Las grandes paradojas de la salud:

Presentación del tema: "Las grandes paradojas de la salud:"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

2 Las grandes paradojas de la salud:
Para la mayoría de las poblaciones en el mundo, el siglo XX fue testigo de las más dramáticas mejorías en la historia de la salud. Pero el mundo se empezó a morir por causas atribuibles a la Ateroesclerosis La expectativa de vida aumentó de manera global de 46 años en 1950 a 66 años en 1998. Circulation 2001, 104:

3 Transición Epidemiológica Cinco Principales Causas de Muerte en México
Fuente:INEGI/DGEI-DG. EPID SSA. 1950 Diarreas Neumonías Enf. 1ª Infancia Diabetes Accidentes y Violencias Cáncer Enf. Corazón % Defunciones 1998 5 10 20 15 Paludismo Cirrosis Enf. Corazón Diabetes

4 Los grandes problemas de salud en México y el mundo
Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Fuentes: CDC, OMS, NHANES.

5 La Diabetes Mellitus: Una amenaza mundial.
La prevalencia de diabetes aumentará en 35% El número de personas con diabetes aumentará 122% 135.3 a millones Predicciones: Abarcará: Personas más jóvenes. Más países en desarrollo. (170%) Minorías en países industrializados. (42%) Diabetes Care 21: , 1998

6 Diabetes: Una epidemia en aumento en todo el mundo
24% 57% 23% 50% De 135 MILLONES DE DIABETICOS EN EL AÑO 1995 AUMENTARA A CASI 300 MILLONES EN EL 2025. 44% 33% % de aumento pronosticado por continente para el 2025

7 El futuro en México no se vé nada bien....
De no existir estrategias de prevención a fondo, la prevalencia de Diabetes en México continuará aumentando. 8.2% 11.3% ENEC 1993 En 2025: 1er. Lugar en América Latina ENSA 2000

8 Los pronósticos para nuestro país en el futuro no parecen buenos...
1995 2025 195% 1.-India India 2.-China China 3.-USA USA 4.-Rusia Pakistán 5.-Japón Indonesia 6.-Brasil Rusia 7.-Indonesia México 8.-Pakistán Brasil 9.-México Egipto 10.-Ucrania Japón 135% 58% 210% Países con Diabetes en el Mundo (en millones)

9 ¿Genes ó medio ambiente ?
¡Ambos ! ¿El medio ambiente produce una temprana exposición y expresión a la tendencia genética al sobrepeso y la diabetes ?

10 La teoría del gen ahorrador postula que algunos individuos almacenan grasa mas eficientemente que otros adaptándose mejor a los periodos de escasez, pero muy mal a los de plenitud de alimentos.

11 Los genes no se han actualizado.
J.of Obesity 16 (4)

12 Los genes no se han actualizado

13 “No es diabético el que quiere, sino el que puede”
Profr. Manuel Serrano Díaz.

14 “pero parece que todo aquel que puede quiere”
Dr. Rafael M. Violante Ortíz.

15 Diabetes Mellitus en los EUA: Impacto de la enfermedad sobre la salud
5a.causa de muerte. Insuficiencia Renal * Expectativa de vida de 5 a 10 años. Enfermedad Cardiovascular Ceguera* Diabetes Daño a los Nervios en el 60% a 70% de los pacientes Amputación* *Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

16 No cabe duda que la diabetes en una enfermedad cardiovascular.
La severidad es mucho mayor de lo que antes se pensaba

17 Diabetes tipo 2 y Enfermedad Cardiovascular
Está presente en un 20 a 40% al momento del diagnóstico. Silenciosa, asintomática, mortal. Principal causa de mortalidad en más de 2/3 partes de los diabéticos. Muerte por enfermedad coronaria: 80% Mortalidad 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabéticos.

18 Riesgo de mortalidad de causa cardiovascular
Circulation 1979; 1: 8-13 Diabéticos No Diabéticos Hombres 2.1 1.0 Mujeres 4.9 Frammingham Study

19 Mortalidad Cardiovascular y Diabetes
MRFIT CVD Muertes/104 personas- año Diabéticos No-diabéticos 140 120 100 80 60 40 20 Ninguno Solo 1 Solo 2 Todos 3 Factores de riesgo Colesterol Sérico alto- Presión Sistólica alta-Cigarrillo Stamler et aldiabetes care; (1993); 16:

20 Pero..... gracias al exitoso manejo de los factores
La incidencia de enfermedad cardiovascular -ajustada a la edad- ha declinado en los Estados Unidos en los últimos 30 años, gracias al exitoso manejo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales. Pero..... Nosotros hemos fallado en proporcionar en los diabéticos este beneficio visto en el resto de la población....

