Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales

Presentación del tema: "Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales"— Transcripción de la presentación:

1 Vómitos en el Lactante Asociación de Médicos Municipales
Dr. Alejandro Jenik Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Definiciones RGE: es el pasaje involuntario del
contenido gástrico al esófago Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en la faringe. Regurgitación: es la aparición de contenido gástrico en la cavidad orofaringea Vómito: es la expulsión de material gástrico por la boca

3 ANATOMÍA DE LA ZONA

4 El diafragma crural actual como esfinter externo
Zona de alta presión EEI: Controla el flujo intraluminal entre el esófago y el estómago y sirve como barrera física para impedir el RGE El diafragma crural actual como esfinter externo

5 Mecanismos del RGE Relajación transitoria del EEI
Aumento de la presión intraabdominal Vaciamiento gástrico lento Disminución de la capacidad gástrica

6 2 tipos de relajación del EEI
Relajación relacionada con la deglución: Permite el pasaje del bolo del esófago al estómago Relajación transitoria del EEI Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido luminal ( RGE, erupto)

7 EEI El EEI es primariamente controlado por el parasimpático ( vago) quien regula la contracción reflejo vagovagal gatillado por la distención abdominal o por estimulación faringea produce relajación del EEI

8 Relajación transitoria del EEI
Responsable del 80 % de los episodios de RGE

9 Aumento de la presión intraabdominal
Compresión externa del abdomen. Tos Flexión de las piernas sobre el abdomen (cambio de pañal) Esfuerzo de defecación en prematuros Luego de cirugía de hernia diafragmática y cierre quirúrgico de los defectos de la pared abdominal.

10 Reflujo Gastroesofágico
RGE fisiológico Enfermedad por RGE Pacientes con presentaciones inusuales RGE en niños neurológicos.

11 Frecuencia del RGE Regurgitación ocurre en 2/3 de los lactantes pero RGEE afecta solamente uno de cada 300 lactantes.

12 Características clínicas del RGE Fisiológico “vomitadores felices”
regurgitación con normal aumento de peso no hay signos de esofagitis No hay signos respiratorios No hay cambios en el comportamiento neurológico

13 Incidencia de reflujo según la edad

14 Porcentaje de lactantes vomitadores

15 Regurgitación con normal aumento de peso y examen físico normal
Reafirmar a los padres sobre la normalidad de su hijo Excluir sobrealimentación Tenerlo levantado luego de comer

16 Características clínicas de RGEE
Regurgitación con pobre aumento de peso Esofagitis ( raro en < de 4 meses) Irritabilidad persistente (e) Dolor Disfagia (e) Pirosis Neumonía recurrente Estridor Síndrome de Sandifer (e)

17

18 Reflujo primario Resulta de un desorden primario del funcionamiento del tracto digestivo superior.

19 Reflujo secundario Es causado por un enfermedad del tubo digestivo o fuera del mismo Alergia a la leche de vaca Hipertrofia de píloro DBP Hipertensión endocraneana.

20 Relación en RGE y DBP NO se observó diferencia en RGE en niños con DBP con comparados con aquellos sin DBP Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:

21 Características de los pacientes con alergia a la leche de vaca
Diarrea Deposiciones con sangre Rinitis Excema Dermatitis Urticaria Prurito

22 Reflujo Alergia a la Gastroesofágico leche de vaca Disfagia llanto diarrea Hematemesis irritabilidad deposiciones con sangre Melena cólicos rinitis Rumiación ansiedad familiar congestión nasal Nauseas/ eructos rechazo del alimento excema Arqueo hacia atrás falla de crecimiento dermatitis Bradicardia vómitos angioderma Hipo regurgitación urticaria Laringitis / estridor anemia sideropénica prurito Infección respiratoria sibilancias anafilaccia Apnea / alte Disturbios durante el sueño Características distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche de vaca.

23 Síntomas que comparten los pacientes con RGEE y los pacientes con alergia a la proteina de la leche de vaca. Llanto Irritabilidad Cólicos Ansiedad Rechazo del alimento Falta de crecimiento Vómitos Regurgitación Anemia sideropénica Apnea / ALTE Disturbios durante el sueño.

