Diagnòstico y Tratamiento Càncer Esòfago Adenocarcinoma-Escamoso

Presentación del tema: "Diagnòstico y Tratamiento Càncer Esòfago Adenocarcinoma-Escamoso"— Transcripción de la presentación:

1 Diagnòstico y Tratamiento Càncer Esòfago Adenocarcinoma-Escamoso
Dr. Sergio Sobrino Instituto Nacional de Cancerologìa

2 Normal ERGE crònica Barrett corto Barrett Largo Ca In situ Avanzado
Secundaria Lesiones precursoras Lesiones pre-invasoras Primaria Sanos Sujetos en riesgo Terciaria Tratados QT Médicos 1er contacto Endoscopistas Oncólogos Endoscopista

3 Condiciones básicas para un buen tratamiento paliativo
Gabinete 1 mes ??? Burocracia Confirmaciòn Histològica Ignorancia Miedo t Expediente 1a. vez consulta $$$$ $$$$ 1 mes ??? decisiòn estrechez Informaciòn enfermedad Residencia

4 EB: Metaplasia de cualquier longitud
Confirmaciòn histopatològica No causa sìntomas Importancia: adenocarcinoma. Screening en ERGE: detectar EB y disminuir mortalidad càncer. Eficacia de estrategias no satisfactorias. Seguimiento de 9 pacientes con EB no displàsico hasta adenocarcinoma (promedio 7 años). S1357 Nelson H Coelho, Endoscopic Follow-Up of Patients with Barrett Esophagus from Metaplastic Mucosa to Adenocarcinoma. Brazil Riesgo de càncer o mortalidad en cohorte prospectiva 431 metaplasia intestinal especializada (SIM) y 71 esòfago columnar. > Mortalidad en EB (RR=1.21; 95% CI: 1.06, 1.37; p<0.01) > Riesgo de càncer de esòfago (RR=7.26; 95% CI: 3.87, 12.42; p<0.001) 291 Cook MB. Risk of Mortality and Cancer Incidence in Barrett's Esophagus. Centre for Epidemiology and Biostatistics,

5 Epidemiologìa EB y Adenocarcinoma
Sampliner RE.. Am J Gastroenterol. 2002;97: Gerson LB,. Gastroenterology. 2002;123:461-7. Cameron AJ, . N Engl J Med. 1985;313:857-9. Spechler SJ. Gastroenterology. 1984;87: Casos: Prevalentes (screening inicial) ≠ Incidentes (seguimiento ) Riesgo: hombres, adultos, blancos Gravedad ERGE: FR independiente a EB y càncer Prevalencia: ERGE: 5 a 15% Sin ERGE hasta 25%. 5 a 10% desarrollan Adenocarcinoma. Casos y Controles: 376 adenocarcinoma de Esòfago (CE) y UEG. IMC >40 kg/m2: ACE RM 5.9 versus UEG RM 2.3 . ERGE ACE RM 8.4 versus UEG RM 4.6. Tabaco ACE RM 2.4 versus UEG RM 4.0. ACE la obesidad + ERGE RM 14.9 ACE la obesidad sola RM 2.1 ACE la ERGE sola RM 5.4 Obesidad, ERGE y tabaquismo son factpres de riesgo independiente para ACE y UEG; aunque la magnitud del mismo es diferente. M1938 David Whiteman1 The Role of Obesity, Gastroesophageal Reflux and Smoking in Adenocarcinomas of the Esophagus and Esophago-Gastric Junction. Brisbane, Australia

6 Screening Recomendaciones
ERGE para identificar EB (ASGE) versus hombres blancos >50 años con ERGE (American College of Gastroenterology ACG) ENDOSCOPIA es estàndar referencia para screening Wang KK.. Gastroenterology. 2005;128: Wang KK,. Gastroenterology. 2005;128: Sharma P,. Endoscopy. 2006;38: Schnell TG. Gastroenterology. 2001;120: Eliakim R.. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20: Prevalencia 30-43% càncer oculto en EB con DAG con esofagectomìa . Protocolo Seattle (biopsias) - EB-DAG reduce prevalencia de càncer oculto. 39 pacientes con esofagectomìa (Johns Hopkins Hospital ). adenocarcinomas: 0/15 con protocolo versus 8/24 (33%) no protocolo Prevalencia baja de adenocarcinoma en EB-DAG con protocolo de vigilancia 376 Wang JS. No Occult Cancer At Esophagectomy in Patients with Barrett's Esophagus with High-Grade Dysplasia Who Have Undergone Surveillance with the Seattle Biopsy Protocol