21 Incidencia de enfermedad cardiovascular durante los últimos 30 años
Hay menor beneficio en los diabéticos

22 Una vez que los diabéticos tienen CAE, el pronóstico es peor....
El 75% de las admisiones hospitalarias del paciente con diabetes son por eventos cardiovasculares. Las tasas de mortalidad son 2 a 4 veces más altas. 30% de los pacientes con diabetes mueren de síndrome coronario agudo antes de llegar al hospital. Otro 30% muere durante el 1er. mes. No hay oportunidad para prevención secundaria Diabetes Care 1998, 21: 69-75

23 Actualmente en los diabéticos tipo 2 la expectativa y la calidad de vida depende de nuestra capacidad para prevenir y/o controlar la enfermedad cardiovascular.

24 ¿ Será tiempo ya para una nueva definición clínica de la Diabetes Mellitus ?
“Es un estado de muerte cardiovascular prematura la cual está asociada con hiperglucemia crónica y que puede estar también relacionada con ceguera y falla renal.” JCEM ed.87 (1) 33-34

25 Hay una clara necesidad urgente de la detección y manejo temprano de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético. The Endocrinologist 2001; 11:

26 Diabetes-Heart Disease Link Survey.
Lo peor es que los pacientes no conectan a la Diabetes con la Enfermedad Cardiovascular. Diabetes-Heart Disease Link Survey. 2008 pacientes con diabetes diagnosticada. ADA´s make the link ! ADA Professional Section. Spring 2002

27 Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey
68% no conocían que los eventos cardiovasculares eran complicaciones relacionadas a la diabetes. 75% de los adultos de la 3a.edad y los hispanos no sabían de la relación Diabetes-ECV. 40% sentían el riesgo que significaba la hipertensión ó la hiperlipidemia para el corazón. 95% no sabían que reduciendo la presión arterial se reduce el riesgo de eventos CV. 93% dijeron no saber que suspender el tabaquismo reduce el riesgo cardiovascular. 1% sabía que tomar aspirina reduce los eventos y la mortalidad cardiovascular.

28 65% riesgo de ceguera. 36% riesgo de amputación.
Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey. Conocimiento de los pacientes sobre Complicaciones en Diabetes Porcentaje de la gente encuestada que sabía que la diabetes es una enfermedad seria para causar discapacidad tal como: 65% riesgo de ceguera. 36% riesgo de amputación. Sin embargo, el porcentaje que sabía que la diabetes podría complicarse en muerte prematura tal como: Enfermedad Cardiaca: 17% Ataque Cardiaco: 14% Enfermedad Vascular Cerebral: 5%

29 El Riesgo Metabólico Cardiovascular y sus Componentes
Tabaquismo Hiperhomocistinemia Riesgo Cardiovascular Microalbuminuria Hipertensión Obesidad Central/abdominal Hipercoagulabilidad Dislipidemia Diabetes tipo 2 Hiperinsulinemia Prot. C Reactiva Intolerancia a la glucosa Historia Familiar C.A.E. Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.

30 Presencia del Síndrome Metabólico según la tolerancia a la glucosa
H M TGN: % (15%-10%) IFG/IGT: % (64%-42%) DM Tipo 2: % (78%-84%)

31 La presencia del Síndrome Metabólico aumenta la prevalencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular

32 Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a la presencia de Síndrome Metabólico
Diabetes Care 2001: 24; Sí % No R.R. TGN CAE 9.2 4.1 1.73 IAM previo. 3.1 1.6 1.24 EVC previo. 2.2 1.31 IFG/IGT CAE. 11.0 5.3 1.82 5.8 2.03 3.6 0.9 3.64 DM Tipo 2 27.1 13.5 2.23* IAM previo 11.2 4.7 2.26 EVC previo 5.7 2.9 1.79

33 En todos los sujetos 21.4 5.5 2.96 <0.01 9.0 2.1 2.63 4.8 1.4 2.27
Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a la presencia de Síndrome Metabólico En todos los sujetos Síndrome Metabólico p Si No R.R. CAE 21.4 5.5 2.96 <0.01 IAM previo 9.0 2.1 2.63 EVC previo 4.8 1.4 2.27 Diabetes Care 2001: 24;

34 Factores de Riesgo Cardiovascular en Diabetes
Hiperglucemia. Dislipidemia. Hipertensión arterial. Hiperinsulinemia. Proteinuria. Microalbuminuria. Diab Res Clin Pr 1996; 31: suppl 3-13.

