Caso Clínico Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie Soto Arquíñigo

Presentación del tema: "Caso Clínico Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie Soto Arquíñigo"— Transcripción de la presentación:

1 Caso Clínico Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie Soto Arquíñigo
Tuberculosis y Terapia antirretroviral

2 Paciente varón de 25 años Natural y Procedente de Lima Ocupación: chofer Grado de Instrucción: Secundaria completa Religión: Católico Viajes en el último año: Chimbote, Iquitos y Pucallpa

3 Refiere tener antecedente de haber presentado TBC pulmonar en 2 ocasiones hace 6 y 3 años respectivamente las cuales no cumplió con el tratamiento. Acude por baja de peso, tos de 1 mes de evolución progresiva, persistente y diarreas esporádicas Por empeoramiento de los síntomas acude a emergencia del Hospital en donde es evaluado y se decide su hospitalización

4 Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueño: Incrementado Peso: Disminuido en 10 kg en los últimos 3 meses Animo: Decaído

5 Exámen Físico PA: 100/60 FC: 98 x´ FR: 28 x´
Paciente en MEG, MEN , REH Piel: tibia, poco elástica, palidez leve TCS: Disminuido T y P: MV pasa bien ACP, roncantes difusos, sibilantes difusos y subcrépitos basales Resto no contributorio

6 Exámenes auxiliares Hematocrito: 28 Leucocitos: 3800 ( 2,76,0,0,13, 9)
Urea: 28 Creatinina: 0.9 BK de esputo: +++ Rx tórax: Infiltrado micronodular bibasal Se le diagnostica TBC pulmonar y por haber presentado abandono en 2 ocasiones pasa a terapia standarizada catalogado como TBC MDR

7 TBC MDR

8 Definiciones La TBC - MDR es una forma clínica, generalmente pulmonar, de TBC con resistencia específica a por lo menos isoniazida y rifampicina, las dos drogas más potentes de primera línea. Es causada por el hombre debido a un tratamiento incociente, parcial o inconsistente de la TB susceptible

9 Definiciones TB susceptible puede ser curada en 6 a 8 meses con drogas anti TB de primera línea: H,R,P,Z MDR-TB es curable, pero requiere un periodo prolongado que toma por lo menos 18 meses y es más tóxico Las drogas de segunda línea son mayormente caras Pacientes con TB MDR que no tienen acceso a estas drogas son irremediablemente incurables.

10 Definiciones Resistencia Primaria.- En pacientes que no han tenido un tratamiento previo con drogas anti-tuberculosas Resistencia Inicial.- Si luego de la evaluación clínica existe duda si el paciente realmente no ha recibido algun tto anti TB Resistencia Adquirida.- En pacientes con algun registro de tratamiento previo. En pacientes nuevos el esquema sugerido por OMS es de 6 a 8 meses sin importar el riesgo de falla por resistencia primaria En los pacientes tratados previamente (más de un mes) el retratamiento estandarizado de la OMS incluye 8 meses para reducir el riesgo de falla por resistencia adquirida.

11 Definiciones Falla del re-tratamiento de la OMS: Paciente con tuberculosis que persiste bacilífero, después de 5 meses o después de completar los 8 meses de tratamiento (esquema 2), dado bajo observación directa de un trabajador de salud. CDC considera 4 meses. Estas bacterias son generalmente resistentes a una o dos drogas bactericidas: H y/o R Recaida.- Nuevo episodio de TBC bacteriológicamente demosytrada, una vez que el paciente ha sido declaradao curado Caso crónico: Falla del retratamiento de la OMS bajo DOTS. Ha recibido por lo menos 2 cursos de quimioterapia y es frecuentemente excretor de bacilos resistentes (resistencia adquirida) y MDR

12 Cuál es el problema? En los 40 no había drogas para curar la TB
Actualmente en todos los países de WHO se ha detectado M. tuberculosis resistente a por lo menos una droga anti TB Ha emergido cepas de BK resistente a todas las drogas de primera línea

13 Carga global de tuberculosis estimada (2002)
Población mundial 6.000 millones Población infectada con M. TB 1.900 millones Enfermos TB actuales 16 millones Casos nuevos cada año 8.2 millones Muertes por año 1.8 millones Muertes TB/VIH por año 98% de las muertes por TB suceden en países en desarrollo. Fuente: OPS, 2002

14 TB en el 2003: ¿Dónde estamos?
Los casos todavía aumentan en África y en la ex-URSS. TB/VIH & MDR-TB están siendo tratados pero no son aún un problema resuelto. Los países conocen mejor sus limitaciones para el control de la enfermedad Debilidad en los sistemas de salud pública: comunidades, cuidado primario, prisiones, administración urbana, sistema de seguridad social. Falta participación del sector privado. Resultado final: A nivel global, no estamos aún en camino para el logro de las metas en el año 2005.

