Manejo del paciente VIH en atención primaria

Manejo del paciente VIH en atención primaria
Porque debe interesar la infección VIH a la atención primaria Marco ideal para actividades preventivas y de promoción de la salud. La atención primaria ofrece cercanía y accesibilidad y continuidad. Abordaje de forma multidisciplinar ( médicos, enfermeros, Trabajador social, CAD etc .) Acceso a pruebas diagnosticas Por las características de la enfermedad Enfermedad con mecanismos de transmisión conocidas y prevenibles. Comportamiento actual de la infección como una enfermedad crónica, y por lo tanto necesita cuidados específicos y a largo plazo. La infección es un problema de salud pública cambiante en el tiempo. Intervenciones en primaria Preventivas vistas en los módulos 1 y 2 Asistenciales

Intervenciones del profesional de atención primaria frente al paciente VIH
Preventivas : Búsqueda activa y abordaje de las conductas de riesgo Diagnostico precoz. Recomendaciones y seguimiento a los pacientes infectados. Control de vacunaciones. Quimioprofilaxis frente a infecciones oportunistas y tuberculosis. Asistenciales: Evaluación clínica inicial. Diagnostico y tratamiento de procesos clínicos leves en relación con el VIH. Detección y derivación a atención especializada de procesos graves. Problemas en relación a los efectos secundarios y adherencia al TAR Diagnostico y tratamiento de procesos comunes a la población general. Recalcar el carácter crónico , como una diabetes mellitus de la infeccuión VIH a día de hoy , no se cura lo que favorece la intervención de AP para el seguimiento Además es un a enf. Infecciosa con vías de transmisión muy calras y sobre las que se puede y debe incidor desde AP El paciente con VIH pude acudir en cualquier momento de la infección , y por motivos que se pueden resumir en los de la diapositiva ¿Manejo de TARGA en el futuro? ¿Vacunas frente al VIH?

El virus

Origen del VIH El VIH1 presenta el 87% de homología en la secuencia filogenética con VIS del chimpancé ( pan troglodytes troglodytes) Se cree que el salto del virus a la especie humana, tuvo lugar en los bosques de Camerún durante la década de 1930 a 1940 El VIH 2 procede de otro VIS cuyo huésped natural es otro simio ( Sooty mangabey ) que habita en Senegal y Costa de Marfil. El salto a la especie humana data de 1940 VIH 2 VIH 1 Lineas de evidencia Coincidencia geográfica Alta prevalencia en los huespedes naturales 40 % de los chimpances estan infectados 60 % de los sootys mangabeys del costa de Marfil están infectados Similitud en mas del 85 % de la secuencia genómica del VIH y del SIV Estrechas relaciones filogeneticas

Retrovirus Inicialmente htlv III por Albert Gallo, se confirmó que era lentivirus en 1983

Características de los retrovirus
Alto grado de replicación viral ( 10 9 copias/ día ) Alta probabilidad de mutaciones ( ) Imposibilidad para corregir errores en la incorporación de nucleótidos equivocados Presencia de Transcriptasa inversa ARNss ADNds Integración en el genoma celular Ausencia de polimerasa correctora Cuasiespecies Eficiencia biológica ( fitness) La ausencia de ADN polimerasa impide al virus corregir los errores en la trascripción de los nucleótidos . El virus compensa esto elevando extraodinariamente la replicación viral haste l extremo de poder replicar de copias por día ( 10 elevado a 9 potencia ) con una frecuencia de mutaciones de una por cada Esto provoca que existan en un mismo individuos cuasiespecies mutantes que poseen memoria genética, con una estructura genética básica común que le confieren una elevada adaptación biológica ( ftness ) permitiendo que predomine una u otra según la presión ambiental y por lo tanto conferir propiedaes geneticas como la resistencia a los antivirales Resistencia a antivirales

Ciclo biológico del VIH
Entrada Identificación de receptores Fusión de membrana Retrotranscripción (ARN v en ADN v) Integración ( ADN v en ADN c ) Transcripción (ADN v en ARN v) Traducción (ARN v en proteínas v ) Ensamblaje y salida ( gemación ) Maduración ( proteasa viral )

La epidemia

Estimación de personas VIH + en España
Total ( – ) Fuente CNE actualizada a junio de 2010

Estimación de personas VIH + en Madrid

Nuevos diagnósticos de VIH. Notificados al CNE por CCAA. y año
Comunidad Autónoma Año de diagnóstico 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total Baleares 121 128 138 169 125 178 150 1008 Canarias 168 199 229 264 275 300 180 1615 Cataluña 690 739 630 665 682 560 4655 Ceuta 1 2 3 11 Extremadura 37 32 21 35 40 39 30 234 Navarra 36 33 27 31 231 País Vasco 182 146 156 153 176 200 207 1220 La Rioja 41 29 28 20 201 Galicia 209 211 213 214 203 1259 Asturias 79 120 98 279 Madrid 581 647 500 1728 Aragón 100 108 208 Melilla 5 Castilla León 140 Cantabria 34 1276 1521 1452 1591 2216 1524 2264 12844

