Seguridad en la atención del paciente:

Presentación del tema: "Seguridad en la atención del paciente:"— Transcripción de la presentación:

1 Seguridad en la atención del paciente:
Hacia una nueva cultura. ¿Cómo se empieza? Graciela Berenstein IIE-ANM

2 Objetivos Relatar algunos antecedentes internacionales a nivel general y en el ámbito de la pediatría Relatar algunos antecedentes a nivel local Describir la cultura de la seguridad en las organizaciones de salud

3 ALGUNOS CONCEPTOS La seguridad del paciente es obtener una atención médica libre de injuria accidental (Kohn, 2000). Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran. Los errores en la atención de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada. La magnitud del daño generado por estos errores en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta. es un aspecto central de la calidad de la atención médica. La mayoría de la investigación se ha hecho en el ámbito hospitalario (secundaria) en los países desarrollados y estos estudios muestaran una tasa de eventos adversos del 10%, esto significa 1 cada 10 pacientes ingresados al hospital sufren 1 EA. Poca investigación se ha hecho en otros ámbitos como la atención 1aria, cuidados crónicos y en salud mental. Sin embargo, la evidencia disponible indica que la seguridad del paciente en estos ámbitos puede ser un gran problema como en la atención secundaria. Dr J. Eisenberg, former Director of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), likened the problem of medical errors to an epidemic, and noted that we are currently in the first stages of understanding this epidemic. Logistically, this means that research is necessary to understand the magnitude of the problem, its causes, and its burden on patients in the United States

4 ALGUNOS CONCEPTOS En países desarrollados la difusión del tema ha crecido exponencialmente en la última década. Estos países dan creciente importancia en sus políticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican específicamente al tema. La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos países.

5 Estado del arte Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000). WDC National Academy Press. Rubin S., Zoloth L. University Publishing Group,(2000). Richardson, WC. (2001). WDC, National Academy Press. En los últimos años varios libros se han editado por el Instituto de Medicina de USA. El 1º, Margin of Error, editado por 2 eticistas está dedicado al análisis ético de los errores en la práctica médica. En el 2º, se aborda la necesidad de construir un sistema de salud más seguro y se destaca la necesidad de investigar acerca de la frecuencia con que ocurren los errores, los tipos de errores, los factores que contribuyen a que se cometan y cómo se puede garantizar mayor seguridad para los pacientes. En el mismo libro se enfatiza sobre la importancia de los mecanismos de comunicación de los errores y la confidencialidad de esta información. El 3er libro aspira a señalar el camino para alcanzar los objetivos médicos que se pretenden para el siglo XXI.

6 Estado del arte Aspden, P (2004). Achieving a new standard for care. WDC. National Academy Press. Aspden, P. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series (2006). National Academy Press. Los otros 2 se refieren a los estándares de cuidado y cómo prevenir los errores de medicación. A estas publicaciones se suman artículos publicados en las principales revistas médicas como el NEJM, BMJ, JAMA, etc. En todas estas publicaciones se describe como la falta de seguridad en los procesos de atención pueden causar entre a muertes innecesarias y más de 1 millón de injurias anuales. En 1999, IOM publicó que ocurren de a muertes/año consecuencia de errores médicos, en USA

7 Prioridades de investigación (OMS 2009)
Estado del arte Prioridades de investigación (OMS 2009) Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004). OMS-OPS En el año 2004, se consolidó una Alianza Mundial para enfrentar el problema a los 2 años de la Asamblea Mundial de la salud del año esta resolución exhortó a los estados miembros a prestar mucha más atención a los problemas de la inocuidad y a establecer y fortalecer los sistemas basados en la ciencia, necesarios para mejorar la seguridad y la calidad de la atención de salud. Esto incluye el monitoreo de medicamentos, equipo médico y tecnología. Esta alianza lanzó las metas mundiales a cumplir en el bienio para un cuidado limpio es un cuidado seguro por la magnitud de las infecciones relacionada al cuidado de la salud y la cirugía segura salva vidas para el bienio otra de las instituciones que trabaja fuertemente para esto es la Joint Commission, organismo encargado de la certificación de las instituciones de salud. UN MEJOR CONOCIMIENTO PARA UN CUIDADO SEGURO (OMS). La investigación es de vital importancia para incrementar el cuerpo de conocimiento a nivel mundial acerca de la seguridad del paciente. Cómo la investigación es conducida, qué prioridades se determinan y cómo se difunden los resultados pueden tener significativo impacto en las políticas sanitarias, la introducción mejoras en las prácticas de salud y como resultado de mejor atención al paciente. Las prioridades señaladas son más importantes cuando consideramos cómo se prioriza el financiamiento global para la investigación y cuánto y cómo, qué extensión podemos influenciar las tomas de decisión en todos los niveles, política, administración o clínica trabajando en el sistema. A pesar que las prioridades son diferentes en diferentes países del mundo, hay considerable superposición entre los países en desarrollo y aquellos en transición.