15 El Proyecto Global Entre 1994 y el 2002, el PG estudió un área que representaba un tercio de los casos notificados en el mundo de TBC Aún persisten enormes diferencias en muchas áreas cruciales, especialmente países con una gran carga de TB donde los datos fuertemente sugieren que puede haber un gran problema: China, India, y países que conforman o conformaron la Unión Soviética

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18 Tuberculosis (2003) 83, 44–51

19 Tuberculosis (2003) 83, 44–51

20 Fuente: Informe anual de los PNT de países.
Notificación de casos de TB según categorías de ingreso (Región de las Américas, 2002) Categoría No. de casos % Tasa * 100,000 Todas formas 223,057 100,0 26,2 BAAR (+) 122,717 55,0 14,4 BAAR (-) 38,990 17,5 4,6 No BAAR 18,889 8,5 2,2 Extra Pulm 31,239 14,0 3,7 Recaídas 11,222 5,0 1,3 Fuente: Informe anual de los PNT de países.

21 Carga de TB (Región de las Américas, 2002)
Haití Rep. Dom. México Honduras Ecuador Perú Bolivia Brasil Nicaragua 75% Total: 223,057 El 7% de la carga de TB corresponde a Canadá y los Estados Unidos, el 75% corresponde a los 10 países priorizados y el 18% al resto de países de la Región. Perú Brasil 50% Fuente: Registros OPS/OMS.

22 Tasa de incidencia estimada de tuberculosis (América Latina, 2003)
Fuente: Registros OPS/OMS.

23 Prevalencia de infección por VIH en pacientes con TB (países seleccionados de las Américas, 2002)
NY % Caribe Inglés (2001)* BAH 40% BEL % GUY 30.8% JAM 30% SUR 31.1% TRT 52.8% HON % DOR % MEX % GUT % CR % ELS % NIC % Rio de Janeiro - BRA 35.6% PER % Fuente: Informes de las Programas Nacionales de Control de TB (PNT). * Caribbean Epidemiology Centre (CAREC). ARG 1995 2.2% URU 1997 0.7% Fuente: Registros OPS/OMS.

24 MDR en resistencia inicial a fármacos anti-TB (Américas, 1994–2002)
CAN 1.2% USA 1.2% R.DOM 6.6% PR 2.5% CUBA 0,3% MEX 3 estados 2.4% GUA 3.7% HON 1.8% VEN 0.3% NIC 1.2% ELS 0.3% COL 1.47% ECU 5.0% BRA 0.9% Sin datos PERU 3.0% BOL 1.2% (MDR-TB >= 3%) (MDR-TB < 3%) CHI 0.6% ARG 1.8% (MDR-TB =< 1%) URU 0.01% Fuente: Registros OPS/OMS.

25 Cifras de resistencia y MDR (por tipo y país, Américas, 1994 –2002)
PAISES RI 1994- 2002 o RA 1994- Res. parciales Global MDR Bolivia 1996 23.9 42.1 4.7 Brasil 1995 8.6 14.4 5.4 México 1997 14.1 41.1 22.4 Nicaragua 15.6  - -  Puerto Rico 11.3 58.3 16.7 Rep. Dom. 1994 40.6 52.1 19.7 Uruguay 1.7 93.8 6.3 Venezuela 1998 7.3 26.9 3.8 Chile 2001 10 20.6 3.4 Colombia 1999 13.4 1999  Cuba 2000 5 15.8 2.6 Ecuador* 2002 23.4 Ecuador 2002  52.6  24.8  El Salvador 6.5 37 7 Honduras* 17.2 41.4 6.9 Peru 18 Perú  1999 23.5 12.3 Argentina 10.2 22.8 9.4 Paraguay* 17 Paraguay 21 4 Guatemala 40 3.7 52.4 Resistencia Adquirida (RA) Resistencia 1.2 0.9 Resistencia Inicial (RI) 2.4 2.5 6.6 0.3 0.7 0.5 3 1.8 Fuente: Registros OPS/OMS.

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27 Por qué se produce la TBC MDR?
Amplificación, hecha por el hombre, de un fenómeno natural Asociada con: Manejo clínico inadecuado Factores programáticos M. tuberculosis NO comparte su resistencia en forma horizontal con plásmidos. La mutación a MDR en forma espontánea es virtualmente imposible. (No hay un sólo gen) La Resistencia a drogas es generado por mutaciones espontáneas (1 en 108) seleccionadas por monoterapia y finalmente diseminadas a otras personas.

