Residencia de Clínica Médica Julio 2010

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1 Residencia de Clínica Médica Julio 2010
DERRAME PLEURAL Residencia de Clínica Médica Julio 2010

2 Introducción Espacio pleural
Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido. 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) Acción lubricante Ultrafiltrado plasma. Proceso continuo: Filtracion de capilar Espacio subpleural Cav pleural Reabsorción x linfáticos pleura parietal

3 Definición Todo acumulo de líquido clínicamente detectable
Siempre patológico Múltiples y diversas etiologías Pulmonares Extrapulmonares Toracocentesis: Arribo el Dx 70-80%. Exclusión patología grave. Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211–20. Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010. Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13 Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003

4 Etiopatogenia Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Oncótica (hipoalb)
Liq Intersticial Pulm (TEP) Presión pleural (Atelectasia) Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo) Obstrucción al flujo linfático. Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura conducto torácico (Quilotorax) Paso de líquido de otra cavidad: Retroperitoneo (hidrotorax hepatico) Peritoneo TRASUDADO EXUDADO Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

5 Epidemiología. Etiología
Prevalencia 400/ habitantes Etiologías mas frecuentes: ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med 2002;346(25):

6 Etiología Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment
of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

7 Etiología Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of
a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003;

8 Consecuencias Fisiopatológicas
Alteraciones fisiología respiratoria Patrón restrictivo CPT CVF CRF Desequilibrio V/Q Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático) Alteración Función Cardíaca Caída GC HIPOXEMIA ∆ Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

9 Metodología de estudio
Historia Clinica Laboratorio Imágenes Rx de tórax Ecografía TAC Toracocentesis DX Presuntivo Pre-Toracocentesis

10 Historia Clinica Sma: Disnea EF: Dism/Abolición VV Matidez
Relacionados con derrame Sma: Disnea EF: Dism/Abolición VV Matidez Hipoventilación Relacionados etiología particular

11 Historia Clinica

12 Imágenes Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia. Tabiques Libre
Loculados Empiema Hemotorax TBC Cantidad variable Masivo (desplazamiento estructuras) Neoplasia Rta inflamatoria Intensa

13 Imágenes Localización: Típica: senos Sg Menisco Atípica: Subpulmonar
elevación de base pulmonar Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame Subpulmonar Cisural Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma Mediastínico

14 Imágenes RX: 75 ml. Perfil seno costofrénico post
175 ml. Frente seno costofrénico lateral 1000 ml. 4ª arco costal ant. 10 ml. Decubito Lat ECO: 50 ml. Indicaciones: Rx Dudosa (pequeño-tabicado) Guía punción Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con: Ecopleura Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)

15 Imágenes Orientación Etiológica Sugerentes DP Maligno TAC 10 ml.
Muy util para valorar patología subyacente Orientación Etiológica Nódulos pleurales Engrosamiento pleural Infiltración pared tx-Diafragmática Masa pulmonar Atelectasia Sugerentes DP Maligno

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19 Toracocentesis Objetivo inicial: Diferenciar Trasudado o Exudado.
Objetivo Posterior Diagnóstico Etiológico Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP. Rédito Dx 1°TC TC + Clínica: 75% Dx Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección) Objetivo adicional Terapéutico Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

20 Toracocentesis Indicaciones:
Todo DP nuevo de causa desconocida con ≥ 1 cm de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente. Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC). Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

21 Toracocentesis Dolor torácico Pleurítico Fiebre
Indicaciones de toracocentesis en IC: Dolor torácico Pleurítico Fiebre Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) Uni o Bilateral sin cardiomegalia Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Gran diferencia e/ ambos hemitórax Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10: Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

22 Materiales Gasa y Yodo-povidona Campos quirúrgicos Guantes esteriles
Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi Lidocaína al 1% o 2% Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril Jeringas de 20 cc o más Llave de 3 vías. Guia de suero-Bolsa colectora Tubos para recolectar materia New Engl J Med 2006; 355

23 Procedimiento Posición de Jockey. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre una mesa. Limpieza con yodo area amplia. Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal. Punzar con Aguja de gauge. 1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). No sobrepasar 9° costilla para evitar dañar el diafragma. Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada. New Engl J Med 2006; 355

24 Procedimiento Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y pleura. Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural. Basta con ml. >50 ml no mejora rédito de Citología+ No evacuar más de 1500 cc de líquido pleural (R EAP postexpansión). Remover la aguja mientras el paciente está en espiración New Engl J Med 2006; 355

25 Guía ecográfica: Dificultoso obtener líquido por: Derrames pequeños Derrames loculados. Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía. Debe realizarse en igual posición de TC posterior Retardo de 2 minutos Premedicación con Atropina no sería necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero si recomendable.

