

28 Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología
INTRODUCCION Los trastornos de personalidad son T. muy arraigados en la persona que los sufre Son estilos de comportamiento psicopatológico Difícil de desarraigar Fuente de vulnerabilidad para otros trastornos (sicóticos y neuróticos) Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología

29 La relación entre “psicopatología” y personalidad es peculiar:
INTRODUCCION La relación entre “psicopatología” y personalidad es peculiar: La psicopatología ha tenido influencia en la P. personalidad en la elaboración de “modelos t.”: A nivel estructural (EYSENCK) Constructos (KELLY) Dimensiones o rasgos (principalmente los negativos) Poco peso de la psicopatología en la investigación de la personalidad (ansiedad, delincuencia, enfermedad crónica,..) Distanciamiento e incoherencia entre ambas Los distintos modelos en psicopatología La falta de contrastación científica en psicopatología de la personalidad, sustituida por el “consenso” (solución de compromiso)

30 INTRODUCCION Las consideraciones anteriores determinarán el marco y desarrollo del capítulo: Qué significa Trastorno de Personalidad (T. P.) Evaluación del T. P., incidencia t prevalencia Estudio comparativo de los sistemas “consensuales / actuariales” de los T. P. Análisis y resultados de la P. académica en relación a los T. P. Etiología y posible tratamiento de los T. P. Datos acerca de la personalidad en el campo de la salud y sus secuelas

31 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Qué es la personalidad Funcionamiento psicológico resistente al cambio, consolidado, que posee alta generalidad y coherencia en distintos contextos (EYSENCK) Modelo dimensional o de los rasgos Los T. P. están situados aquí pero en un modelos más “categorial” Todo lo que identifica al ser humano a lo largo de su ciclo vital (ROYCE)

32 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Una nota de reflexión histórica de los T. P.
La evolución histórica de los T. P. representan la historia de la psicopatología. Tres tradiciones: Como predisposiciones a tener un trastorno Tipologías médicas de Hipócrates y Kío Kraepelin (segunda mitad XIX): “antecedentes premórbidos” Kretschmer y Sheldon y sus “tipobiologías dimensionales” Jaspers (1919): “no llegan a entidaes pero podrían serlo” Como perturbación de la evolución personal global (Millon, 1985) Como trastornos o errores del proceso de socialización que produce daño en el que lo padece y en los demás, sin mediar problema biológico Estas tres tradiciones tienden a coincidir en el DSM III y IV

33 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación
Tres grandes sistemas actuariales: CIE-10 (OMS), DSM-III, III-R, IV (APA), Sistema multiaxial de MILLON DSM-III-R (ver tabla 1) “T. P. cuando los rasgo de personalidad son inflexibles y desadaptativos a largo plazo” Se recogen once trastornos en el eje II en cuatro grandes conglomerados, en base al consenso. Diagnósticos politéticos (“combinaciones de la mitad más uno de los síntomas que se inclyen”): heterogeneidad. Individuos raros y excéntricos: paranoide, esquizoide, esquizotípico. Personalidades erráticas, emocionales y teatrales: histriónico, antisocial, narcisista y limite Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo, T. de evitación Mixto y atípico DSM-IV Diez T. P. más una categoría de “no especificado” (ver tabla 1) Pretende conseguir mayor coincidencia con la CIE-10

34 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación
La CIE-10 No aporta una definición concreta de lo que es un T.P.. Diferencia: Trastornos específicos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico, “sin especifiicar” Trastornos mixtos Trasformaciones persistentes de la personalidad: subsecuentes a .. Elevada coincidencia con el DSM Tampoco aporta gradación de la gravedad

35 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación
Millon (1981) Punto de vista teórico de aprendizaje biosocial La personalidad se compone de pautas estables de afrontamiento al medio aprendidas, que conllevan cc instrumentales para lograr los R+ y evitar los R- Organiza los T.P. Por la gravedad que suponen Leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial, narcisista Intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide Alta: esquizotípico ( variantes), límite (variantes), y paranoide Según la naturaleza del refuerzo (+-). Por la fuente del refuerzo (yo / otros). Por las estrategias para conseguir los refuerzos (pasivas / activas)