28 Por qué se produce la TBC MDR?
Manejo clínico inadecuado: Diagnóstico retardado y detecciónde BK positivos Inadecuado regimen inicial (menos de 4 drogas donde resistencia a H ya existe) Falla en reconocer resistencia pre existente: No investigar por tratamientos previos Inadecuada historia de contactos con TBC MDR Falla al no enviár muestras basales para cultivo y sensibilidad Añadir una sola droga de primera línea o sólo dos de segunda línea a un regimen que ha fracasado Ignorar y promocionar una pobre adherencia Insuficiente educación Uso de una terapia intermitente no supervisada No monitorizar la adherencia Encargar el DOT a amigos o parientes No mandar DOT una vez que se ha detectado pobre adherencia Duración de tratamiento inadecuada

29 Por qué se produce la TBC MDR?
Factores Programáticos: Débil decisión política e irregular abastecimiento de drogas Uso de regimenes de tratamiento diferentes a los SCC estandarizados Falla en emplear la observación directa del tratamiento, DOT (necesaria si tasa de cura es < 85%) Disponibilidad de antituberculosos en presentaciones innecesarias Falla en aislar MDR en pacientes

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31 LA ESTRATEGIA DOTS Estrategia actual para el control de la TBC, presentada por la O.M.S. Consiste de 5 elementos: Intención política de un efectivo control de la TBC Detección de casos por esputo entre gente sintomática Regimen de tratamiento estandarizado por 6 a 8 meses de quimioterapia de curso corto, con drogas anti TBC de primera línea con visulaiación directa, por lo menos la primera fase Abastecimiento initerrumpido de las drogas esenciales Un sistema de reporte y registro estandarizado que permite evaluar los resultados del tratamiento.

32 Situación Global de la Expansión de la Estrategia DOTS, 2002
Multiresistencia a las drogas antituberculosas (MDRTB) en 63 de los 72 países encuesta- dos de 1994–1999. 73.4% (155 de 210) de los países aplican DOTS/ 61% de la población mundial tiene acceso a la estrategia DOTS El 60% de los nuevos casos infectocontagiosos (Pulm Bk+) fueron detectados bajo DOTS En comparación con el año 1999, hubo un incremento de casos Bk+ que fueron reportados bajo DOTS (2000–2001). Con este incremento las metas se lograrían en el 2013. Es necesario incrementar la búsqueda de casos Bk+ a por año para lograr las metas el 2005.

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34 Evidencia que DOTS previene TBC MDR
Países con mejor control de TBC, incluido DOTS, tienen una menor prevalencia de TBC MDR, que aquellos con programas débiles (1,6% vs 3,9%; p<0,05) (II Reporte del PG) Menor prevalencia de TBC MDR entre casos previamente tratados (adquirida) (7,7% vs 17%) New York 1991 – 1992, dismunicoón de hasta 44% SCC y DOTS pueden prevenir la TBC MDR, pero pueden asegurar un éxito muy limitado entre los casos de TBC MDR existentes Aplicando DOT a drogas de segunda línea, es posible asegurar mayores tasas de cura. WHO: Working Group on DOTS-Plus for MDR-TB: “Guidelines for the Establishment of DOTS-Plus Pilot Projects for the Management of MDR-TB”

35 VIH Y TBC MDR

36 VIH Y TBC MDR La asociación de VIH y TBC MDR es un potencial problema de salud pública Datos del primer y segundo reporte global sugiere que el VIH no es un factor de riesgo independiente para desarrollar resistencia Existe evidencia que el paciente VIH con TBC no tiene mayor probabilidad de desarrollar resistencia que pacientes con TBC y VIH (-) Se observaron brotes de TBC MDR en pacientes VIH en USA, Argentina y algunas ciudades europeas. Ocurrieron en hospitales y estuvieron asociadas a una demora en el diagnóstico y tuvieron una alta mortalidad En áreas de alta prevalencia del VIH se observa un alto incremento de los caos de TBC y puede incrementar la transmisión de cepas sensibles y resistentes La resistencia a anti TBC en el contexto de un paciente con VIH debe ser monitorizada cuidadosamente Se ha reportado mayor resistencia a INH.

37 Tratamiento de la TBC MDR: Principios
Debe tenerse acceso a ellos a través de un centro especializado Requiere el empleo de medicamentos de reserva o “de segunda línea” Son mucho más caros, resultan menos eficaces y producen muchos más efectos secundarios que los medicamentos estándar. Formulación de un régimen terapéutico apropiado: Qué régimen o regímenes terapéuticos ha recibido previamente Si el paciente tomó todos los medicamentos prescritos en cada régimen y durante cuanto tiempo Cuáles fueron las repercusiones bacteriológicas.

