SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Presentación del tema: "SEGURO INTEGRAL DE SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 SEGURO INTEGRAL DE SALUD
M.C. JOSÉ L. MILLONES GÓMEZ Médico Supervisor Seguro Integral de Salud 13 de Abril TRUJILLO

2 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

3 NO ES UN PROGRAMA AISLADO…
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD FORMA PARTE DEL: PLAN BICENTENARIO

4 EJE 2: OPORTUNIDADES Y ACCESO A LOS SERVICIOS
2.1 Acceso equitativo a una educación integral que permita el desarrollo pleno de las capacidades humanas en sociedad 2.4 Acceso universal de la población a servicios adecuados de agua y electricidad OBJETIVO NACIONAL 2: IGUALDAD DE OPORTUNIDADES Y ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS BÁSICOS 2.2 Acceso universal a servicios integrales de salud con calidad 2.5 Acceso y mejoramiento a la vivienda de la población 2.7 Beneficiarios de programas sociales convertidos en agentes productivos de bienes y servicios con base en la demanda de los mercados internos y externos 2.3 Seguridad alimentaria con énfasis en la nutrición adecuada de los infantes y las madres gestantes 2.6 Seguridad ciudadana mejorada significativamente

5 2: Oportunidades y acceso a los servicios
INDICADORES Y METAS DEL PLAN BICENTENARIO - 2 Eje es-tratégico Objetivo específico N° Indicador Fórmula del indicador Fuente de información Línea base Tend 2021 Meta 2021 2: Oportunidades y acceso a los servicios 1: Acceso equitativo a una educación integral que permita el desarrollo pleno de las capacidades humanas en sociedad 1 Comunicaciones - Comprensión lectora en Estudiantes de 2do grado de EBR Número de Alumnos del 2do grado de EBR que responden la mayoría de preguntas de la prueba de comprensión lectora / Número de alumnos del 2do grado de EBR que participan en la prueba de comprensión lectora UMC - PlanMed- MINEDU (2009) 23,1% s.i. 70% 2 Matemática - Uso de números y operaciones para resolver problemas en Estudiantes de 2do grado de EBR Número de alumnos del 2do grado de EBR que responden la mayoría de preguntas de la prueba de matemática / Número de alumnos del 2do grado de EBR que participan en la prueba de matemática (2009) 13,5% 3 Años promedio de escolaridad Sumatoria del número de años de escolaridad sobre la base de los años de estudio aprobados en los niveles de educación primaria, secundaria y superior de las personas de 25 a 34 años de edad / Población de 25 a 34 años de edad INEI-ENAHO (2009) 10,8 años de escolaridad 11,4 13,5 4 Tasa neta de cobertura del nivel inicial Número de niños de 3 a 5 años de edad matriculados en el nivel inicial /Total de población de 3 a 5 años * 100 (2009) 66,3% 100% 5 Gasto público por alumno Gasto público anual en educación por nivel educativo / Matrícula del nivel o forma que corresponda MINEDU (2008) Inicial S/.1089; Primaria S/.1279; Secundaria S/.1513 Inicial S/.1707; Primaria S/.2192 Secund S/.2457 5000 nuevos soles 6 Puntuación media del país en la prueba PISA Puntaje promedio de los estudiantes peruanos alcanzado en la prueba PISA /2 de cada una de las áreas evaluadas Informe PISA de la OCDE (Resultado Prueba PISA 2000) Comunicación: 327; Matemática: 292; Ciencia: 333 s. i. El promedio de los estudiantes alcanzan el Nivel 3 (más de 481 puntos) 7 Puntuación del país según el índice de educación superior y capacitación del Índice Global de Competitividad (IGC) Puntuación del país y ranking según el índice de educación superior y capacitación del IGC Informe de Competitividad Global del Foro Económico Mundial (2010) Puntaje 4,00 Puesto 81 de 133 países evaluados Puesto 45 (alcanzar al país mejor ubicado en América Latina) 2: Acceso universal a servicios integrales de salud con calidad 8 Tasa de mortalidad infantil Número de defunciones de niños menores de un año /Total de nacidos vivos * 1000 INEI-ENDES (2009) 20 por mil nacidos vivos 15 por mil nacidos vivos 9 Razón de muerte materna Número de muertes maternas /Total nacidos vivos* (2009) 103 por cien mil nacidos vivos 124 por cien mil nacidos vivos 46 por cien mil nacidos vivos 10 Población con acceso a un seguro de salud Número de personas que cuentan con un seguro de salud (SIS, EsSalud, seguro privado, otros) / Total población * 100 INEI, Censo de Población y Vivienda (2007) 35% 3: Nutrición adecuada para los infantes y las madres gestantes 11 Tasa de desnutrición crónica infantil Menores de 5 años con desnutrición crónica /Total de niños menores de 5 años*100 (2009) 18,3% 14% 5% % 12 Tasa de anemia en mujeres en edad fértil (MEF) Número de mujeres entre 15 y 49 años que padecen algún grado de anemia /Total MEF* 100 (2005) 29% 10%

