Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute

Presentación del tema: "Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute"— Transcripción de la presentación:

1 Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute
U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

2 National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education Program Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la Hipertensión arterial (JNC 7) EXPRESS Durante más de tres décadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalición de 39 organizaciones profesionales , públicas y voluntarias, así como siete Agencias Federales. Una de sus funciones es la elaboración de guías y consejos para incrementar el conocimiento, prevención, tratamiento y control de la HTA.

3 Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Executive Committee Aram Chobanian, M.D., Chair Dean’s Office and Department of Medicine Boston University School of Medicine George L. Bakris, M.D. Department of Preventive Medicine Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center Henry R. Black, M.D. Department of Preventive Medicine Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center William C. Cushman, M.D. Preventive Medicine Section Veterans Affairs Medical Center Lee A. Green, M.D. Department of Family Medicine University of Michigan Joseph L. Izzo, Jr., M.D. Department of Medicine and Pharmacology SUNY at Buffalo School of Medicine Daniel W. Jones, M.D. Department of Medicine and Center for Excellence in Cardiovascular-Renal Research University of Mississippi Medical Center Barry J. Materson, M.D. Department of Medicine University of Miami School of Medicine Suzanne Oparil, M.D. Department of Medicine, Physiology & Biophysics Division of Cardiovascular Disease University of Alabama Jackson T. Wright, Jr., M.D. University Hospitals of Cleveland Case Western Reserve University Executive Secretary Edward J. Roccella, Ph.D, M.P.H. National Heart, Lung, and Blood Institute Desde la publicación del 6 JNC, el comité coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clínicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la información directamente al comité. Las presentaciones y revisiones del comité estás disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2. De acuerdo en la comisión, el Director solicitó a los miembros proporcionar por escrito una explicación racional para actualizar la guía y para describr los problemas críticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comité Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redacción, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comité ejecutivo. . Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acordó desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identificación de asuntos y conceptos críticos, el comité ejecutivo identificó términos – cabecera (MeSH) relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura científica. Estos términos MeSH se usaron para búsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura científica desde Enero de 1997 hasta abril de Se consideraron varios sistemas de graduación de evidencia, el usado en el 6 JNC y otras guías clínicas de NHBPEP, fue seleccionado con estudios de clasificación uno adaptado de Last y Abramson . El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redacción también se reunió por teleconferencia y usó comunicaciones electrónicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se crearon y revisaron de forma repetida. En estas reuniones, el comité ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revisó el penúltimo borrador y proporcionó comentarios escritos al Comité Ejecutivo. En resumen, 33 líderes nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprobó el 7 informe JNC.

4 National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee
American Academy of Family Physicians American Academy of Neurology American Academy of Ophthalmology American Academy of Physician Assistants American Association of Occupational Health Nurses American College of Cardiology American College of Chest Physicians American College of Occupational and Environmental Medicine American College of Physicians —American Society of Internal Medicine American College of Preventive Medicine American Dental Association American Diabetes Association American Dietetic Association American Heart Association American Hospital Association American Medical Association American Nurses Association American Optometric Association American Osteopathic Association American Pharmaceutical Association American Podiatric Medical Association American Public Health Association American Red Cross American Society of Health-System Pharmacists American Society of Hypertension American Society of Nephrology Association of Black Cardiologists Citizens for Public Action on High Blood Pressure and Cholesterol, Inc. Hypertension Education Foundation, Inc. International Society on Hypertension in Blacks National Black Nurses Association, Inc. National Hypertension Association, Inc. National Kidney Foundation, Inc. National Medical Association National Optometric Association National Stroke Association NHLBI Ad Hoc Committee on Minority Populations Society for Nutrition Education The Society of Geriatric Cardiology Federal Agencies: Agency for Healthcare Research and Quality Centers for Medicare & Medicaid Services Department of Veterans Affairs Health Resources and Services Administration National Center for Health Statistics National Heart, Lung, and Blood Institute National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

5 JNC 7 Express —Recomendaciones resumidas basada en la evidencia. Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003, y como una publicación de la imprenta del Gobierno de los EE.UU. Informe completo — justificación y fundamentos exahustivos (proxima publicación). Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una guía actualizada, sucinta y práctica, y un informe amplio que será publicado separadamente, que proporcionará una amplia discusión y justificación de las recomendaciones actuales. En la presentación de esta guía, el comité reconoce que la responsabilidad del juicio médico es fundamental en el manejo de los pacientes.

