Resistencia a la insulinización

Presentación del tema: "Resistencia a la insulinización"— Transcripción de la presentación:

1 Resistencia a la insulinización
CASO 8. Antonio, varón de 48 años, de raza gitana. Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre “se pincha”, en la actualidad ninguno de los hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al “rejón”. Fue diagnosticado de DM2 desde hace cuatro años. Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y sedentario. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

2 Resistencia a la insulinización
Principales datos clínicos HTA (última TA: 127/82 mmHg) Peso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cm Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228 mg/dl, Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y LDL (calculado) de 129,8 mg/dl HbA1c: 11,8%, ColT/HDL col: 5,9. Glucosuria de 1 g con cetonuria positiva. Microalbuminuria: 10,7 mg/l. Resto sin interés Tratamiento actual (desde 2004): metformina:0-1-1, glibenclamida 5: 1-1-1 valsartán: Ade Aco Ace 250 275 310 270 287 303 260 301 315 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

3 Resistencia a la insulinización
Se propone la insulinización en una dosis de insulina glargina por la mañana (18 UI), a lo que Antonio se opone por miedo al pinchazo (“rejón” le llama en una ocasión) y cree que no se encuentra tan mal como para ponerse insulina PREGUNTAS ¿Considera adecuados los controles metabólicos y el tratamiento actual? ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la insulinización? ¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada? 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

4 Resistencia a la insulinización
¿Considera adecuados los controles metabólicos y el tratamiento actual? Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GB G. postprandial <110 mg/dl <145 mg/dl 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

5 INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2
Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. Embarazo. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia

6 Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango ( mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl ¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses? Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades Si la gb en ayunas está en rango ( mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Sí No Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Algoritmo de inicio y ajuste de insulina con terapia basal, por su sencillez de aplicaión, con ajustes basados en la glucemia basal (gb), sobre la estrategia de “target on target”, ha demostrado se eficaz y de fácil aplicación en el paciente que inicia la insulinoterapia. *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967. No HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

7 ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la insulinización?
¡Miedo al pinchazo (rejón)! ¡No se encuentra tan mal como para ponerse insulina! Barreras al uso de la insulina Dependientes del paciente Dependientes del profesional En la diapositiva hemos señalado las dos expresiones que reflejan sus temores sobre la insulina y que nos ha referido el paciente durante la entrevista clínica. Conocemos los profesionales “nuestos temores” a la insulinización. Vamos a intentar examinar las barreras al uso de la insulinoterapia por parte del paciente y del profesional. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

8 Resistencia a la insulinización
Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso de insulina. Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si él consigue convencerlo. Incidir en las complicaciones a las que se expone con el mal control metabólico. Enfatizar los beneficios del tratamiento con insulina. Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si no usa la insulina. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

9 Resistencia a la insulinización
Barreras al uso de la insulina PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO Prejuicios Dolor Incremento atención sanitaria Técnica Disponibilidad Estigma social Autocontroles Incremento autocontroles Educación Enfermedad grave Miedos Hipoglucemias Ceguera Desconocimiento Amputaciones Complejidad It Dependencia Al inicio, prescribir y pautar Ganancia de peso Los prejuicios y miedos expresados por pacientes y profesionales sanitarios se puso de manifiesto en un estudio realizado en EEUU y que podemos completar en la referencia del Dr. Gijo de la diapositiva. Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. 1997;2(3):6-9. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

10 Negociación para librar o posponer la It
Barreras al uso de la insulina PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO Actitudes negativas Familiares Inconscientes Profesionales Amenaza o castigo Otros diabéticos Fracaso del autocuidado Negociación para librar o posponer la It Autoritarismo o paternalismo Falta de información o diálogo Otros aspectos Complejidad de la diabetes Ignorancia Cronicidad Cambios de vida Constancia Cambios de costumbres Evolución natural Voluntad También las actitudes negativas y otras cuestiones manifestadas por pacientes y profesionales sanitarios fue abordado en un estudio realizado en EEUU y que podemos completar en la referencia del Dr. Guijo de la diapositiva. Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. Vol II nº 3, 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

11 Tratamiento farmacológico
p = 0,016 GEDAPSNA 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

12 PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA
BARRERAS DEL PROFESIONAL No valoración de las preocupaciones del paciente. Sensación de estar haciendo al paciente una “mala pasada”. Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un mejor control. Inseguridad en la indicación Inseguridad en el manejo de la insulina,…. La no creación de un ambiente controlado que de seguridad de atención al paciente. Falta de tiempo. Ausencia de trabajo en equipo. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

13 PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA
BARRERAS DEL PACIENTE Miedo a la inyección Miedo a la hipoglucemia Sensación de gravedad en su diabetes Miedo a no saber administrarse la insulina Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera, insuficiencia renal… Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias laborales Edad avanzada o juventud Soledad Otros problemas de salud concomitantes (ansiedad, depresión…) Para el paciente las principales barreras al tratamiento son el dolor a la inyección, las hipoglucemias y la sensación de gravedad asociada al uso de la insulina. Para el paciente las principales barreras al tratamiento son el dolor a la inyección, las hipoglucemias y la sensación de gravedad asociada al uso de la insulina. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