6 EJE 2 PROGRAMAS ESTRATÉGICOS REFERENCIALES
PG/PY Título Ámbito Descripción - Resultado esperado Monto estimado (Mill. S/. ) 1 PG Programa de mejoramiento de aprendizajes en la educación básica Nacional Comprende la implementación del sistema de evaluación de logros de aprendizaje, la dotación de textos y recursos educativos, el monitoreo y el acompañamiento pedagógico. 35 922 2 Programa de incremento de la cobertura educativa y apoyo social Implementación de nueva oferta educativa en áreas y modalidades que atiendan a la población objetivo. Incentivos para docentes de escuelas de Educación Bilingüe Intercultural (EBI), Especial y en Alternancia. Incentivos para estudiantes y familias de poblaciones rurales, vernáculo hablantes y pobres extremas. Recursos educativos complementarios. 8 717 3 Programa de renovación magisterial Capacitación y perfeccionamiento docente, incorporación a la Carrera Pública Magisterial (CPM) e incentivos de promoción y renovación docente. 22 010 4 Programa de mejoramiento de la calidad y pertinencia de la educación universitaria y técnico profesional Mejorar el nivel de competencia profesional de los egresados. Oferta educativa pertinente a los requerimientos del desarrollo. Actualización de referentes productivos y sistemas de información para el trabajo. Dotación de equipamiento especializado para talleres y laboratorios. Proveer acceso a información técnica y especializada en las diversas áreas de estudio. 90 412 5 Programa de desarrollo de la infraestructura y equipamiento educativo Construcción, rehabilitación y mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de las instituciones educativas a nivel nacional. 38 392 6 Salud Materno Neonatal Reducir la morbimortalidad materna y neonatal 9 000 7 Programa de aseguramiento universal de salud Proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando a aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. Da preponderancia al componente materno infantil. s. i. 8 Programa de enfermedades no transmisibles Reducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por enfermedades no transmisibles (cardiacas y diabetes, principalmente) en la población. 1 000 9 Programa de tuberculosis y VIH Reducir el riesgo de transmisión de la tuberculosis y VIH en la población. 2 800 10 Programa de enfermedades metaxénicas y zoonosis Reducir la morbilidad y el riesgo de mortalidad por enfermedades metaxénicas y zoonosis (malaria, dengue, mal de Chagas, entre otras) en la población. 1 300 11 Programa de prevención y control del Cáncer. Reducir la ocurrencia de cáncer (en las variedades de cérvix, mama, gástrico y pulmonar). 300 12 Programa de reforma y mejoramiento de infraestructura del sector salud Incluye: (i) Incremento en el uso de servicios de salud materno infantil y reducción de la morbilidad infantil en zonas rurales; (ii) Programa de mantenimiento y reposición de equipamiento de los establecimientos de salud; (iii) Programa de construcción, equipamiento y fortalecimiento de la capacidad resolutiva de hospitales; (iv) Programa de mejoramiento de la atención de las personas con discapacidad de alta complejidad en el Instituto Nacional de Rehabilitación. 6 500

7 “El Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)” Art. Nº 3, Ley Marco AUS, 29344

8 Características del AUS
Obligatorio Garantizado Transparente Regulado Progresivo Descentralizado Sostenible Portable

9 PERCEPCIÓN DE LA CIUDADANÍA SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD
Insatisfacción en cuanto a cobertura : Poblacional, carga de enfermedad, oportunidad, capacidad resolutiva y calidez. Problemas de interculturalidad: Idioma, patrones de comportamiento y cosmovisión del fenómeno salud enfermedad. Pérdida ancestral de la credibilidad en la relación estado- persona. Connotación mercantilista.

10 Percepción actual del personal de salud
Insatisfactorias condiciones de trabajo: Régimen laboral, de equipamiento , de ambiente y de clima organizacional. Ausencia de una política de desarrollo de recursos humanos. Falta de atractivos para el desplazamiento a nivel nacional.

11 El actual modelo de salud
Insuficiente cobertura. Uso no racional de los recursos. Financiamiento insuficiente. Segmentación y fraccionamiento. Cultura hospitalaria. Divorcio entre formación y utilización del recurso humano. Ausencia de plena conciencia sanitaria en la población.

12 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD?
Permitirá el acceso de toda la población a un sistema de salud orientado, principalmente,  a la prevención de enfermedades y a recuperación de la salud. Articulará los servicios de los prestadores públicos y privados. de este modo se amplía la oferta en salud. Garantizará los derechos a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social). Protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento en caso de enfermedades graves.

13 ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL?
Extender el aseguramiento en salud a todos los peruanos y extranjeros radicados en el territorio nacional. Ampliar el plan de atención en salud a través de la prevención, tratamiento y rehabilitación de los asegurados. Garantizar la calidad de la atención en salud.