Características epidemiológicas de los casos nuevos de infección por VIH. CNE 2010 15 CCAA.
Hombres % Edad media al diagnóstico años. Población Inmigrante ,6 % Diagnóstico tardío ( CD 4 < 350 c/mm3 ) ,2 % Por el mecanismo de transmisión: HSH ,5 % Heterosexual ,5 % UDI % Es importante conocer el perfil del paciente infectado en el cúal se da con mas frecuencia eñl diagnóstico tardío inmigrantes ( latinoamerica y afrca subsahariana Heterosexuales y UDI hombres Mayores de 40 años con bajo nivel de estudios

La transmisión

Factores que influyen en la transmisión de la infección
Tipo de exposición: parenteral, vertical o sexual. Infectividad del individuo fuente: CVP CD4 Presencia de SIDA Presencia de úlceras genitales o ITS Sangrado o menstruación

Estimación de la probabilidad de contagio en función de la exposición
Transfusión de sangre contaminada % Transmisión materno-fetal sin tratamiento % Pinchazo con aguja con sangre UDI contaminada /150 Exposición profesional a sangra contaminada /300 Relación HSH Anal receptivo / Relación sexual hombre a mujer con penetración vaginal / Relación sexual mujer a hombre con penetración vaginal /

El diagnóstico

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardío en España.
(Datos de 15 CCAA. Año N = 1968)

Consecuencias del diagnóstico tardío
Mayor mortalidad general ( 5 veces ) Mayor incidencia de enfermedades diagnósticas de SIDA Peor respuesta virológica al TAR y más resistencias Dificultad para la restauración inmunológica Mayor transmisibilidad Mayor coste económico

Estimación de la transmisión sexual del VIH, según la persona fuente
conozca o no su estado serológico 75% conocen su infección 25% desconocen su infección 46% de las nuevas infecciones 54% de las nuevas infecciones Estimación asumiendo la hipótesis más conservadora realizada para EEUU por Marks G, Crepaz N, Janssen RS. AIDS 2006.

Estrategias para el diagnóstico precoz del VIH
Tipo de prueba Frec. A quíen y donde Como Confidencialidad Consentimiento otras WHO/ EURO Recomendación por el proveedor Tests rápidos No especifica Entornos clínicos y no clínicos. Grupos vulnerables, personas con síntomas Consejo pretest y postest Asegurar captación por servicios sanitarios Siempre voluntario Consentimiento Inf. Siempre confidencial Asegurar apoyo social y legal Monitorización y evaluación ECDC Universal EIA+Wb HSH+ parejas múltiples, UDI recomienda repetición del test Centros de ITS Antenatal Grupos de más riesgo Consejo abreviado pretest y postest Consentimiento informado. Explicando Consejo postest disminuye prácticas de riesgo RU Opt-out* Test rápido VIH - en periodo ventana HSH, UDI Embarazadas ( varios ofrecimientos, si -) y RN Centros de ITS´s y de Salud Parejas de VIH+ HSH, UDI´s Inmigrantes de zona de alta prev. Viajeros a zonas de alta prev. Trabajadores del sexo Donantes y diálisis Consejo corto pretest y largo postest Recomiendan consentimiento oral Confidencial, el resultado lo informa el profesional que lo solicita Ayuda de información a la pareja Consentimineto si niño o adolescente Abuso a menores. Persecución criminal España Test rápido con confirmación Opt-in* No especifica Embarazadas o intención ITS´s, hepatitis, TB UDI´s Rel sexuales de riesgo Cons. Informado, confidencial y posibilidad de anonímo *Opt-out= el profesional decide hacer el test y ofrece al paciente rechazarlo. *Opt-in = el paciente solicita el test

En atención primaria es recomendable:
Que el profesional sanitario tenga percepción del riesgo “ Normalizar” la realización de la prueba en atención primaria Incluir la salud sexual como parte de la anamnesis habitual Percibir el riesgo en los colectivos con mayor retraso en el diagnóstico: heterosexuales, mayores de 40 años, población inmigrante Disponer de acceso a la prueba rápida y ofrecerla Asegurar a toda persona diagnosticada el acceso al sistema sanitario. Reforzar consejo post-test en VIH – Consejo post-test a los que presentan la prueba positiva

1 En determinadas situaciones:
¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH? Plan Nacional sobre el SIDA del Ministerio de Sanidad y Política Social ( Diciembre 2010 ) 1 En determinadas situaciones: En caso de estar embarazada o se piensa tener un hijo (1er y 3 er trimestre) Si se han compartidos material para inyectarse drogas ( jeringas, agujas, cucharas , filtros …) Si se han tenido relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una mujer o un hombre con VIH Si se han tenido relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una o varias parejas de las que se desconocía si estaban infectados o no Si se han tenido relaciones sexuales sin protección en países de alta prevalencia de la infección por VIH Aprovechando otros motivos de consulta ( p. ej. planificación familiar ) Violaciones Exposición ocupacional Instituciones penitenciarias A todo aquel que lo solicite.

¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH
¿A quién recomendar de forma sistemática la prueba de VIH ? Plan Nacional sobre el SIDA del Ministerio de Sanidad y Política Social ( Diciembre 2010 ) 2 A toda persona que presente signos o síntomas de SIDA o enfermedad relacionada: Presencia de enfermedad incluida en la definición de SIDA. Linfadenopatía generalizada no explicada. Sintomatología compatible con síndrome agudo por VIH. ITS´s Tuberculosis. Otros: Candidiasis oral persistente, Neumonía, herpes zoster, candidiasis vulvovaginal recurrentes, dermatitis seborreica, psoriasis de reciente comienzo, leucoplasia vellosa* * El valor predictivo de estas enfermedades es muy variable, según las circunstancias epidemiológicas del sujeto, pero si existe riesgo se debe recomendar el test

La prueba

Pruebas diagnósticas para el VIH
Técnica Tiempo necesario desde la infección* hasta detección Carga viral plasmática CVP ( VIH-RNA ) Detección y medida de ARN viral por test de PCR 11 a 12 días Detección del Antígeno p 24 Detección y medida de los niveles de la proteína del core p-24 14 – 15 días Prueba de enzimoinmunoanalisis ( ELISA y variantes ) Detección de anticuerpos frente al VIH. Resultado + se debe confirmar con prueba de Wb 3 - 8 semanas ( mediana de 25 días ) * Los síntomas del SRA aparecen, generalmente, entre la primera y la cuarta semana después de la infección. Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;

Prueba de Western blot secuenciada de un paciente
que presenta cambio serológico a VIH + Viraje de Wb realizado en suero de paciente infectado diferentes días después de la infección

La evolución y el pronóstico
Antes de empezar los casos y a modo de recordatorio, hacemos un repaso de la historia natural del paciente con infección por el VIH . No olvidar que el curso se dirige a médicos y enfermeras de atención primaria. Cuando se produce el contagio , los virus emigran al sistema linfoide del intestino y timo produciendose una replicación viral activa. Cuando la replicación alcanza un determinado nivel, se produce una fase de viremia elevada que coincide con el SRA y se disemina por todo el organismo, causando una disminución significativa y transitoria del recuento de los linfocitos CD4 . A las 12 semanas se activa la respuesta inmune y se contiene la replicación viral comenzando la fase de infección reciente y se estabiliza la viremia ( set point ) con valor pronostico. Pero a diferencia de otras viriasis, en el caso del VIH se integra en el genoma del linfocito CD 4 y de otras células, y mantiene una replicación variable que impide su erradicación ya que los fármacos ARV no pueden eliminarlo en el genoma celular.

Recordar las tres situaciones en las que un paciente VIH + puede acudir a la consulta desde el momento del contagio, la primoinfección que no siempre presenta clínica de síndrome agudo, un periodo de latencia largo que dura aproximadamente diez años y el periodo de SIDA con signos y síntomas de afectación del sistema inmune. No todos los pacientes progresan a la misma velocidad, el 80 % progresa a SIDA entre 3 y 10 años. Un 10 % son progresores rápidos y desarrollan SIDA antes de los 3 años y el otro 10 % son progresores lentos, y permanecen asintomáticos y con recuento de CD 4 por encima de 500 células, después de los 10 años. Es función importante en atención primaria la detección de los pacientes asintomáticos, para actuar con medidas preventivas y ofrecer cuidados a los pacientes no diagnosticados

Aparición de infecciones oportunistas en función del
descenso de los linfocitos CD4 Muguet, Leucoplaquia, TB, herpes Zoster Herpes simple, esofaguitis candidiasica, PJP Histoplasmosis, toxoplasmosis, criptococosis,microsporidiosis, aspergiliosis S. Retroviral agudo MAC, CMV La aparición de I-O- en el curso de la infección VIH se correlaciona con la progresiva caída de recuento de linfocitos CD 4 Algunos aparecen con una caída moderada, como el herpes zoster , la leucoplaquia vellosa la tuberculosis o muguet ( thrush ) Otras veces es generalmente preciso que el recuento baje de 200 como la PCP herpes simple o candidiasis esofágica. La MAC y CMV se dan generalmente con recuento de CD 4 menor a 50 células por ml La prevalencia depende también de la presencia de cada oportunista patógenos en cada zona geográfica infección < de 100 CD4 años CD4 < de 200 CD 4 < de 50 CD4

