Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011

Presentación del tema: "Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011"— Transcripción de la presentación:

1 Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011
Hematuria Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011

2 Caso 1 Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO Como seguimos? ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos, proteínas + Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros hemáticos, abundantes cilindros granulosos Es la hematuria glomerular? Impresión diagnóstica y conducta?

3 Proliferación mesangial con IF: depósitos de IgA 2+ en el mesangio  IgAN

4 Impresión diagnóstica y conducta?
Caso 2 Hombre de 50 años consulta por macrohematuria intermitente asintomática de 2 meses de evolución Preguntas? TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral Examen físico DLN Que estudios solicitamos? SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000, coagulación, albumina, glucemia s/p Eco renal normal Impresión diagnóstica y conducta? TC helicoidal normal Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando carcinoma de vejiga

5 Temario Introducción Macrohemauria Tiras reactivas y urinoanalisis
Microhematuria Concepto Diferenciación del origen glomerular Etiología Evaluación Métodos por imagen Evaluación del TUI: citología y cistoscopia Algoritmos

6 Introducción Macro y microhematuria Causas banales a graves
Motivo de consulta o hallazgo en el laboratorio 4 – 16 % de la población adulta, aumenta con la edad. 20 % queda sin diagnóstico a pesar del estudio exhaustivo.

7 Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina:
Visual// observada: macrohematuria Microscopica// observada microhematuria intermitente asintomática persistente sintomática Normal: 1,2 x 106 GR/día Hematuria

8 Macrohematuria Siempre denota enfermedad
Diferenciar de otras sustancias que tiñan o contaminen (menstruación) la orina. Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU Descartar discrasia sanguínea Puede sangrar cualquier parte de la vía urinaria (65% sitio extrarrenal) Cuidados básicos: internación, SV triple vía, reposición de sangre y tratamiento etiológico

9 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco)
Causas extarrenales Litiasis: ureter, vejiga, prostata Neoplasias: Carcinoma de cel transicionales, adenocarciona de próstata, HPB, carcinoma escamosa de uretra Infecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasis Drogas: anticoagulantes, ciclofosfamida Trauma 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco) 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-) pensar en patogenos no comunes. Hematuria x HPB: asociación o causalidad? Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal) CA próstata neoplasia > FC en >55 años

10 FR carcinoma del urotelio
Edad > 35 años Hombre Raza blanca Macrohematuria > microhematuria Exposición a carcinógenos: Abuso de fenacetina Irradiación pelvica Exposición ocupacional: anilinas, benceno, inducstria plástica Infección por S. Haematobium

11 Diagnóstico: TR y/o SU TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria) sensibilidad: % y especificidad: 65-99% FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas. TR (+) SU

12 Microhematuria

13 Microhematuria asintomática
Punto de corte controverido Detección de >2 GR por campo en el examen microscópico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada. Otros definen > 5 GR x campo 400 x Glomerular vs NO glomerular

14 ¿Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?

15 Urinoanalisis Importancia para caracterizar origen glomerular.
Proteinuria > 300 mg/d, IR Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos

16 Clasificación de Bessis

17 Acantocitos: > 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%

18 Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115—120

19 Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible

20 Etiología Puede ser de cualquier parte del árbol urinario
Pacientes con MH 5 – 20 % causa urológica 1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR) 20 % causa glomerular ( mas común: IgAN, EMBF, Alport)

21 NEJM 348;23, 2003

22 NEJM 348;23, 2003

23 Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX
Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990. LES excluídos [*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN. [†] Causas de SN tales como NM and GeFS.

24 Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,

25 Evaluación HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico,
Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal Piuria bacteriuria? TR y SU Métodos por imagen: ECO, UE, TAC. Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía PBR

26 Métodos por imagen

27 Urograma excretor Ventajas: costos, accesibilidad, definición anatómica. Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).

28 Ecografía Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas > 3 cm, quistes e hidronefrosis. Sensibilidad % para litos Desventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm

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30 TAC Ventajas: Mayor sensibilidad en evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiación. TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenales Desventajas: costos, accesibilidad, contraste

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33 Evaluación del tracto urinario inferior
La identificación de una anomalía en TUS no excluye a la evaluación del TUI (lesión comorbida).  El 70 % de la etiología de la HM no queda claro en  de los pacientes después de una imagen del TUS y la evaluación de la orina para signos de glomerular enfermedad. La citología de orina y/o citoscopía pueden ser utilizadas.

34 Evaluación del TUI

35 Citología La Asociación Anericana de Urología recomienda  que los pacientes con MH evaluación radiográfica TUS seguido por citologíade orina estudios. Sensibilidad % especifidad 95 – 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS). Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la mañana Sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y cáncer de células renales. Ventajas: no invasiva y costos

36 Citoscopía La AUA recomienda que todos los > 40 años y los < 40 con factores de riesgo para cáncer de vejiga la realización de cistoscopia para completar la evaluación de HM Con citología anormal también va a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %) Es el único método fiable de detección de Cancer de células de transición de vejiga y uretra. Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CIS de vejiga

37 Algoritmos

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40 NEJM 348;23, 2003

41 Grossfeld et al. AUA best practice policy.
Urology 2001; 57:599–603

42 Fín