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27 Contraindicaciones Absolutas
No hay CIND absoluta si es esencial para diagnóstico o tratamiento Relativas: TQ < 50% o KPTT x 2* Plaq menor * Creat mayor 6mg% Infección del sitio de punción ARM: Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula broncopleural. Guía Ecografica Valorar R/Beneficio *Considerar PFC o Plaquetas ** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

28 Complicaciones NTX: Reacciones vasovagales (10-14%)
Más importante y común (12%). Gral pequeño. Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM Reacciones vasovagales (10-14%) Dolor en el sitio de punción Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma) Empiema Infección de partes blandas Punción de bazo o hígado Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

29 Radiografía post punción
No es necesaria a menos que: Aspire aire Tos Disnea Dolor torácico S 99%, E 72% para neumotórax. Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno. ARM

30 Que Pido ? Rto celular total, diferencial, *Hto
Proteínas. LDH. Glucosa *Amilasa, *TCG, *Chol PH Citología *OD y cultivo para GC *OD y cultivo para BAAR *Cultivo Hongos ADA, *INF, *ANA, *FR, *BNP, *MTum Tubo violeta Jeringa Heparinizada Tubo seco (llenar cartón de A-P) Tubo seco estéril Tubo seco estéril (c/ orden San Juan) Tubo seco estéril Tubo seco *Opcionales

31 CRONICA DE UN FINAL ANUNCIADO

32 "Mi Xavi es Verón. Pretendo que maneje al equipo y que hable permanentemente a todos para transmitir lo que se necesita hacer en cada momento del partido. El trabajo de Verón es dar las órdenes, me tiene que manejar los tiempos", explicó.

33 TRABAJO, EQUIPO: 4 VS IMPROVISACION, CHAMUYO, AMIGUISMO, INDIVIDUALIDAD: O

34 Análisis Liquido pleural
En algunos casos el analisis liquido pleural arroja diagnostico definitivo: Condición Liquido pleural Empiema Neoplasia LES TBC Quilotorax Urinotorax Hemotorax Pus, olor; Cutivo Citología+ ANA>1 BAAR+, LJ+ TCG >110, Quilomicrones CrLp/Crpl >1 Hto >50%

35 Análisis Macroscópico
Color Acuosos (amarillo claro) Muy sugerente de trasudado Serosos (amarillento) Trasudados, algunos exudados Serohemáticos (rojizo) Hemáticos ( similar sangre) 50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP Negro Aspergillus Verde Oscuro Biliotorax DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático 10%. Trasudados. Mayoría serosos o acuosos.

36 Análisis Macroscópico
Características fluído: Pus: Empiema Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus) Quilotorax (50%) y seudoquilotorax Viscoso Mesothelioma Pasta de anchoa Absceso amebiano Olor: Pútrido Tipico empiema anaerobios Amoniacal Urinotorax

37 ¿Trasudados o Exudado?:
Fisico Químico ¿Trasudados o Exudado?: Trasudado Exudado Pleura normal Ph Pr oncotica Etiologías limitadas ICC (80% de T) Cirrosis (15% de T) Pleura enferma Dx Diferencial extenso Infeccion Neoplasia TBC Facil Diferenciación X Clinica Cualquier organo puede Ocasionar exudado!!!

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40 Fisico Químico ¿Trasudado o Exudado?

41 Exudado. Criterios de Light
97,5 80 86 84 90 82 89 Uno o + de 3 : Prot LP/ Prot s > 0.5 LDH LP/ LDH s > 0.6 LDH LP > 2/3 lím sup normal s

42 Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados
Limitacion Light: 20% FR+ Exudados. “Seudoexudados” Tto Diurético puede alterar valores Proteínas LP. Ej: ICC tratada con DIU Relación Prot como LDH pueden aumentar de un rango trasudativo previo, a un exudado luego de la diuresis DP Hemáticos (>10000 GR/mm) Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light) Exudado Porcel JN, et al.. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3 Realizar otras Determinaciones Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

43 Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados
Indicadores Trasudado VP Colest LP < 60 mg% FR-: 40% Alb S – Alb Lp >1,2 g% FR -: 13% Prots Lp <1,3 g% Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17. Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure. Respirology. 2009;14:471–3

44 Exudado. Estudio Porcel
Uno o + de 2 : Prot Lp > 3g% LDH LP > 2/3 lím sup normal pl Revisión s/1490 pacientes Ante falta disponibilidad valores séricos S (95,4%) Y E (80,2%) semejante a Cr de Light Porcel JN, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3

45 ¿Trasudado o Exudado? Fisico Químico Cr. de Light (1/3) (Elección)
Cr de Porcel (1/2) (Alternativa) Ingesta de Diureticos: Chol Lp < 40 mg/dl GASLp > 1,2 g/dl Proteína Lp < 1,3 g/dl