38 Tratamiento de la TBC MDR: Principios
Pruebas de sensibilidad fiables Suministro seguro de medicamentos Prioridad a la prevención Empleo de los regimenes estándar de la OMS en los casos nuevos y en los re-tratamientos Asignación a largo plazo de recursos financieros y de personal Examen de los criterios de fracaso del re-tratamiento

39 CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS UTILIZADOS EN LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
Según su actividad Medicamentos con actividad bactericida: aminoglucósidos, tioamidas y la pirazinamida, en condiciones especiales de pH ácido. Medicamentos con poca actividad bactericida: fluoroquinolonas Medicamentos con efecto bacteriostático (cuando se administran en las dosis usuales en medicina humana), p. ej., etambutol, cicloserina y PAS Otros: Clofazamina y rifabutina, no son de utilidad.

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41 Drogas Antituberculosas CDC 2003
Primera línea Segunda línea Isoniazida Rifampina Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine Streptomycin Cycloserine p-Aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin* * Not approved by the U.S. Food and Drug Administration for use in the treatment of TB

42 ELECCION DE UN REGIMEN QUIMIOTERAPICO PARA UN ENFERMO CON TBC MDR
PRINCIPIOS BASICOS El régimen debería incluir por lo menos 4 drogas nunca usadas por el paciente, incluyendo un agente inyectable y una fluoroquinolona en la fase inicial y por lo menos 3 de las drogas más activas y toleradas en la fase de continuación. (también se aplica cuando se tiene la susceptibilidad) La fase inicial debe ser de por lo menos 6 meses y la de continuación de 12 a 18 meses Prescribir medicamentos que el paciente no haya tomado con anterioridad. Todos los esfuerzos deben ser hechos para obtener un test de susceptibilidad exacto y esencial, en pacientes que fallan en los cursos de quimioterapia corta y en pacientes crónicos, para definir MDR Los regímenes estandarizados son de elección donde no se disponga de test de susceptibilidad. Pero se debe hacer susceptibilidad a todos los que fallen el esquema estandarizado

43 ELECCION DE UN REGIMEN QUIMIOTERAPICO PARA UN ENFERMO CON TBC MDR
PRINCIPIOS BASICOS No reservar medicamentos, puede ser su única oportunidad El tratamiento debe ser diario y con DOT Se debe monitorizar respuesta bacteriológica con esputo y cultivos Pirazinamida y Etambutol pueden ser incluidos en el regimen debido a la baja probabilidad de resistencia relativa. (no dar en casos crónicos) El acceso a precios especiales y productos de calidad puede ser posible a través del Green Light Committee (GLC).

44 OMS2003

45 CDC 2003

46 ALGUNOS ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
Nunca debe ser añadida una sola droga a un régimen que ha fallado El régimen debe contener por lo menos 3 nuevas drogas no usdas que muestren Sensibilidad in vitro. Una debe ser parenteral No limitar el esquema a tres agentes si hay otro que muestra susceptibilidad No insistir en INH a dosis altas si se desconoce el grado de resistencia y la variedad de BK ( cepa W) Existe resistencia cruzada entre RIF y Rifabutina + Rifapentina No hay Resistencia cruzada entre SM y otro AG parenteral Levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina son las FQ que muestran mayor actividad frente al BK. Presentan resistencia cruzada La detección de Resistencia en PZ es difícil, es rara la monorresistencia, considerar M. bovis.

47 Profilaxis TBC susceptible: TBC resistente a INH: TBC MDR
INH por 6 a 12 meses RIF por 3 meses RIF/PYZ por 2 meses INH/RIF por 3 meses TBC resistente a INH: RIF por 6 meses (+ ETB) TBC MDR No hay un régimen terapéutico aprobado. Observación o manejo: 2 drogas diarias por 6 a 12 meses en DOT Drgas de elección basadas en la susceptibilidad de la presumible fuente En ausencia: CDC: PYZ + ETB o PYZ + FQ por 6 a 12meses

48 Efectos a corto plazo del protocolo de tratamiento utilizando levofloxacina, pasoniazida y M.Vaccae en Tuberculosis pulmonar multidrogo- Resistente L+P+M.vaccae Control Negativización Reabsorc. de foco Cierre de caverna RAM 84% 83% 66% 30% 42% 33% 26% 38% Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao May;24(5):574-5

49 En el Perú

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