24 Cambios morfológicos en la mucosa del esófago
Aumento de la capa de células basales Infiltración con eosinófilos y/o neutrófilos Erosiones Ulceraciones Metaplasia de la mucosa

25 vómitos con signos de mal progreso de peso, esofagitis o síntomas respiratorios
Considerar otros diagnósticos Considerar la introducción de hidrolizado de caseina Seriada gastroduodenal para evaluar alteración anatómica Medicación antireflujo por semanas. Si no mejora : interconsulta con GE, reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o endoscopía.

26 Diagnósticostico diferencial de RGE
Sepsis Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de la urea. Acidosis tubular renal Galactosemia Hiperplasia suprarrenal congénita Anormalidades estructurales del SNC. Infección urinaria Alergia a la Proteina de la leche de vaca

27 Diagnósticos diferenciales
Obstrucción gastrointestinal Estenosis de píloro Malrotación / vólvulo Hirschprung Membrana prepilórica.

28 Diagnósticos diferenciales
Causas infeccciosas Gastroenteritis Sepsis Neumonía Otitis media Hepatitis Infección Urinaria

29 Diagnósticos diferenciales
Desórdenes gastrointestinales ENC Alergia a la leche de vaca Gastroenteritis Ulcera péptida Pancreatitis Apendicitis

30 Diagnósticos diferenciales
Causas renales Uropatía obstructiva Insuficiencia renal Infección urinaria

31 Diagnósticos diferenciales
Causa neurológicas Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica) Hemorragia intracraneana Tumor o lesión con efecto de masa Aumento de la presión endocraneana

32 Diagnósticos diferenciales
Causas Metabólicas Galactosemia Defectos del ciclo de la urea Acidemias orgánicas Intolerancia a la fructuosa Causas endocrinológicas Hiperplasia suprarrenal congénita

33 Diagnósticos diferenciales
Causas tóxicas Plomo Hierro Vitamina A o D Sobredosis: digitálicos, xantinas

34 Presentaciones Inusuales de RGE
Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE) Injuria de la mucosa laringea Exacerbaciones de DBP?? Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c) Silbilancias Bradicardia aislada Obstrucción nasal permanente Conección RGE SMSL?

35 Nasofaringoscopía Enrojecimiento
Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia de la mucosa interaritenoidea edematizada. Edema infraglótico Edema de cuerdas vocales. Pólipos en las cuerdas vocales Edema difuso de la laringe con granuloma.

36 Apneas y Reflujo Bradycardia and gastroesophageal reflux in term and preterm infants: is there any relation? Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:

37 Niños con riesgo aumentado de desarrollar RGEE
Atresia de esófago Fistula traqueoesofágica Onfalocele Gastroclisis Atresia duodenal Malrotación Hernia diafragmática Estenosis de píloro Anormalidades neurologicas ( hipotónicos) Asma

38 Factores que contribuyen al desarrollo de RGEE
Posición supina Exposición al tabaco. Medicaciones: xantinas Corticoides antenatales Sonda Nasogástrica Aumento de presión intraabdominal (tos crónica,posición semisentada) Malposición del estómogo cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal.

39 Fisiología del RGE en prematuros: relajación transitoria del EEI
El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma una barrera de contención que previene la entrada de material gástrico al esófago. El EEI es incompetente en prematuros Pérdida crónica de la integridad del EEI

40 Frecuencia de RGE en prematuros
Frecuencia entre 3 al 10 % asociadas Apneas Bradicardia Exacerbaciones de DBP Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S

41 Can pH monitoring realibly detect gastroesophageal reflux in preterm infants? Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157. En neonatos relativamente pocos episodios de RGE causan acidificación con pH < 4 La alimentación frecuente ( cada horas) induce a una menor respuesta secretoria ácida que la que se observa en lactantes más grandes y adultos.

42 Position of feeding tube impedance and pH sensors
Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

43 Características del RGE en prematuros Pediatrics 2006; 118; 299-308
Promedio de 70 eventos de RGE en 24 horas : 25 % ácido ( pH < de 4) 73% debilmente ácidos 2% debilmente alcalinos

44 Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas
Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm infants Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 –e132 The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in preterm infants Arad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000; 137: Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059 Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal relationship. Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11.