¿ Cuál es el pronóstico ? Velocidad = Carga viral plasmática. Espacio a recorrer = Recuento de linfocitos CD 4 + Tiempo = Supervivencia “La evolución natural de la infección VIH es igual que un tren que se dirige a una catástrofe ( SIDA ) La distancia de la estación de origen y la velocidad a la que se desplaza el tren, son las variables que determinan el tiempo del recorrido” John Coffin compara la evolución de la infección por el VIH con un tren que parte de una estación a una distancia de la estación final, que se puede equiparar a el recuento de linfocitos CD 4 de manera que a mayor recuento mayor distancia por recorrer ( Mayor tiempo hasta que se desarrolla SIDA ) y la carga viral se equipara a la velocidad del tren, de manera que el paciente que parte al comienzo con mas carga viral, avanza a más velocidad y llega antes al destino ( SIDA ) Modelo de J. Coffin

Carga viral en plasma ( CVP ) SIDA a los 5 años en porcentaje
Progresión de la infección VIH según la cuantificación de la Carga Viral Plasmática ( CVP ) Carga viral en plasma ( CVP ) VIH-RNA copias /ml SIDA a los 5 años en porcentaje Progresión a SIDA (tiempo medio en años ) < 4530 8 % < 10 4.531 – 26 % 7,7 – 49 % 5,3 Más de 36270 62% 3,5 Mellors J. Rinaldo C Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science 1996;272: Carga viral PCR N. de pacientes 3 años 6 años 9 años Menor o igual a 1500 copias - 1500 a 7000 copias 30 18,8 30,6 7000 a copias 51 8 42,2 65,6 20000 a copias 73 40 72,9 86,2 Más de copias 174 72 92,7 95,6 Estudio MACS Tasas ( % ) de progresión a SIDA según la carga viral inicial en el subgrupo de pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor o igual a 350 cels/ml. Ratifica lo anterior con datos. El estudio de cohortes en pacientes VIH homosexuales MACS ( Multicentric AIDS cohort study ) identifica como los mejores marcadores de progresión a SIDA a la carga viral plasmatica ( cvp ) De forma que este parámetro junto con el recuento de linfocitos CD 4 son los mas importantes para identificar el momento de la evolución y el manejo terapéutico .

tres años está entre el 15-30 % de los pacientes”
Clasificación CDC en el paciente con infección por VIH Recuento de CD 4 + Aa Bb Cc > ( > 29 % ) A1 B1 C1 ( 14%-28 % ) A2 B2 C2 < ( < 14 % ) A3 B3 C3 Recuerdo de los criterios definitorios de SIDA, casillas en rojo. Por el recuento de linfocitos CD4 menor a 200 cels / ml frecuentemete nos lo informan en porcentaje de linfocitos ( 14% ) o bien por la presencia de una enfermedad incluida en los criterios diagnósticos de SIDA. La utilidad práctica de esta definición hoy esta en entredicho por otros aspectos, ( otras infecciones , tumores y complicaciones no incluidas en los criterios diagnósticos pero que reflejan afectación del sistema inmune y las recomendaciones actuales para comenzar TARV de forma precoz para prevenir otras complicaciones ( pj cardiovasculares ) y preservar el sistema inmune En esta fase de crisis hay un incremento de la actividad replicativa del virus, y una caída del recuento de CD 4 a cifras menores de 200 cels / ml o del 14 % Clinicamente los pacientes presentan alteraciones del estado general, infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y trastornos neurológicos. Cuando esto ocurre la supervivencia del paciente a los tres años es inferior al %. “Cuando un paciente tiene un recuento de linfocitos CD 4+ menor de 200 cels/ml y está presente una enfermedad definitoria de SIDA, categoría C 3 ) la mediana de esperanza de vida es de 1,3 años y la supervivencia a los tres años está entre el % de los pacientes”

Enfermedades indicativas de inmunodeficiencia leve
Enfermedades definitorias de SIDA ( categoría C ) Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofágica Carcinoma invasivo de cervix Coccidiomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis con diarrea de mas de un mes. Infección por citomegalovirus de mas de un mes Retinitis por citomegalovirus Encefalopatía por VIH Infección por virus herpes simple de más de un mes Histoplasmiosis diseminada Isosporidiasis crónica de más de un mes de evolución Sarcoma de kaposi linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblástico Linfoma cerebral primario Infección por M. avium intracelular o M. kansasii Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infección diseminada por otras micobacterias Neumonía por P jirovecii Neumonía bacteriana recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis recurrente por Salmonella no tiphy Toxoplasmosis cerebral Wasting syndrome Enfermedades indicativas de inmunodeficiencia leve ( categoría B ) Candidiasis oral Leucoplasia oral vellosa Herpes simple recurrente Dermatitis seborreica Diarrea crónica Candidiasis vulvovaginal persistente Condilomas Herpes zoster diseminado Moluscum contagiosum Hipertricosis y tricomegalia Enfermedad pélvica inflamatoria Displasia cervical moderada o severa o carcinoma “in situ” Neumonía bacteriana Disfagia. Odinofagia Manifestaciones neurológicas Neuropatía periférica.