7 Factores promotores y protectores
Efecto protector de Helicobacter pylori en adenocarcinoma esofàgico. Cepas cag A reducen el riesgo de EB y esofagitis. Hallazgos confirman efecto protector H. pylori Cag A contra AC y precursores. S1036 Lesley A Anderson1, Helicobacter Pylori, Cag a and Pepsinogen Status in Esophageal Adenocarcinoma, Barrett’S Esophagus and Reflux Esophagitis Patients University Belfast, Polimorfirmos COX G>C influyen en cambios premalignos gàstricos ( H. pylori + ) Expresiòn alta de alelo G aumenta riesgo de càncer no-cardial y escamoso del esòfago. S1539 Malcolm G Smith1, A COX-2 Gene Polymorphism Increases Risk of Non-Cardia Gastric Cancer and Esophageal Squamous Cancer in a US de progresiòn a adenocarcinoma Hipermetilaciòn ADN de p16 o APC en biopsias esofàgicas es marcador predictor en EB. S DNA Promoter Hypermethylation of p16 Or APC Predicts Progression to Cancer in Barrett’S Esophagus. Johns Hopkins Hospital Taquicinina-1 (TAC1): cromosome 7q21-22 (Pèrdida de heterocigosidad en càncer). Evaluaciòn de promotor de hipermetilaciòn de TAC1 en 260 muestras esofàgicas. La metilaciòn fue significativamente mayor en EB, EB displàsico y càncer. (p<0.01). S1980 Zhe Jin1 Hypermethylation of Tachykinin-1 Is a Common and Early Event in Human Esophageal Cancer, John Hopkins University, Baltimore, MD, USA,

8 Screening: Nuevas tècnicas
Cromo o magnificaciòn Càpsula Microscopia confocal NBI Tomografìa òptica coherente Wang KK. Gastroenterology. 2005;128: Wang KK,. Gastroenterology. 2005;128: Sharma P,. Endoscopy. 2006;38: Schnell TG. Gastroenterology. 2001;120: Eisen GM. Endoscopy. 2006;38:31-5. Eliakim R. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20: Instituto Nacional Cancerologìa

9 Localización Caracterización Diagnóstico Delinear Resaltar
No se puede ver lo que no se conoce Localización Caracterización Diagnóstico Delinear Resaltar Lo invisible se hace visible

10 Vigilancia Detección de càncer incipiente: Bx 4 quadrantes c/ 1–2 cm EB) DISPLASIA: marcador para estratificar riesgo Sin displasia: 2ª. endoscopia con biopsias (1 año) . ACG: intervalos de 3 años entre revisiones AGA MPS: intervalos de 5 años entre revisiones Displasia Bajo Grado (DBG) Repetir endoscopia dentro del primer año de diagnòstico Si persiste DBG: vigilancia anual. Displasia de alto grado (DAG): Montgomery E. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol. 2001;32: Reid BJ. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus. Hum Pathol. 1988;19: Weston AP. Long-term follow-up of Barrett’s high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol. 2000;95: Weston AP. Prospective multivariate analysis of clinical, endoscopic, and histological factors predictive of the development of Barrett’s multifocal high-grade dysplasia or adenocarcinoma. Am J Gastroenterol. 1999;94: Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA, James PD, Atkinson M. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett’s oesophagus. Br J Surg. 1988;75:760-3.