8 Estado del arte La frecuencia de eventos adversos estimada a través de la revisión de historias clínicas varía entre 2,9 % y 16 %. Los errores son más frecuentes en la atención de pacientes en los extremos de la vida, en procesos asistenciales más complejos o urgentes y al prolongarse la estadía hospitalaria. Weingart S, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7 Los sistemas que operan en situaciones de alto riesgo y tienen baja tasa de eventos adversos (como la aviación o las plantas nucleares) ofrecen modelos útiles para el desarrollo de un sistema de atención médica seguro.

9 51 hospitales de Nueva York Hospitales de Utah y Colorado
California Medical Insurance Feasibility Study, 1974 Harvard Medical Practice Study 1984 "The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah,1992" "The Quality in Australian Health Care Study“, 1992 "Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review“, 1998 "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada“, 2000 “Estudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS), País USA Australia Reino Unido Canadá España Ámbito 23 hospitales 51 hospitales de Nueva York Hospitales de Utah y Colorado 28 hospitals en New South Wales and South Australia 2 hospitales de Londres 20 hospitales de 5 provincias de Canadá 24 hospitales Población internaciones Historias Clínicas internaciones internaciones 1.014 internaciones 3.720 internaciones 5755 historias clínicas Proporción de EA 4,60% 3,70% 2,90% 16,60% 11% 7,50% 9.3% Comentar estudio IBEAS en argentina, Colombia, costa rica, México y Perú. 60 hospitales

10 Estado del arte Evento adverso: injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte. Complicación: alteración natural de la enfermedad, derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado médico. IOM, 2000

11 Estado del arte Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quirúrgicas, de cuidados intensivos y las pediátricas.

12 Estado del arte De los procesos no quirúrgicos, los relacionados con la medicación son los más propensos a errores

13 Estado del arte Los estudiantes cometen más errores. La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las prácticas.

14 Centrada en la persona (filosofía predominante):
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el análisis del error humano Centrada en la persona (filosofía predominante): Incumplimiento in intencionado. Distracciones o lapsus. Ejecución incorrecta de procedimientos. Problemas de comunicación Decisión de correr un determinado riesgo Centrada en el sistema: Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o mitigar sus consecuencias (defensas del sistema) Centrada en la persona: Filosofía predominante El individuo es capaz de elegir entre actos seguros e inseguros Traslada la responsabilidad institucional al individuo Favorece el ocultamiento Centrada en el sistema: Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

15 El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como:
— Incumplimiento intencionado. — Distracciones o lapsus. — Ejecución incorrecta de procedimientos. — Problemas de comunicación — Decisión de correr un determinado riesgo («no va a pasar nada»).

16 En el modelo centrado en el sistema, no se trata de
cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas. Idea central defensas (escudos) del sistema. Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron. LEAPE L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272:

17 Modelo del queso suizo (J. Reason)
Riesgo Técnicos Laboratorio Enfermería Médicos los accidentes ocurren por múltiples factores, existen defensas para evitar los accidentes, múltiples errores "alineados" permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran, la revisión del sistema permite identificar cómo los fallos "atraviesan" las defensas. Daño

18 CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES: MODELO DEL QUESO SUIZO (J. Reason)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS (ej. inatención, no cumplimiento de procedimientos, etc.) RIESGOS ACCIDENTES ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES (ej. falla de equipos, déficits de capacitación, etc.) BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIÓN

19 Qué se sabe en pediatría?
AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de atención de salud para proveer la mejor atención y la más segura de niños y adolescentes a través de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics) IOM no reporta información en tema de seguridad en pediatría 70% de la atención pediátrica es en ámbito ambulatorio, escasa información disponible Población pediátrica más vulnerable (dosis de medicación/ peso, comunicación con sus cuidadores, y probable menor capacidad de neutralizar errores) Mueren casi 4500 niños en USA cada año, según un estudio de seguridad del paciente en niños. (Pediatrics 2004;113:1741-6). En respuesta al reporte del IOM, la academia americana de pediatría y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de atención de salud y la seguridad en los niños y adolescentes. Según la Dra. Miller, autora de este estudio, los niños menores de 1 año y aquellos que están cubiertos por el sistema MEDICAID, (q es para los más pobres, son los que más experimenten errores médicos. El estudio fue subvencionado por la agencia de calidad de USA, que revisaron altas hospitalarias de 5 millones de historias clínicas en personas menores de 19 años en 27 estados en el año 2000.