¿Qué cambió la historia natural y el pronóstico de la infección VIH a partir de 1996?
Evidentemente, se refiere al inicio del tratamiento combinado con TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad ) con la comercialización de los primeros inhibidores de la proteasa. Posteriormente se incorporan otros ARV como los análogos no nucleotidos ( NN ) Este hecho cambia radicalmente el pronostico de la infección por el VIH, consiguiendo anular la replicación viral y parar la progresión de la infección

La instauración del tratamiento antiviral de gran actividad (TARGA)
Cambia el pronóstico de forma radical Disminuye la mortalidad. Se evitan la mayoría de las infecciones oportunistas y tumores. Se hacen innecesarias la profilaxis primaria y secundaria. Se consigue restauración inmunológica. Una reciente revisión del lancet, ( 29/7/08 ) estima que el tratamiento TARGA, aumenta la supervivencia medida como esperanza de vida hasta los 36 años ( periodo 96-99) y hasta los 50 años ( periodo ) La mortalidad se reduce hasta menos del 10 % por 1000 pacientes y año; a partir de 2003 La esperanza de vida media en un país desarrollado de un paciente VIH de 20 años de edad y que comienza con TARGA , es de 43 años mas, en el momento actual , o sea, un total de 63 años de esperanza de vida. Aún así es menor que la esperanza de vida de una persona sana de la misma edad , que viene a ser de unos 80 años. Estos datos se deben manejar con cuidado , son previsiones basadas en proyección de población La infección VIH aumenta por 3 el riesgo cardiovascular, independientemente del TARGA CROI aumento de las neoplasias no definitoris de SIDA sobre todo las relacionadas con virus oncogenicos, pero tm hodgkin, hepatocarcinoma, genitales hasta un 33 % son neoplasias no incluidas en la definición SIDA Consecuencias del TARGA La infección por VIH se transforma en enfermedad crónica

Podemos volver al ejemplo del tren, para explicar que con el TARGA el tren se puede parar en una estación intermedia de forma que mientras se mantiene con carga viral “indetectable” podemos decir que la velocidad de progresión es “cero” incluso se permite cierta “restauración inmune” de los linfocitos CD 4 que seria equiparable a decir que podemos lograr que el tren pueda andar “marcha atrás”

Impacto del HAART en el pronostico de los pacientes infectados con VIH
La utilización del TARGA cambia sustancialmente el pronostico La probabilidad de progresión a SIDA clínico ( presencia de enfermedad definitoria de SIDA ) , la estratificación de CV plasmatica HIV -ARN en copias por ml y el recuento de linfocitos CD 4 en cels / ml , es diferente en la era pre.HAART y en la post HAART Por ejemplo el 40 % de los pacientes que presentaban en la era pre HAART un recuento de CD 4 menor de 300 y mas de copias de CVP evolucionaban a SIDA en un periodo menor de 3 años ; este porcentaje se reduce a menos del 3 % en la era post HAART Egger et al,.

Consecuencias de la generalización del TARGA en nuestro medio
Lo mismo en relación a los nuevos casos de la CAM

¿ Que aumenta desde 1996 ?

Casos clínicos

Caso 1 Manuel Caso supuesto de un paciente que acude a consulta por una exposición previa a una practica de riesgo de contagio ( P.Ej. relación sexual no protegida con pareja desconocida ) o paciente que acude con una clínica sugerente de síndrome agudo. El objetivo del profesional es indagar la existencia de practicas de riesgo, reconocer síntomas del s. agudo y su d. diferencial con otras viriasis, Los métodos diagnósticos y su validez están ya explicados en el módulo anterior, pero se puede incidir sobre ellos sobre todo en los aspectos de la importancia del test de confirmación y el periodo ventana

Manuel tiene 32 años y está soltero. Su profesión es
auxiliar de vuelo, por lo que viaja con frecuencia. Es fumador y bebedor moderado Hace un mes comienza con astenia, fiebre, cefalea y dolor de garganta. En la exploración se encuentran adenopatías cervicales, faringe roja y un exantema, por lo que se solicitó analítica y se indicó tratamiento con paracetamol y baja laboral. Dos semanas después está asintomático y acude para ver los resultados de la analítica solicitada que presenta aumento de linfocitos monocitos y ligera elevación de trasaminasas. ¿ Que hacemos ahora ? Incidir en la importancia de indagar el antecedente de practicas de riesgo . Los síntomas del s. retroviral agudo son DD con varios procesos ( mononucleosis y sífilis entre otros ) y se debe iniciar estudio analítico dirigido a descartar estos procesos. El abordaje inicial de este paciente se puede hacer desde atención primaria, la derivación a especializada puede suponer una demora y los signos y síntomas pueden haber desaparecido. El hemograma y la bioquímica probablemente, aporten la presencia de un mononucleosis, y elevación de transaminasas que son comunes a muchos procesos. Pedir estudio serológico para infecciones virales como CMV y VEB hepatitis y VIH Es necesario profundizar en la historia clínica y preguntar sobre antecedentes de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y de infecciones de transmisión sexual Podemos dar el alta laboral Descartamos la infección por el VIH, si la prueba serológica es negativa.

