DOLOR NEUROPATICO EN EL ACV Rehabilitación y Medicina Física

DOLOR NEUROPATICO EN EL ACV Rehabilitación y Medicina Física
Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR: una complicación médica en el ACV
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DOLOR: una complicación médica en el ACV Teniendo en cuenta que el Dolor es una experiencia subjetiva, su evaluación es un RETO. Por lo cual se han propuesto herramientas CUASI – OBJETIVAS, que ayuden a caracterizar el IMPACTO SENSORIAL, AFECTIVO, COGNITIVO Y CONDUCTUAL del dolor. Así se presentan: METODOS DIRECTOS para evaluar la NATURALEZA DEL DOLOR METODOS INDIRECTOS para evaluar el IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA EL ÉXITO del tratamiento está directamente relacionado a su DIAGNÓSTICO PRECOZ. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR: Una complicación médica en el ACV
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Prevalencia de Complicaciones Médicas durante período de Rehabilitación (n = 327) DOLOR: Una complicación médica en el ACV Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR: Una complicación médica en el ACV
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Tipo de DOLOR durante período de Rehabilitación (n = 327) DOLOR: Una complicación médica en el ACV Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

EL DOLOR NEUROPÁTICO… DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

. . . Una Enfermedad en busca de Definición
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV . . . Una Enfermedad en busca de Definición La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor neuropático como aquel que es "iniciado o inducido por una lesión primaria, disfunción o perturbación en el sistema nervioso central o periférico, implicando o no una estimulación nociceptiva". DOLOR NEUROPÁTICO . . . No ocurre lo mismo con el DOLOR NEUROPATICO... Definido como aquel provocado por una lesión o disfunción en el SNC o SNP, que implica o no implica una estimulación nociceptiva. Esto le da un carácter particular, que justamente ha llevado a considerarlo como una ENFERMEDAD EN BUSCA DE DEFINICIÓN, porque su diagnostico, valoración y abordaje terapéutico considera una fisiopatología propia del dolor mas allá de la etiología de la patología de fondo. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR NEUROPÁTICO . . . DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DOLOR NOCICEPTIVO
Consecuencia de la activación de las vías dolorosas por estímulos nociceptivos y/o daño tisular DOLOR MIXTO Combinación de ambas. Injuria inicial (nociceptivo) y efectos secundarios (neuropático) DOLOR NEUROPÁTICO Consecuencia de la lesión o disfunción de estructuras del SNC ó SNP DOLOR POST OPERATORIO ATRAPAMIENTO TRONCULARES ARTRALGIAS INFLAMATORIAS O DEGENERATIVAS DOLOR NEUROPÁTICO . . . S.D.R.C. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO FRACTURAS LUMBOCIÁTICA NEUROPÁTICA NEURALGIA POST HERPÉTICA LUMBALGIA MECÁNCIA Para identificar el DOLOR NEUROPATICO nos vemos obligados a contraponerlo al DOLOR NOCICEPTIVO, y así tener presentes que situaciones clínicas similares se pueden presentar con uno u otro tipo de dolor, o incluso comenzar como dolor nociceptivo y en la evolución AGREGAR el dolor neuropático, tal cual ocurre por ejemplo en aquellas situaciones que determinan un SDRC, tales como traumatismos, procedimientos intervencionistas (quirurgicos, punciones, etc). Vemos en esta presentación distintas situaciones clínicas frecuentes en nuestro trabajo como rehabilitadores, que se presentan con uno u otro tipo de dolor, a veces tratándose de la misma etiología POLINEUROPATÍA (DIABETES, HIV) DOLOR NEUROPÁTICO TIPO CENTRAL L.E.R. DOLOR FANTASMA Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) INCIDENCIA: 3 Estudios prospectivos que consideran la evaluación en diferentes intervalos de la evolución, muestran incidencia entre 21 a 31 %. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS MÁS FRECUENTE EN M.S. J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome .Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162 Reporte de incidencia de 50 % durante las 28 semanas post ACV. Kocabas H, Levendoglu F, Ozerbil OM, Yuruten B. Complex regional pain syndrome in stroke patients Int J Rehabil Res. 2007;30(1):33–38. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP de Tipo Central INCIDENCIA: Pocos estudios epidemiológicos ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Prevalencia entre 1 y 12 % Período: entre 3 a 60 meses Variaciones de prevalencia por criterios de inclusión, definición de DNP t Central, tiempo de estudio. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management Lancet Neurol 2009; 8: ) Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV
3456 pacientes. Incidencia de DNP 1,3 % DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN ETIOLOGÍA DEL DNP (n = 45) ETIOLOGÍA n % Radiculopatía cervical/lumbar 7 15.6 Polineuropatía Diabética SDRC post trauma SDRC post ACV 5 11.4 DNP central post ACV 3 6.6 Atrapamientos Tronculares Dolor Fantasma Esclerosis Múltiple Plexopatía braquial traumática 2 4.4 Dolor cicatriz operatoria Polineuropatía / HIV DNP post Radioterapia 1 2.2 TOTAL 45 100 DOLOR NEUROPÁTICO (DNP) EN LA PRÁCTICA FISIÁTRICA (Núñez H, Píriz D, Dámbrosio C. 2007) Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ASPECTOS CLÍNICOS