45 Apnea is not prolonged by acid GER in Preterm Infants
Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea. > de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se asociaba con apnea. No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de la apnea antes o durante el episodio de RGE. Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente luego del episodio de RGE por el arousal causa do por el RGE. Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116:

46 se relacionaron con RGE
Arad- Cohen et al. The relationship between gastroesophageal reflux apnea in infants. J Pediatr 2000;137: Solo el 19 % de 741 apneas se relacionaron con RGE Las apneas precedieron al RGE.

47 Editoreal del artículo de Arad-Cohen Gastroesophageal reflux and infant apnea J Pediatr 137 (2000)
Amin especula que el reflujo induce inflamación de la vía aérea superior y promueve el colapso de la vía aérea al aumentar la adhesividad de las mucosas

48 Falta de asociación temporal o causal de RGE con apneas
Impedancia y evaluación de apneas en RNPret tratados por apneas del prematuro no mostraron relación temporal entre apneas y RGE Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. Pediatrics 2000; 109:8-11

49 Apneas y RGE Pediatrics 1997;60: 924- 928
Los eventos de apnea ocurren + comunmente en el prematuro durante la alimentación y luego del período post prandial Pediatrics 1997;60: Estudios en RNT muestran que la estimulación laringea con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia. Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S.

50 Apneas y reflujo Clinical correlations in infants in the neonatal intensive care unit varing severity of gastroesophageal reflux Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49

51 Medicación antirreflujo y apneas
El tratamiento farmacológico de las apnea con cisapride o metroclopramida falló en disminuir los eventos de recién nacidos prematuros Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux medications in the tretment of apnea in premature infants .J of Pediatr 2001; 138:

52 GER causing respiratory distress and apnea in newborn infants
14 RN/ admisiones en UT I( 0.6%) RGE crónico que contribuía con empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar, apneas y bradicardia. Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979

53 Sospecha Clínica de RGE en Prematuros
Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apnea Hematemesis Emesis frecuente Visualización de laringoespasmo Apneas resistentes a xantinas Enfermedad pulmonar

54

55 pHmetría: ¿Gold Standard para RGE y Apneas?
Limitaciones metodológicas no tiene adecuada reproductibilidad. La severidad de la respuesta no se relaciona con la sensibilidaad del paciente. ¿Que es RGE normal en lactantes? Sonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGE

56 Que evalua la phmetría Número de episodios de RGE.
Número de episodios que duran 5´ o más. La duración del episodio más largo. El % de tiempo que el pH es < de 4.

57 Que es RGE normal en lactantes?
Indice de reflujo: % del día que el reflujo es < de 4. Límite de anormalidad(%) RNT: > 12 Niños y adultos > 6

58 Variabilidad de la phmetría

59 ¿Se Pueden Reproducir los Resultados de la pHmetria?
Reproducibility of 24 hour oesophageal pH studies in infants. Hampton. Arch Dis Child Reproducibility of 24-hour oesophageal pH monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.

60 Sunskind D. Laringoscope116;august 2006
Improved infant swallowing after gastroesophageal reflux disease tratment: A function of improved laryngeal sensation? “ EL RLF comprome la función de deglución con la subsecuente microaspiración”

61 Tratamiento del RGE

62 pHmetría: ¿Gold Standard para RGE y Apneas?
Limitaciones técnicas no evalua reflujo alcalino. no cuantifica el volumen del reflujo no detecta el RGE postprandial precoz. No es un buen predictor de esofagitis

63 Tratamiento del RGE en Prematuros
Sospecha la presencia de RGE Decúbito prono o decúbito lateral izquierdo Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos entre ellas. Si los síntomas persisten considerar pHmetría o IIL.

64 Tratamiento del RGE Ambiente libre de cigarrillo.
Espesamiento de la leche. Posición: ¿Cual es la mejor? Chupete? Medicamentos: antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3 veces x día) , IBP Proquinéticos: cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día. metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día.

65 drogas proquinéticas Cisapride
El único proquinético que demostró eficacia en el tratmiento del RGEE. Domperidona ha demostrado mínimo efecto pediatrico del RGEE. Metoclopramide No hay evidencias convincentes de su efectividad

66 Contraindicaciones del Uso del Cisapride
Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4. Drgas que prolongan el QT Drogas que recibe la madre durante el amamantamiento Hipersensibilidad a la droga QT prolongado congénito o idiopático

67 Precauciones Electrocardiograma Fallo renal/hepático: 50% dosis
En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día. Evaluar disturbios electrolíticos

68 Domperidona Efficay of domperidone in infants and children with gastroesophageal reflux Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5.