6 Propósito ¿Por que el JNC 7? Publicación de muchos y nuevos estudios.
Necesidad de una guía clara y concisa útil para clínicos. Necesidad de simplificar la clasificación de la tensión arterial. Desde la publicación del “Sexto informe JNC” presentado en 1997, muchos ensayos clínicos de larga duración han sido presentados. La decisión para elaborar un 7 informe JNC se basó en cuatro factores: (1) publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos; (2) necesidad de una guía nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos; (3) necesidad de simplificar la clasificación de HTA; y (4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han obtenido máximos beneficios..

7 Nuevas características y mensajes clave
Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensión arterial. Las persona que son normotensos a la edad de 55 años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida. Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares. El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). A continuación aporta las ideas claves aportadas: En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD). El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de mmHg o PAD de mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio). La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica). Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida. La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador. Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

8 Nuevas características y mensajes clave (cont)
Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categorías. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial. Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debería ser un diurético tipo tiazida

9 Nuevas características y mensajes clave (cont)
La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado. La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico. La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador. El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.

10 Medidas de la Tensión arterial y evaluación clínica
Clasificación de la TA Riesgo Cardiovascular Beneficios de disminuir la TA Tasas de control de la TA Técnicas de medida de la TA En la consulta Monitorización ambulatoria de la TA Auto-medida Evaluación del Paciente Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos

11 Clasificación de la Tensión Arterial
Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg Normal <120 y <80 Prehipertensión 120–139 o 80–89 Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99 Hipertensión Estadio 2 >160 o >100 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La Tabla proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unidos. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de /80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.

12 Riesgo de enfermedad cardiovascular
Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU. La relación de presión arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75. La “prehipertensión”, señala la necesidad de incrementar la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y 1 billón en todo el mundo. Como la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementarà en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Estudio Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es contínua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. La presión arterial alta significa la mayor posibilidad de ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rago de 115/75 hasta 185/115 mmHg. 8 La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por los profesionales de la sanitarios y la población para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general. 9 Algunas estrategias de prevención están disponibles para alcanzar este objetivo (Ver sección “ Modificación de Estilos de Vida”).

13 Beneficios de la reducción de la TA
Reducción porcentual en promedio Incidencia Ictus 35–40% Infarto de miocardio 20–25% Insuficiencia Cardiaca 50% BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un %, Infarto de miocardio de un %, e insuficiencia cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS mmHg y/o PAD mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes se requieren tratar para evitar una muerte11.

14 Beneficios de la reducción de la TA
En pacientes con HTA en estadío 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reducción sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 años. evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados

15 Tasas de control de la TA
Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos de 18 a 74 años Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje II 1976–80 (Fase 1) 1988–91 (Fase 2) 1991–94 1999–2000 Conocimiento 51 73 68 70 Tratamiento 31 55 54 59 Control 10 29 27 34 Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como diagnóstico primario)12. Los actuales niveles de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejorados, están todavía demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional 2010; el 30 % desconocen todavía ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayoría de los pacientes, el control de la PAS, que es un factor de riesgo de ECV más importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 años13 y ocurre mucho más frecuentemente en personas ancianas, ha sido considerablemente más difícil que el control diastólico. Recientes ensayos clínicos han demostrado que un control efectivo de la PA se puede conseguir en la mayoría de los pacientes hipertensos, pero la mayoría precisará dos o más fármacos antihipertensivos Cuando los médicos fallan en los consejos sobre estilos de vida, dosis inadecuadas de antihipertensivos ó combinaciones adecuadas de fármacos, puede resultar un control inadecuado de la PA.

16 Técnicas de medida de la PA
Metodo Descripción breve En consulta Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular. Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.