DISFUNCIÓN AUTONÓMICA ESTIMULO INDEPENDIENTE
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV SIGNOSINTOMATOLOGÍA FENOMENOS POSITIVOS DISFUNCIÓN AUTONÓMICA FENÓMENOS NEGATIVOS DOLOR ESPONTÁNEO ESTIMULO INDEPENDIENTE DOLOR PROVOCADO ESTIMULO DEPENDIENTE HIPOESTESIA ASPECTOS CLÍNICOS VASOMOTORAS CONTÍNUO ALODINIA SUDOMOTORAS Cutáneo Mecánica Táctil Profundo Térmico Dolorosa dinámica Desde el punto de vista clínico buscaremos la presencia o no de fenomenos positivos, negativos y signos de disfunción autonómica. Visceral estática Mecánica PAROXÍSTICO Térmica HIPERALGESIA HIPERPATÍA Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

Relación entre signosintomatología y mecanismo de acción
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Relación entre signosintomatología y mecanismo de acción SÍNTOMAS Y SIGNOS POSIBLE MECANISMO Dolor urente continuo Pérdida de controles inhibidores – Sensibilización periférica – Descargas ectópicas. Dolor fulgurante, lancinante Descargas ectópicas Parestesias o Disestesias Hiperalgesia Sensibilización periférica Alodinia Pérdida de control inhibitorio – Sensibilización central, reorganización central, sensibilización periférica. ASPECTOS CLÍNICOS La ESCALA DE DOLOR LANSS (The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), que ha sido la validada en nuestro país por el Grupo del Dolor Neuropático. Esta escala considera 2 partes. La primera es un cuestinario de dolor con 5 ítem con 2 opciones cada uno de SI ó NO para caracterizarl el dolor y la segunda corresponde al examen sensitivo en busca de ALODINIA e HIPERALGESIA. Tiene alta sensibilidad y especificidad, validez de contenido no siendo redundante con las categorías que valora y alta fiabilidad. ICNeP. Diagnóstico y tratamiento actual del paciente con DNP. Guía Clínica Práctica; 2004. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ESCALA DE DOLOR LANSS ESCALA DE DOLOR LANSS
INSTRUMENTO UTILIZADO PARA IDENTIFICACIÓN PRECOZ ESCALA DE DOLOR LANSS Esta escala de dolor nos ayudará a determinar si los nervios que informan acerca de su dolor están funcionando normalmente o no. Esto es importante para averiguar sin son necesarios diferentes tratamientos para controlar su dolor. ESCALA DE DOLOR LANSS A. CUESTIONARIO DE DOLOR (5 ítem con 2 opciones c/u) B. EXAMEN SENSITIVO (2 ítem) (Alodinia / Alteración de umbral al pinchazo) La ESCALA DE DOLOR LANSS (The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), que ha sido la validada en nuestro país por el Grupo del Dolor Neuropático. Esta escala considera 2 partes. La primera es un cuestinario de dolor con 5 ítem con 2 opciones cada uno de SI ó NO para caracterizarl el dolor y la segunda corresponde al examen sensitivo en busca de ALODINIA e HIPERALGESIA. Tiene alta sensibilidad y especificidad, validez de contenido no siendo redundante con las categorías que valora y alta fiabilidad. SENSIBILIDAD 93% ESPECIFICIDAD 83% VALIDEZ DE CONTENIDO ALTA FIABILIDAD Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92: Traducción –Versión Junio Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ESCALA LANSS. Participación de las diferentes categorías ( n = 45 )
