Sesión Bibliográfica Medicina Interna.

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1 Sesión Bibliográfica Medicina Interna.
Jose Guerra. 30-Abril-2010

2 RESUMEN: ►1 artículo sobre sensibilidades en SAMR y coagulasa negativos más una revisión sobre la vancomicina. ►Nefropatía en el VIH+. ►TBC: Novedades en la quimioprofilaxis. Peritonitis tuberculosa. Interferon gamma. ►Revisiones: citas.

3 S. aureus causa de infecciones graves, tanto comunitarias como nosocomiales. Aumento progresivo de las resistencias a antimicrobianos. En España, el 30% de las cepas son resistentes a meticilina (SAMR). Progresiva aparición de cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina y descripción de fracasos terapéuticos en cepas con CIM de 1-2 μg/ml. También SCN con alta resistencia a meticilina, aunque por ahora sensibles a vancomicina.

4 DAPTOMICINA: Potente y rápida acción bactericida frente a la mayoría de gram+. Actúa despolarizando la membrana celular bacteriana. Semivida larga que permite una administración en dosis única diaria. Indicada para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas y endocarditis del lado derecho, y de bacteriemias asociadas a estas condiciones.

5 1186 cepas de estafilococos de 40 hospitales españoles (programa VIRA).
755 de SAMR y 431 de SCN. Estudio de las muestras centralizado en Hospital Clínico San Carlos (Madrid), identificación por un método comercial preestablecido (bioMérieux) y análisis de sensibilidades según normativa CLSI (microdiluciones). SCN: S. epidermidis (288), S. hominis (50), S. haemolyticus (41), y otros. SAMR: piel y partes blandas (57,8%), tracto respiratorio (19,8%), sangre (8,9%), orina (4,6%), catéter (3,5%), intraabdominal (2,1%) y otras (3,1%).

6 46,5% de los aislamientos con resistencia cruzada a eritromicia, clindamicina y ciprofloxacino.
99,5% de cepas sensibles a Quinupristina/ dalfopristina. Sólo un aislado con CMI>2 μg/ml para Daptomicina.

7 Más del 30% de las cepas de ECN presentaron resistencia simultánea a eritromicina, clindamicina y ciprofloxacino. Todos los aislados fueron sensibles a vancomicina.

8 DISCUSIÓN: La multirresistencia es común, tanto en SAMR como en SCN.
Hay datos discordantes sobre los porcentajes de cepas con CMI>2 μg/ml a vancomicina y su evolución en el tiempo (20,8 a 4,4%). ¿Asociación de sensibilidades entre Vanco-Dapto?. Posibilidad de desarrollo de resistencias a Daptomicina DURANTE el tratamiento.

9 UNA REVISIÓN DE CONSENSO.
Conocida desde hace 50 años. Amplio uso. Posible nefro, ototoxicidad y reacciones a la infusión iv. UNA REVISIÓN DE CONSENSO.

10 5 ► Fase de distribución de 30’ a 1 hora.
► Vida media de eliminación de 6 a 12 horas. ► Unión a proteínas del 50-55%. ► Penetración en tejidos variable: meninge NO inflamada: 0-4 mg/L. meninge inflamada: 6,4-11,1 mg/L. menor en tejidos de pacientes diabéticos. ► Dosificación estándar 15 mg/Kg peso/12 horas. PREGUNTAS Y RESPUESTAS. 5

11 ¿Cuál es el mejor parámetro farmacocinético/farmacodinámico para su monitorización?

12 ¿Cuál es el impacto de las estrategias de dosificación en los parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos? ABW: Actual Body Weight

13 Monitorización terapéutica:

14 ¿Y cuál es la óptima concentración valle?

15 Y por último, ¿qué pasa con la toxicidad?

16 ↑ Neoplasias NO definitorias de SIDA.
DISMINUCIÓN de infecciones oportunistas/morbi-mortalidad. AUMENTO de la calidad de vida. ↑ Neoplasias NO definitorias de SIDA. ↑ Hepatopatías crónicas ↑ Enfermedad cardiovascular. AFECTACCIÓN RENAL

17 Glomerulonefritis por inmunocomplejos Nefropatía asociada a VIH
ETIOLOGÍA: Glomerulonefritis por inmunocomplejos Nefropatía asociada a VIH Microangiopatía trombótica Iª RENAL (Aguda/Crónica) Infecciones oportunistas y sus tratamientos DM HTA Tratamiento antirretroviral

18 Iª Renal Aguda: Iª Renal Crónica
EDAD -Diabetes -Enfermedad renal previa -Insuficiencia hepática -Coinfección VHB, VHC -Causas prerrenales -NTA (isquémica o tóxica) Generalmente, curso más benigno. -3,5-4,7% del total de población VIH (hasta 15% si se incluye raza negra) -Peor pronóstico. Iª terminal o muerte OR 2,21;IC 95% 1,70-3,18. DIÁLISIS: 0,59% EN España 0,67% en Francia 1,5% en USA

19 Nefropatía asociada a VIH
Afectación s.t. GLOMERULAR. +++ EN RAZA NEGRA. Sdre. Nefrótico GMN esclerosante focal y segmentaria (+ afectación tubular) Casos avanzados ↑ Carga viral y ↓CD4 Tratamiento: TARGA + IECAs/ARA II

20 Glomerulonefritis por inmunocomplejos
-Distribución similar en todas las razas. -Aparece con situación inmunológica conservada. -Relacionada con VHA-VHB-VHC. GMN membranoproliferativa (+ crioglobulinas). (GMN tipo Lupus y GMN mesangial por IgA) Proteinuria+ microhematuria. ¿Tto? IFN + ribavirina.

21 Microangiopatía trombótica
-Afectación principalmente vascular. -MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: SHU PTT SHU con mayor afectación renal y PTT más extrarrenal. Disfunción endotelial que provoca la cascada microtrombótica. Anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, Iª renal, microhematuria + proteinuria.

22 Infecciones oportunistas y sus tratamientos
Nefropatía por “cristales” -Nefropatía por disfunción tubular. -NTA NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA PIELONEFRITIS. -Alteración de la función renal con diuresis conservada. Sedimento estéril, alteraciones iónicas y con/sin proteinuria Efavirenz, inhibidores de la proteasa, AINEs, rifampicina. Acidosis tubular renal Diabetes insípida Cotrimoxazol, aminoglucósidos, pentamidina, anfotericina B, foscarnet, tenofovir.

23 Sdre. De Fanconi: lesión TUBULAR proximal
Fosfaturia + hipofosfatemia. Glucosuria Proteinuria Acidosis metabólica DM HTA Aumenta su incidencia según aumenta la esperanza de vida. -21-34% de los pacientes VIH son hipertensos. -NO utilizar Ca++ antagonistas.

24 Análisis detallado de cómo valorar a estos enfermos.
Importancia del metabolismo del fósforo. Incidencia baja de complicaciones (0,5%). Factores de riesgo: Iª Renal previa. Fármacos nefrotóxicos. Bajo peso. Edad avanzada. ↓ CD4.

25 Tratamiento sustitutivo: Diálisis y transplante.

26 Evolución del transplante renal en pacientes VIH+:

27 Utilización reconocida de INH (6-12 meses), RIF + INH (3 meses) y RIF + PRZ (2 meses).
TOXICIDAD/TOLERANCIA

28 METAANÁLISIS de ensayos clínicos aleatorizados, , en VIH+, analizando seguridad, respecto a un tratamiento “estándar” de 6-12 meses de INH respecto a RIP + PRZ 2-3 meses. Análisis de la hepatotoxicidad grave. Revisión MEDLINE.

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30 462 casos de TBC extrapulmonar, 13 fueron peritonitis tuberculosa (2,8%).
1 paciente VIH+. 5 exitus.

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32 Viejo enemigo, 8-10 millones de casos/año, estrategias de prevención con utilidad limitada.
Recientes avances significativos en el diagnóstico de la infección latente.

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34 Personas con infección reciente.
Personas con sistema inmune ineficaz (de cualquier origen). Best cutáneo de la tuberculina: reacción de hipersensibilidad retardada a proteínas purificadas de Mycobacterium tuberculosis, una mezcla de aproximadamente 200 proteínas. PROBLEMAS: Falsos positivos en infecciones con otras micobacterias y en post-vacunados. Pobre sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos (falsos negativos). Dificultades de interpretación, necesidad de personal experimentado.

35 T-cell interferon-gamma release assays (IGRAs):
A partir de una región concreta del genoma de mycobacterias (Región de diferencia 1), solo presente en M. tuberculosis, y también en M. kansasi, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens, y M. gastrii. Codificación de dos proteínas: ESAT-6 y CFP-10. Reacción de TH1 contra estos antígenos en pacientes infectados por micobacterias, con expresión de interferon gamma-IFN-g, que es cuantificable.

36 COMENTARIOS: EN INMUNOCOMPETENTES.
Es difícil establecer comparaciones entre Mantoux y IGRAs porque no hay un control estándar. Si hay una buena correlación IGRAs-Mantoux en los estudios que se refieren a poblaciones expuestas, a mayor contacto, mayor positividad de los dos tests. Mayores discordancias en los pacientes vacunados. Peores resultados con ELISA que con ELISpot. ¿Y EN PACIENTES CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA?: ELISpot sensitivity of 90% (range 83–100%), the latest generation ELISA (QuantiFERON-Goldin-tube, pooled 70%, range 64–93%).

37 COMENTARIOS: EN INMUNODEPRIMIDOS.
Buena correlación de ELISpot en niños VIH+, mejor que ELISA y Mantoux. (Sensibilidad del 83% que se eleva al 91% con la combinación). Independiente del recuento de CD4. 2) Positivo el ELISpot en el 92% de pacientes VIH+ con TBC activa. 3) Resultados contradictorios en los trabajos referidos a ELISA. 4) En pacientes inmunodeprimidos por otras causas, menos estudios, peores correlaciones y mayores porcentajes de falsos negativos. RESULTADOS INDETERMINADOS: <5 AÑOS->80 AÑOS. Más en inmunodeprimidos. 40-5%. ¿Y la especificidad? Cercana en los dos métodos al 100% (89-96%).

38 Y cuál es el valor predictivo de desarrollar TBC????
►19 meses de seguimiento: 3/37 con ELISA positivo desarrollaron TBC, mientras que /738 con resultado negativo desarrollaron TBC. ►Estudio en Gambia: 11/649 ELISpot-positivo tuvieron enfermedad TBC comparados con14/843 TST-positivo. PERO 10/1087 ELISpot-negativO Y 11/1387 TST-negativo desarrollaron TBC. ?????

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40 Revisión detallada sobre las diferentes enfermedades causadas por virus herpes y sus tratamientos.

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