DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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1 DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. (DESDE EL ECG HASTA LA CORONARIOGRAFÍA) Ventajas, limitaciones y algoritmo de decisiones a la hora de indicar una prueba Alberto J. Pérez Pérez MIR Cardiología. Tutor: José Manuel Vázquez Rodríguez

2 CASCADA ISQUÉMICA Dolor torácico Calcificación placa Gated SPECT ECO
Placa calcificada Cambios metabólicos Disfunción diastólica Disfunción sistólica Cambios en la onda ST-T Dolor torácico ECG Gated SPECT ECO Estenosis severa ECO PET, SPECT La cascada isquémica modificada. Aquí se considera que dicha cascada comienza con la placa calcificada “etapa preisquémica” cuya progresión desemboca en las consecuencias que ya conocemos Estenosis moderada PET, SPECT, RMC Disminución de la perfusión Calcificación placa CT SCAN Ca-score Disf. Endotelial Enf. Microvascular Adapted from O`Rourke et al. Hurst’s the Heart. 12th edition McGraw Hill New York

3 INDICE Técnicas funcionales Técnicas anatómicas Ergometría
Eco stress / ejercicio SPECT PET RMN Técnicas anatómicas TC Coronary calcium score Angiografía TC La sesión se divide en dos partes fundamentales aquí listada las técnicas funcionales y las anatómicas. Cabe decir que a pesar de que la RMN es una técnica anatómica en muchos aspectos de la cardiología, su situación actual en el mundo de la cardiopatía isquémica no esta los suficientemente desarrolada para llegar a usarse como tal y tiene fundamentalmente un uso como técnica funcional.

4 ERGOMETRÍA CONVENCIONAL
TÉCNICAS FUNCIONALES ERGOMETRÍA CONVENCIONAL

5 ERGOMETRÍA CONVENCIONAL
VENTAJAS Alta accesibilidad1-3 Bajo coste Buena estratificación del pronóstico Clase 1 en5: Evaluación inicial de pacientes con sospecha o CI conocida Pacientes con CI conocida estable que sufren cambios en “status clínico” Angina inestable de bajo riesgo tras 8-12 h libres de isquemia Angina inestable de riesgo intermedio tras 72 h libres de isquemia La ergometría convencional es probablemente la técnica más usada en el diagnóstico de cardiopatía isquémica dada su alta disponibilidad y bajo coste, no tiene una gran sensibilidad diagnóstica aunque si tiene una buena capacidad de predecir eventos coronarios mayores por lo que permite decidir si optar por tratamiento médico o intervencionista en muchos pacientes que acuden a la consulta de cardiología refieriendo cuadro compatible con angina estable Goldschlager N et al. Ann Intern Med. 1976; 85: 277–286 Chaitman BR. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 1195–1210 Kligfield P et al. Am J Cardiol. 1994; 73: 1209–1210. Garber AM et al. Ann Intern Med Dec 21;131(12):980. Gibbons RJ. Circulation Oct 1;106(14):

6 ERGOMETRÍA CONVENCIONAL
LIMITACIONES Baja sensibilidad (68%) y especificidad (77%)1,2 Alta variabilidad Características basales de la población estudiada3 No válido en pacientes con4: Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) Ritmo de MP ventricular Depresión del ST > 1mm en reposo BRIHH No localiza la isquemia Gran número de contraindicaciones5 Aquí se muestran las desventasja de la ergometrñia convencional, como podermos ver destacan su baja sensibilidad a la hora del diagnóstico de cardiopatía isquémica, así como su gran número de contraindicaciones que son: IAM (< 2 días), Angor inestable de alto riesgo, IC descompensada, BAV avanzado, Mio-pericarditis aguda ,EAo sintomática, MCH obstructiva, HTA no controlada,Trastorno sistémico agudo Gianrossi R et al. Circulation 80:87, 1989 Garber AM et al. Ann Intern Med Dec 21;131(12):98 Froelicher VF et al. Ann Intern Med. 1998; 128: Gibbons RJ. Circulation Oct 1;106(14): Chaitman BR. Braunwald’s Heart disease. 7º Ed. Elsevier 2005

7 ECO EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO
TÉCNICAS FUNCIONALES ECO EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO

8 ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO
VENTAJAS1,2 Fácil realización y amplia disponibilidad. Mínimo discomfort. Ausencia de radiación Relativamente barata3 Estudio completo (morfológico y funcional del corazón) Localiza zona isquémica y permite valorar viabilidad miocárdica Rápida disponibilidad del resultado. S y E aceptables: Eco-ejercicio. S: 84%, E: 82% 4 Eco-dobutamina: S: 80%, E: 84%4 Eco-dipiridamol: S:72 %, E: 92%5 La ecocardiografía de ejercicio es probablemente la técnica que actualmente posee la mayor rentabilidad en la cardiopatía isquémica puesto que presenta una S y E bastante altas con un coste bajo. Como factor adicional destaca la ausencia de radiación Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 Bax JJ et al. In Zaret et al (eds). State of the art and future directions. Philadelphia. Mosby, 535. Albuquerque FL aet al. Am J Cardiol. 87,

9 ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO
Limitaciones Alta dependencia operador Poco sensible a la hora de detectar enfermedad de 1 vaso (eco post-ejercicio) Difícil diferenciar isquemia residual / infarto No análisis cuantitativo de la imagen Mala ventana 15 % pacientes no toleran stress fcológico Solo permite detectar isquemia. No imagen coronaria Las principales limitaciones de la ecocardiografía de ejercicio son que requiere un operador bien entrenado de la pericia del cual depende la mayor o menor potencia diagnóstica de esta técnica. Otra desventaja es que no permite valorar el estado de las arterias coronarias. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Braunwald’s . Tratado de Cardiología 7º Ed Elsevier Saunders

10 SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT)
Ventajas Alteraciones perfusión Buena S (91 %) y E (88 %)1 Poca dependencia operador2 Estadificación pronóstica a corto plazo Diferencia mejor isquemia / infarto que eco-stress Permite valorar viabilidad miocárdica S (76%) y E (100%)2 Gated-SPECT Th 201 Transporte transmembrana TC 99m- Sestamibi (actividad mitocondrial)3 Alternativa RMN para evaluar función miocárdica (87 % concordancia)4 Es SPECT es una técnica muy utilizada en el diagnóstico y la estratificación pronóstica de los paciente con CI. Su uso es particularmente frecuente en centros en los que no se dispone de un ecocardiografísta experimentado en ecografía de esfuerzo puesto que aporta una especificidad y una sensibilidad similares aunque a expensas de un mayor coste y de la necesidad de una mayor infraestructura. Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Lee TH et al. N Engl J Med. 2001 Jun 14;344(24):1840-5 Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:

11 SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT)
Limitaciones Cooperación del paciente (artefactos de movimiento) Artefactos de atenuación Difícil de interpretar en ocasiones. Tiempo ↓ Resolución que eco Fcos. Antiisquémicos → artefactos Isquemia equilibrada Infraestimación miocardio viable Radiación Th-201 > TC-99m Sospecha embarazo. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Luis Rguez. Padial Cardiología 1º ed Aula Médica. Madrid Braunwald’s . Tratado de Cardiología 7º Ed Elsevier Saunders

12 IMAGEN VS NO IMAGEN KIRSTEN E et al. JAMA. 1998;280(10):913-920
Es esta gráfica se compara el valor que aporta la imagen al diagnóstico de la cardiopatía isquémica y su valro KIRSTEN E et al. JAMA. 1998;280(10):

13 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY PET
TÉCNICAS FUNCIONALES POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY PET

14 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)
Ventajas1 Referencia viabilidad5 (S 88% y E 73 %6) Perfusión miocárdica en términos absolutos → correción precisa de la atenuación Cuantificación reserva de flujo Evaluación función endotelial Detección precoz de aterosclerosis 2,3 S y E en torno al 90 % para dx de CI4 Rb-82 no necesita ciclotrón (generador comercial) El PET es sin duda una técnica con un gran potencial en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y es el GOLD standard para la estimación de la viabilidad miocárdica. A diferencia del SPECT no presenta defectos de atenuación y permite cuantificar de una manera exacta la cantidad de miocardio que capta el radiotrazador. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Di Carli MF et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: Dayanikli F et al. Circulation 1994;90: Klocke FJ et al. Circulation 2003;108: Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Bax JJ et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:

15 PET vs SPECT Josef Machac, MD
Nuclear Medicine, The Mount Sinai School of Medicine of New York University,  New York, NY, USA

16 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)
Limitaciones Extremadamente caro Necesidad de ciclotrón en la mayoría de los casos Radiación Larga duración del proceso ( min) No superior a SPECT en cuanto a pronóstico en viabilidad Como principales desventajas el PET requiere una gran y costosa infraestrcutura para su desarrollo. Además el coste por prueba realizada es excesivamente alto, lo cual limita hoy en día su implantación de manera generalizada en los centros hospitalarios Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80: Braunwald. Tratado de Cardiología 7º ED Elsevier Saunders Berger M et al. AJR Am J Roentgenol. 2003 Aug;181(2):

17 PET VS SPECT Revascularización miocárdica
En esta gráfica se muestra que a pesar de que el PET tiene una mayor potencia a la hora de detectar viabilidad miocárdica, esto no se traduce en un mejor pronóstico a la hora de tomar decisiones en lo que a la revascularización se refiere cuando se compara con el SPECT. Esto es: si decidimos revascularizar a un paciente o no, dicho paciente no tendrá mejor pronóstico en función de que esa decisión se tome en base a la realización de un PET o un SPECT. Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.

18 PET VS SPECT Tratamiento médico Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.

19 TÉCNICAS FUNCIONALES RMN CARDIACA

20 RMN CARDIACA Ventajas Resolución No Radiación. No “malas ventanas2”
Angiografía RMN → S 72 % y E 87% comparada con angiografía convencional1 Isquemia subepicardica/subendocárdica Síndrome X3 CMR en tiempo real cuando “gating” no posible Reserva de flujo S 100% para NSTEMI Dolor torácico atípico en urgencias4,5 Dodd, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;189: La RMN es una técnica muy útil en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Su potencial es muy grande en este campo y se utilidad va creciendo a medida que esta técnica va desarrollándo sus aplicaciones en este campo. Es una técnica que no usa radiación y tiene una gran sensibilidad a la hora de detectar isquemia subendocárdica. La RMN tiene una gran utliidad en el diagnóstico de SD X puesto que el 35 % de los paciente diagnosticados de este síndrome presentan isquemia subendocárdica en la RMN Donde dice dolor torácico atípico se refiere a que la RMN es la técnica más sensible para detectar SCA (un 90 % ) por lo que en casos dudosos de dolor torácico una RMN normal descartaría un SCA con muy alta probabilidad ahorrando estancias de los pacientes (claro que el coste de hacer esto sería muy elevado y su uso por ello muy controvertido algo así como lo del triple rule out… ) Schuijf JD et al. Am Heart J;151: Wahl A et al. Radiology 2004;233:210-6 Ingkanisorn WP et al. J Cardiovasc Magn Reson 2006;8: Jahnke C et al. Circulation 2007;115: Kwong RY et al .Circulation 2003;107;

21 RMN cardiaca Limitaciones Coste Equipo multidisciplinar experto
Entrenamiento “a fondo” poco disponible Indicaciones CV no aprobadas por FDA Implicaciones económicas Claustrofobia Dispositivos sensibles a campos electromagnéticos (MP, Implantes cocleares…) Arritmias e insuficiencia respiratoria: ↓ calidad. Las principales limitaciones de la RMN son sobre todo su coste y la necesidad de disponer de personal intensamente entrenado en la técnica para poder desarrolar todo el potencial de esta. Si bien pocos centros disponen de la infraestructura necesaria para formar a facultativos expertos en RMN cardiaca Bandettini et al .Heart 2008;94:1485–1495

22 ECO DOB. VS RMN DOB P<0,05 En esta gráfica puede observarse la comparación entre la RMN cardiaca y la ecocardiografía de stress con dobutamina para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Nagel E et al. Circulation 1999;99;

23 SPECT y RMN Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. Elsevier
Correlación entre las imágenes de necrosis en el SPECT (ausencia de captación de radiotrazador) y la RMN cardiaca (realce tardío con gadolinio) Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. Elsevier Wagner A et al. Lancet 361:374, 2003.

24 PET y RMN Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. Elsevier
Comparación entre dos imágenes de isquemia en el PET y la RMN. Obsérvese como la mayor resolución espacial de esta última permite delimitar la zona isquémica al subendocardio Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. Elsevier Klein C et al. Circulation 105:162, 2002.

25 TC CORONARY CALCIUM SCORE
TÉCNICAS ANATÓMICAS TC CORONARY CALCIUM SCORE

26 TAC - CORONARY CALCIUM SCORE
Ventajas Detección muy precoz de ATS S 95 % tras corrección CCS>01 Factor predictor de eventos independiente2,3 Re-clasificación de riesgo intermedio6 A ↑ CCS mayor p de EC significativa4 Correlación entre CCS y px a largo plazo5 No contraste ↓ radiación y corta duración Información sobre otras estructuras TX El Score de Calcio medido mediante TC presenta dos ventajas fundamentales: la primera es que es una técnica rápida y la segunda que permite estratificar el pronóstico en pacientes de riesgo intermedio puesto que el grado de calcificación de las arterias coronarias se correlaciona con el pronóstico a largo plazo. Budoff MJ. Circulation 2002;105: Arad Y et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: Taylor AJ et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: Harberl R et al. J Am Coll Cardiol 2001;37: Greenland P et al. JAMA 2004;291:210-5 Hoff JA et al. Am J Cardiol. 2001;87:

27 Berman DS et al. Semin. Nucl Med. 2007;37:2-16
Aquí podemos ver la relación existente entre la calcificación de las arterias coronaria y la probabilidad de eventos cardiovasculares a largo plazo Berman DS et al. Semin. Nucl Med. 2007;37:2-16

28 Aquí vemos como el grado de calcificación incrementa el riesgo de manera adicional al riesgo CV basal estimado por el score de framingham Copyright© 2004, Advanced Body Scan of Newport Acacia St. Suite 140, Newport Beach, CA 92660

29 TAC - CORONARY CALCIUM SCORE
Limitaciones Calcio = ATS pero ATS no implica calcio1 6% pacientes riesgo intermedio únicamente placas no calcificadas2 Cantidad de calcio ≠ porcentaje estenosis coronaria3 Cantidad de calcio ≠ vulnerabilidad de la placa4 No costo-efectiva el pacientes con ↑ p. pretest de EC5 Aquí podemos ver las principales limitaciones del CCS. No siempre que existe aterosclerosis tiene que haber calcio por lo que este método puede no detectar las placas más jovenes que no estan calcificadas y por ello, en teoría, son más intestable y más propensas a la ruptura.. Asi mismo la cantidad de calcio no se asocia con el porcentaje de estenosis coronaria pues esto depende mucho de la conformación de la placa en la pared arterial. Por último, esta prueba es poco útil en pacientes con alta probabilidad pretest de enfermedad coronaria puesto que en la gran mayoría encontramos una gran cantidad de calcio sin que esto implique que el paciente presente lesiones significativas. Stary HC et al. Circulation 1995;92: Hausleiter J et al. J AmColl Cardiol. 2006;48:312-8. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-5 Greenland P et al. J Am Coll Cardiol. 2007:49: Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:

30 CCS & SPECT Berman DS et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:923-930
Correlación entre Score de calcio e isquemia miocárdica medida mediante SPECT Berman DS et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: Berman DS et al.Semin Nucl Med 2007;37:2-16

31 Comparación entre la sensibilidad y especificidad de las diferentes técnicas en la cardiopatía isquémica. Podemos obsevar como a mayor score de calcio que se considere como punto de corte aumenta la especificidad y disminuye la sensibilidad para el diagnóstico de CI Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:

32 CCS, SPECT & ANGIOGRAFÍA
Aquí podemos ver como un alto valor del score de calcio (1130) en un paciente asintomñatico de alto riesgo cardiovascular se correlaciona con la existencia de lesiones coronarias significativas VARON 30 AÑOS. ASINTOMÁTICO. ALTO RIESGO CI AGATSTON= 1180

33 TÉCNICAS ANATÓMICAS CORONARIOGRAFÍA TC

34 CORONARIOGRAFÍA TC VENTAJAS Elevada resolución témporo-espacial
Rápida cobertura de todo el corazón (6-12 sec ) TCx64 S % media 87 % y E 95-98% 97 Emedia 97 % según estudios y equipos utilizados Coste aceptable Urgencias: Técnica triple “rule-out” La coronariografía mediante TC es una técnica en pleno auge y desarrollo y parece que podría sustituir en un futuro a la coronariografía convencional a la hora de diagnosticar la presencia de coronariopatía significativa. Algunos autores han planteado su uso en urgencias en los paciente que se presentan con dolor torácico para poder descartar con una solo prueba la presencia de coronariopatía, aortopatía y la existencia de TEP. No obstante dado el coste y la radiación innecesaria sobre un gran número de pacientes su aplicación se encuentra bastante limitada en este campo. Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-

35 CORONARIOGRAFÍA TC A modo de curiosidad un artículo que apareció en DIARIO MÉDICO en los días en los que se elaboró esta sesión "la idea de tratar grandes masas de población para, por medio del diagnóstico de imagen, conocer quién tiene alguna alteración, está pasada de moda y no es rentable".