35 ¿Es factible la prevención primaria del Síndrome Cardiometabólico ?

36 Es evidente que..... Aun discretas mejorías en la glucosa plasmática, lípidos ó presión arterial pueden tener un impacto mayor en las complicaciones relacionadas con la diabetes a largo plazo. Pero

37 Sólo una minoría de pacientes alcanza las metas de tratamiento.
En los últimos 12 años, las tasas de muerte causadas por la diabetes se han incrementado en un 30%, mientras la esperanza de vida continúa siendo 15 años menos que en la población general.

38 Morgan, Diabetes Care 2000; 23: 1103
La Diabetes reduce los años de vida dependiendo de la edad en que inicia. Morgan, Diabetes Care 2000; 23: 1103

39 La Obesidad se incrementa hasta un 70% entre 18 y 29 años de edad y
Los adultos jóvenes representan el grupo que más rápidamente está aumentando en cuanto a presentar Obesidad y Diabetes tipo 2 y por esto en ellos encontramos la mayor proporción de adultos jóvenes no diagnosticados. La Obesidad se incrementa hasta un 70% entre 18 y 29 años de edad y la Diabetes tipo 2 aumenta hasta en un 70% en los adultos entre 30 y 39 años Mokdad. JAMA 1999; 282:

40 No hay duda que el diagnóstico de diabetes es tardío...
Casi 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen alguna complicación cardiovascular al momento del diagnóstico. Angina de pecho, cambios en el EKG, IAM al diagnóstico. Retinopatía: % Neuropatía: % Impotencia: % Hipertensión: %

41 Historia Natural de la Diabetes tipo 2
Glucosa postprandial 306 Glucosa en ayuno Glucemia 200 mg/ml 126 En riesgo de DM Disfunción de la célula  En relación a lo normal Nivel de Resistencia This slide illustrates the natural history of type 2 diabetes in those destined to develop it. In prediabetes, fasting and postprandial plasma glucose are normal in the presence of insulin resistance. Compensatory hyperinsulinemia may be detected at this time and overcomes the insulin resistance. Hyperglycemia develops when the beta cells cannot secrete enough insulin to overcome the insulin resistance. In impaired glucose tolerance, fasting plasma glucose is normal but postprandial plasma glucose is elevated. Insulin resistance is greater. So is hyperinsulinemia but not enough to keep post-prandial plasma glucose normal. As relative insulin deficiency progresses, more severe hyperglycemia manifests itself. Early on in type 2 diabetes fasting plasma glucose can be < 7 mmol/L but the postprandial plasma glucose is > 11.1 mmol/L. Later on in type 2 diabetes, both fasting and postprandial plasma glucose levels are elevated. Fasting hyperglycemia usually occurs when hepatic glucose production is increased. As the disease progresses, beta cell function decreases below normal. When this happens in the presence of insulin resistance, hyperglycemia becomes more severe. 200 Niveles de insulina % 100 Función de la célula  -10 -5 5 10 15 20 25 30 Años Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre.

42 n= 108 pacientes. rango= mgs/dl. ¿Cuál es el nivel de glucosa en ayunas promedio con la que se diagnostica diabetes tipo 2 ? = 269mg/dl. 108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002

43 Niveles de glucosa en ayunas con la que se está haciendo el diagnóstico de Diabetes tipo 2.
<126mgs. 1.9% mgs. 9.3% mgs. 19.4% mgs. 18.5% mgs. 16.7% mgs. 22.2% >500mgs. 10.2% ¡El 49.1% de los pacientes con diabetes tipo 2 son diagnosticados con cifras de glucosa mayores de 300mgs ! 108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002

44 Nuevas metas de control en Diabetes Mellitus
Ago 21, 2001. Líderes en Diabetes Washington D.C. Edad de screening a 30 años. 6.5% Hba1c 110mg/dl. de glucosa en ayunas. 135mg/dl. de gucosa postprandial. ¿ Cuantos pacientes las alcanzarán?

45 30-40% tienen presión arterial < 140/90
¿ Qué porcentaje de los pacientes con Diabetes tipo 2 alcanza sus “metas de control” en glucosa, lípidos y presión arterial ? 30-40% tienen HbA1c < 7.0% 30-40% tienen presión arterial < 140/90 15% tienen LDL-C <100mg/dl. The Endocrinologist 2001; 11:

46 ¿ Porqué estos malos resultados en alcanzar las metas de control ?
Fallas en el paciente a adaptarse a la dieta y cambios en el estilo de vida. Práctica médica subóptima. Sistema de salud inadecuado. -Medicamentos. -Consultas de seguimiento.

47 ¿Está la Ateroesclerosis presente antes que la Diabetes?
Técnicas modernas de USG al medir el grosor de la pared arterial carotídea sugiere que el desarrollo de la Ateroesclerosis precede al diagnóstico de diabetes. Es posible que los cambios postprandiales precipiten CAE antes que las concentraciones de glucosa en ayunas sean afectadas. ¿Está la Ateroesclerosis presente antes que la Diabetes?

48 Prevalencia de IAM y angina de pecho en Diabéticos tipo 2 conocidos y de nuevo diagnóstico
Hombres Mujeres DM nuevo Dx No Diabéticos DM conocidos.

49 La Diabetes Mellitus es una enfermedad vascular agresiva
La enfermedad macrovascular es como una “bomba de tiempo” cuyo reloj empieza a funcionar silenciosamente décadas antes de que la enfermedad ateroesclerótica se vuelva un evento clínico Prac Diab In 2001: 18;

50 Glicemia y Cardiopatía Ateroesclerosa.
La relación entre glucosa y CAE ha sido controversial. 1% en HbA1c se asocia con 50% de aumento en Retinopatía, 20% en proteinuria, pero solo 10% en mortalidad por CAE. UKPDS: % HbA1c se asoció con reducción en 12% de mortalidad de cualquier tipo, 25% complicaciones microvasculares y solo 16% reducción CAE. ¿El control metabólico reduce los eventos cardiovasculares ?

51 HbA1c predice Enf. Arterial Coronaria en Diabetes tipo 2

52 Resultados del UKPDS por mejor control metabólico
Diferencia de 0.9% en HbA1c en 10 años (7.0% Intensivo –vs- 7.9% convencional) reduce el riesgo por: 12% cualquier muerte x diabetes. 25% Complicaciones Microvasculares. 16% Infarto del Miocardio.** 24% Extracción de Catarata. 21% Retinopatía a los 12 años. 33% Albuminuria a los 12 años. Lancet 1998;352: ** no alcanzó diferencia estadísticamente significativa.

53 Diabetes y Riesgo Cardiovascular
La Hiperglucemia es claramente un factor de riesgo para Complicaciones Microvasculares (Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía). Su relación es menos consistente con Complicaciones Macrovasculares (IAM, EVC) dónde participan otros factores como Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia, Hipertensión, Dislipidemia, Edo.Procoagulante, Obesidad.

54 No se necesitan niveles de glucosa muy altos para tener complicaciones microvasculares

55 ¿ La glucosa de ayuno es un buen parámetro de control ?
% ptes c/GPA >140mg/dl. GP 2hrs prom % ptes c/GP 2hrs >200mg/dl. GPA prom HbA1c <6.0% 116 7 208 67 6-6.9% 132 28 233 77 7-7.9% 172 83 315 94 8-8.9% 205 371 100 >9.0% 278 432

56 ¿Niveles de glucosa en ayunas <126mg/dl son normales ?
¿ Este nivel corresponde al riesgo cardiovascular ? Señalar que parece que el umbral se vá más debajo de la normalidad. Numerosos estudios han asociado un riesgo de enfermedad macrovascular y futura diabetes en cifras por debajo del diagnóstico de diabetes. Diabetes Care 23:34-39, 2000

57 Estudio Prospectivo de París
Diabetes 490: , 1991 El riesgo de desarrollar diabetes a los 3 años fue mayor entre hombres cuya glucosa plasmática en ayunas era >109.8mg/dl. En relación con aquel grupo que tenía niveles de GPA menores. La mortalidad por Enf. Arterial Coronaria se elevó entre la gente que tenía la GPA entre y 124.4mg/dl. ¡ Muy por debajo del diagnóstico de diabetes de aquella época!