36 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación
Millon (1981) Características que comparten los T.P.: inflexibilidad; círculos viciosos; fragilidad emocional Descripciones de los T.P. siguiendo siempre un esquema: Conducta observable del individuo Conducta interpersonal Estilo cognitivo o proceso de pensamiento que realiza Cómo muestra las emociones Percepción de sí mismo Cuáles so los mecanismos de defensa primarios utilizados

37 EVALUACION Generalmente mediante entrevistas estructuradas y semiestructuradas (SCID del DSM-III), autoinformes e información aportada por otros Distinguir entre problemas situacionales y rasgos de personalidad Problemas principales que afectan a las entrevistas El “efecto alo”: formarse una primera impresión que dirige la entrevista Error fundamental de atribución: todo lo explica por los rasgos de personalidad La distorsión de la información aportada por el propio sujeto Ventajas Observación directa del paciente Autoinformes 16PF. MMPI. MCMI. NEO-PI. EPQ-AJ Información aportada por otros Necesaria para complementar. Escalas de calificación Un ejemplo: PAS de Tyrer: finalmente se obtiene una puntuación para cada uno de los 13 T.P.

38 EVALUACION En general, existen una serie de problemas en la evaluación de los T.P. Además de la baja fiabilidad de los diagnósticos Argumento: se utilizan sistemas categoriales para medir continuos entre normalidad-anormalidad (dimensiones) Principales problemas argumentados: Dificultad para establecer “puntos de corte” Carencia de consistencia interna para las distintas categorías Existencia de redundancias de síntomas entre los distintos T.P. Posibilidad de diagnósticos múltiples de T.P. Solapamiento con algunos síndromes del eje I Tipos de rasgos medidos

39 Dificultad para establecer “puntos de corte”
EVALUACION Dificultad para establecer “puntos de corte” El sistema categorial sólo permite establecer si pertenece o no a una categoría Criterio de prototipicidad: la mitad más uno (DSM-III) Lo anterior, en parte incoherente con la definicón de T.P. (“rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan malestar”): Habrá que posean menos del criterio y sea muy desadaptativo Habrá muchas personas sin diagnosticar Engrosarán otras categorías ( cajón de sastre) Alternativas (WIDIGER 91-93): hacer un continuo desde nada proptotípico a total (10 = ausencia; 6= pleno)

40 Carencia de consistencia interna para las distintas categorías
EVALUACION Carencia de consistencia interna para las distintas categorías Se han observado importantes redundancias de síntomas entre los T.P. Incluso, muchas veces, deberían darse diagnósticos múltiples TYRER (85) llega a proponer que el diagnóstico no se haga en base a los distintos T.P., sino sobre los “coglomerados propuestos” (poco operativo) La falta de independencia entre los ejes I y II Todos los pacientes deberían ser valorados en ambos ejes o tipos de trastornos (sistema básico biaxial)

41 EVALUACION La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir. Principalmente de las pruebas utilizadas para medir los rasgos Deberían evaluarse tanto los rasgos desadaptativos como los rasgos adaptativos. Proponen alternativas más dimensionales (WIDIGER): Modelo de EYSENCK: “una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes dimensiones (E, N, P) indicará una predisposición a generar una patología en situaciones de estrés alto” Modelo de los big five: NEO-PIR de Costa y McCrae: parece clara la relación entre “neuroticismo” o “ inestabilidad emocional” y los T.P.: T. Límite, Dependiente, Obsesivo-Compi¡ulsivo Ventajas generales de los sistemas dimensionales Se resuelven los dilemas clasificatorios de los categoriales Dicen aportar datos empíricos La cantidad de información aportada cubriría un rango maás amplio de categorías Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad