Menopausia Evaluación Clínica y su manejo

Presentación del tema: "Menopausia Evaluación Clínica y su manejo"— Transcripción de la presentación:

1 Menopausia Evaluación Clínica y su manejo
Dra. Juanita Vázquez Méndez

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7 SINTOMATOLOGIA Bochornos Irritabilidad Cefalea Nerviosismo
Sequedad vaginal Dispareunia Infecciones urinarias Depresión Insomnio Ansiedad Disminución de memoria Disminución Concentración Cansancio y fatiga Disminución de lívido

8 Evaluación Clínica de la Paciente Climatérica
Historia Clínica (evaluación de factores de riesgo) Somatometría .( IMC ,PA ,) Perfil bioquímico y perfil hormonal. Ecografía Vaginal. Mamografía. Papanicolao. Densitometría Osea.

9 Terapia de Estrógenos y Progesterona EPT Terapia Estrogénica ET

10 Estrógenos Progestágenos Andrógenos?
ESQUEMAS DE THR Estrógenos Progestágenos Andrógenos?

11 Estrógenos Estrógenos Humanos: 17  estradiol,Valeraniato de estradiol
Estrógenos no humanos: conjugados (equinos y fitogénicos) Analógos sintéticos con substrato esteroideo: como el etinilestradiol Analógos sintéticos sin substrato esteroideo: dietilestilbestrol (obsoleto)

12 Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógenso esterificados
Estrógenos Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógenso esterificados

13 Estradiol conjugado ( Valeraniato de E2 ) Estradiol micronizado
Vías de administración ORAL Estradiol conjugado ( Valeraniato de E2 ) Estradiol micronizado

14 Progesterona y Progestágenos
Progesterona micronizada Progestinas Estructuralmente relacionados a la progesterona (pregnano) MPA A de ciproterona A de clormadinona Medrogestona

15 Progesterona y Progestágenos
Progestinas Estructuralmente relacionados a la Testosterona (19 nor) A de noretisterona (A de noretindrona) Noretindrona o noretisterona Tibolona Levonogestrel Norgestrel Norgestimato Gestodeno Trimegestona

16 Andrógenos Compuesto vía Metiltestosterona oral Fluoximesterona oral
Undecanoato de testosterona oral DEHA oral / otras Tibolona oral Testosterona sc / td / sl Enantato de prasterona IM Enantato de testosterona IM

17 Vías de administración ORAL
Primer paso hepático La estrona es el metabolito activo más común Lipoproteinas de Alta Densidad Globulinas hepáticas Lipoproteinas de Baja densidad Disponibilidad de Oxido Nitroso Antagoniza Endotelina 1 y el Calcio

18 Vías de administración ORAL
EEC 45 % Sulfato de Estrona 25 % Equilin sulfato 15 % 17 Dehidroequilinin sulfato Baja cantidad de esteres de sulfato de la equilinina 17  - dehidroequilinin 17  - dehidroequinin Estradiol 17  - estradiol

19 Estradiol Valeraniato de Estradiol 17  - estradiol
Vías de administración ORAL Estradiol Valeraniato de Estradiol 17  - estradiol

20 Etinilestradiol Combinado con Acetato de Noretindrona
Vías de administración ORAL Etinilestradiol Combinado con Acetato de Noretindrona

21 Estriol y Estropipato Se consideran estrógenos de acción débil
Vías de administración ORAL Estriol y Estropipato Se consideran estrógenos de acción débil

22 Vías de administración Paraenteral Posibles indicaciones
Problemas con la absorción intestinal Fumadoras Desórdenes de coagulación Historia familiar de tromboembolismo Hipertensión inducida por estrógenos orales Enfermedad hepática Trigliceridemia con Diabetes Trastornos GI Alergias Preferencia de la paciente

23 Vías de administración Paraenteral
PARCHES Se mantiene la relación estradiol / estrona Menor impacto en triglicéridos, renina, antitrombina III, SHBG, cortisol y ceruloplasmina Reducen fibrinógeno y factor VII Efectos sobre síndrome vasomotor, atrofia urogenital y metabolismo oséo puede ser similar al uso de Terapia oral

24 Vías de administración Paraenteral
PARCHES I Reservorio: Soporte, Fármaco, sello, capa adhesiva, membrana controladora de liberación, alcohol como base II Matrix: Membrana con adhesivo que contiene al fármaco

25 Vías de administración Paraenteral
GEL Mismas propiedades de los parches Se pueden manejar a dosis bajas Puede ser cíclico o continuo

26 Vías de administración Paraenteral
VAGINAL Cremas: EEC, Estradiol, Estriol Ovulos: Estriol Anillos: Estradiol Tabletas: Estradiol

27 Vías de administración Paraenteral
Implantes subcutáneos 25 o 50 mg de estradiol Se colocan en región suprapúbica, glúteos Generalmente se acompañan de Testosterona 75 mg Duración de 4 a 6 meses

28 Vías de administración Paraenteral
INTRAMUSCULAR Valeraniato de estradiol Benzoato de estradiol EEC Puede o no estar combinado con Andrógenos: Prasterona Testosterona

29 Vías de administración Paraenteral
PULSOS Intranasal Utiliza ciclodextrín como agente solubilizante Una inhalación diaria mantiene el efecto por h

30 Vías de uso y dosis promedio de estrógenos
Tipo Vía mg/día Estradiol micronizado oral EEC oral Estrógenos esterificados oral Estropipato oral Etinilestradiol oral Estradiol transdérmica Estradiol percutánea 2.0 EEC Vaginal Estradiol micronizado Vaginal 0.1 Estradiol en aerosol nasal Estradiol en anillos Vaginal 2.0 Estradiol Subcutánea 50