58 Intolerancia a la glucosa: Un problema de actualidad
En los adultos, la diabetes tipo 2 se desarrolla después de un periodo de tiempo prolongado. La mayoría, si no todos, tienen inicialmente intolerancia a la glucosa, la cual es un estadío intermedio en la historia natural de la diabetes. Predice el desarrollo de diabetes y es un factor de riesgo cardiovascular por sí sola. Con cambios en el estilo de vida y fármacos la progresión de IGT a diabetes puede ser retrasada ó prevenida. En la actualidad existe un gran énfasis en la detección de la Intolerancia a la glucosa.

59 Pero.....¿ Dónde empieza el Umbral ?.
¿ Es la Intolerancia a la glucosa por sí sola un factor de riesgo cardiovascular ? Sí !.... Pero.....¿ Dónde empieza el Umbral ?.

60 Relación glucemia postprandial y CAE en sujetos no diabéticos.
Honolulu Heart Study: -Niveles 1 hr p.p.asociado con C.A.E. Rancho San Bernardo Study: -La hiperglucemia post-prandial a las 2 horas aumenta en más del doble el riesgo de mortal y de enfermedad cardiaca en adultos mayores Oceano Pacífico e Indico: -Hiperglucemia 2hr.pp. aislada duplica el riesgo de mortalidad Lo sorprendente es que a veces éste riesgo aumenta desde rangos por debajo de los considerados para Intolerancia a la glucosa como 90mgs y se mantiene através del rango diabético

61 No existe umbral apartir del cual se desarrollan las complicaciones cardiovasculares
El grado con el cual la disminución de glucosa podría reducir el riesgo cardiovascular permanece incierto..... La meta en el control metabólico en el paciente diabético es llevar la glucosa lo más cercano posible a lo normal.

62 Hiperlipidemia en Resistencia a la Insulina
¿Qué hay con los lípidos y el riesgo cardiovascular ? Hiperlipidemia en Resistencia a la Insulina Elevación de Triglicéridos. Disminución de HDL-C. LDL pequeñas, densas.

63 ¿Cuáles son las metas a lograr en la Prevención Primaria ?
NIVELES DE COLESTEROL TOTAL (Pacientes libres de CAE.) Deseable: <200mgs/dl. Limítrofe: 200 a 239mgs/dl. Alto: >240mgs/dl. Un valor de HDL-C <35mgs/dl. Es considerado bajo y constituye un factor de riesgo coronario.

64 CLASIF. INICIAL EN PREVENCION PRIMARIA (LDL-C)
NIVELES DE LDL-C: Deseable: < 130mgs/dl. Limítrofe: a 159mgs/dl. Alto Riesgo: > 160mgs/dl. En Diabetes la meta para LDL-C: <100mg/dl. Mismo nivel que para prevención Secundaria en paciente No diabético.

65 <40mg/dl. Bajo. >60mg/dl. Alto. ¿Y Qué hay con el HDL-C?
Recomendaciones del Tercer reporte del NCEP: JAMA 2001;285: En México el valor medio de HDL-C es 39mg/dl. y la prevalencia de HDL-C bajo (<35mg/dl.) es de 36.9%

66 Clasificación Hipertrigliceridemia
Normal: < 200mgs/dl. Limítrofe: mgs. Altos: mg/dl. Muy Altos: >1000mg/dl. *Se requiere ayuno de al menos 9 a 12 horas. En Diabetes el nivel ideal de triglicéridos Debe ser: <150mg/dl.

67 1373 pacientes sin DM 2 y 1059 con DM 2.
Razones para tratar a los pacientes diabéticos más agresivamente de sus factores de riesgo CV 1373 pacientes sin DM 2 y 1059 con DM 2. Seguimiento a 7 años: IAM en pacientes no diabéticos: 18.8% con infarto previo. 3.5% sin infarto previo. IAM en pacientes diabéticos: 45.0% con infarto previo. 20.2% sin infarto previo. Haffner, NEJM 1998;339:

68 Las Estatinas han demostrado cambiar el rumbo de la enfermedad cardiovascular: Scandinavian Simvastatin Survival Study Conclusiones: El tratamiento hipolipemiante con simvastatina redujo la mortalidad cardiovascular en un 42% La mortalidad total en un 30% La incidencia de eventos cardiovasculares mayores en un 34% Terje R.et al. Lancet 1994;344:

69 Efectos de Estatinas sobre CAE en Diabéticos tipo 2
Estudio: Fármaco Reducción: 4S Simvastatina 55% IAM CARE Pravastatina 25% mCAE,IAM,Byp,Rev LIPID Pravastatina 19% IAM, mCAE El beneficio de las estatinas es mayor, conforme más grande es el riesgo cardiovascular.