69 Metoclopramida para el tratamiento del RGE in lactantes: una revisión sistemática Pediatrics agosto; 2006 La actual literatura es insuficiente recomendar u oponerse al uso de la metroclopramida en el tratamiento del RGE en lactantes.

70 Drogas con efecto sobre las relajaciones transitorias del EEI
Baclofen disminuye Oxido nítrico aumenta Morfina disminuye Atropina disminuye Somatostatina disminuye

71 Baclofen Effect of baclofen on gastroesophageal reflux in children with GERD: a randomized control trial Omari et al, J pediatrics , octubre 2006

72 Baclofen (gama aminobutiric acid receptor agonista)
Se usa para la espasticidad Disminuye el número de relajaciones transitorias del EEI Disminuye el reflujo ácido incrementa el vaciamiento gástrico Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006

73 ¿En qué posición se deben acostarse a los lactantes con RGE?
Posture & GER: a case for left lateral positioning. Tobin. Arch Dis Child 1997. Prone and left lateral positioning GER in preterm Ewer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999

74

75 Disminuye los vómitos pero no el RGE
Posición La posición semisentada aumenta la presión intraabdominal y se asocia con más RGE Orestein. NEJM. 1983 ESPESAMIENTO Disminuye los vómitos pero no el RGE Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003.

76 Conclusiones Importantes acerca del RGE en los prematuros
La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGE Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre ellas. La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE. La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria crónica no ha sido confirmada en prematuros El crecimiento y la evolución nutricional podrían beneficiarse con una intervención farmacológica.

77 Evento de amenaza ante ALTE
INICIO Cambio de color Alteración del tono Pausa respiratoria Inesperado Espontáneo Súbito FINAL Espontáneo Estimulación RCP Asusta al observante

78 Near- miss sudden infant death syndrome Sindrome Muerte Súbita Frustra
Consenso sobre Apneas del Lactante y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986) Apparent life – threatening event Evento de aparente amenaza a la vida

79 Frecuencia del ALTE Pediatric Emergency Care, 1999

80 Asociación temporal entre reflujo y apnea

81 Características del ALTE
Es una descripción no un diagnóstico La International Classification of Diseases no lo incluye Vigilia, alimentación, sueño Definición subjetiva Faltan programas de seguimiento Estudios diagnósticos: no confirman el diagnóstico no tienen valor predictivo a veces no son reproducibles

82 ALTE: Experiencia de 10 años Centro de Apneas del Hospital Italiano
n=302 ptes. SNC RGE 32% 10% Infección vías áreas inferiores 15% 26% 17% Causa desconocida Otras causas: Laringopatías: 10 Trastornos de succión deglución: 5 Arritmia: 1 Respiración periódica por anemia: 3 Hiper-reactividad vagal: 2 Espasmo del sollozo: 10 Intoxicación medicamentosa: 2 Sobrecalentamiento: 3 Hiperflexión de la cabeza: 4 Obstrucción de vía aérea: 3 Vólvulo: 2 Alergia de leche de vaca: 2 Hipotiroidismo: 1 Hipertrofia de partes blandas: 3

83 Causes of ALTE: a systemic review
Reflujo Gastroesofágico enfermedad SNC Infección vías áreas bajas 11% 31% 8% 27% 23% Causa desconocida Otras causas: Patología – nariz, garganta y oido Cardiopatías Infección urinaria Enfermedades metabólicas Muchausen Tóxica / drogas . Smith & McGovern . Arch. Dis Child 2004; 89:

84 Carta al lector ALTE and gastro - oesophageal reflux J W Puntis , IW Booth
No distinguen entre coincidencia y causalidad. El objetivo fue determinar los diagnósticos luego de una primera evaluación del ALTE La publicación se titula: “Causas de ALTE” La mayoría de estudios citados no diagnostican la ERGE correctamente. No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin sintomatología de enfermedad por RGE.

