ESTADIAJE EVOLUTIVO. Útil para el pronóstico y el tratamiento.

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1 ESTADIAJE EVOLUTIVO. Útil para el pronóstico y el tratamiento.
DRA. ROMAN GARCIA. DEMENCIAS: INTRODUCCIÓN

2 CONTINUUM CLÍNICO COGNITIVO-FUNCIONAL
SUJETOS DE EDAD NORMALES TRASTORNO COGNITIVO LEVE 3 DEMENCIA AMAE DECAE MODERADA MODE RA DA GA VE G R A V E L E V Alteración o deterioro cognitivo si demencia o con demencia dudosa Modificado de Petersen RC, 1995/Peña, 1997

3 II. EVOLUCIÓN. Historia natural.

4 EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Entre inicio de síntomas y diagnóstico 2-3 años. Entre diagnóstico y necesidad de cuidados avanzados 3-6 años. Entre institucionalización y muerte aprox. 3 años. Duración total de la enfermedad 9-12 años. Mortalidad de un 10% anual. Promedio de vida de EA es menor que población general.

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6 Evolución de las manifestaciones cognitivas en la enfermedad de Alzheimer
FUNCIONES COGNITIVAS Lenguaje Memoria reciente Precoz Leve Moderado Severo Terminal Martín Sánchez F.J. y Gil Gregoro, P.

7 ABVD AIVD DECLIVE FUNCIONAL Muy leve Leve Moderada Avanzada Intacto
Muy deteriorado Muy leve Leve Moderada Avanzada Cambios funcionales en los diferentes estadíos de la EA Knopman, D. En Manual of Dementias. 2003

8 DG DM DL 25 20 15 10 5 0 MMSE Caminar Comer solo Tirar la basura
Poner la mesa DG Aficiones Vestirse Arreglarse DM Escoger la ropa Encontrar las cosas Usar electrodomésticos Viajar solo DL Ir de compras Telefonear Controlar agenda MMSE

9 ¿ Estadiar a los pacientes?. ¿Para qué?.
Programar tratamiento farmacológico y no farmacológico Propiciar recursos sociosanitarios Determinar la previsión de cuidados Evaluar efectividad de una terapia aplicada Establecer pronóstico Sclan, 2001

10 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Ámbito cognitivo : Mejorar y/o estabilizar funciones afectadas. Mantener las preservadas. Ámbito funcional : Mantener y mejorar calidad de vida del paciente y su entorno. Ámbito psicológico y conductual : Detección precoz de trastornos emocionales y conductuales. Salud general y morbilidad asociada : Controlar patología crónica co-existente y prevenir problemas

11 III. ESTADIAJE DE LAS DEMENCIAS.

12 ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA. DSM-IIIR (Abreviados)
Estadio I (demencia leve) : (MMSE 24-18) Trastornos de memoria. - Alteraciones del lenguaje. - Alteraciones de la conducta y afectividad. - Alteraciones de la comprensión y del juicio. - Desorientación topográfica.

13 DSM-IIIR (Abreviados)
ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA. DSM-IIIR (Abreviados) Estadio II (demencia moderada): (MMSE 17-11) Desorientación temporal y espacial - Deterioro más acusado de memoria. - Alteración de lenguaje y afectividad - Apraxias ideomotoras y constructivas - Agnosias Estadio III (demencia severa): (MMSE 10-0) - Marcado déficit intelectual. - Grandes dificultades práxicas y agnósicas. - Lenguaje muy alterado. - Incontinencia. Reflejos primitivos. - Distonía pelvicrural en flexión. Convulsiones.

14 Clinical Dementia Rating (CDR)
Evalúa : Memoria, orientación, juicio y solución de problemas, actividades sociales, asuntos domésticos y aficiones, cuidado personal. Lenguaje y afecto. Estadíos : – Normalidad. 0,5 – Demencia cuestionable. 1 – Demencia leve. 2 – Demencia moderada. 3 – Demencia intensa o grave. 4 – Demencia profunda. 5 – Terminal.  Puntuación. Crítica.

15 Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable Demencia leve (CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1) Olvidos consistentes leves: recuerdo parcial de acontecimientos. Olvidos "benignos” Sin pérdida de memoria. Olvidos de poca importancia. Pérdida de memoria moderada, más marcada para acontecimientos recientes; el defecto interfiere con actividades diarias. Demencia moder Demencia grave (CDR 2) (CDR 3) Grave pérdida de memoria; retención exclusiva de material muy importante; pérdida rápida de material nuevo. Grave pérdida de memoria, sólo quedan fragmentos MEMORIA

16 Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable Demencia leve (CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1) Algunas dificultades con relaciones temporales; orientados por lugar y persona durante la prueba pero puede haber desorientación geográfica. Completamente orientado Completamente orientado Demencia moder Demencia grave (CDR 2) (CDR 3) ORIENTACIÓN Orientación sólo respecto a personas Habitualmente desorientación temporal, a menudo de lugar.

17 Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable Demencia leve (CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1) Resuelve bien problemas cotidianos; juicio bueno en relación al rendimiento pasado. Sólo deterioro dudoso en la resolución de problemas. Similitudes/ diferencias Dificultad moderada para manejar problemas complejos; juicio social suele mantenerse Demencia moder Demencia grave (CDR 2) (CDR 3) JUICIO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Incapaz de intentar juicios o resolver problemas Manejo de problemas gravemente deteriorado. Similitudes/ diferencias juicio social suele estar deteriorado

18 Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable Demencia leve (CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1) Función independiente en nivel habitual de trabajo, compras, negocios y asuntos financieros, grupos sociales y voluntarios. Incapaz de funcionar independientemente en estas actividades aunque todavía puede realizar algunas; puede aparecer normal en contacto casual. Deterioro dudoso o leve si es que existe, en estas actividades Demencia moder Demencia grave (CDR 2) (CDR 3) Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar. Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar. VIDA SOCIAL

19 Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable Demencia leve (CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1) Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien, sólo ligeramente deteriorados. Leve pero definitivo deterioro de función doméstica; se abandonan las tareas más difíciles; se abandonan aficiones e intereses más complejos. Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien. Demencia moder Demencia grave (CDR 2) (CDR 3) HOGAR Y AFICIONES Sólo se conservan las tareas más sencillas; intereses muy limitados. Mantenimiento pobre. Ninguna función doméstica significativa fuera de la habitación propia.

20 Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable Demencia leve (CDR 0) (CDR 0,5) (CDR 1) Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo. Necesita estimulación ocasional Demencia moder Demencia grave (CDR 2) (CDR 3) CUIDADO PERSONAL Necesita asistencia para vestirse, lavarse y cuidar de sus efectos personales. Requiere mucha ayuda para el cuidado personal; a menudo incontinente.

21 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Gradúa intensidad de EA en 7 estadíos (Normal a demencia muy grave) Distingue niveles leves de deterioro cognitivo. Permite agrupaciones operativas con finalidades pronósticas, de seguimiento y terapéuticas (Estadíos 4 y 5). Permite comparar estadíos GDS con puntuación del MMSE. Crítica : diseño muy teórico (incapacidad funcional y trastornos psiquiátricos aparecen en estadíos más precoces que en escala)

22 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Ausencia de alteración cognitiva (MEC de Lobo entre 30 y 35 puntos). Se corresponde con el individuo normal: Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica GDS-2. Disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos). Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad: Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en: a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares b) Olvido de nombres previamente bien conocidos No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología

23 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos). Se corresponde con el deterioro cognitivo leve: Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas: a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material e) Puede mostrar una capacidad muy disminuída en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada

24 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio leve: Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: a) Conocimiento disminuído de los acontecimientos actuales y recientes b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes d) Capacidad disminuída para viajes, finanzas, etc. Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes: a) Orientación en tiempo y persona b) Reconocimiento de personas y caras familiares c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares Incapacidad para realizar tareas complejas La negación es el mecanismo de defensa dominante Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes

25 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderado: El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc) o en lugar Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados

26 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos). Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave: Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares El ritmo diurno está frecuentemente alterado Casi siempre recuerda su nombre Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como: a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo

27 GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
Defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio grave: Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales

28 Functional Assessment Scale (FAST)
Determina con más precisión los estadíos más avanzados de la EA. Evita efecto suelo de otros instrumentos. Considera 7 estadíos. El estadío 6 consta de 5 subestadíos. El estadío 7 consta de 6 subestadíos. 16 estadíos en total. Ventajas (Reisberg) : - Podría ayudar a determinar etiología de una demencia. - Permite estudiar etapas avanzadas que, con otros sistemas de medición, estarían bajo efecto suelo.

29 Functional Assessment Scale (FAST)
Ventajas (Reisberg) (cont.) : - Estadía pacientes con demencia leve que pueden tener déficits funcionales y puntuaciones normales o casi en pruebas que solo recojan estado mental o que hagan psicometría. - Es útil para estudiar pacientes dementes con alteraciones conductuales y psicológicas. - Puede ser útil en estudios que comparen cognición en demencias de diversas etiologías y en los que comparen evolución de la demencia frente a población normal.

30 Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y cols., 1984
FAST Diagnóstico clínico Características Adulto normal No déficits funcionales objetivos ni subjetivos Adulto normal de edad Déficit funcional subjetivo. Compatible DTA incip Déficit en tareas laborales y sociales que requieren actuac. específicas y que observan familia y amigos. DTA leve Déficits observables en tareas complejas como aspectos económicos, planificar comidas,etc DTA moderada Decremento habilidad para escoger ropa adecuada.

31 Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y cols., 1984
FAST Diagnóstico clínico Características DTA moderada-grave Decremento de habilidad para vestirse, bañarse y lavarse. a Disminución habilidad para vestirse solo b Disminución habilidad para bañarse solo adecuadamente. c Disminución habilidad para lavarse y arreglarse solo d Disminución continencia urinaria. e Disminución continencia fecal.