70 Beneficio del manejo de la Hiperlipidemia con Estatinas en el paciente Diabético
Dism. Riesgo CV% Eventos CV mayores LDL-C mg/dl. Dism. LDL% n Estudio NNT Placeb % Estatinas 4-S suj.diabét 202 186 36 49.3 24.9 55 4 4-S Sin diabet 4242 188 34 28.7 20.2 32 12 CARE Suj.diabet 586 136 27 36.8 22 No diabet 4159 139 28 24.6 19.6 20.4 20 The Endocrinologist 2001; 11:

71 42% Eventos coronarios mayores en DM tipo 2.
Efecto de las Estatinas sobre mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 Subgrupo Estudio 4 S 42% Eventos coronarios mayores en DM tipo 2. 38% Eventos coronarios mayores en Intolerancia a la Glucosa. Arch Intern Med. 1999,159:

72 Resultados 4S en Diabetes
1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.00 Proportion Alive Diabetic, Simvastatin Diabetic, Placebo Non-Diabetic, Simvastatin Non-Diabetic, Placebo p=0.08 p=0.001 Years Since Randomization

73 ¿Es posible el manejo con Estatinas para prevención primaria en el paciente diabético?
Hacen falta estudios de su efectividad en sujetos diabéticos sin CAE. Estudios de prevención Primaria: WOSCOPS: No reportó resultados en diabéticos AFCAPS: % Diabéticos. * 29% Sin diabetes CAE *sólo 155 pacientes The Endocrinologist 2001; 11:

74 Heart Protection Study
Existen evidencias absolutas en el paciente con Cardiopatía isquémica que la reducción del colesterol total reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (Estudios: 4S, CARE, LIPID).  ¿El mismo efecto sucede en pacientes sin Cardiopatía isquémica? ¿En mujeres? ¿En ancianos? ¿Con niveles bajos de colesterol? ¿En Diabéticos ?

75 Heart Protection Study
Hipótesis: Independientemente de sus cifras de colesterol total, todo paciente de alto riesgo para el desarrollo de EVC, ¿Deberá de recibir terapia con hipolipemiante? El uso concomitante de antioxidantes (vitaminas) ¿Disminuye el número de eventos cardiovasculares mayores ? MRC/BHF. Eur Heart J. 1999;20:

76 Heart Protection Study
Incluyó 20,536 pacientes entre los 40 y 80 años. 15454 hombres (75%), 5082 mujeres (25%) 9515 mayores de 65 años (46%) Historia de ECV (IAM, Angina, ACTP, RVAC) Historia de EV (EVC, EVP, EV carotídeo) Diabetes mellitus. (29%) (5963) Hipertenso tratado. (41%) (8455) Seguimiento: 5 años MRC/BHF. Eur Heart J. 1999;20:

77 Simvastatina: Complicaciones Macrovasculares
Subgrupo Diabetes Reducción de 20% (el valor de Hb1ac + ó - de 7% no modificó resultados) STATIN worse Eventos (153) (192) Revascularizaciones TODOS JUNTOS (eventos) (5.1%) (6.4%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 (P<0.001) ESTATINA PLACEBO Relación de Riesgo y 95% IC Mejor ESTATINA Peor ESTATINA Amputaciones Ulceras

78 Heart Protection Study
Conclusiones: El beneficio con estatinas se extiende no solo al enfermo con Enfermedad Vascular Coronaria sino se extiende también en: Pacientes con Enf.Vascular Cerebral. Pacientes con Enf. Vascular Periférica. Pacientes con Diabetes Mellitus. Mujeres. Sujetos mayores de 70 años. *No existe un “umbral” por debajo del cual el descenso del colesterol no esté asociado con disminución del riesgo para Enfermedad Vascular.

79 70% de ellos en los países en desarrollo.
Alrededor de 17 millones de personas mueren cada año en el mundo de enfermedad cardiovascular Se calcula que 600 millones de personas padecen de hipertensión arterial en el mundo entero, 70% de ellos en los países en desarrollo.