11 Vigilancia Displasia de alto grado (DAG): Confirmaciòn 2 patòlogos
AGA MPS vigilancia a intervalos de 3 meses en los primeros 2 años y despuès cada 6 meses. Guìas ACG repetir la endoscopia con toma de biopsias: DAG focal (< 5 criptas): cada 3-meses DAG multifocal: REM o cirugìa Esofagectomìa Resecciòn endoscòpica de la mucosa (REM) o ablaciòn Montgomery E. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol. 2001;32: Reid BJ. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus. Hum Pathol. 1988;19: Weston AP. Long-term follow-up of Barrett’s high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol. 2000;95: Weston AP. Prospective multivariate analysis of clinical, endoscopic, and histological factors predictive of the development of Barrett’s multifocal high-grade dysplasia or adenocarcinoma. Am J Gastroenterol. 1999;94: Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA, James PD, Atkinson M. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett’s oesophagus. Br J Surg. 1988;75:760-3.

12 Variaciones de frecuencia de Càncer de acuerdo al grado de Displasia
Seguimiento No. pacientes casos Incidentes Sin displasia 382 9 (2%) DBG 72 5 (7%) DAG 170 37 (22%) Weston AP, . Am J Gastroenterol. 1999;94: Robertson CS, . Br J Surg. 1988;75:760-3. Miros M, . Gut. 1991;32: Reid BJ, . Am J Gastroenterol. 2000;95:

13 Cáncer Tradicionalmente: Esofagectomìa.
REM en Càncer Incipiente confinado a la mucosa. T4 (invasiòn a estructuras adyacentes) o metàstasis ganglionar (N1) o a distancia (M1): quimio y/o radioterapia neoadyuvante, seguida de cirugìa. Compromiso grave de la reserva cardiopulmonar, irresecables o con enfermedad metastásica sistémica. Prevalencia de DAG y càncer: 0% to 73%. Meta-anàlisis evaluò sobre-estimaciòn riesgo de DAG y càncer en EB. 16 EC entre 1987 to 2003 263 con esofagectomìa por DAG; 41 % adenocarcinoma invasor no diagnosticado. CONCLUSION: La verdadera prevalencia fue sobre-estimada de acuerdo al uso de definiciones estrictas S1820 Vani Konda1,, Is the Risk of Invasive Esophageal Adenocarcinoma in High Grade Dysplasia in Barrett’S Esophagus Overestimated? a Meta-Analysis of the Published Literature- Chicago, IL, USA,

14 Dificultades en el diagnòstico y tratamiento EB
ERGE ausente en mayoría que desarrolla càncer Càncer: solo en 5 a 10% de pacientes con EB. Reid BJ. Hum Pathol. 1988;19: 40% no sìntomas crònicos de ERGE. Lagergren J. N Engl J Med. 1999;340: Se requiere marcador para identificar pacientes con EB. Mayorìa con DAG no desarrollan càncer. Schnell TG. Gastroenterology. 2001;120: DISPLASIA es marcador imperfecto: error muestreo y pobre diferenciaciòn pronòstica. Pobre concordancia interobservador Montgomery E. Hum Pathol. 2001;32: Nuevos biomarcadores Intervenciones: detecciòn del càncer incipiente mejorar sobrevida despuès de la esofagectomìa.

15 Endoscopia convencional
Limitaciones: biopsias al azar. Distribuciòn (escamoso y adenocarcinoma) : parches de las àreas de metaplasia y displasia difìciles para el muestreo y detecciòn. Lesiones diminutas son frecuentemente planas y pueden pasar desapercibidas por su apariencia y la falta de contraste con mucosa circundante. Nuevas tècnicas: magnificaciòn endoscòpica, espectroscopìa, NBI, tomografìa òptica coherente.