31 Esquemas de administración de TRH
Método Estrógenos Progestinas Cíclico secuencial 1 al 25 día c/mes 14 al 25 día c/mes Continuo secuencial diario 1 al 12 d c/mes o c/ 2 o 3 meses Cíclico combinado 1 al 25 día c/mes 1 al 25 día c/mes Continuo combinado diario diario Alterno diario 3 días si / 3 d no

32 Contraindicaciones Relativas Miomatosis GE Endometriosis
Antecedente de tromboflebitis atraumática ACV IAM reciente Enfermedad pancreática o vesicular Epilepsia Hipertensión Migraña

33 Contraindicaciones Absolutas Tromboflebitis reciente Cáncer de mama
Cáncer de endometrio Enfermedad hepática activa o crónica / severa Embarazo Inmovilización prolongada Sangrado genital inexplicable

34 Beneficios y riesgos según las dosis
Dosis Bajas Beneficios y riesgos según las dosis dosis prom dosis bajas Control del Síndrome vasomotor Manejo de vaginitis atrófica Mantenimiento de M oséa De riesgo de F oséa ? Cardioprotección primaria - / ? ? Prevención del Alzheimer ? / ? Adherencia a la terapia Riesgo de ca de endometrio Riesgo de ca de mama + / ? ? Tromboembolismo ?

35 Esquemas de TH Cílico o secuencial: Mujeres con sangrado uterino , es decir en la premenopausia. Contínuo. Pacientes con más de un año de amenorreaes decir en la postmenopausia. Terapia estrogénica. Pacientes histerectomizadas. Via trandérmica. Pacientes con hipertrigliceridemias. Vía parenteral. Intolerancia a la vía oral o por elección de la paciente. Dosis bajas: Pacientes con obesidad, o con sintomatología mínima

36 Tibolona 3  Hidroxi tibolona Receptores 
 4 Isómero Acción progestacional y androgénica

37 Conclusión: menor exposición estrogénica
Tibolona y la Mama Inhibición de proliferación y estimulación de apoptosis Inhibición de Sulfatasa que previene estimulación estrogénica Nivel de receptores de progesterona bajo Formación Local del 4-isómero ? Conclusión: menor exposición estrogénica

38 ¿Porque Tibolona no estimula la mama?
• No antagoniza la actividad de receptores estrogénicos • No causa efectos de androgenicidad • Efecto celular homeostático (incrementa la apoptosis y disminuye la proliferación) Actividad intacrina en el ambiente mamario

39 Efectos de Tibolona en la coagulación y la fibrinolisis
Efecto menor en la actividad pro coagulación disminuyendo el fibrinógeno y el factor VII Incrementa los niveles del plasminógeno Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 disminuyen en un 30% Incremento de la actividad fibrinolítica NOTES • Studies on the effects of Livial® on cardiovascular risk parameters have demonstrated that Livial® decreases HDL, triglycerides and lipoprotein(a). • In line with these findings is the stimulation of the fibrinolytic system, while no effect on coagulation occurs. • All authors report similar outcomes from their studies and all consider this profile beneficial. References 1. Walker ID, Davidson JF, Richards A, et al. The effect of synthetic steroid Org OD14 on fibrinolysis and blood lipids in postmenopausal women. Thromb Haemost 1985;53:303–5 2. Parkin DE, Smith D, Al-Azzawi F, et al. Effects of long-term Org OD14 administration on blood coagulation in climacteric women. Maturitas 1987;9:95–101 3. De Aloysio D, Fabiani AG, Mauloni M, et al. Use of Org OD14 for the treatment of climacteric complaints. Maturitas 1987;Suppl 1:49–65 4. Cortes-Prieto J. Coagulation and fibrinolysis in post-menopausal women treated with Org OD14. Maturitas 1987;Suppl 1:67–72 5. Van Wersch JW, Ubachs JM, van den Ende A, et al. The effect of two regimens of hormone replacement therapy on the haemostatic profile in postmenopausal women. Eur J Clin Chem Biochem 1994;32:449–53 6. Rosati D Micheli S, Pinto S, et al. Changes in lipidic and hemostatic parameters induced by tibolone treatment. Thromb Res 1997;85:273–8 7. Bjarnason NH, Bjarnason K, Haarbo J, et al. Tibolone: influence on markers of cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1752–6 8. Winkler UH, Altkemper R, Kwee B, et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy on parameters in the clotting cascade: a multicenter, double-blind, randomized study. Fertil Steril 2000;74:10-9 Walker, Thromb Haemost 1985; Parkin, Maturitas 1987; De Aloysio, Maturitas 1987 Cortes-Prieto, Maturitas 1987; Van Wersch, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994 Rosati, Thromb Res 1997; Bjarnason, J Clin Endocrinol Metab 1997 Winkler, Fertil Steril 2000

40 Raloxifeno SERM de segunda generación Se une areceptores de estrógeno
Tiene acción agonista / antagonista dependiendo del tejido en el que actua

41 Raloxifeno Contraindicaciones del uso de estrógenos
Prevención y tratamiento de Osteoporosis Prevención del cáncer mamario Prevención de enfermedades cardiovasculares SNC

42 CONCLUSIONES Toda paciente en el climaterio merece y debe recibir atención integral tenga o no síntomas. El objetivo es mejorar la calidad de vida. No se debe iniciar TH sin tener mamografía de control. Se debe individualizar cada paciente. El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes. La TH se limita al período sintomático

43 Conclusiones Cada paciente es diferente y se deben personalizar los casos. En la actualidad la terapia hormonal está indicada en pacientes sintomáticas, dosis mínimas y por el tiempo que se requiera . Se recomienda en forma conjunta valorar los riesgos y beneficios de la terapia. No debe haber automedicación.

44 Gracias