El diagnóstico de la infección por VIH se establece por la seroconversión para anti VIH por ELISA y confirmada por Wb, pero es fundamental conocer la existencia del periodo “ Ventana” en el que estas pruebas son negativas o indeterminadas. En esta fase es necesario para establecer el diagnostico, demostrar la existencia de ciertos antígenos virales como la proteína p 24 o mejor por ser de elección en el periodo de ventana determinar la CVP

Pruebas diagnósticas para el VIH utilizadas en pacientes con sospecha de síndrome retroviral agudo
Técnica Tiempo necesario desde la infección* hasta detección Carga viral plasmática CVP ( VIH-RNA ) Detección y medida de ARN viral por test de PCR 11 a 12 días Detección del Antígeno p 24 Detección y medida de los niveles de la proteína del core p-24 14 – 15 días Prueba de enzimoinmunoanalisis ( ELISA y variantes ) Detección de anticuerpos frente al VIH. Resultado + se debe confirmar con prueba de Wb 3 -8 semanas ( mediana de 25 días ) * Los síntomas del SRA aparecen, generalmente, entre la primera y la cuarta semana después de la infección. Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;

Prueba de Western blot secuenciada de un paciente
que presenta cambio serológico a VIH + Viraje de Wb realizado en suero de paciente infectado diferentes días después de la infección

Acute AIDS retrovirus infection Cooper DA Lancet 1985 1:537-540
Manifestaciones clínicas frecuentes asociadas al síndrome retroviral agudo sintomático (Más del 50 % de los pacientes ) ( 2 a 4 semanas después del contagio ) Fiebre y sudoración % Linfadenopatias % Exantema % Mialgias, artralgias % Trombocitopénia % Leucopénia % Hipertransaminasemia % Diarrea % Nauseas y vómitos % Visceromegalias % 5 a 15 días de duración El s. retroviral agudo o primoinfección o infección aguda se expresa clinicamente con un síndrome que suele aparecer entre 1 y 4 semannas después del contagio. Los síntomas y signos se expresan entre el 30 y el 75 % de los pacientes y son similares a un s. mononucleosico y la duración del cuadro oscila entre una y tres semanas, es por tanto poco especifico, autolimitado y transitorio. Los médicos de primaria debemos estar atentos y tener este cuadro en mente ante un paciente con síntomas sugerentes y antecedentes de riesgo, porque suelen acudir a nuestras consultas y el diagnostico es básico para controlar la epidemiología de la infección, este periodo es de elevada viremia, muy contagioso, y el paciente no es consciente de que puede estar contagiando a otros Uno de los signos mas importantes son las adenopatías que suelen aparecer a las 2 semanas del comienzo del cuadro miden 1-3 cm y se extienden en región cervical axilar e inguinal. Consistencia elastica y rodadera a veces dolorosas. Son DD con infecciones como tuberculosis, toxoplasma , linfomas no Hodgkin y reacciones a fármacos El exantema es inespecifico. Acute AIDS retrovirus infection Cooper DA Lancet :

Valor diagnóstico de los signos y síntomas en el síndrome VIH agudo (orden decreciente por VPP)
Síntoma/ signo Sensibilidad % Especificidad % VP + VP - Úlceras mucocutáneas 2-37 85-97 2,2 0,9 Exantema 51-58 66-82 Mialgias/ artralgias 49-60 69-74 1,9 0,6 Anorexia/ perdida de peso 32-54 68-86 0,7 Fiebre 80-88 50-56 1,8 0,3 Afectación grave del SNC 25 82 1,4 Fatiga / malestar 68-78 38-51 1,3 Cefalea 54-55 56-57 0,8 Linfadenopatías 38 71 Faringitis 43-44 51-77 1,2 Diarrea/ alt. intestinales 12-49 60.91 Diagnosis and initial management of acute HIV infection Carolyn Chu Peter Selwyn Am. Fam Physician 2010;81(10) ;

Procesos con los que hay que establecer el diagnóstico diferencial de la infección por VIH
Frecuentes Menos frecuentes Raros Virus de Ebstein Barr Gripe Faringitis estreptocócica Viriasis inespecífica Infección respiratoria alta Hepatitis ( A,B,C ) Reacción a drogas Herpes simple Sífilis secundaria Citomegalovirus Rubeola Toxoplasmosis Brucelosis Gonococia diseminada Meningitis/ encefalitis Inmunodeficiencias primarias Enfermedades de viajeros a zonas endémicas: paludismo, fiebre tifoidea Se puede incidir en la inespecificidad de los síntomas de estos procesos.