RESULTADOS ESCALA LANSS. Participación de las diferentes categorías ( n = 45 ) DOLOR NEUROPÁTICO EN LA PRÁCTICA FISIÁTRICA. ESCLA DE DOLOR LANSS (Núñez H, Píriz D, Dámbrosio C. 2007) Su dolor ¿se siente como sensación extraña o desagradable en la piel? Su dolor ¿hace que la zona dolorosa se vea diferente a la normal? Su dolor ¿hace que la piel en la zona dolorosa sea más sensible al roce o tacto que lo normal? Su dolor ¿aparece en forma repentina o explosiva sin ninguna causa aparente, estando usted tranquilo? ¿Esta sensación lo hace saltar o es comparable a choques o descargas eléctricas? Su dolor ¿hace que la temperatura de la piel en la zona dolorosa cambie anormalmente? Es posible un ALGORITMO TERAPEUTICO cuando entran en juego tantas variables como las que vemos? En verdad y quienes vivimos la atención de pacientes con dolor neuropático estrán de acuerdo conmigo, no es posible adherirse a un algorritmo, sino tan solo tener una guía orientadora dentro de la diversidad de propuestas terapéuticas. Para el médico rehabilitador se presenta como UNA PIEDRA EN EL CAMINO en el proceso de RHB que debemos remover rapidamente para alcanzar los objetivos funcionales posibles. 6. ALODINIA 7. ALTERACIÓN DEL UMBRAL AL PINCHAZO Puntaje máximo 24 / punto de corte 12 Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92: Traducción –Versión Junio Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY

ESCALA VISUAL ANALÓGICA
ASPECTOS CLÍNICOS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ASPECTOS CLÍNICOS SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo)
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIÁNÓSTICO DE SDRC Dolor desproporcionado ante cualquier causa desencadenante. Al menos 1 de las 4 categorías siguientes: a) Sensibilidad: Hiperestesia /Alodinia b) Vasomotor: temperatura / cambios color piel c) Sudomotor/Edema: sudoración /edema d) Motor/Trofismo: Disfunción motora / Cambios tróficos. Al menos 1 signo en el examen, en 2 o + categorías: a) Umbral al pinchazo ó alodinia . b) Temperatura asimétrica / cambios color piel / color asimétrico de piel. c) Edema / sudoración asimetrica. d) Déficit motor, tremor, distonía / cambios tróficos (piel, uñas, vello). 4) Ausencia de mejor diagnóstico que explique signosintomatología. CRITERIOS DIAGNÓSTICO CLÍNICO 2 de 4 signos 3 de 4 síntomas Sensibilidad 0.85 Especificidad 0.69 ASPECTOS CLÍNICOS Dolor intenso y limitación hombro , puño y mano/ Edema/ calor local/ Cambio coloración piel/ palpación dolorosa de hombro, puño y MCF. HISTORIA NATURAL 3 ESTADIOS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

SDRC: ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Factores Biomecánicos Microtrauma capsular y extracapsular Hombro Pléjico/ Parético SDRC: ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO A nivel central ocurre una reorganización. Lesionadas las fibras C, surgen brotes desde las fibras Ab que harán sinapsis en las neuronas del asta posterior en la lámina 2, por lo cual los estímulos enviados por los mecanorreceptores periféricos (como ser tacto, presión local) serán percibidos como estímulos dolorosos provocando ALODINIA. CONSENSO EMERGENTE de Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome Pain Pract. 2009;9(2):86–99. J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome .Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria
Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria Debilidad del MCR Subluxación