46 ¿Trasudado o Exudado? Fisico Químico
No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los resultados son marginales y las circunstancias clínicas poco claras. Prima el JUICIO CLINICO Porcel, JM. Respir Med 2006; 100:1960. Heffner, JE Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1591 Hal Cragun W. Pleural effusion: prediction failures. Chest 2002;122:

47 Recuento Celular Blancos Totales Poco valor. > 10000/mm + frec DPPN
Diferencial Mec de injuria y tiempo evolución DP neutorfilico. >50% PMN Proceso inflamatorio agudo!!! Paraneumónicos (80%) TEP Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico) Infeccion viral o inicio TBC Neoplasia Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y típicamente tienen menos del 5% PMN

48 Recuento Celular DP Linfocitario (>50%) Cél mesot (+5%)
Trasudados (85%). Sin importancia Exudados!!!! Proceso inflamatorio crónico!!! Cancer (80%) TBC (90%) Menos frecs: Sarcoidosis, AR DP poscirugıa cardiaca TEP Quilotorax Sme uñas amarillas Cél mesot (+5%) Improbable en DP TBC

49 Recuento Celular DP Eosinofílico (>10% EO)
75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, Desconocidos - Frecuentes: Tmo, Nx espontáneo, DP asbestósico benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Fármacos, TEP, Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y Churg-Strauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosis. IMP: A > % Eo (por ej >40%) menor probabilidad de Neo y mayor Idiopática DP Eo secundario a Toracocentesis: Solo 5% de DP sometidos a 2 TCC se tornan Eo DP Basofilico (>10%) Leucemia sospechar

50 Recuento Celular Hematíes 5.000–10.000 GR/mm3: >10.000/mm3
Poco valor Dx 1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemático. >10.000/mm3 >75% DP postraumáticos 60% DP TEP 40% DP Malignos 33% DPPN >100000/mm3. Francamente Hemático. Cáncer Tmo TEP Determinar HTO en LP!!!

51 TRAUMATICO!!!!!!!

52 pH pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66) Trasudados: 7,40–7,55
Exudados: Mayoría 7,30–7,45 <7,30: (asociados en gral a glu <60mg/dl) DPPN Complicados Empiemas DP Malignos DP TBC DP secundarios a EDTC (AR, LES) Rotura Esofágica (empiema anaerobio) Único Trasudado con pH <7,30 es Urinotórax. Orina Ácida desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos diafragmáticos ipsilaterales Causas más frecuente de Acidosis pleural (60%) Sahn SA. Pleural fluid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.

53 pH Valor extremadamente dependientes de la forma de recolección y manipulación: Recogerse en condiciones anaerobias Sin aire residual Tubo con heparina Analizarlo con analizador de gases en sangre y rapidamente Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pH DP loculado puede existir diferencias significativa en el pH e/ loculo y loculo.

54 pH Paraneumónicos Malignos -Necesidad de Drenaje Ph bajo implicancias:
Diagnósticas Pronósticas Terapéuticas Ph < 7.2 en DP paraneumónicos: Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x PMN y metabolismo B) pH<7,20 muy probablemente no se resolvera sin tubo: pH aislado carece de S (60%) para identificar DPPNC Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo drenaje Paraneumónicos Malignos -Necesidad de Drenaje

55 pH Ph bajo implicancias: Diagnósticas Pronósticas Terapéuticas
Ph < 7.3 en DP malignos: 15% de casos de DP Malignos infiltración tumoral de Pleura inhibe el flujo de metabolitos de la glucosa. pH < 7,3 Paraneumónicos Malignos -Corto tiempo de sobrevida ( 30 días) -Pobre Rta a la pleurodesis química -Mayor probabilidad de citología +

56 Citología ¿DP maligno? 1° citología + 50% DP Malignos.
2° Aum rédito 10% (60%) Menos útiles citologías adicionales. % significativo de FR-: 40%. En función de: N° muestras analizadas Experiencia del citólogo Tipo de tumor. Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmón, 41% Mesotelioma y 18% Llinfomas. ¿DP Reumatoide? Macrófagos alargados con forma de renacuajo (tadpole cells) muy característicos de DP AR 60% de DP AR Envíar 10 ml

57 Cultivo ¿DP Infeccioso Bacteriano?
OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio). Solo ante sospecha de Infección Bacteriana: Diagnóstico ATBtto dirigida Indicación de Tubo de drenaje pleural. DV: Baja S. Variable. 6-25% DPPN complicados no purulentos cultivos + 70% Empiema cultivo +. S de cultivo LP aumenta en Frascos de hemocultivos. Cohen M, Shan S. Chest 2001;119; Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

58 Cultivo Tinción Z-N S muy escasa (<5%). Cultivo Bajo rescate:
¿Derrame TBC? Tinción Z-N S muy escasa (<5%). Cultivo Bajo rescate: L-J + 33%. Bactec algo + S (<40%) y rápido Patogenia: HS IV secundaria a la liberación de Ags Micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural. Empiema TBC Raro entidad. LP purulento y con numerosos bacilos tuberculosos Debo pedir OD y Cultivo BAAR en esputo