80 La hipertensión arterial en México. ENSA 2000
HTA: Mujeres 26.3% HTA: Hombres 34.2% 20.0 22.3 30.6 35.4 41.2 45.4 46.2 50.5 34.2 2 3 6 4 7 8 67 64 70 58 61 47 45 38 37 27 55 25 21 31 30 42 56 34 9 0% 20% 40% 60% 80% 100% 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total EDAD (años) HTA*, prevalencia % 3.4 3.0 1.9 3.5 4.9 5.8 14 44 43 28 24 26 36 12 13 19 33 41 53 35 46 40 32 23 20 15 17 Controlados Sistolodiastólicos Diastólicos Puros Sistólicos Puros 10.5 13.1 15.1 21.7 27.9 41.5 51.5 56.8 56.9 63.7 26.3

81 Relación entre Hipertensión y Diabetes
Hay una prevalencia del doble de lo normal para hipertensión en el paciente diabético. A los 45 años 40% de los pacientes con DM tipo 2 tienen hipertensión. En >75 años llega a ser 60% Tasa de eventos CV 2 a 3 veces más alta que en sujetos hipertensos no diabéticos. The Endocrinologist 2001; 11:

82 No hay umbral dónde inicie el riesgo por la hipertensión
A partir de 120mmHg cada incremento en la presión sistólica de 10mmHg agrega entre 12 y 19% de complicaciones en pequeños y grandes vasos. UKPDS 36: BrMed J 2000;321:412-19

83 30-39% E.V.C. 20% Enfermedad Coronaria. 27% Mortalidad cardiovascular.
El tratamiento con calcioantagonistas ó Inhibidores de la ECA son tan efectivos como diuréticos y BB en prevenir Enfermedad Cardiovascular 30-39% E.V.C. 20% Enfermedad Coronaria. 27% Mortalidad cardiovascular. Lancet 2000, 355;

84 Resultados en el UKPDS al mejorar el control de la hipertensión arterial.
Reducción en: Muerte relacionada a diabetes: % Evento vascular cerebral: % Insuficiencia Cardiaca: % Complicaciones microvasculares: 37% ¡Y la diferencia fue de solo 10/ 5 mmHg !

85 Reducción del riesgo con Inhibición de la ECA en el HOPE
% CAGB/ PTCA IAM No fatal *p=<.001 ** p= <0.02 N Engl J Med. 2000; 342:

86 Resultados del manejo de la presión arterial en el MICRO-HOPE Study.
3,577 diabéticos, >55 años de edad. 56% con hipertensión. Presión arterial promedio 142/80mmHg. El tratamiento redujo la T.A. solo 3/2mmHg. Los resultados fueron sorprendentes: Reducción de: -I.A.M. no fatal en 22% -Evento vascular cerebral en 33% -Muerte por C.A.E. en 37%

87 HOPE Comparación de reducciones de riesgos entre diabéticos y no diabéticos
Muerte Cardiovascular 25% 37% IAM No fatal 20% 22% EVC 31% 33% Mortalidad Total. ------ 24% Lancet 2000; 355:

88 ¿ Cuál es el nivel de presión arterial óptima en el paciente con diabetes ?
En el estudio HOT, en el subgrupo de pacientes con diabetes un evento cardiovascular mayor fue reducido en >50% cuando la T.A. diastólica fue <80mmHg comparado con <90mmHg Hubo una reducción de muerte cardiovascular en 67% comparado con individuos no diabéticos.

89 ¿ Cuál es el nivel de presión arterial óptima en el paciente con diabetes ?
<130/80mmHg* American Diabetes Association National Kidney Foundation. *Para protección cardiovascular. *Previamente cifras <130/85 basadas en estudios de protección renal.

90 de la hipertensión arterial requiere de la administración de dos ó más
Pruebas Cardiovasculares y Renales recientemente terminadas en los cuales los pacientes recibieron dos ó más drogas antihipertensivas para el control intensivo de su presión arterial. El control estricto de la hipertensión arterial requiere de la administración de dos ó más fármacos. African American Study of Kidney Disease (<92mmHg p.a. Prom.) Hypertension Optimal Treatment Study (<80mmHg diastólica) Modification of Diet in Renal Disease Study (<92mmHg p.a.prom) Appropriate Blood Presion Control in Diabetes Trial (<75mmHg diast.) UKPDS (<85mmHg diastólica)