14 ¿QUIÉNES INTEGRAN EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD?
El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud está conformado por las siguientes entidades:   Seguro Integral de Salud- SIS Seguro Social de Salud (Essalud) Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional Entidades prestadoras de salud del sector privado Compañías de seguros privados Entidades que ofrecen servicios de salud prepagadas dentro del SAUS Autoseguros y fondos de salud públicos, privados y mixtos.

15 ¿DÓNDE SE BRINDARÁ LA ATENCIÓN MÉDICA?
Las personas afiliadas al Seguro Universal podrán atenderse, según corresponda, en cualquier establecimiento del Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Servicios de salud de las municipalidades y Clínicas

16 ¿QUÉ PLAN DE BENEFICIOS TENDRÁ EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL?
Todos los beneficiarios del Aseguramiento Universal estarán cubiertos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Este plan incluye atención médica para gestantes, recién nacidos y niños, así como tratamiento de algunas neoplasias y de enfermedades infecciosas, crónicas y mentales. El PEAS es de cumplimiento obligatorio para todas las entidades aseguradoras.

17 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

18 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS) D.S. 016-2009-SA +
I. Introducción PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS) D.S SA + II. Objetivos + III. Glosario de Términos IV. Listado de condiciones + V. Plan de Beneficios VI. Garantías Explícitas VII. Garantías de Protección Financiera VIII. Cobertura de las Condiciones del PEAS, según nivel de atención y tipo de servicio IX. Medicamentos del PEAS

19

20

21 EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional.

22 Implementación de las Garantías Explícitas PEAS Artículo 3º - DS Nº 016-2009-SA
Será progresiva y se incrementarán gradualmente por los distintos agentes vinculados al proceso de aseguramiento en salud, hasta cubrir la totalidad del PEAS, empezará con la aplicación a condiciones de población sana(2), obstétricas (6) y pediátricas (4), las que se implementarán en un plazo de hasta dos (02) años en las regiones y ámbitos que apruebe el Plan de Implementación del Aseguramiento Universal en Salud.

23 Garantías en el PEAS DS Nº 016-2009-SA
Garantías Explícitas: Oportunidad: TIEMPO máximo para que el usuario reciba las prestaciones PEAS. Calidad: Mejor manejo clínico basado en la mejor EVIDENCIA CIENTÍFICA, al uso de INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS requeridos.

24 Otras Garantías Garantías Explícitas:
Acceso: Otorgamiento de Prestación de salud contemplada en el PEAS por los diferentes regímenes de financiamiento. Protección financiera: Liquidez de IAFAs, manejo técnicamente aceptable de fondos, solvencia y rentabilidad que garanticen su estabilidad económica.

25 COBERTURA PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

26 Plan de BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO (AHORA)
 EXCLUSIONES 2 UIT 2 UITS PEAS MONTO FINANCIERO – S/. COBERTURA EXTRAORDINARIA PLAN COMPLEMENTARIO DIAGNÓSTICOS CIE 10

27 Plan de Beneficios del SIS
PLAN COMPLEMENTARIO SIS PEAS EXCLUSIONES

28 PLAN DE BENEFICIOS (cobertura) SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO incluye :
Hasta los referenciales máximos. PEAS Hasta 2.0 UIT por evento Excesos topes PEAS hasta 2.0 UIT) Dx Cobertura Extraordinaria Presuntivos (Z139) Plan Complementario Excesos de PEAS y Plan complementario Neoplasias no contenidas en el PEAS (RJ Nª SIS , RJ Nª SIS) Cobertura Extraordinaria Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario Atenciones de Emergencia Prioridad I y II Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Prestaciones Administrativas

29 NORMATIVA ENFERMEDADES DEL ALTO COSTO
FISSAL

30 ARTICULO 127.- DE LA ENFERMEDAD CON ALTO COSTO DE ATENCION (DS 008-2010-SA)
Se denomina enfermedad de Alto Costo a aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS y se encuentren comprendidos en el correspondiente listado de enfermedades de Alto Costo de Atención aprobado por el MINSA. Para desarrollar sus actividades de financiamiento del LEAC, el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) dispondrá de los fondos previstos en la Ley No

31 NORMATIVIDAD LEAC Resolución Ministerial N° MINSA: que autoriza el inicio de actividades de FISSAL. Resolución Ministerial N° MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención. CIE 10 GRUPO DE PATOLOGIAS C CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE MAMA1 CANCER DE COLON1 CANCER DE ESTOMAGO CANCER DE PROSTATA LEUCEMIAS (C91.0 a C95.9 y C90.1)2 LINFOMAS (C81.0 a C 85.9 Y C 96.3) N INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (N18) 1 TRATAMIENTO SE HARA DE ACUERDO A GUIAS DE PRACTICA CLINICA VIGENTE 2 INCLUYE TRATAMIENTO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

32 "Hacia la Universalidad del Aseguramiento en Salud"
GRACIAS