16 Cromoscopia e Imagen Banda Angosta (IBA o NBI)
Tejido anormalmente elevado / aumentar contraste de tejido redundante. Magnificación-cromoendoscopia: evaluación fina a detalle de la superficie de la mucosa incrementando la eficacia diagnóstica NBI usa luz azul con filtros de banda angosta que permiten observar a detalle la superficie mucosa y vascular con alto grado de resolución y contraste. La profundidad de penetración de la luz depende de la longitud de onda con luz azul visible (415 nm) que penetra áreas superficiales del tejido . Efectividad NBI en càncer farìngeo incipiente sincrònico 151 pacientes con CE escamoso 10 lesiones superficiales en 96 patientes (9.4%) con NBI 0 de 55 de grupo control. Conclusion: NBI incrementa la sensibilidad diagnòstica de lesiones sincrònicas W1340 Satoru Nonaka, Effectiveness of Narrow Band Imaging (NBI) in Early Detection of Synchronous Superficial Pharyngeal Cancer in Patients with Squamous Cell Carcinoma (SCC) Before Treatment - Can NBI Observation Exceed Endoscopic Experience? National Cancer Center Japan

17 Cáncer Esófago Escamoso
Cromoscopia con Lugol es útil en lesiones sincrónicas. Cáncer incipiente: erosión diminuta o lesión plana. Cambios en arquitectura microvascular superficial de acuerdo a profundidad de invasión del tumor . Muto M. Association of multiple Lugol-voiding lesions with synchronous and metachronous esophageal squamous cell carcinoma in patients with head and neck cancer. Gastrointest Endosc. 2002;56: Sharma P. The utility of a narrow band imaging endoscopy system in patients with Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 2006;64(2): Endo T. Classification of Barrett’s epithelium by magnification endoscopy. GastrointestEndosc. 2002;55:641-7. La endomicroscopia confocal tiene potencial de reconocimiento inmediato de tejido celular escamoso (vasos y arquitectura celular). W1397 Katja Deinert1, Microvascular and Architectural Changes in Esophageal Squamous Cell Cancer Visualized By Confocal Laser Endomicroscopy. Germany,

18 Esófago de Barrett Magnificación con índigo carmin c/s azul de metileno o cristal violeta, puede incrementar la sensibilidad diagnóstica para detectar displasia o cáncer incipiente en pacientes con EB. Sensibilidad 97 %, Especificidad 76% y VPP 92%. Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett’s oesophagus. Gut.2003;52:24-7. Lapalus MG. Société Française d’Endoscopie Digestive. Does chromoendoscopy with structure enhancement improve colonoscopic adenoma detection rate? Endoscopy. 2006;38:

19 ¿ A quien tratar ? Keneth Wang
Riesgo cáncer: EB no displásico: 0.5% por año. EB con DBGde 13%.1 EB con DAG tienen un riesgo 30%. Tratamiento: mayor beneficio. Expectativa de larga sobrevida. No tratar a pacientes con comorbilidad y expectativa menor a 1 año La decisión de la ablación debe ser multidisciplinaria: riesgo / beneficio

20 ¿ Tratamiento endoscópico ?
Evaluar configuración de la mucosa y lesiones antes de decidir el tratamiento Seguimiento en todos los casos Resultados: >8 cm longitud: mas sesiones y complicaciones. Segmentos cortos requieren de 1-2 sesiones.

21 1. Vigilancia. Endoscópica:
Protocolos de toma de biopsias con pinzas jumbo. Evaluar la mucosa de neoformación y Barrett debajo. La vigilancia detectò 8.8% de DAG y adenocarcinoma esofàgico en el seguimiento de 5 años. S1819 James H Yeung1, Effectiveness of Barrett's Esophagus Surveillance in the Detection of Esophageal Adenocarcinoma and High Grade Dysplasia. University of Alberta, Canada

22 2. Ablación Térmica, MPEC, Argon Plasma (APC), y Radiofrecuencia.
Contacto:multipolar No-contacto: APC APC 50 y 90 watts: DAG. APC versus MPEC sin diferencias estadísticamente significativas.

23 2. Ablación Térmica, MPEC, Argon Plasma (APC), y Radiofrecuencia. .
Radiofrequencia: Efectividad 80%.

24 3. REM. Tambor o Asa a Bandas c/s Resecciòn. Eficaz : lesiones pequeñas incipientes. Ùtil en cáncer incipiente confinado a mucosa con baja probabilidad metastàsica locoregional Tasa de curaciòn > 90%. Àreas con DAG pueden ser resecadas.

