Estenosis de la vía biliar TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Presentación del tema: "Estenosis de la vía biliar TRATAMIENTO ENDOSCOPICO"— Transcripción de la presentación:

1 Estenosis de la vía biliar TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Dr. Claudio Navarrete Dpto de Enfermedades Digestivas Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo

2 ESTENOSIS BILIAR

3 CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR
Litiasis biliar Ictericia obst. neoplásica Pseudoquiste páncreas Fístula biliar Estenosis benigna biliar Total (terapéuticas) (88.1%) ERCP Diagnósticas (11.8 %) TOTAL

4 ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR
Indicaciones de Cirugía Clásica Estenosis total (sección – ligadura – clip) Fracaso de reparación previa (Y de roux) Fracaso de tratamiento endoscopico

5 Los fracasos se presentan habitualmente
CIRUGÍA Bueno Re-estenosis Resultados – 83% % Los fracasos se presentan habitualmente antes de 2 años Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27% (La mayoría en pacientes con daño hepático con hipertensión portal)

6 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Colangiografía Endoscópica Prótesis Balón

7 ENDOSCÓPICO Éxito técnico 94% Éxito precoz 91% Éxito a 5 años 85%
Complicación %

8 ENDOSCOPÍA Técnica pasiva Resultados menos dependientes del operador
Opinión del paciente Problemas médicos legales

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13 Obstrucción Neoplásica Biliar
¿Dónde? 333 (17.0%) 608 (31.0%) 901 (46.0%) 117 (6.0%) Nº= 1.959

14 CIRUGIA ENDOSCOPICA BILIAR
Litiasis biliar Ictericia obst. neoplásica Pseudoquiste páncreas Fístula biliar Estenosis benigna biliar Total (terapéuticas) (88.1%) ERCP Diagnósticas (11.8 %) TOTAL

15 Introducción La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal pronóstico
Cirugía resectiva (única alternativa de curación) no es opción terapéutica cuando: Enfermedad avanzada local o a distancia Paciente en malas condiciones generales

16 World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003

17 88% PALIATIVO Resección 10 - 40% 5 años sobrevida 0 - 30%
100 ptes resección 30% (5 años) ptes 88% PALIATIVO

18 ¿Qué Tratar? Colangitis Prurito Ictericia? Dolor Obstrucción Duodenal

19 (Ictericia neoplásica sin
Colangitis 13% de los pacientes sin intervención previa 96% Ictericia 97% Coluria 72% Dolor (Ictericia neoplásica sin colangitis 38% dolor)

20 Prurito 71.4 % de los pacientes Alivio de Síntomas
24 hrs % de los pacientes 48 hrs % de los pacientes 1 semana % de los pacientes

21 ¿la mejor paliación?

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23 CONCLUSIONES (21 estudios controlados aleatorios)
Los stents endoscópicos son preferibles a la cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva distal maligna por Ca de páncreas Los stents metálicos difieren de los plásticos sólo en cuanto a la obstrucción biliar recurrente La elección de stents plásticos o metálicos depende de la sobrevida esperada de los pacientes

24 Tipos de prótesis Material : plásticas metálicas Diseño : rectas
pigtail Diámetro : 7 Fr. – 10 Fr. mm

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27 Factores que inciden en la selección de la endoprótesis:
Tiempo de sobrevida Ubicación de la obstrucción Infiltración duodenal Resecabilidad dudosa Colangitis asociada Factores económicos

28 Prótesis Metálicas Tumores del colédoco distal y peri ampulares con sobrevida estimada > a 6 meses Migración u oclusión precoz prótesis plástica Colangitis aguda al momento de colangiografía Infiltración duodenal al momento ERCP

29 Prótesis Plásticas Sobrevida menor a 6 meses
Tumores de la vía biliar proximal - Vesícula Dificultad técnica mayor para instalar stent Potencial tratamiento quirúrgico del paciente