85 En ausencia de clínica ¿se debe investigar RGE en un paciente con ALTE ?

86 RGE y ALTE Evidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE responden a las medidas antirreflujo ALTE coincide con regurgitación / vómito Niño despierto / posición supina Episodio de apnea obstructiva wake apnea associated with gastroesophageal reflux: A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984. North America Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition- J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.

87 Reflujo y ALTE No hay publicados estudios aleatorizados
que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría en pacientes con ALTE En pacientes con ALTE FRECUENTE la pHmetría puede ser de utilidad en determinar una asociación temporal entre RGE y apnea.

88 RGE y ALTE: ¿Hay Relación Temporal?
NO Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and cardiorespiratory events in sleeping infants. Kahn A. Eur J Pediatr 1992.

89 Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal reflux in control infants and infants with ALTE. Biol Neonate 57(1990),pp 18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron diagnosticadas dentro de los 5 minutos luego del episodio de Reflujo No hubo correlación entre duración y/o el nivel más bajo de pH esofágico y la duración o el número de las apneas.

90 NO Relación entre Apneas y RGE con IIM
Testing the Association Between GOR and Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005 Wenzl TG. Associaton of apnea and not acid GOR in infants. Investigation with de intraluminal impedance tecnique. Pediatr Pulmonol 2001.

91 RGE y ALTE: ¿una incógnita?
Es la causa de episodio de hipoxia. Gatilla el evento en un niño suceptible. Es un hecho asociado.

92 La detección de una patología luego de un episodio de ALTE no necesariamente significa que ambos estén asociados

93 Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y trata un RGE como presunta causa de ALTE
Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido de episodios de sofocación intencional. Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117:351 – 7 Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal Reflux: An Important but infrecuent Association Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:

94 Convulsiones y RGE (sin tratamiento)

95 Convulsiones y RGE (con tratamiento)

96 Protección de la Via Aérea
Degluciones Breve Pausa Respiratoria Esfuerzos Inspiratorios Obstructivos Despertares Tos - Estornudos

97 Microdespertares (MD) y SMSL
Los factores de riesgo más importantes para el SMSL Posición prona Tabaco materno Prematurez Infección reciente Cabeza cubierta Apneas obstructivas Hipertermia Privación del sueño Disminuyen los MD

98 Porqué la Protección de la Vía Aérea podría estar Comprometida en Posición Prona

99 Reflejo Quimiolaringeo
RQL Laringoespasmo apnea central apnea obstructiva bradicardia

100 Estimulación del RQL Apnea Central Laringoespasmo

101 Estimulación del RQL Reflujo gastroesofágico.
Incoordinación succión – deglución. Secreciones nasofaríngeas por una infección de vías aéreas superiores.

102 Riesgo aumentado de estimulación del RQL
Cigarrillo. Sobrecalentamiento. Infección viral reciente Hipoxemia sostenida Anemia

103 Posición para dormir NASPGN
Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la posición supina es la recomendada. La posición prona no está recomendada excepto cuando la posición supina implique efectos adversos que sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL. Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u otras superficies blandas.

104 RGE y ALTE El RGE puede contribuir a aumentar los despertares y entonces ser un factor de protección para el SMSL Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000

105 A 5 year prospective study to evaluate the effects of position on GOR in infants
Resultados anormales en prono: % (184 / 431) en supino: % (146 / 431) de costado: 23.4% (101 / 431) Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep Unit. Bélgica

106 Incidencia del SMSL vs Posición Prona

107 Beneficios sobreestimados
Comentario sobre la Recomendación de la Posición para Dormir para la Prevención del SMSL (AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992) Riesgos subestimados Beneficios sobreestimados Aspiración y /o apnea sin aspiración Niños internados para evaluar RGE. Estricturas esofágicas. Orenstein, Pediatrics 1993

108 ¿Does the Supine Sleeping Position Have Any Adverse Effects on the Child?
¿Presenta vómitos frecuentes? supina costado prono n % de vómitos OR Hunt, Pediatrics 1997

109 The GER Connection: Can GER Cause SIDS Thach B. Am J Med 2000; 108
No La idea (erronea) de que el SMSL es unicausal. Teoría de Gardener SI La regurgitación agónica durante “el coma hipóxico” podría interferir con la autoresucitación y resultar en SMSL

110 Gracias