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria Debilidad del MCR Inmovilidad Subluxación Capsulitis

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria Debilidad del MCR Efecto mecánico de la Gravedad Inmovilidad Subluxación Fuerzas Tensiles en Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Capsulitis Neuropatías por elongación Tendinitis

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria Debilidad del MCR Efecto mecánico de la Gravedad Inmovilidad Espasticidad Subluxación Elongación-Tracción Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Alteración Ritmo Escápulo- Humeral Capsulitis Neuropatías por elongación Tendinitis

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria ¿? Debilidad del MCR Efecto mecánico de la Gravedad Liberación Simpática Inmovilidad Espasticidad Subluxación Dolor S D Fuerzas Tensiles en Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Alteración Ritmo Escápulo- Humeral Capsulitis Neuropatías por elongación Tendinitis

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria ¿? Debilidad del MCR Efecto mecánico de la Gravedad Liberación Simpática DESARROLLO DE REFLEJO SIMPÁTICO-SENSITIVO QUE PROMUEVE SENSIBILIZACIÓN DE LAS NEURONAS DEL ASTA POSTERIOR Inmovilidad Espasticidad Subluxación Dolor S D Fuerzas Tensiles en Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Alteraciones Sensitivas Simbólicas Alteración Ritmo Escápulo- Humeral Capsulitis Neuropatías por elongación Microtraumatismos Tendinitis

DNP post ACV de Tipo Central
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP post ACV de Tipo Central Difícil Diagnóstico Diferentes presentaciones clínicas Concurrencia de diferentes contribuyentes dolorosos Falta de claros criterios diagnósticos ASPECTOS CLÍNICOS Diagnóstico basado en: Anamnesis analítica del dolor Examen físico exhaustivo: neurológico > sensitivo Sensibilidad térmica (frío) – dolorosa (umbral del pinchazo) Detectar otras comorbilidades dolorosas Topografía de la lesión mediante imagenología PPSS (utilidad limitada) Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP post ACV de Tipo Central CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OBLIGATORIOS Dolor en área corporal correspondiente con la lesión del SNC Historia sugestiva de ACV y dolor posterior. Confirmación de lesión del SNC mediante imagenología ó signos sensitivos positivos/negativos en área corporal correspondiente a la lesión del SNC. Exclusión de otras causas de dolor neuropático periférico ó nociceptivo. ASPECTOS CLÍNICOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO Sin relación primaria con movimiento, inflamación o daño tisular. Dolor descrito como: urente / frío doloroso / electrizante / pinchazos / paroxismos / disestesias. Alodinia o hiperalgesia al tacto o frío. Una lesión en el tálamo (que involucre el VPM o VPL) puede causar dolor de origen central. Si bien esta lesión produce un síndrome que es considerado el dolor de origen central por excelencia (le syndrome thalamique descrito por Déjérine-Roussy [14] en 1906), lesiones del tallo cerebral, cápsula interna o de la subcorteza, también pueden causar dolor con este tipo de características (15). Una observación interesante es que el paciente con las vías talámicas intactas, pero con lesiones en la corteza sensitiva o de asociación, puede sentir dolor pero no puede localizarlo. Cuando se aplica un estímulo doloroso al área del cuerpo que proyecta sobre la zona de la corteza lesionada, el paciente presenta evidencia de dolor con gestos o sonidos, pero mueve el brazo en forma aleatoria sin poder reconocer el área donde el dolor se origina. Cuando las tres neuronas de la vía están intactas, el paciente puede sentir dolor y además puede localizarlo tratando de retirar el estímulo con su mano Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management Lancet Neurol 2009; 8: ) Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP post ACV de Tipo Central Disfunción espinotalámica Hipoestesia Hiperalgesia térmica (frío)- dolorosa Sensibilización Central Fenómenos inflamatorios Fenómenos neuroquímicos ↑ Excitabilidad neuronal ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS Una lesión en el tálamo (que involucre el VPM o VPL) puede causar dolor de origen central. Si bien esta lesión produce un síndrome que es considerado el dolor de origen central por excelencia (le syndrome thalamique descrito por Déjérine-Roussy [14] en 1906), lesiones del tallo cerebral, cápsula interna o de la subcorteza, también pueden causar dolor con este tipo de características (15). Una observación interesante es que el paciente con las vías talámicas intactas, pero con lesiones en la corteza sensitiva o de asociación, puede sentir dolor pero no puede localizarlo. Cuando se aplica un estímulo doloroso al área del cuerpo que proyecta sobre la zona de la corteza lesionada, el paciente presenta evidencia de dolor con gestos o sonidos, pero mueve el brazo en forma aleatoria sin poder reconocer el área donde el dolor se origina. Cuando las tres neuronas de la vía están intactas, el paciente puede sentir dolor y además puede localizarlo tratando de retirar el estímulo con su mano. Disbalance facilitación / inhibición Haz espinotalámico ↑↓ Núcleos Talámicos Corteza Vías descendentes de control inhibitorio Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

