LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.

Presentación del tema: "LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES."— Transcripción de la presentación:

1 LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.
NUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓN Dra. Mª del Mar Iglesias Puértolas Jornadas Técnicas de la AISS Almería 2007

2 Punto de partida de la gestión y control de la IT:
LEGISLACIÓN Punto de partida de la gestión y control de la IT: Ley 13/1996 de 30 de diciembre Reales Decretos 575 y 576/1997 de 18 de abril Orden de 18 de junio de 1997 Ley 66/1997 de 30 de diciembre

3 EL PAGO DE LA PRESTACION
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS GESTIÓN ECONÓMICA .- Declarar .- Denegar .- Suspender .- Anular .- Extinguir Intenciones de alta a efectos económicos ante el INSS EL PAGO DE LA PRESTACION

4 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS
Actuaciones Sanitarias Reconocimiento médico. Solicitud de pruebas diagnósticas / consulta a especialistas. Solicitud de Propuestas de Alta. Solicitud de Control. Solicitud Propuestas de Incapacidad

5 ¿Cuál ha sido el desarrollo de las MATEPSS en estos 10 años?
Estructura Sanitaria consolidada,especialistas y formación en valoración del daño corporal Transmisión de partes y medios informáticos suficientes para poder gestionar precozmente el proceso de baja Guías de gestión asistencial por patologías: Algoritmos decisorios y cronogramas Comunicación/colaboración con el restos de estamentos competentes Conciertos sanitarios con cuadros médicos de calidad y de acuerdo a normativa vigente Dotación presupuestaria para Actuaciones Sanitarias con medios ajenos

6 ¿Qué percepción tenemos tras estos 10 años de gestión ?
Insatisfacción , sensación de no poder controlar suficientemente bien la situación. La Incapacidad Laboral no es solo un tema médico,a veces ni siquiera existe una patología Posiblemente y analizando otros países de la UE pude estar relacionada con la sociedad del bienestar Percibimos una mejor imagen externa de los Servicios Médicos de la MATEPSS Necesitamos una mejor comunicación y coordinación Es preciso unificar criterios /esfuerzos / recursos

7 ¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente la duración media?
DURACIÓN MEDIA AMAT EN ANDALUCÍA Mejoría según datos 2007 Peores valores que la media nacional INCIDENCIA AMAT ANDALUCÍA Tendencia al alza 2007 GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT ANDALUCÍA Menor que la media nacional PREVALENCIA ANDALUCÍA Superior a la media nacional

8 EN LA DURACIÓN MEDIA DEL PROCESO ¿QUÉ TENDENCIA TENEMOS EN ANDALUCÍA?
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

9 ¿CÓMO ESTAMOS CON RESPECTO A OTRAS COMUNIDADES EN DURACIÓN MEDIA ?
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

10 INCIDENCIA COMPARATIVO AMAT 2005-2006
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

11 DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
Gasto medio y prevalencia en Andalucía en el colectivo de AMAT DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

12 PREVALENCIA Y GASTO MEDIO ANDALUCÍA AMAT 2006 -2007
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

13 ¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente la duración media?
DURACIÓN MEDIA AMAT NACIONAL Empeora dos días en el respecto al 2005 INCIDENCIA AMAT NACIONAL mínima variación en la tendencia GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT NACIONAL Leve incremento en el 2007 PREVALENCIA Discreto descenso en el 2007

14 REFLEXIONES Analizada la evolución estamos ante un patrón de contención del gasto en los tres últimos años Se mantienen con discretas oscilaciones las tasas de incidencia. El incremento del gasto está vinculado al coste de los salarios Podríamos afirmar que existe determinada cultura en las Empresas adheridas con respecto a la ITCC

15 REFLEXIONES COMPARATIVO INSS AMAT
Las tasas de incidencia son tres veces superiores. El número medio de casos mensual es por tanto tres veces superior El incremento de la duración media es del 40% con respecto a AMAT y relativo por tanto a los otros dos parámetros

16 COMPARATIVO DURACIÓN MEDIA INSS AMAT NACIONAL 2006
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

17 COMPARATIVO INCIDENCIA Y MEDIA MENSUAL INSS AMAT 2006
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

18 EFICACIA DE LAS PROPUESTAS DE ALTA 2006 (AMAT )
PROPUESTAS DE ALTA TOTALES ALTA ANTES DE 30 DÍAS % ALTA ENTRE % ALTA ENTRE % ALTA MÁS DE 90 DÍAS % MUESTRA 75% FUENTE AMAT 2007