30 la mejor paliación

31 Obstrucción Duodenal Hasta 15% Pacientes Prótesis biliar
Prótesis duodenal

32 TUMORES PERIAMPULARES
Paliación con prótesis de la obstrucción neoplásica de la vía biliar TUMORES PERIAMPULARES

33 Tumores Peri-ampulares
Tratamiento Endoscópico

34 Diagnóstico - Etapificación
Etapificación (TNM) ERCP Endosonografia TAC RMN Manos del Cirujano Cuando son positivos se puede estar muy seguro de ello, pero tienen altas tasas de “falsos negativos” Diagnóstico Biopsia Endoscópica Punción con aguja guiada por Endosonografía La biopsia con mejor rendimiento diagnóstico es la ampulectomía

35 Ventajas EUS Tumor Pequeños Páncreas y Vía Biliar
Cercanía del transductor Tumores pequeños, < 2 cm FNA – histología del tu o de adenopatías Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-) Descartar patología benigna : litiasis, panc cr Training Center Latinoamericano de Endoscopía Digestiva – Ictericia Obstructiva y EUS

36 oncología quirúrgica La resección es el único tratamiento curativo
Se requiere al menos una radicalidad suficiente para asegurar: La resección quirúrgica del tumor primario macro y microscópico. La resección quirúrgica de la enfermedad ganglionar considerada como un avance local de la enfermedad. Mayor agresividad, mayor radicalidad

37 La cirugía endoscópica debe ser igualmente oncológica
Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un adecuado margen? Crecimiento intraductal: Es difícil asegurar margen libre si penetra mas de 1 cm ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ganglionares y contraindica la resección endoscópica? Solo el Ca in situ no tiene riesgo de metástasis ganglionares

38 Conclusión Indicaciones conservadoras de cirugía endoscópica
Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica esta indicada en: Enfermedad Benigna Cancer “in situ” sin crecimiento intraductal Cáncer avanzado no susceptible a PD (Paliacion)

39 Ca Periampular – Factores Asociados con el pronóstico
Clasicos: Ictericia Tamaño tumoral Nivel del T Estado nodal Radicalidad de la resección? Emergentes Grado de diferenciación Invasión linfo Vascular Marcadores tumorales MK-1 E.cadherina Beta-catenina KL-6 mucina Cox-2 T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5

40 Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión Linfovascular
Evidencia reciente sugiere que la mayoría de carcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionares 90% Tumores T1 100 10% 43% sin Microinvasión Linfo vascular 57% con Microinvasión Linfo vascular 82% 18% 100% Con metastasis ganglionares Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión Linfovascular Sin Metastasis Ganglionares 10 90

41 ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?
Conclusión Introducción del concepto de Ca temprano Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en: Enfermedad Benigna Cancer “in situ” Cáncer temprano: T1 Bien o moderadamente diferenciado Sin microinvasión linfovascular ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?

42 Radicalidad quirúrgica
Sobrevida en Pacientes sin ganglios comprometidos Sobrevida en Pacientes con compromiso ganglionar

43 Conclusión Tal y como ha ocurrido con otros tumores, para el cáncer ampular es cuestinado el impacto de la linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, y esto podría indicar que el alcance del tratamiento resectivo no empeora ni mejora si permanecen ganglios “in situ”

44 Clasificación TNM - UICC / AJCC
……El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1 Clasificación TNM - UICC / AJCC Tis N0 M0 IA T1 IB T2 IIA T3 IIB N1 IIII T4 Cualquier N V Cualquier T M1 Pronóstico del “temprano” según el estado nodal

45 es el compromiso ganglionar.
Conclusión El mas importante factor de riesgo asociado con mal pronóstico inclusive si se trata de tumores T1, es el compromiso ganglionar.

46 Están cambiando los paradigmas?
Mayor agresividad, mayor radicalidad Mayor agresividad, mayor justificación de “otras” terapias

47 ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?
Conclusión Introducción del concepto de Ca temprano Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en: Enfermedad Benigna Cancer “in situ” Cáncer temprano: T1 < 2 cm Bien o moderadamente diferenciado Sin microinvasión linfovascular ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1?

48 Ictericia Obstructiva
US abdominal litiasis no litiasis o incierto ERCP litiasis EUS terapéutica tumor resecable no resecable completar etapificación ERCP TAC,otro paliativa H.Dancygier, Biliäres System en Endoskopische Sonographie in der Gastroenterologie,1997. Op

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