penicilina. No consume drogas.
Profundizamos en la historia clínica de Manuel y refiere varios contactos heterosexuales recientes no protegidos y una úlcera genital que fue tratada con penicilina. No consume drogas. Solicitamos una nueva serología para VIH un mes y medio después y citamos en consulta concertada. Los análisis remitidos del laboratorio de referencia presentan L. ( con 23 N, 60 l, 15 M, 2 E. ) elevación de trasaminasas ( GOT 78, GPT 105, GGT 130 ) Serología negativa frente a VHA,VHB,VHC, CMV, VEB. RPR positiva a dilución de 1/4 ( positiva previa a 1/64 ) y serología positiva (ELISA ) para el VIH ¿ Qué hacemos a continuación ? Siempre comprobar el resultado ( Wb ) Valorar el impacto emocional de la noticia en el paciente. informar y asesorar. (asesoramiento post-test) Citar en 2 ó 3 días para seguimiento del impacto psicológico y completar la valoración inicial. Hacer seguimiento de la titulación de RPR Derivar a la unidad de enfermedades infecciosas de referencia para seguimiento de la infección VIH. ( puede diferirse a visitas sucesivas ) y no se suele convertir hasta pasada la cuarta semana desde el SRA . En este momento tampoco son útiles los test de determinación rápida Las adenopatías se localizan en dos o más regiones aparte de la región inguinal, y suelen ser mayores de 1 cm de diámetro. . Las circunstancias en que se comunica la noticia de la seropositividad son determinantes para fijar la actitud del paciente frente a la infección , condicionan la aceptación , la puesta en practica de las medidas de prevención, para no contagiar a otros y la adherencia al tratamiento y revisiones. Es fundamental comprobar el resultado antes de comunicarlo, y siempre guardando la confidencialidad, utilizar un lugar privado y sin interrupciones y dar la noticia de forma directa y clara . No restar importancia a la situación . Valorar la evolución emocional cada 2-3 días, y la necesidad de la intervención de los servicios de salud mental.

Evaluación inicial del paciente VIH en atención primaria
Historia clínica Fecha probable de contagio. Vía probable de contagio. Prácticas /situaciones de riesgo. Antecedentes de ITS. Antecedentes de hepatitis. Antecedentes de tuberculosis. Antecedentes de otras enfermedades, factores de riesgo, alergias y vacunas. Exploración física y psicológica Estado general ( subjetivo ) Síntomas físicos /psíquicos. Exploración física TA y Talla / Peso / IMC, perímetro abd. Piel y mucosas. Cavidad oral. Exploración adenopatías. Auscultación cardiaca y pulmonar. Exploración abdominal. Esto es lo que tenemos en el OMI respecto a los protocolos de valoración inicial y seguimíento del VIH . Valoración del entorno Situación familiar, laboral y social. Actitud sobre la enfermedad: Grado de aceptación, situación psicológica. Adherencia al tratamiento y a las citas concertadas

Leucoplasia vellosa Sarcoma de Kaposi
Leucoplaquia vellosa Son unas excrecencias blanquecinas que aparecen en el borde lateral de la lengua. Suelen aparecer antes del periodo sintomático de la infección VIH . Las lesiones se relacionan con la infección por el virus de Ebstein Barr, que se puede aislar en extensión de la zona afecta Figure 7-6. Hairy leukoplakia of the tongue. A, Histopathologic examination discloses epithelial thickening with surface projections, acanthosis, vacuolation of groups of cells in the stratum granulosum, and little or no inflammatory cell infiltration. (Hematoxylin-eosin stain, ×10.) B, Electron microscopy shows large numbers of Epstein-Barr virus (EBV) particles [ref]. C, On in situ hybridization for EBV-DNA, infected nuclei show a purple signal [ref]. Sarcoma de Kaposi

Candidiasis orofaringea Queilitis angular por cándida

Úlcera de primoinfección
luética ( diap anterior ) El SK es 20000veces mas frecuente en VIH hom masc y presenta lesiones típicas no dolorosasviolaceas en ext , genitales y muc bucal ( con frecuencia las descubren los dentistas ) El agente causal es herpesvirus tipo 8 y la lesión AP es angioma El sk puede debutar o empeorar si ya existia antes al inicio del TARV por la recontitución inmunologica ( SRI ) . En este caso se recomienda tratar con radioterapia y cirugia y a veces qumioterapia ( doxorubicina , daunorubicina antraciclinas ) si hay afectación visceral , el SK a la vez que se inicia el TARV Sífilis secundaria