17 Medida de la PA en la consulta
Utilizar un método auscultatorio con un aparato adecuadamente calibrado y validado. El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón. Se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado para asegurar la exactitud de la medida. Deben hacerse al menos dos medidas. El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito. MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA Debería utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA de pie está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo) debería usarse para una correcta toma. La PAS es el punto en el que el primero o dos o más sonidos escuchados (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables

18 Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA)
La MAPA está recomendada para la evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano diana. Los valores de TA ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta. Durante la vigilia, las personas con hipertensión tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg. La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es así indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

19 Automedida de la PA Proporciona información sobre:
Respuesta a la terapia antihipertensiva Mejora de la adherencia al tratamiento Evaluación de la hipertensión de “bata blanca” Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensión. Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente. AUTOMEDIDA DE LA PA La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes por proporcionar información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejora de la adherencia terapeútica19, y en la evaluación de la HTA de bata blanca. Las personas con una media PA mayores de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de los aparatos de casa deberían ser examinados regularmente para su corrección

20 Evaluación del paciente
La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos: Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento. Investigar las causas identificables de TA elevada. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular. EVALUACIÓN DEL PACIENTE La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevación de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV. Los datos necesarios serán proporcionados por la historia clínica, examen físico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. El examen físico debería incluir una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede usarse la medida de circunferencia de cintura), auscultación carotídea, abdominal y ruidos femorales, palpación de la glándula tiroideaexamen completo de corazón y pulmones, examen abdominal que incluya riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como valoración neurológica.

21 FACTORES DE RIESGO CV Hipertensión* Tabaco
Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 años o mujeres < 65) *Componentes del síndrome metabólico.

22 Causas identificables de Hipertensión
Apnea del sueño Inducida por fármacos u otras causas relacionadas Enfermedad renal crónica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides

23 Lesión de órganos diana
Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro Ictus o A.I.T. Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía

24 Pruebas de Laboratorio
De rutina: Electrocardiograma Análisis de orina Glucemia y hematocrito Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos Opcionales Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnósticos Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, análisis de orina, glucosa sanguínea y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)) y calcio20; niveles lipídicos tras 9-12 horas postprandiales que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos. Pruebas opcionales incluyen medida de excreción de albúmina urinaria o razón albúmna/creatinina. Pruebas más extensas no están indicadas generalmente hasta que el control de la PA no se compruebe

25 Esquema de Tratamiento
Objetivos de la terapia Cambios en los estilo de vida Tratamiento farmacológico Algoritmo de tratamiento de la hipertensión Clasificación y manejo de la presión arterial en adultos Seguimiento y control

26 Objetivos del tratamiento
Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg. Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años. Objetivos del tratamiento El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

27 Modificación del estilo de vida
Intervención Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango) Reducción de peso 5–20  mmHg/por cada 10 kg perdidos Plan de comidas DASH 8–14 mmHg Reducción del sodio de la dieta 2–8 mmHg Actividad física 4–9 mmHg Moderar el consumo de alcohol 2–4 mmHg Modificaciones en Estilos de Vida La adopción de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevación de PA y es indispensable en hipertensos. La modificación de los estilos de vida más importantes bajan la PA, incuyendo reducción de peso en obesos y sobrepeso23.24, incluyendo la dieta DASH 25 rica en potasio y calcio26, reducción de sodio en la dieta25 27, actividad física28.29 y moderación en consumo de alcohol (ver tabla 5)30. La modificación de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacológico simple25. Combinaciones de dos (o más) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados.

28 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión
Modificación del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elegir inicialmente un fármaco Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB) Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99 mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinación Sin indicaciones o contraindicaciones específicas Fármaco (s) para las situaciones específicas Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB) Con indicaciones o contraindicaciones específicas No se consiguen los objetivos de presión arterial Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensión. Tratamiento Farmacológico Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA10,31,37; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comúnmente. Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayoría de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT)33, los diuréticos han sido virtualmente insuperados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepción es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta ligeros mejores resultados en hombres blancos con un régimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurético35. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de múltiples regímenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los diuréticos permanecen infrautilizados. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos o en combinación con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros fármacos antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un fármaco no es tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reducción en eventos cardiovasculares. Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción.

29 Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos
Clasificación de TA TAS* mmHg TAD* mmHg Modificación del estilo de vida Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones absolutas Con indicaciones específicas Normal <120 y < 80 Estimular Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos. Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡ Hipertensión grado 1 140–159 o 90–99 Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación. Fármacos para indicaciones específicas.‡ Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB) Hipertensión grado 2 >160 o >100 Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB). *La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. † El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg. Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción.

30 Seguimiento y control Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA. Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año. Seguimiento y Monitorización Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estdío 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año60. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada

31 Seguimiento y control (continuación)
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

32 Consideraciones Especiales
Indicaciones aceptadas Otras situaciones especiales Poblaciones minoritarias Obesidad y síndrome metabólico Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad arterial periférica Hipertensión en ancianos Hipotensión postural Demencia Hipertensión en mujeres Hipertensión en niños y adolescentes Urgencias y emergencias hipertensivas

33 Indicaciones aceptadas* para grupos individuales de medicamentos
Fármacos de elección Ensayos Clínicos Insuficiencia cardiaca congestiva Post-infarto de miocardio Alto riesgo de enfermedad coronaria TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG ALDOST BB, IECA, ANTAG ALDOST TIAZ, BB, IECA, ANTAG CALCIO ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE CONSIDERACIONES ESPECIALES El hipertenso y algunas patologías concomitantes requieren una especial atención y seguimiento por el médico Enfermedad Isquémica Cardíaca La enfermedad isquémica es la forma más frecuente de daño en órgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el fármaco de elección es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de acción larga. En pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debería ser tratada inicialmente con BBs o IECAs49, sumándo otros fármacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos La terapia intensa en el control de lípidos y el uso de aspirina también están indicados. Insuficiencia Cardíaca La insuficiencia cardíaca (IC), tanto en disfunción sistólica como diastólica, es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en el alto riesgo de IC40. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable, están recomendados los IECAs y BBs En disfunción ventricular sintomática o enfermdad cardíaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona son recomendados asociados a diuréticos de asa40.48. .

34 Indicaciones aceptadas* para clases individuales de medicamentos
Diabetes Enfermedad renal crónica Prevención de ictus recurrente Indicaciones aceptadas Fármacos de elección Ensayos Clínicos TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG. CALCIO IECA, ARA-II TIAZ, IECA NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como “específicas” o “aceptadas” según el contexto Hipertensión en diabéticos Usualmente son necesarios dos o más fármacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la ECV e incidencia de ictus en pacientes diabéticos Los tratamientos basados en IECAs o ARA II afectan favorablemente la progresión de la neuropatía diabética y reducen la microalbuminuria55.56, y los ARA II han demostrado reducir la microalbuminuria56.57 Enfermedad Renal Crónica En las personas con Insuficiencia renal crónica (IRC), definida por: (1) Función excretoria reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.72 m2 (corresponde aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de microalbuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en indice albúmina/creatinina), los objetivos terapéuticos son endentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayoría de estos pacientes y deberían recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o más fármacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética ; un aumento en el límite de la creatinina sérica de alrededor de un 35 % sobre la línea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razón para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30 ml/min por 1.72 m2, correspondiente a una creatinina sérica de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diuréticos de asa son necesarios generalmente en combinación con otras clases de drogas Enfermedad Cerebrovascular Los riesgos y beneficios del descenso rápido de la PA después de un ictus agudo no está claro aún; El control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilización y mejoría. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinación de IECAs y diuréticos tiazídicos.35

35 Poblaciones Minoritarias
En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demográficos. Los factores socioeconómicos y el estilo de vida son barreras importantes para el control de la TA. La prevalencia y severidad de la hipertensión está aumentada en los americanos africanos. Los americanos africanos, presentan respuestas menores de TA a la monoterapia con BB, IECA o ARA-II comparado con los diuréticos o los ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Estas diferencias generalmente desaparecen al añadir diuréticos a dosis adecuadas. Minorías Los datos del control de la PA varía en poblaciones minoritarias y son menores en mejicanos y en nativos americanos. En general, el tratamiento de la HTA es similar para todos los grupos demográficos, pero algunos factores socioeconómicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras para el control de la PA en algunas minorías de pacientes. La prevalencia, severidad e impacto de la HTA están incrementadas en afroamericanos, en quienes se ha demostrado mayores descensos de la PA en respuesta a monoterapia con BBs, IECAs o ARA II comparados con diuréticos o BCC. Esta respuesta diferencial se elimina ampliamente por combinaciones de fármacos que incluyan dosis adecuadas de diuréticos. El angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces más frecuentemente en afroamericanos que en otros grupos33.

36 Hipertrofia Ventricular izquierda
La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiovascular. La regresión de la HVI se consigue con un tratamiento enérgico de la tensión arterial: pérdida de peso, restricción de sodio y utilización de fármacos antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores hidralazina y minoxidilo. Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un manejo agresivo de la PA se consigue la regresión de la HVI, incluyendo bajada de peso, restricción de sodio, y tratamiento con todas las clases de fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67

37 Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad isquémica cardiaca. En la mayoría de los pacientes con EAP se puede utilizar cualquier familia de antihipertensivos. Otros factores de riesgo deberían controlarse de manera estricta. La aspirina debería utilizarse en esta enfermedad. Enfermedad Arterial Periférica La enfermedad Arterial Periférica (EAP) es equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Algunas clases de antihipertensivos pueden usarse en la mayoría de los pacientes con EAP. Otros factores de riesgo deben ser tratados agresivamente, y la aspirina debería ser utilizada en EAP.

38 Hipertensión en ancianos
Más de 2/3 de los mayores de 65 años padecen hipertensión. Esta población presenta el menor índice de control de la tensión arterial. El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensión sistólica aislada, debe seguir los mismos principios descritos para el manejo de la hipertensión. Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los efectos adversos de los fármacos, pudiendo ser necesarias dosis estándar y combinación de fármacos para alcanzar los objetivos de tensión arterial. HTA en ancianos Más de dos tercios de las personas mayores de 65 años son hipertensos. Esta es también la población con menores índices de control de la PA68. Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo los que tienen hipertensión sistólica aislada (HSA), debería seguir los mismos criterios que en la población general hipertensa. En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar síntomas; sin embargo, son necesarios múltiples fármacos y dosis estándar en los ancianos para conseguir los objetivos apropiados de PA.

39 Hipotensión Postural Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando se asocia con mareo y debilidad, es más frecuente en ancianos con hipertensión arterial sistólica, diabetes y en tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y algunos fármacos psicotrópicos. En estos pacientes, debe monitorizarse la tensión arterial en bipedestación. Hay que evitar la depleción de volumen y el incremento excesivamente rápido en la dosis de los fármacos. Hipotensión Postural Un descenso de PA en posición de pié de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es más frecuente en ancianos con HSA, diabetes, los que toman diuréticos, vasodilatadores (nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo) y algunos fármacos psicotrópicos. En estas personas la PA debería ser monitorizada en posición de pié. Es preciso tener precaución para evitar una depleción de volumen con dosificación excesivamente rápida de antihipertensivos.

40 Demencia La demencia y el deterioro cognitivo son más frecuentes en los pacientes hipertensos. Una terapia efectiva de la hipertensión puede reducir la progresión del deterioro cognitivo. Demencia En los hipertensos es más frecuente la demencia y el empeoramiento cognitivo. El tratamiento antihipertensivo puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos69.70.