14 ANTES ACTUALMENTE Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible
Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme la calidad de vida del paciente Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible El enfermo como paciente El enfermo como agente Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db. Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse Objetivos terapéuticos más ambiciosos

15 De pedirle que “CUMPLA” a pedirle que “ACTÚE”
ANTES ACTUALMENTE Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme nuestra calidad de vida De pedirle que “CUMPLA” a pedirle que “ACTÚE” Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible El enfermo como paciente El enfermo como agente Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible De percibirle como “BIO” A percibirle como “BIO – PSICO – SOCIAL” Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db. Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse Objetivos terapéuticos más ambiciosos

16 Debut / Insulinización como Crisis
PUNTO DE INFLEXIÓN (Marca un antes y un después) CRISIS Actitud negativa 75% PROCESO AGUDO (Doloroso y desequilibrante) Actitud positiva 25% ALGO TEMPORAL (La diabetes seguirá, la crisis no) “NIDDM patients’ Fears and Hopes about insulin therapy. L.M. Hunt. Diabetes Care, 1997

17 Debut / Insulinización como Crisis
DESINTEGRACIÓN AJUSTE REINTEGRACIÓN Aprender conceptos Desarrollar habilidades Asumir que sus rutinas cambian Shock Pánico Depresión Rabia Culpa Seguir aprendiendo Poner la insulinización en su lugar El periodo inicial se caracteriza por la angustiosa vulnerabilidad e incertidumbre. Todas las experiencias parecen más intensas. Los miembros de la familia buscan a tientas maneras de reafirmar el control Minimizar el efecto de la crisis, preparando desde el principio

18 «Seguro que se ha confundido»
Proceso de Adaptación Negación «Seguro que se ha confundido» Rabia «¿Por qué a mí? ¿con la de gente que se lo merece más que yo! ¡NO ME LA PONGO! » «No me ponga insulina, porque, a partir de ahora pienso cuidarme muchísimo más» Pacto «¿Qué va a ser de mí?» Depresión ACEPTACIÓN Construir sobre la propia realidad

19 Procesos Mentales Pienso YO Actúo Siento

20 Negamos la realidad de lo que está sintiendo
Procesos Mentales «No tienes porqué sentirte así » Pienso Negamos la realidad de lo que está sintiendo NO AYUDA Siento Actúo

21 El miedo Perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o mal que realmente amenaza o que se finge en la imaginación. (Diccionario de la RAE) Es una señal que indica una desproporción entre la amenaza a la que nos enfrentamos y los recursos con los que contamos para resolverla

22 El miedo El sueño de la razón produce monstruos REALIDAD
DIÁLOGO INTERNO Percepción de la amenaza Reacción de miedo Respuesta interior a esa reacción Conducta motivada por esa respuesta Riesgo de hipoglucemia Miedo a una “hipo” en la calle Miedo a salir a la calle No salgo a la calle El sueño de la razón produce monstruos Francisco de Goya

23 El miedo Mantenimiento de la amenaza Aumento del miedo Miedo
Medidas Inadecuadas Retrasar la insulinización Aumento del miedo Miedo Disfuncional Incremento de la amenaza Negación Reducción momentánea del miedo Vivir como si no tuviera DM2

24 El miedo Disminución real de la amenaza Reducción del miedo Miedo
Medidas Correctoras Educación diabetológica Seguimiento más intenso… Disminución real de la amenaza Reducción del miedo Miedo Funcional Permite actuar

25 El miedo “Los peligros de la diabetes”
“La vida es un peligro por tener diabetes”

26 Pienso Procesos Mentales PODEMOS ACTUAR
«Si yo pensara como tú , también me sentiría mal. Pero, ¿cómo sabes que tu forma de pensar es la correcta? Siento Actúo Pienso Apelando a nuestro rol de expertos PODEMOS ACTUAR

27 El poder del pensamiento
La gente se perturba, no por los acontecimientos, sino por su opinión sobre los acontecimientos. Epicteto (S. I a.C.)

28 LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
El poder del pensamiento LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Cuando no se puede verificar por la realidad y provoca reacciones desmedidas. Son incontrolables. Telegráficos. Fruto de una interpretación equivocada de los hechos.

29 Pensar Bien Estoy muy enfermo
La insulina es la causa de complicaciones graves (ceguera, amputaciones, etc.) La culpa es mía Soy incapaz de aprenderlo todo Voy a convertirme en un esclavo de mi diabetes Viviré en constante peligro

30 Pensar Bien Permite actuar “¿Qué puedo hacer para tener la mejor calidad de vida posible?” Formulación Adecuada Formulaciones Erróneas “¿Qué puedo hacer no tener que pincharme? Impotencia

31 Hay que arar con los bueyes que tenemos Prevención
Pensar Bien Prevención Control de expectativas Cualquier tratamiento es una chapuza Aceptación de la enfermedad La diabetes surge de forma no programada. Se puede: Hay que arar con los bueyes que tenemos Rechazar. Produce dolor y sufrimiento. Incorporarla a la vida  Aceptarla Aceptar no es resignarse sino transformar la experiencia para enriquecerse.