91 RENAAL Componentes primarios
IRCT RENAAL Componentes primarios 12 24 36 48 10 20 30 Reducción del riesgo: 28% p=0.002 P % de eventos L Duplicación de creatinina 12 24 36 48 10 20 30 P L Reducción del riesgo: 25% p=0.006 Meses P (+ TC) L (+ TC) 762 715 610 347 42 751 714 625 375 69 % de eventos IRCT o muerte 12 24 36 48 10 20 30 40 50 Reducción del riesgo: 20% p=0.010 P % de eventos Meses L P (+ TC) 762 689 554 295 36 L (+ TC) 751 692 583 329 52 Meses P (+ TC) L (+ TC) 762 715 610 347 42 751 714 625 375 69 Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345(12):

92 RENAAL Tiempo para IRCT a partir de la duplicación de creatinina
Reducción de riesgo: 30% 6 12 18 24 20 40 60 80 p=0.013 P L % de eventos Meses P (+TC) 198 111 48 11 4 L (+TC) 162 104 43 19 3 Presentado por Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Programa y resumen de la 16ava Reunión Anual de la Sociedad Americana de Hipertensión; Mayo 16-19, 2001; San Francisco, California.

93 ¿Es necesario tratar la Hipertensión Arterial Sistólica en el
paciente anciano ? ¿ Es la hipertensión Arterial Sistólica en el anciano un proceso de envejecimiento “normal” ?

94 SYSTOLIC HYPERTENSION EUROPE
Efectos de los bloqueadores de los canales del calcio en pacientes ancianos con diabetes e hipertensión sistólica 70% mortalidad cardiovascular 57% de eventos cardíacos 73% de E.V.C. N.Engl.J.Med.340: ,1999

95 ¿Cuál es el papel del tabaquismo en el riesgo cardiovascular ?
-Hay una relación directa entre el tiempo y la intensidad del tabaquismo y la C.A.E. -El fumador “pasivo”tiene incremento en su riesgo de enf.coronaria de un 23 a 25% con respecto a no fumadores. -Suspensión del tabaquismo post-IAM reduce mortalidad en 25-50%. -En pacientes con CAE establecida, el nivel de riesgo cae en 2 a 3 años después de suspendido el tabaquismo al nivel de un no fumador. Prac Diab In 2001: 18;

96 ¿ La aspirina en Diabetes ?
Sí, se recomienda en aquellos pacientes diabéticos que tengan ya ECV conocida ó aquellos que se identifican como de alto riesgo por ser: Hipertensos. Hiperipidémicos. Obesos. Con Albuminuria (macro ó micro). Historia familiar de CAE. Fumadores >30 años. The Endocrinologist 2001; 11:

97 En sujetos diabéticos obesos, podemos reducir 30-40% la CAE.
El paciente diabético representa uno de los más grandes retos, pero también una de las más grandes oportunidades para los clínicos En sujetos diabéticos obesos, podemos reducir 30-40% la CAE. El tratamiento de lípidos y presión arterial reduce los eventos aprox. en un 50%

98 Obesidad Se ha incrementado dramáticamente su prevalencia en el mundo entero. No está siendo bien tratada. No existe un tratamiento por sí solo altamente eficaz. No es reconocida como un problema de salud por el paciente, sus familiares, la sociedad, las autoridades de salud, y aún los médicos. No hay ningún plan de salud pública establecida. 9th ICO, Sâo Paulo, Brazil, Ago, 2002

99 El médico debe hacer más incapié en el problema del peso de los pacientes:
El 80.3% de los pacientes que acudieron a una Clínica de Obesidad no habían recibido consejo de su médico para bajar de peso. 407 pacientes Clínica de Obesidad, Médica Universidad. Dr.Violante y cols. 2002

100 Es decir menos de 1 de cada 5 pacientes obesos (19
Es decir menos de 1 de cada 5 pacientes obesos (19.75%) que llegan a una clínica de Obesidad fueron enviados por su médico. 407 pacientes Clínica de Obesidad, Médica Universidad. Dr.Violante y cols. 2002

101 ¡ Educación es vital ! Los pacientes con diabetes necesitan saber que el buen manejo de la diabetes es más que el sólo control de la glucosa.

102 Nuevos tiempos han llegado...

103 Nuevos tiempos han llegado...
Tiempos de adoptar estrategias más agresivas para reducir los factores de riesgo en sujetos con diabetes tipo 2 y modificar la historia natural de la enfermedad cardiovascular. ¡ Muchas gracias !

104 Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.
Dr.Rafael M. Violante Ortíz. Profesor de Endocrinología. Facultad de Medicina de Tampico. Universidad Autónoma de Tamaulipas.