25 Mucosectomía Barrett REM es una modalidad emergente en EB-DAG y càncer
REM multibanda en EB-DAG y AC incipiente en 20 pacientes con edad promedio de 73 años. Conclusiòn: Segura y efectiva. S1293 Ananya Das, Endoscopic Resection of Early Esophageal Adenocarcinoma and High Grade Dysplasia in Elderly Patients with Barrett Esophagus Using a Multi-Band Endoscopic Resection Device. Mayo Clinic, USA

26 Barrett segmento Largo
1ª. Sesión ligadura sin resección

27 2ª. Sesión ligadura sin resección

28 3ª. Sesión ligadura sin resección

29 4. Terapia Fotodinàmica Eficacia y seguridad de la terapia endoscòpica (TE) en EB-DAG y adenocarcinoma de la mucosa (factores de riesgo de recurrencia). 486 con neoplasia en Barrett fueron tratados: 61 EB-DAG (edad 64.1±11.2 años) y 288 adenocarcinoma mucosa . 173 segmento largo (EBSL) y 176 corto (EBSC). METODOS: Tiempo de seguimiento promedio fue 63.6±23.1 meses. REM en 279 pacientes con 734 resecciones ((2.1 REM/paciente), Terapia fotodinàmica (PDT) en 55 pacientes (5-àcido aminolevulìnico). 13 con ambas TE 2 con con APC. 337 pacientes (96.6%) hubo respuesta completa. En 12 (3.4%) despuès de falla a se realizò cirugìa. Seguimiento: 74 (21.5%) metàcrono o recurrencia 58 murieron por enfermedades concomitantes (no càncer) RR 1.9 p=0.03 EBSL, RR 2.1; p=0.01 neoplasia multifocal, RR 2.4; p=0.02 para REM en segmentos como factores asociacos a recurrencia. Una de las mayores series con EB-DAG o càncer tratados endoscòpicamente. Eficacia y seguridad de ET. La estratificaciòn del riesgo es importante. 427 Oliver Pech1, Long Term Results and Risk Factor Analysis for Recurrence in 349 Patients with High Grade Dysplasia and Mucosal Adenocarcinoma in Barrett’S Esophagus Único tratamiento que ha mostrado en ECC a disminuir el riesgo de cáncer en pacientes con EB y DAG. Reducción Riesgo 50%

30 Vigilancia Post-Ablación
Intervalos iguales que antes de la ablación. Tatuaje con tinta china en la mucosa Barrett Profundidad de biopsias. Casos y controles. Medir si el tejido residual predice la futura recurrencia a DAG o càncer en pacientes tratados con TFD. 5 / 106 presentaron recurrencia tardìa DAG y 4 càncer invasor meses (10-38). Conclusiones: La recurrencia tardìa tiene una frecuencia de 14%. La identificaciòn temprana permite realizar tratamientos oportunos. El riesgo de càncer es menor en pacientes sin aneuploidia residual S1328 Gary Mackenzie1, The Presence of Aneuploidy Following Photodynamic Therapy for Barrett's Esophagus Predicts Late Relapse- to High Grade Dysplasia Or Adenocarcinoma. London, United Kingdom

31 Point-Counterpoint – Barrett’s with High Grade Dysplasia: Ablation or Surgery? Tom R. DeMeester, MD
Describir la relaciòn entre profundidad de la invasiòn tumoral en la pared esofàgica, la probabilidad de metàstasis ganglionar y SV del paciente. Enumerar limitaciones de la Resecciòn Endoscòpica de la Mucosa (REM) para DAG, con o sin lesiòn visible en el EB.

32 Problema Adenocarcinoma: > tasa de crecimiento.
Ha reemplazado al escamoso ( frecuencia). Programas de vigilancia han identificado número mayor de DAG y Ca in situ. Cirugía: morbilidad -mortalidad.

33 Adenocarcinoma Incipiente
USE: etapificación loco-regional. Distinción es crucial: tumores en muscularis mucosa y submucosa incrementan la probabilidad de metástasis loco-regionales. 30% de pacientes con tumor en la submucosa tendrán metástasis ganglionar, un tratamiento que no incluye la linfadenectomía no es apropiado. REM determina la profundidad de invasión en adenocarcinomas incipientes y determina la necesidad de esofagectomía.