36 CORONARIOGRAFÍA TC LIMITACIONES Radiación → modulación de tubo
Sobreestimación estenosis Tiempos (30-40 s) y artefactos de movimiento TCx4 Ritmo cardíaco irregular y /o FC rápidas (> 70 lat/min) Calcificación severa o segmentos < 1mm ø Nefrotoxicidad y/o alergia BB 55 % pacientes con ATS en MSCT no tenían isquemia en SPECT1 Las limitaciondes de la coronariografía TC son sobre todo la radiación (esta se pretende disminuir con la técnica de la modulación de tubo que consiste en que la radiación se emita solamente durante la diástole cardiaca que es el momento de perfusión coronaria, esto a pesar de que disminuye la radiación administrada al paciente también disminuye su capacidad diagnóstica. Otra limitación es la presencia de calcificación severa que impide la correcta valoración de las arterias coronarias así como los segmentos muy distales de las mismas que no son correctamente visualizadas por la TC. Otra importante limitación de la TC es que requiere que el paciente se encuentre en RS y tenga frecuencias bajas para poder realizar la correcta reconstrucción de la imagen de las arterias coronarias. De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-7 1 SchuijJf JD et al. Am Coll Cardiol 48:2508–2514, 2006

37 Schuijf, J. D. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2508-2514
CORONARIOGRAFÍA TC Comparación entre paciente evaluados mediante PET y SPECT para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Schuijf, J. D. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:

38 CORONARIOGRAFÍA TC Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202
Aquí podemos ver como a medida que aumentamos el numero de detectores en el tomografo aumentamos la sensibilidad en el diagnóstico de CI Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:

39 COSTE PRUEBAS Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36
Comparación entre costes en las diferentes técnicas utilizadas en el diagnósatico de CI Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36

40 Detección de Viabilidad Calidad en cualquier paciente
SPECT ECO-ESFUERZO TC-CALCIO TC-CG RM Disponibilidad ++ +++ + Detección de isquemia - Detección de Viabilidad Detección de Infarto Detección de EC Calidad en cualquier paciente Radiación (mSV) 7 2-4 7-11 Precio Medio Bajo Alto Cuadro comparativo entre las técnicas diagnósticas de cardiopatía isquémica Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B

41 ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

42 ¿probabilidad pretest de Enf.coronaria / Riesgo de eventos?
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. PREGUNTAS ¿sintomas? ¿probabilidad pretest de Enf.coronaria / Riesgo de eventos? ¿De que disponemos? ¿Qué vamos a hacer?

43 HEART SCORE ESC

44 ALGORITMOS DE DECISIONES Pacientes sintomáticos
Cuadro sospechoso de isquemia Sospecha de Necrosis Valoración de Viabilidad ECG basal Necesidad de localizar isquemia Ergometría Eco stress SPECT PET RMN No isquemia isquemia No Concluyente Viabilidad En esta diapositiva se propone un algoritmo a seguir en pacientes sintomáticos. En principio podríamos optar por la ergometría convencional si el ECG basal es interpretable. Si deseamos localizar la isquemia podemos optar por el SPECT o el eco de stress y tomar una decisión según los resultados. Si el paciente es de bajo riesgo (flecha verde) podemos también optar en un principio por realizar un angio-TC coronaria directamente sin pruebas previas (aunque esto es muy discutible). Si el paciente es de alto riesgo podríamos realizar una coronariografía directamente sin prueba previa de estratificación (aunque muchos autores opinan que ningún paciente debería realizarse una coronariografía sin una prueba previa para detectar isquemia, si bien un árticulo reciente publicado en JAMA afirma que más del 50 % de paciente de alto riesgo con síntomas sugestivos de C.Isquémica se someten a coronariografía sin pruebas previas). Siempre que detectemos un patrón sugestivo de necrosis debemos realizar una preuba de viabilidad de esas zonas para decidir si son subsidirarias de revascularización o no. TAC Coronarias Angiografía Coronaria (+) (-) SI NO Valorar otra causa Tratamiento Medico Revascularización

45 ALGORITMOS DE DECISIONES Pacientes asintomáticos Prevención secundaria
Riesgo a 10 años de IAM o muerte CV Bajo (< 10 %) Intermedio % Alto (> 10 %) EBTC- CCS Score Agatston < 400 > 400 Eco stress SPECT RNM stress TAC Coronarias Prevención primaria Estilo cardiosaludable Control de F de Riesgo Prevención secundaria Similar a Diabéticos Este es otro algoritmo aplicable a la toma de decisiones en el diagnóstico de CI en pacientes asintomáticos. Si el riesgo es bajo cabe decir que con una buena prevención primaria sería suficiente. Si el riesgo del paciente es intermedio podríamos optar por la prevención primaria simplemente o reestratitificar el riesgo mediante la realización de un CCS mediante EBCT (no obstante esto es muy discutible) . Si el riesgo es alto podríamos optar por tratamiento mediante prevención secundaria o bien optar por una prueba para detectar isquemia silente e investigar si existen opciones de revascularización (-) (+) Angiografía Coronaria