32 Resistencia a la insulinización
Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el impacto de la introducción de la insulina: “retiraremos pastillas de las que toma ahora”. Ha indagado en sus miedos: A: Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto. MF: No lo dudo. Sin embargo le beneficiaría... ¿donde le ve usted la pega? A: ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

33 PREGUNTA ¿Qué haría a continuación?
Tratar de comprender sus pensamientos y emociones. Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales. Insistir más en la información como herramienta de cambio. Evitar la discusión. Desarrollar discrepancias. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

34 Resistencia a la insulinización
Entrevista Motivacional Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus pensamientos y emociones. Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este momento y donde debemos llegar. Mostrar sus incoherencias. Evitar la discusión y la argumentación. Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan facilitarlas. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

35 La capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona
La Empatía “La habilidad cognitiva para reconocer e interpretar los sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las demás personas, con procesos afectivos definidos como la repuesta afectiva vicaria a los sentimientos de otra persona”. La capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona Sal de ti y de tus creencias Entra en mí y mira con mis ojos Vuelve a ti Reflexiona Actúa en consecuencia

36 Empatizar Empatía ≠ Estar de acuerdo La empatía permite hacer predicciones sobre la forma en que nuestro interlocutor va a responder a nuestro mensaje. Empatía ≠ “Mentira piadosa” Empatía ≠ Hacerse el simpático Deja tus “dilemas”: Pre - juicios Falta de tiempo Paciente anterior Tu mala situación laboral Tus propios problemas …

37 ¿Qué imagen transmito? LOS ROLES PERCIBIDOS Padre Juez
Policía Señor don médico Padre Colaborador experto Juez

38 No importa cómo actuamos, lo que importa es cómo nos perciben.

39 LOS ROLES PERCIBIDOS “Te vi comiendo un pastel” ACTITUD “POLICIA”
Persigue Descubre delitos ACTITUD “POLICIA” Temor a ser descubierto “Delinquir” sin ser visto PROVOCA Excesiva Rígida DISTANCIA EN LA RELACIÓN “Te vi comiendo un pastel”

40 LOS ROLES PERCIBIDOS Juzga Aplica la “ley” ACTITUD “JUEZ” Sentimientos de culpa Impotencia PROVOCA Excesiva Rígida DISTANCIA EN LA RELACIÓN “Si hemos llegado a esto es porque no te has cuidado”

41 LOS ROLES PERCIBIDOS Protege Tutela ACTITUD “PADRE” Culpa, dependencia, rebeldía Infantiliza PROVOCA Excesivamente corta DISTANCIA EN LA RELACIÓN “Como premio a que cumples, vamos esperar para poner la insulina”

42 LOS ROLES PERCIBIDOS “Haga ejercicio todos los días
Determina Da instrucciones ACTITUD “SEÑOR DON MÉDICO” Pasividad PROVOCA Excesiva DISTANCIA EN LA RELACIÓN “Haga ejercicio todos los días y no coma dulces y mírese el azúcar y …”

43 LOS ROLES PERCIBIDOS “¿En qué puedo ayudarte?” ACTITUD EXPERTO
Aconseja Educa ACTITUD COLABORADOR EXPERTO Ayuda a decidir PROVOCA Adecuada Flexible DISTANCIA EN LA RELACIÓN “¿En qué puedo ayudarte?”

44 Resistencia a la insulinización
Actitudes positivas frente al uso de insulina Mejor control de los niveles de glucosa. Controla los síntomas, te sientes mejor. Más efectiva y rápida de acción que los fármacos orales. Evita las complicaciones. Te hace sentir mejor y con más energía. Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura. Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care ,3: 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

45 Resistencia a la insulinización
Entrevista motivacional. Rueda del cambio SALIDA PREMATURA Contemplación Determinación INICIO Precontemplación Cambios activos Recaída Mantenimiento CONSOLIDACIÓN Figura 1. Modelo de estadios del cambio 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

46 Resistencia a la insulinización
Entrevista motivacional. Rueda del cambio Precontemplación. No hay problema. Contemplación. Dudas. Determinación. El intento. Cambios. En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. Mantenimiento. La tentación. Recaída. Se vuelve a la conducta anterior y a estadíos anteriores, precontemplación o contemplación. 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

47 Consejos para superar barreras
Educación terapéutica en diabetes Información Capacitación Motivación Paciencia Empatía Insulina es vida 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización

48 ¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada?
Tras convencer a Antonio de la insulinización le mantuvimos el tratamiento con la metformina e I. glargina. Tratamos con glargina por la mañana a la dosis de 18 UI, con los consejos de autoajuste para que suba dos unidades cada tres días si la glucemia basal está por encima de 110 mg/dl A los dos meses del tratamiento con I. glargina emplea una dosis de 38 UI, los perfiles son: HbA1c inicio: 11,8% HbA1c a los 2 meses: 7,3% Nuestra propuesta de tratamiento y la posterior evolución de Antonio a los dos meses. Ade Aco Ace 127 132 115 118 142 120 131 124 02 de abril de 2017 Resistencia a la insulinización