20 Qué se sabe en pediatría?
Errores no relacionados con medicación en niños hospitalizados son frecuentes, comparables a adultos internados Niños con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables Niños tienen características únicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento, equipamiento adecuado, etc)

21 En pediatría Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron mil HC de altas hospitalarias de personas < 19 años, 27 estados, año Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediátricos le cuesta a USA más de $1bn (£551m, €828m) anuales Según Dra. Marlene R Miller (autora líder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Children’s Center en Baltimore) dijo que estos eventos podrían no haber pasado. Los niños < de 1 año y aquellos cubiertos por el Medicaid son los niños que más probablemente experimenten errores médicos. TRAUMA DE NACIMIENTO 1.5 CADA 100 NACIMIENTOS el más prevalente el trauma obstétrico

22 Qué conocemos de los errores de medicación?
Son más frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras áreas del hospital Hay una correlación positiva con la falta de experiencia † y con el stress / fatiga ‡ La sedación y reanimación son especialmente más vulnerables a los errores* La frecuencia de EA por medicación son 3 veces más frecuentes en niños hospitalizados que en adultos** Los niños tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis según peso (posibles errores de cálculo, la práctica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequeñas dosis de error Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicación † Kozer, Pediatrics, 2002 ‡ Selbst, Pediatric Emergency Care, 1999 * Coté, Pediatrics, 2000 **Kaushal, JAMA, 2001

23 Estudio de error de medicación en Pediatría
De 1010 errores de medicación: 298 (30%) errores de prescripción 245 (24%) error en la dispensación 410 (41%) errores de administración 57 (6%) involucró errores en el registro (MAR). Las medicaciones más comunes: antiinfecciosos (17%) analgésicos y sedantes (15%) agentes nutricionales (11%) agentes gastrointestinales (8%) agentes cardiovasculares (7%). (Miller Qual. Saf. Health Care 2006)

24 Desafíos en el Departamento de Emergencia
Ámbito de riesgo y complejidad alto Falta equipamiento tamaño adecuado Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripción Falta personal entrenado en emergencias pediátricas Stress emocional en la atención pediátrica Actividad febril, caótica, con interrupciones y limitaciones de tiempo …la atención en emergencia de pediatría es un sistema desafiante e imperfecto

25 Qué se conoce? Los errores de medicación son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatría La incidencia de errores de medicación durante la reanimación no ha sido investigado lo suficiente Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimación. Muchos errores sólo pueden detectarse por análisis de las jeringas (importante subregistro) Kozer E. BMJ 2004;329;

26 ANTECEDENTES a nivel local Creación de comisión para el diseño e implementación de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes Proyecto de Investigación con subsidio del Programa Vigi+a – Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Resultados presentados en las 1º Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina Proyecto de Investigación con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación para un estudio colaborativo multicéntrico. Año 2001: creación de comisión para el estudio del error en medicina y la seguridad en la atención. ANM Año 2002 y 2003: difusión y promoción : Proyecto de Investigación con subsidio otorgado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación 2005 – 2006: Proyecto de Investigación con subsidio para un estudio colaborativo multicéntrico de la CONAPRIS, del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

27 ANTECEDENTES 1º proyecto: Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1. Hospital Asociación Médica Bahía Blanca 2. Instituto Lanari 2º proyecto: Diseño e implementación de un programa de seguridad en la atención de los pacientes. 3. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan 4. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba

28 OBJETIVOS GENERALES 1. Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad, aliente al personal de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención. 2. Promover el reporte de incidentes, errores de atención y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atención. 3. Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los pacientes.

29 ¿Qué sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de atención de los pacientes? ¿Cuáles son los factores que facilitan la ocurrencia de errores? ¿Cuáles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para mejorar la seguridad de los pacientes?

30 SINTESIS La actitud más frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionales que favorezcan la notificación del error.

31 Lecciones aprendidas Promover un cambio de la cultura organizacional
Vigilancia activa en especialidades de pediatría, cirugía y anestesiología (en la literatura internacional como local) más proclives al error (¿sesgo de publicación?) El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologías entre los equipos de salud de cada institución. “aprender de la experiencia” contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto, erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dañan a las instituciones y a los profesionales sanitarios).

32 Desafíos Implementar sistemas de reporte, anónimo y confidencial
Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario Desarrollar tecnologías (guías de práctica clínica) a fin de disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes. Generar un “clima de seguridad” = una organización donde prevalece además de la confianza, un espíritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de calidad.

33 La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje: Metodología cualitativa Metodología cuantitativa, diferentes instrumentos

34 Cultura Organizacional (E. Schein)
Definición: Cultura patrón de supuestos básicos compartidos, que el grupo ha aprendido a medida que resolvía sus problemas de adaptación externa e integración interna, que funcionó lo suficientemente bien como para ser considerado válido, y que por lo tanto, es enseñado a los nuevos miembros de la organización como la manera de percibir, pensar y sentir en relación con dichos problemas ESTE fue el 1er paso de definir la cultura. Sobre la base de esta definición investigamos acerca de la manera q tienen los equipos de salud de percibir, pensar y sentir el error en medicina y la seguridad en la atención de los pacientes.