19 INTENCIONES DE ALTA AL INSS AMAT 2006
Total Intenciones de alta al INSS Altas menos de 30 días Discrepas Inspección Médica Altas más 30 días “El 48% de intenciones de alta son aceptadas en menos de 30días” Muestra del 72% Fuente AMAT 2006

20 ESTUDIO COSTE BENEFICIO 178 INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN ANDALUCÍA ENERO -AGOSTO 2007

21 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC
Mejora del modelo actual Sistema red con ampliación al total de CAP Propuestas de alta con respuestas en plazos. Mejora de la interrelación con Atención Primaria Resultados de control Inspección ágiles Protocolizar determinación de Contingencia bajas CC tras alta de AT INSS notificaciones prorrogas /informe 11 meses

22 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC
Medidas dirigidas a generar un escenario de gestión corresponsable: Creación de un observatorio por la Secretaría de Estado de la S.Social Vinculación en los acuerdos sanitarios INSS-SPS Establecer acuerdos sanitarios en las Consejerías de Salud que no lo tuvieren Creación de un observatorio por la Secretaria de Estado de la Seguridad Social que reúna a los responsables de la gestión sanitaria (servicios públicos de salud), de la prestación económica (Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, INSS, ISM y Mutuas) y a los interlocutores sociales en torno a la información objetiva del comportamiento de esta cobertura de seguridad social, en el que sea posible profundizar en los distintos factores en foro de análisis, propuesta, y defensa de la prestación. Vinculación de los Acuerdos de Financiación Sanitaria INSS SAS previsto en el Real Decreto 575/1997 (canales de comunicación e información y plazos de realización) y en otro 50% al cumplimiento del modelo gestor de absentismo, siendo interesante a este respecto prestar singular atención a determinados ámbitos territoriales. En Andalucía se hace necesario la firma de Acuerdo Sanitario con la consejería a fin de normalizar las colaboraciones de medios humanos y materiales necesarias para la dinamización de la Gestión.Se trata de licitar las actuaciones sanitarias encaminadas a acortar plazos y los recursos humanos que AMAT facilite a cada Inspección Médica para agilizar la tramitación general

23 Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Consejerías Autónomas
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC. Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Consejerías Autónomas Normalización de modelos de propuesta SPS-AMAT Definición/verificación de circuitos en las Propuestas Garantizar respuesta ágil y de fácil acceso. Ensamblar a través de Inspección Médica a las MATEPSS con Atención Primaria Validar la dotación de recursos Humanos y materiales establecidos para la gestión Creación de un observatorio por la Secretaria de Estado de la Seguridad Social que reúna a los responsables de la gestión sanitaria (servicios públicos de salud), de la prestación económica (Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, INSS, ISM y Mutuas) y a los interlocutores sociales en torno a la información objetiva del comportamiento de esta cobertura de seguridad social, en el que sea posible profundizar en los distintos factores en foro de análisis, propuesta, y defensa de la prestación. Vinculación de los Acuerdos de Financiación Sanitaria INSS SAS previsto en el Real Decreto 575/1997 (canales de comunicación e información y plazos de realización) y en otro 50% al cumplimiento del modelo gestor de absentismo, siendo interesante a este respecto prestar singular atención a determinados ámbitos territoriales. En Andalucía se hace necesario la firma de Acuerdo Sanitario con la consejería a fin de normalizar las colaboraciones de medios humanos y materiales necesarias para la dinamización de la Gestión.Se trata de licitar las actuaciones sanitarias encaminadas a acortar plazos y los recursos humanos que AMAT facilite a cada Inspección Médica para agilizar la tramitación general

24 Información médica de los facultativos de A Primaria (trimestral)
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC. Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Información médica de los facultativos de A Primaria (trimestral) Información médica de los facultativos de las MATEPSS a los de A. Primaria Formación específica en Patología más prevalente relacionada con ITCC Establecer Comisión de seguimiento entre las partes Creación de un observatorio por la Secretaria de Estado de la Seguridad Social que reúna a los responsables de la gestión sanitaria (servicios públicos de salud), de la prestación económica (Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, INSS, ISM y Mutuas) y a los interlocutores sociales en torno a la información objetiva del comportamiento de esta cobertura de seguridad social, en el que sea posible profundizar en los distintos factores en foro de análisis, propuesta, y defensa de la prestación. Vinculación de los Acuerdos de Financiación Sanitaria INSS SAS previsto en el Real Decreto 575/1997 (canales de comunicación e información y plazos de realización) y en otro 50% al cumplimiento del modelo gestor de absentismo, siendo interesante a este respecto prestar singular atención a determinados ámbitos territoriales. En Andalucía se hace necesario la firma de Acuerdo Sanitario con la consejería a fin de normalizar las colaboraciones de medios humanos y materiales necesarias para la dinamización de la Gestión.Se trata de licitar las actuaciones sanitarias encaminadas a acortar plazos y los recursos humanos que AMAT facilite a cada Inspección Médica para agilizar la tramitación general