TERAPEÚTICA DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV

TERAPÉUTICA DESARROLLO TERAPÉUTICO Tratamiento Farmacológico
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DESARROLLO TERAPÉUTICO TERAPÉUTICA Tratamiento Farmacológico Tratamiento NO Farmacológico Fármacos 1a. Línea Fármacos 2a. Línea Combinaciones Educación – Continencia Higiene del Sueño TENS Cinesiterapia Mirror Therapy Intervenciones Funcionales Intervenciones Psicológicas Técnicas de Relajación Tratamiento Intervencionista Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

¿ALGORITMO TERAPÉUTICO ?
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV ASOCIACIONES AINES Prednisolona ANTIEPILÉPTICOS Pregabalina Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina Duloxetina Nortriptilina Venlafaxina Fluoxetina Sertralina Paroxetina ANALGESICOS TOPICOS Capsaicina Lidocaína FALLA DE AMITRIPTILINA Y AL MENOS 2 ATD FALLA DE ANTI CONVULSIVANTES 1a. LINEA FALLA DE ANTI CONVULSIVANTES TRATAMIENTO REFRACTARIO Tizanidina Baclofeno Clonidina Amantadina NARCOTICOS Tramadol Codeína Morfina ¿ALGORITMO TERAPÉUTICO ? 2a. LINEA FALLA DE NARCÓTICOS Antagonistas de receptores NMDA Memantina Ketamina ATD TC tienen acciones a nivel del SNC y SNP. A nivel central bloquean la recaptación de serotonina y NE en las vias descendentes inhibitorias del dolor. A nivel periférico, en los receptores nociceptivos, bloquean canales de Na+ y Ca++, disminuyendo la posibilidad de despolarización de las membranas con la consecuente evitación de un potencial de acción. La AMITRIPTILINA (25 – 150 mg/día) se presenta como de 1a. Indicación en esta línea por 2 razones que son: responden a los mecanismos de acción y los profesionales están familiarizados con el fármaco, así como la NORTRIPTILINA que es su metabolito activo y la IMIPRAMINA. EFECTOS 2rios. Efectos anticolinérgicos: sequedad bucal, visión borrosa, constipación, retención urinaria, sedación, hipotensión ortostática, prolongación del Q-T, inversión de la onda T. VENLAFAXINA( 75 – 225 mg/día). Considerada una buena alternativa para pacientes que cursan el dolor neuropático con depresión. Tiene mecanismo de acción similar a los ATD TC, pero con mínimos efectos anticolinérgicos a dosis terapéuticas. FLUOXETINA, SERTRALINA, PAROXETINA Y CITALOPRAM, sólo inhiben la recaptación de serotonina. Discutida su acción monoterapéutica en la resolución del dolor neuropático... Si bien no existe literatura con evidencia científica a favor de uno u otro respecto a estos y los ATD TC. ANTICONVULSIVANTES. Controlan la hiperexcitabilidad neuronal como en la epilepsia, y de ahí su utilidad en el tratamiento del dolor neuropático. Disminuyen la entrada de Na+ y Ca++, aumentan direccta o inderectament los fenómenos inhibitorios del ACIDO GAMA AMINOBUTÍRICO en las vías descendentes inhibitorias del dolor. CARBAMACEPINA.Tiene relación química con los ATD TC. Bloquea canales de Na+ e inhibe los canales de Ca++. Tiene historicamente fuerte evidencia en el tratamiento del dolor neuropático (estudios randomizados, doble ciegos, controlados con placebos). Como efectos 2rios. Hay que considerar entre otros la ataxia, disartria, sobre todo en aquellos pacientes neurológicos como EM, ACV. GABAPENTINA. Estructuralmente vinculada al GABA, pero no actúa a través del mismo. Disminuye la excitabilidad neuronal a través del bloqueo de los canales de Ca++ y evita la liberación de neurotransmisores presinápticos. Se presenta como un fármaco con mayor seguridad biológica en consecuencia de menores interacciones, menor