41 Hipertensión en mujeres
Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debería chequearse regularmente. En contraste, la THS no aumenta la TA. Desarrollo de hipertensión—valorar otros métodos anticonceptivos. Mujeres embarazadas con hipertensión deberían recibir un estrecho seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de elección por su seguridad en el embarazo. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo. HTA en mujeres Los anticonceptivos orales (AO) pueden incrementar la PA, y el riesgo de HTA incrementar con la duración de su uso. Las mujeres que tomas AO deberían controlarse su PA regularmente. El desarrollo de HTA es una razón para considerar otras formas de anticoncepción. En contraste, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no aumenta la PA. Las mujeres hipertensas embarazadas deberían un seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo en la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto72. IECAs y ARA II no están indicados en el embarazo por tener efectos potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que estén tomándolos previamente al embarazo. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, se caracteriza por una reaparición o empeoramiento de HTA, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulación. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollar urgencias o emergencias hipertensivas y puede requerir hospitalización, monitorización intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvuslsivante maternal72.

42 Niños y Adolescentes La hipertensión se define como PA  percentil 95, ajustado for edad, talla y sexo. Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento farmacológico si niveles más altos de PA o si respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida. Fármacos de elección son similares en niños y en adultos, pero las dosis efectivas suelen ser menores. La Hipertensión no complicada no es una razón para restringir la actividad física. HTA en niños y adolescentes En niños y adolescentes, la HTA se define como aquella PA que, en medidas repetidas, se encuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y género73. Se usa el quinto ruido de Korotkoff para definir la PAD. El médico debería estar alerta ante la posibilidad de identificar hipertensiones secundarias en niños jóvenes (enfermedad renal, coartación de aorta,…). Las recomendaciones sobre estilo de vida están fuertemente recomendadas, instaurando terapia farmacológica en altas cifras de PA o si hay insuficiente respuesta a las recomendaciones de estilo de vida74. La elección del antihipertensivo es similar en niños y adultos, pero las dosis efectivas en niños son frecuentemente pequeñas y deberían ajustarse completamente. IECAs y ARA II no deberían usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una razón para restringir en los niños su participación en actividades físicas, en especial porque el ejercicio de larga duración reduce las cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debería ser claramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones sobre otros factores de riesgo modificables (p.e. el tabaco).

43 Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Pacientes con marcados aumentos de TA y daño agudo de órganos diana (p.ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento farmacológico por vía parenteral. Pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado. Indicaciones en urgencias La tabla 8 describe las indicaciones que requieren alguna clase de fármaco antihipertensivo en condiciones de alto riesgo. La selección de fármacos para estas situaciones urgentes están basadas en resultados favorables de ensayos clínicos. Podría ser necesaria una combinación de fármacos. Otras consideraciones de manejo incluye medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta especializada. Urgencias y Emergencias HIpertensivas Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y daño agudo en órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe daño acudo en órgano diana no es precisa la hospitalización, pero deberían recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el daño cardíaco y renal y para identificar las causas de la HTA (ver tabla 4).

44 Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
Potenciales efectos favorables Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis. Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias. Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo. Consideraciones Adicionales en la elección de Antihipertensivos Los fármacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologías concomitantes. Efectos Favorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos son usados en la desmineralización lenta de la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/desfibrilación auriculares, migraña, tirotoxicosis (recientes), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del síndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.

45 Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivos
efectos desfavorables potenciales Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gota y en pacientes con historia de hiponatremia importante. Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse embarazadas. IECA no se deberían usar in personas con historia de angioedema. Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia. Efectos desfavorables Potenciales Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con precaución en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deberían ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deberían evitarse en pacientes con valores séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L aunque no tomen medicaciones

46 Mejorar el control de la hipertensión
Cumplimiento terapéutico Hipertensión resistente

47 Estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico
La empatía con el médico incrementa la confianza del paciente, su motivación y el cumplimiento terapéutico. Los médicos deberían tener en cuenta las características culturales de los pacientes así como sus actitudes individuales al seleccionar el régimen terapéutico. Adherencia a los tratamientos Los modelos conductuales sugieren que las terapias prescritas por la mayoría de los médicos controlarán la HTA solo si el paciente está motivado para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivación mejora tienen experiencias positivas con sus médicos y confían en ellos. La empatía aumenta la confianza y es un potente motivador75. La actitud de los pacientes está fuertemente motivada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud76. Estas actitudes deberían ser entendidas implícitamente por los médicos para crear confianza e incrementar la comunicación con pacientes y familiares. La insuficiente dosificación o combinación de fármacos, a pesar que el paciente sepa que no es un objetivo para la PA representa inercia clínica y debería ser superado77. La decisión sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrónico), hojas de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos pueden ser de gran ayuda78. Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de ls PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para comprender el objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo79. Cuando la PA está controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debería documentarse. La automedida de la PA puede también utilizarse. La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad por desconocimiento de los síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería confiar en consultar con su médico todos sus temores concernientes a las reacciones inesperadas o perturbadoras de los fármacos. El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (p.e. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos de PA. Todos los miembros del equipo de atención de salud (médicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podólogos) deberían trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA80.