34 Tips Interpretación Endoscópica
Mucosa de Barrett aparentemente plana — DAG en una biopsia (13% con foco de cáncer intramucoso) — DAG en múltiples biopsias (47% con cáncer intramucoso) — Adenocarcinoma en biopsia (20% de riesgo de cáncer en otro segmento) Mucosa de Barrett con nódulo visible o úlcera — 80% probabilidad de ser cáncer — Probabilidad de estar cerca de UEG — Apariencia no confiable para determinar profundidad

35 REM Endo e Inoue (Japòn).
REM determina eficazmente la profundidad de invasión en todos los casos y se logró la resección completa 86%. 32% con cáncer intramucoso sin lesión visible. Las anormalidades endoscopicamente visibles no correspondieron con la localización del cáncer en el 8% 12% cáncer intramucoso multifocal

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37 Point-Counterpoint – Barrett con DAG Dysplasia: Ablation or Surgery. M
Point-Counterpoint – Barrett con DAG Dysplasia: Ablation or Surgery? M. Brian Fennerty Conjecture: “Inference based on incomplete or inconclusive evidence” Zealot: “Fanatical adherent to a cause” Versus Fact: “Something objectively verified” Veracity: “Devotion to the truth” (Veracious: “Truthful and accurate”)

38 EB-DAG No lesión irreversible y no necesariamente tiene que evolucionar a càncer. Muchos pacientes (30-45% o más?) tendrán regresión a DBG, indefinida o sin displasia durante el seguimiento longitudinal. La verdadera incidencia de cáncer en DAG es % en 5 años, mas que la comunmente aceptada tasa del 50% Pensar y no reaccionar: terapia endoscópica o vigilancia? Solo dos terapias han sido enfocadas en EB con DAG: TFD y REM.

39 Tratamiento Paliativo (ideal)
Síntoma cardinal : Disfagia Luz esofágica menor de 12 mm Restablecer o mantener la luz Nutrición Enteral Efecto rápido y prolongado Bien tolerado Bajo costo Calidad de Vida

40 Paliación Endoscópica
Dilataciones Sondas No térmicos Terapia Fotodinámica Inyección tumoral Térmicos Laser Bipolar Prótesis Existen diversos métodos de paliación. cirugía, RT, QT, dilatación, inyección de sustancias, tratamientos térmicos (láser, electrocoagulación bipolar), TFD, por lo que es necesario conocer sus indicaciones, contraindicaciones, factores a favor y en contra. Cómo se hace la Selección del método de paliación Debido a que todos tienen un riesgo, el endoscopista debe tener en cuenta el grado de incapacidad del paciente, la esperanza de vida, y las expectativas cuando se elige una modalidad.

41 Endoprótesis metálicas
Obstrucción y metástasis Contraindicación quirúrgica Principios: Biocompatible Resistente a la fatiga Fuerza Radial: Expansión / Compresión Migración (anclaje). La principal indicación de PME es Obstrucción y metástasis y Contraindicación quirúrgica Éxito colocación 97 a 100% Y las diferentes prótesis varían en Formas, diseño, Tamaño, Configuración y si están o no Cubiertas Los principios de una prótesis son:

42 Endoprótesis

43 PRÓTESIS EXPANDIBLES Y FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA
Dentro o adyacente a la neoplasia o secuela de tratamiento ( radiación o esofagectomía paliativa. Si no se trata lleva a episodios de aspiración, asociada a neumonia. FTA: frecuentemente manejadas con stents metálicos. Stents cubiertos son efectivos en 66% a 100%.

44 Prótesis Plásticas Expandibles
Paliación de disfagia maligna. Polyflex stent (Boston Scientific) es efectiva . Potenciales ventajas: 1) Menor trauma a tejido, evita hiperplasia o fístulas 2) removible Estudios comparativos: plásticas vs. Metálicas