interferencia con las enzimas hepáticas, PERO... ALTO COSTO, alteraciones cognitivas a dosis altas, aumento de peso y cuidados en pacientes con insuficiencia renal pues sus metabolitos se excretan por esa vía. FENITOÍNA. Bloquea canales de Na+ evitando la formación de potenciales de acción. Util por vía I/V en los empujes críticos agudos... Más utilizadas en las Clínicas del Dolor. ANALGESICOS TOPICOS. CAPSAICINA. Promueven desensitización periférica al disminuir concentración de sustancia P. Inconvenientes: aplicación en pacientes con alodinia, por otro lado en las primeras aplicaciones provoca sensación de QUEMAZON en la zona aplicada y si bien disminuye con el uso del fármaco el paciente con dolor neuropático NO QUIERE MAS DOLORRRRRRRRRR NARCÓTICOS. Son agonistas de los opioides naturales (endorfinas y encefalinas que son liberadas en el SNC en los mecanismos descendentes inhibitorios, fijándose en los receptores opiáceos de la membrana pre y posinaptica así como en las interneuronas, promoviendo la liberación de GABA). Sus efectos secundarios a altas dosis (depresión del Centro Respiratorio, adicción), no los hacen de 1a. Elección. Sin embargo son una alternativa en pacientes diabéticos con IR y cardiopatías en los cuales es dificil utilizar ATD TC, CBZ ó GBP. MEPERIDINA vida muy corta para tratamiento prolongado. TRAMADOL. Inhibe la recaptación de serotonina y NE y se fija ligeramente a los receptores opiacios disminuyendo los efectos adversos, pudiendo utilizarse dosis mas altas y en tratamiento mas prolongado (dosis de 200 – 400 mg/día). Util en el tratamiento del dolor persistente o evocado. No son considerados de 1a. Línea. CODEINA, MORFINA promovería efectos similares a los opioides naturales FALLA TRATAMIENTO REFRACTARIO FALLA DE NARCÓTICOS 3a. LINEA TRATAMIENTO COMBINADO CLINICA DEL DOLOR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NEUROESTIMULACION INTRACRANEANA 4a. LINEA Adaptado de Namaka M. et al. A treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics Vol 26. No. 7, P Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY M. Namaka et al. A Treatment Algorithm for Neuropathic Pain Clinical Therapeutics®/Vol. 26, No. 7, 2004

DNP tipo Central post ACV: Evidencia en la Terapéutica
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Fármacos Nivel de Evidencia Antidepresivos Amitriptilina Efectiva, segura, bien tolerada (Clase II, nivel B) Anticonvulsivantes Carbamazepina Mínimo efecto a las 3 sem. (Clase II, nivel B) Lamotrigina Moderada efectividad, bien tolerada (Clase I, nivel B) Gabapentina No efectiva, bien tolerada (Clase III) ?? NMDA antagonista Ketamina En pacientes refractarios (Clase IV) Opioides Morfina Inefectiva con efectos 2rios. Frecuentes ((Clase II, nivel B) Tramadol Beneficioso (Clase IV) Anestésicos Lidocaína i/v Efectiva en cortos períodos (Clase II, nivel B) Pentotal i/v Efectivo en cortos períodos (Clase III) DNP tipo Central post ACV: Evidencia en la Terapéutica NO HAY ENSAYOS REFERIDOS A POLIFARMACIA A nivel central ocurre una reorganización. Lesionadas las fibras C, surgen brotes desde las fibras Ab que harán sinapsis en las neuronas del asta posterior en la lámina 2, por lo cual los estímulos enviados por los mecanorreceptores periféricos (como ser tacto, presión local) serán percibidos como estímulos dolorosos provocando ALODINIA. Bishwanath K, Jayantee K, Gyanendra K, Usha K. Central Poststroke Pain: A Review of Pathophysiology and Treatment. Anesth Analg 2009;108:1645–57) Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