25 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC
Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Actuaciones Sanitarias solicitadas a instancias de MATEPSS,Artículo 82 RD 1993/1995 y 576/97, sin coste alguno para el sistema Acuerdos referidos al Artículo 83 una vez aprobados por la Dirección de Ordenación Económica de la Seguridad Social y la Dirección Provincial de Salud ,encaminados a mejorar listas de espera,con la compensación económica que se establezca. Aprobación del convenio por el Ministerio de Trabajo y asuntos Sociales Creación de un observatorio por la Secretaria de Estado de la Seguridad Social que reúna a los responsables de la gestión sanitaria (servicios públicos de salud), de la prestación económica (Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, INSS, ISM y Mutuas) y a los interlocutores sociales en torno a la información objetiva del comportamiento de esta cobertura de seguridad social, en el que sea posible profundizar en los distintos factores en foro de análisis, propuesta, y defensa de la prestación. Vinculación de los Acuerdos de Financiación Sanitaria INSS SAS previsto en el Real Decreto 575/1997 (canales de comunicación e información y plazos de realización) y en otro 50% al cumplimiento del modelo gestor de absentismo, siendo interesante a este respecto prestar singular atención a determinados ámbitos territoriales. En Andalucía se hace necesario la firma de Acuerdo Sanitario con la consejería a fin de normalizar las colaboraciones de medios humanos y materiales necesarias para la dinamización de la Gestión.Se trata de licitar las actuaciones sanitarias encaminadas a acortar plazos y los recursos humanos que AMAT facilite a cada Inspección Médica para agilizar la tramitación general

26 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
Modificación de la Incapacidad Temporal Ley 30/2005 de Presupuestos Generales del Estado para el 2006 en su disposición adicional 48 modifica los artículos 128 y 131 bis de la Ley General de Seguridad Social

27 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS demora calificación SITUACIÓN A 12 meses + 6 meses prórroga + Hasta 12 meses agotamiento plazo (resolución INSS/ISM) 30 meses máximo SITUACIÓN DESDE 6 meses prórroga 12 meses + se necesita resolución expresa INSS/ISM 18 meses máximo

28 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS SITUACIÓN DESDE (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE) AT 12 meses una semana antes Si continúa precisando asistencia sanitaria se solicitará al INSS/ISM la prórroga de la IT Silencio 5 días, se entiende prorrogada INSS/ISM podrá resolver: Alta médica por Inspección Inicio expediente de IP

29 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS SITUACIÓN DESDE (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE) CC 12 meses Mes 11 Se remitirá al INSS/ISM expediente médico del trabajador en situación de IT Prórroga de los efectos de la IT Tras dictamen EVI/ICAM el INSS/ISM podrá resolver: Inicio expediente por IP Alta médica a los efectos económicos. Se extingue la IT

30 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS Agotados 12 meses CC y AT Alta médica por Mutua/SPS, con reincorporación nueva baja médica diagnóstico diferente (siempre efectos económicos) diagnóstico idéntico o similar Efectos de la IT RECAÍDA Inicio expediente por IP Sin efectos económicos

31 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - MODIFICACIÓN APARTADO 2 ART. 131 bis LGSS CC Alcanza los 18 meses y las secuelas no son definitivas Expediente con propuesta incapacidad provisional, revisable en los 6 meses SE EXTINGUE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LA FECHA DE LA RESOLUCIÓN

32 LEY 30/2005. DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES MUESTRA ICAM CASOS DE MÁS DE 11 MESES Peito poloo

33 LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES SITUACIONES DETERMINADAS
Reducción del periodo de reserva del puesto de trabajo Desaparición de la obligación de complementar como en IT En algunos casos pensión de IP inferior a IT Caso de IT con patología complicada de difícil resolución en el periodo establecido

34 GRACIAS