32 Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y cols., 1984
FAST Diagnóstico clínico Características DTA grave Pérdida del habla y capacidad motora a Habla limitada a media docena de palabras al día. b Vocabulario limitado a una única palabra. c Pérdida habilidad para caminar d Pérdida habilidad para sentarse e Pérdida capacidad para sonreír f Pérdida capacidad para mantener la cabeza derecha.

33 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
EVOLUCIÓN de la DIAG. DCL EA leve EA moder. EA grave MMSE > < 10 FAST GDS CDR , Evol ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Martín J, Gil P.“Guía de actuación ante la Enfermedad de Alzheimer”. 2003

34 Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Entrevista estructurada dirigida a informador que proporciona datos del paciente en los últimos 6 meses. 22 ítems en 3 subescalas : * Aspectos cognitivos de AIVD, memoria y orientación. * ABVD y autocuidado. * Personalidad y conducta. Inconvenientes : es preferible usar escalas específicas para medir cada área, no parece conveniente sumar o mezclar puntuaciones de las tres áreas, sobre todo la tercera.

35 Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en la ejecución de las actividades diarias: 1 Incapacidad para realizar tareas domésticas 2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero 3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos 4 Incapacidad para orientarse en casa 5 Incapacidad para orientarse en calles familiare 6 Incapacidad para valorar el entorno (p.e. reconocer si está en casa o en el hospital, discriminar entre parientes, médicos, etc) 7 Incapacidad para recordar hechos recientes (p.e. visitas de parientes o amigos, etc) 8 Tendencia a rememorar el pasado PUNTUACIÓN Total : 1 Parcial : 0,5 Ninguna : 0 (Por cada ítem)

36 Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en hábitos PUNTUACIÓN 9. Comer: a.- Limpiamente, con los cubiertos adecuados b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara c.- Sólidos simples (galletas, etc) d.- Ha de ser alimentado 10. Vestir a.- Se viste sin ayuda b.- Fallos ocasionales (p.e. en el abotonamiento) c.- Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse d.- Incapaz de vestirse 11. Control de esfínteres a.- Normal b.- Incontinencia urinaria ocasional c.- Incontinencia urinaria frecuente d.- Doble incontinencia

37 Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en la personalidad y conducta: 12. Retraimiento creciente 13. Egocentrismo aumentado 14. Pérdida de interés por los sentimientos de otros 15. Afectividad embotada 16. Perturbación del control emocional (aumento de la susceptibilidad e irritabilidad) 17. Hilaridad inapropiada 18. Respuesta emocional disminuída 19. Indiscrecciones sexuales (de aparición reciente) 20. Falta de interés en las aficiones habituales 21. Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 22. Hiperactividad no justificada Se suman los puntos obtenidos en cada área, expresándose por separado, p.e.: Escala de demencia de Blessed: 3,5-1-4

38 De la vejez a la infancia.
IV. RETROGÉNESIS. De la vejez a la infancia.

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40 Desarrollo normal frente a enfermedad de Alzheimer
Habilidades Edad adquisición Estadío pérdida FAST Aficiones/trabajo a EA incipiente Manejo finanzas a EA leve Selecc. ropa a EA moderada Vestirse solo a EA mod-severa a Bañarse solo a EA mod-severa b Usar WC solo a EA mod-severa c Control orina ,5 a EA mod-severa d Control heces a EA mod-severa e Hablar 5-6 palab meses EA severa a Hablar 1 palabra a EA severa b Caminar a EA severa c Sentarse meses EA severa d Sonreír meses EA severa e Sostener cabeza meses EA severa f Modificado de Reisberg, Cedido por B. Álvarez Fernández.

41 Etapas EA Edad desarrollo Necesidad de cuidados
Adulto Ninguna Adulto Ninguna a. o más Ninguna a Puede sobrevivir independientemente a Precisa asistencia parcial a Supervisión permanen a Cuidados continuados Correlación entre la EA y los primeros años de vida del niño.

42 AXIOMAS DE CUIDADOS DEL ENFERMO DE DEMENCIA
I. Evitar a todo ser humano traumas y humillaciones. II. Todo ser humano busca se útil. III. Todo ser humano persigue la dignidad y autoestima. IV. Todo ser humano necesita de su sociedad. V. Todo ser humano debe ser aceptado socialmente. VI. Todos los seres humanos tienen capacidad de aprender. VII. Todo ser humano necesita amor. VIII. Todo ser humano tiene capacidad de ser feliz si sus necesidades básicas están cubiertas. IX. Todos los seres humanos tienen necesidad de movilización física. X. Todos los seres humanos tienen capacidad de recordar. XI. Todos los seres humanos tienen capacidad de pensar. XII. Todo ser humano busca influir en su ambiente. XIII. Todos los seres humanos tienen sentido del sabor y saben lo que les gusta y lo que no.