CASOS CLÍNICOS DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV

SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1 CASO CLÍNICO 1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: a) analgesia; b) reducción del edema; mantener integridad articular mecánica; restaurar movilidad previa; restaurar funcionalidad. TRATAMIENTO: Gabapentina 900 mg/día + Amitriptilina 25 mg/día + Calcitonina 200UI/día + Calcio con Vit.D3 Posturación segmentaria; ejercicios de flexibilización dinámica; desensibilización; mirror therapy; TENS; T.O. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1 CASO CLÍNICO 1 TERAPIA OCUPACIONAL BIORETROALIMENTACIÓN MIRROR THERAPY Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP post ACV de Tipo Central MS. Sexo femenino. 45 años. Diestra. Hemorragia Subaracnoidea con gran hematoma fronto-parietal e isquemia en territorio silviano izquierdo con efecto de masa, y hemorragia intraventricular. Neurocirugía: clipado de aneurisma. Posteriormente DVP. Múltiples complicaciones en UCI. Alta a domicilio en Diciembre/ 2010. Reiterados episodios convulsivos, en tratamiento con DFH 200 mg/día y Valproato 400 mg/día. Ingresa a Cerema en mayo Hemiplejía derecha, con espasticidad grado II en territorios habituales. Desacondicionamiento físico. Afasia de expresión. Sin atención previa en rehabilitación. Depresión en tratamiento con Sertralina 500 mg/día. Paciente con llanto persistente. No asistió por una semana a rehabilitación. Se le interroga por dolor a lo cual responde afirmativamente. Se revalora su situación. CASO CLÍNICO 2 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP post ACV de Tipo Central CASO CLÍNICO 2 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DNP post ACV de Tipo Central CASO CLÍNICO 2 Día 0. Inicia Gabapentina 300 mg/día Valproato 400 mg/día DFH 200 mg/ día 6 días evolución er. día tratamiento: Gabapentina 600 mg/día Valproato 400 mg/día DFH 200 mg/día 9 días evolución to. día tratamiento: Gabapentina 800 mg/día Valproato 400 mg/día DFH 200 mg/ día TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Terapia Ocupacional + Intervención psicológica y fonoaudiológica conjunta Cinesiterapia + Reeducación Funcional según tolerancia Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

CONCLUSIONES DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV

CONCLUSIONES Dolor: la complicación médica más prevalente (37 %).
DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dolor: la complicación médica más prevalente (37 %). DNP: la complicación dolorosa más discapacitante y más exigente. SDRC: Considerar Hombro Pléjico Doloroso como posible desencadenante. Medidas preventivas tempranas. DNP de tipo Central: Jerarquizar el examen neurológico sensitivo vinculado a vía espinotalámica y tálamo-cortical. Importancia del monitoreo pautado y análisis sistematizado del dolor en la evolución del ACV. Instrumentos: Escala LANSS Abordaje interdisciplinario. Tratamiento Multimodal. Considerar fármacos de 1ª. línea ó politerapia ante refractariedad. Difícil algoritmo terapéutico. Considerar terreno del paciente. Considerar familiaridad y seguridad en el manejo farmacológico. Importancia de procedimientos no farmacológicos: bioretroalimentación (mirror therapy), intervenciones funcionales y psicológicas, TENS. CONCLUSIONES A nivel central ocurre una reorganización. Lesionadas las fibras C, surgen brotes desde las fibras Ab que harán sinapsis en las neuronas del asta posterior en la lámina 2, por lo cual los estímulos enviados por los mecanorreceptores periféricos (como ser tacto, presión local) serán percibidos como estímulos dolorosos provocando ALODINIA. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

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