59 Fisico-Quimico. ADA ¿es el DP tuberculoso?
Indicación Rutina. Zona con Incidencia mod/alta TBC Desplazó a Biopsia pleural. DP Linfocitario y [ADA] Lp > 35U/l, S 93% y E 90%. L/PMN >0,75 > Especificidad. ADA < 40 Alto VPN TBC. FR+ Mayoría: DPPN (45%) Empiemas (70%) DP Maligno (10%) Linfomas (50%) [ADA] muy elevada (>250U/l): Empiema Linfoma SON NEUTROFÍLICOS !!!! Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010 Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med

60 Fisico-Quimico. LDH LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5: LDH:
Relacion con grado inflamación Muy util DPPN >1000 DPPN complicado: FR mala evolución. ¿Pongo Tubo??? Empiema 40% TBC 20% DP malignos LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5: Neumonia PCP Urinotorax

61 Fisico-Quimico. Proteínas
Trasudados General// <3 g/dl. (salvo DIU ↑) TBC: Raramente < 4 g% 70% >5 g% > 7g/dl. Mieloma múltiple Macroglobulinemia Waldenstron

62 Físico-Quimico. Glucosa
DDPN complicado/Empiema o AR???? < 60 mg% Buena correlacion con pH bajo Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en DPPN Empiema DP asociado a AR (70-80%) DPPN Complicado DP maligno TBC LES Glucosa Indetectable Glucosa 30-50 mg/dl

63 Opcionales ¿DP secundario a ICC?
Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP [NT-proBNP]: LP pg/ml: Dx de DP ICC. S 96% y E 88% > S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90% vs GASL. Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs Hepáticos. ¿DP secundario a lupus? ANA 30% LES DP. Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme Nefrótico, ICC, Neo. ANA – en DP LES: Habla muy en contra de Pleuritis LES Obliga a buscar otras causas de DP

64 Opcionales ¿DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofágica? Amilasa.
[Amilasa] Lp > límite superior N sérico [Amilasa] Lp > [Amilasa] pl Adenocarcinoma pulmón (10-15%). TBC (10-15%). Ruptura Embarazo Ectópico. *Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej) *Rotura esofágica. Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos. IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágica Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

65 Opcionales ¿DP quiloso o quiliforme? Chol y TCG 85% Quilotórax:
TCG > 110mg/dl TCG Lp/ TCG pl >1 Chol Lp/ Chol pl < 1 Dx definitivo Presencia de Quilomicrones en LP Seudoquilotórax: Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dl

66 Opcionales ¿DP Maligno? Marcadores Tumorales Principal DV Baja S.
CEA 450 ng/ml o de CA U/ml: 100% E. 30% S 20% de DP Neo con citología – podrían identificarse con Panel de MT en el LP % que NO JUSTIFICA USO RUTINA. Mesotelioma Maligno Mesotelina soluble: [420] nM en Lp S 71% y E 90% para # Mesotelioma maligno de DP benignos y DP malignos Aum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35%) Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en DP incierto

67 2° Toracocentesis Diagnóstica
Indicaciones Sospecha de Neoplasia y citología inicial negativa. Derrame Paraneumónico con características Bioquímicas Borderline para drenaje. Sospecha de Pleuresía TBC con ADA inicialmente no concluyente. Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

68 Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

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71 Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

72 Exudados sin diagnóstico
No se llega al diagnóstico en un 15% de los casos. Observación es la mejor conducta si no hay nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares. La decisíón de proseguir con técnicas invasivas requiere del juicio clínico. Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

73 Biopsia Pleural Exudado de etiología desconocida con fuerte sospecha de Malignidad o TBC Percutanea Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC Rédito: TBC: 85% Neo: 40-65%. Mayor con Citología CIND. <50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy pequeño (R lesión abd) EA: Nx (3-15%), Dolor (1-15%), Vagal (1-5%), hemotorax, hematoma, empiema, etc. Mayor R. Guiado por Eco/TC Sobre Nodulo o Engrosamiento pleural Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

74 Biopsia Pleural Broncoscopía
Toracoscopía Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra dirigida. De eleción ante alta sospecha de Malignidad y citología -. Rédito diagnóstico > 90%. Toracotomía Sólo ante fallo de todos los anteriores. Broncoscopía Sospecha patolgía Endobronquial maligna (hemoptisi, estridor, Atelectasia, nódulos) Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:

75 Conclusiones Ante un derrame pleural, sin causa obvia y habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis. La distinción entre trasudado y exudado restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnósticos diferenciales. El exudado que permanece sin diagnóstico luego de los análisis habituales, en general tiene una evolución benigna.

76 GRACIAS. Por su atención