35 ¿Cómo está compuesta la Cultura Organizacional?
La cultura organizacional se manifiesta en tres niveles: Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles, tangibles y audibles de la cultura - 1 Artefactos Son el sentido de lo que “debería ser” Revelan como las personas se comunican, explican, racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo Nivel de abstracción 2 Valores Adoptados Son percepciones incuestionables acerca de la verdad, la realidad, las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a través de éxitos repetidos en resolver problemas a lo largo de períodos de tiempo extendidos + 3 Supuestos Básicos

36 Los Artefactos Lenguaje Tres componentes principales
Sirve para: que los miembros de la organización se comuniquen efectivamente identificar rápidamente a los miembros de un grupo o subgrupo Tres componentes principales Ponen la cultura en exposición Son conductoras simbólicas del sentido a los “Stakeholders” externos e internos Ceremonias y Celebraciones Patrones de Comportamiento Son patrones de actividades rutinizadas, que a través de la repetición comunican información a partes importantes de la organización

37 Dos elementos que forman los Valores Adoptados
Son las visiones mentales sobre la verdad y la realidad: lo que las personas consideran verdadero o falso Se encuentran en el nivel de la conciencia Creencias Dos elementos que forman los Valores Adoptados Representa lo que “se debe” y “no se debe” hacer dentro de la organización Es el “deber ser” que muestra la organización Valores

38 Los Supuestos Básicos Definición
Los Supuestos Básicos son creencias, valores, códigos éticos y morales e ideologías que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la conciencia Son percepciones acerca de la verdad, la realidad, las maneras de pensar y de sentir, que se han desarrollado a través de éxitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de períodos de tiempo extendidos Una organización puede mantener supuestos básicos en dos ámbitos El proceso de integración interna de la organización La relación de la organización con su entorno

39 Definiciones La cultura del error está compuesta por un conjunto de:
teorías, ideas, principios, normas, pautas, rituales, inercias, hábitos y prácticas El recurso más importante de las organizaciones es la gente. Las habilidades y comportamientos de las personas ligadas a la organización Una comprensión profunda de los temas culturales de la organización es necesaria para descifrar que ocurre dentro de ellas, pero más importante, es crítica para identificar prioridades para los liderazgos sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones, regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones.

40 Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente única La cultura organizacional es un concepto socialmente construido La cultura organizacional provee a los miembros de la organización de una manera de comprender y darle sentido a los eventos y símbolos La cultura organizacional es una poderosa palanca para guiar el comportamiento organizacional El concepto de Cultura organizacional se refiere a un sistema de significados compartidos por una gran parte de los miembros de una organización y que distingue a una organización de otras

41 ¿QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD?
Conciencia de que las cosas pueden ir mal Capaz de reconocer errores Aprender de ellos Actuar para mejorar las cosas ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto es crítico tanto para paciente como para quien le cuida o trata) Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja. Abordar qué fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia. Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeña procedimientos / procesos + compra productos + rediseña… Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS de la organización

42 BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organización. - Transición desde Análisis de Fallos Mejora Continua - El personal está informado de QUÉ PUEDE IR MAL y QUÉ HA IDO MAL (no rumor / temor) Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje. DAÑO / IMPACTO al paciente (prevención + comunicación) Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza… al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS. Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores. - Reducción de costos extra-tratamiento. - Reducción de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos. - Reducción de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades). (dado que la perfección no es posible)

43 Una cultura abierta y justa (imparcial) significa:
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos para explicar lecciones aprendidas

44 Una cultura justa significa:
Se disipan dos mitos PERFECCIÓN: “Si se intenta algo con empeño, no habrá errores”. CASTIGO: “Castigando a quien comete errores, reducimos su número”. RESPONSABLE de sus actos. ELEMENTOS NECESARIOS • Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment) • Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOS • LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicación ACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE • Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDE • Publicitar la gestión de eventos adversos • Dar feedback e informar a pacientes • Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se contará con un enfoque a SISTEMA ENFOQUE AL SISTEMA “Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos considerar no solo qué acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad, sino también qué debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organización. Estas debilidades habrán jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurriese.” (“An Introduction to Human Error Theory”, RCA ToolKit NPSA) Culpa individual 􀃎 culpa en sistema en que trabaja) la mayoría de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento adverso

45 ¿Cómo empezar a organizarse?
Explicitar la finalidad: Misión y Objetivos, medibles en lo posible Definir roles y distribución de tareas División de la autoridad y del poder formal Implementar Sistemas de comunicación y coordinación Establecer criterios de evaluación y control de los resultados

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47 ‘With so many unanswered questions on patient safety, it is
(often) difficult for researchers to know where to begin.’ (Bates BMJ 2009; 338:b1775)