48 Causas de hipertensión refractaria
Toma inadecuada de la tensión arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diuréticos Medicación Dosis inadecuadas Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales) Automedicación y productos de herbolario Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensión arterial secundaria a otras patologías HTA Refractaria La HTA refractaria o resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia terapéutica a dosis completas a un régimen apropiado de tres fármacos que incluya un diurético. Una vez excluidas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el médico debería explorar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9). Debería tomarse una especial atención al tipo y dosis de diurético en relación con la función renal (ver sección “enfermedad renal crónica”). Debería considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA

49 Desafíos en Salud Pública y Programas Comunitarios
Las estrategias dirigidas a promover la salud pública (e.j. reducir las calorías, las grasas saturadas y la sal en los alimentos procesados y fomentar la práctica del ejercicio físico) pueden contribuir a disminuir la tensión arterial de la población, y, potencialmente, a reducir la morbilidad, mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser hipertenso a lo largo de su vida. Estas medidas pueden ofrecer una interesante oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensión y sus complicaciones. CAMBIOS EN SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS El enfoque de salud pública, como reducción de calorías, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio físico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribución de la PA poblacional, así reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que serán hipertensos. Esto resulta especialmente crítico por el incremento de IAM que en América ha alcanzado niveles epidémicos. Ahora, 122 millones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas81. El JNC-7 aprueba una resolución de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la próxima década. Cuando la estrategia de intervención en salud pública dirija los factores raciales, étnicos, culturales, linguisticos, religiosos y sociales en la prestación de sus servicios, incrementará la aceptación por la comunidad. El acceso a la salud pública podrá proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cíclico del manejo de la HTA y sus complicaciones

50 Estrategia poblacional
Distribuciones de T.A.S Después de la intervención Antes de la intervención Reducción de la T.A. Reducción en T.A.S. mmHg 2 3 5 % Reducción de la mortalidad Ictus Enf.coronaria Total –6 –4 –3 –8 –5 –4 –14 –9 –7

51 Materiales de apoyo Dirección de internet:
Para pacientes “Facts About the DASH Eating Plan” (Revisado en Mayo de 2003) “Your Guide to Lowering Blood Pressure” Para profesionales sanitarios Reference Card Diapositivas

52 Sede Web

53 DASH Fact Sheet DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

54 Your Guide to Lowering Blood Pressure

55 Reference Card

56 Notas a la versión en español
La adaptación al español se ha realizado de forma desinteresada y sin la autorización explicita del NHLBI. No es una traducción profesional, ni lo pretende. Para la traducción del texto se utilizan criterios propios que son susceptibles de corrección. Se puede consultar la versión original en ingles, en la dirección Internet: En las notas se ha utilizado la traducción del JNC-7 elaborada por el grupo de HTA de la SAMFyC disponible en: En la traducción han intervenido los siguientes farmacéuticos de atención primaria de la comunidad de Madrid: Área 1: Carmen Mateo, Marisa Sevillano y Amparo Gil Área 2: Henar Martínez y Jesús Álvarez Área 3: Olga Larrubia y Cristina Rodríguez Área 4: Maria José Calvo Área 5: Elena Molina y Ascensión Pérez Redondo Área 7: Raquel Siguin y Luis Carlos Sainz Área 8: Luz Fidalgo y Ana Banderas Área 11: Inmaculada Fernández Revisión, adaptación y confección final: Cristina Rodríguez y Rafael Bravo Toledo