Dermatitis seborreica
Herpes Zoster El Herpes Zoster es frecuente en el paciente VIH , y está causado por reactivación de la infección latente del virus de la varicela. Se afectan las raices nerviosas de los pares craneales y de los nervios espinales. En pacientes VIH suele ser previo a otras infecciones oportunistas o a tumores y es signo de inmunodeficiencia subyacente y puede cursar de forma recidivante y afectar a varias metameras Suele ser localizado y afectar a una o dos regiones metaméricas del mismo lado de l cuerpo. Se acompaña de prodromos con escozor, quemazón y dolor radicular intenso antes o a la vez que el exantema Las lesiones son vesiculosa con tendencia a confluir de aspecto arracimado que se úlceran y cubren de costras después La precocidad en el diagnostico y en el inicio del tratamiento con aciclovir, valaciclovir o fanaciclovir mejora en pronostico y disminuye la probabilidad de neuropatía postherpetica Dermatitis seborreica

¿Que pruebas solicitamos en la visita inicial?
A todos: Valorar la situación de la infección Recuento y porcentaje de poblaciones de linfocitos ( CD4/CD8 ) ( repetida ) ( A ) Carga viral plasmática ( repetida ) ( A ) Estudio de resistencias (imprescindible en embarazadas, PPE, fracaso virológico ) Analítica básica general: Hemograma, VSG, Bioquímica completa ( incluida glucemia, perfil hepático y lipídico y sistemático de orina con sedimento ( A III ) Descartar coexistencia de otras infecciones Descartar ITS´s: Serología de la sífilis ( RPR o VDRL ) ( A II ) y Considerar estudio de Clamidia y gonococo, si clínica. ( B II ) Descartar hepatitis y otras viriasis: Serología para VHA y VHB ( y si es negativa vacunar ) y VHC (A III) ( Valorar el grado de fibrosis hepática si hepatitis crónica ) CMV y Toxoplasma ( B III ) Descartar tuberculosis: Mantoux ( o quantiferón ) ( A I ) ¿Rx. de tórax? En mujeres: Exudado vaginal para Tricomonas y Clamidias y citología vaginal ( VPH )(A ) En pacientes que practican sexo anal receptivo: Cultivo de muestra rectal para descartar gonococo y Clamidia. En Visitas sucesivas repetir las pruebas si persisten prácticas de riesgo Pruebas con el grado de recomendación en la valoración del VIH Anemia leucopenia y trombopénia son frecuentes en el paciente VIH y efectos secundarios de algunos fármacos ARV La fórmula leucocitaria, ayuda en el cálculo del recuento de los CD 4 + La bioquímica informa del estado nutricional, de la función de riñón y del hígado, y del perfil lipídico. Tanto el hemograma como la bioquímica ayudan a escoger el régimen terapéutico, Algunos ARV incrementan los niveles de triglicéridos y colesterol.

Primer control a la cuarta semana después del inicio
Seguimiento Primer control a la cuarta semana después del inicio Después cada meses: Hemograma y bioquímica de rutina ( con perfil lipídico ) Estudio de poblaciones linfoides ( CD4/ CD8 ) CVP Estudio de resistencias, si fracaso virológico Tropismo viral ( si fracaso virológico ) El recuento de los linfocitos CD 4 es el marcador pronostico mas utilizado; su descenso en número de al año indica progresión lenta pero un descenso mayor al 7 % del valor basal, o la presencia de un recuento menor de 200 CD 4 /mm3 indica progresión rápida. Es importante medir la proporción en porcentaje ( menos del 25 % indica progresión ) y la relación CD4/CD8 ( menos de 0,3 indica progresión ) que no dependen de oscilaciones de la cifra de linfocitos totales. La carga viral elevada en cifras mayores de copias ( 5 log ) se asocian a una mayor disminución del recuento de linfocitos , mayor progresión a SIDA y Mortalidad. Por el contrario las CVP menores a ( 4 log ) son de mejor pronostico

El catálogo de pruebas diagnósticas disponibles en atención primaria,
clasifica el estudio de inmunidad celular de los linfocitos C4/C8 dentro de la categoría de nivel A con recomendaciones. Para: Valoración del estado del sistema inmunitario en pacientes con infección por VIH. Marcador pronostico. Respuesta al tratamiento ( junto a la CVP ) El resultado generalmente se informa en porcentaje de linfocitos. Esta copia del grado de recomendación y disponibilidad del recuento de los CD4 como prueba disponible en el petitorio de atención primaria No esta consensuada en cartera la CVP ( carga viral plasmática) , pero se ha hecho en algunas ocasiones. Los niveles de CD4 son imprescindibles para la clasificación en estadios de la infección y se puede solicitar su determinación en atención primaria. Habitualmente el resultado lo comunican en porcentajes

La radiografía de tórax está indicada como parte del estudio
inicial cuando el paciente presenta síntomas respiratorios que lo justifiquen. Con frecuencia se solicita como parte del control inicial para comparar con una Rx posterior. Algunas exploraciones complementarias son opcionales como la Rx de torax Unas guías la recomiendan de rutina y otras solo si aparecen sintomatología respiratoria sugerente

¿En qué categoría incluimos a Manuel?
Clasificación de CDC 1993 Recuento de CD 4 (c/mm3) y en porcentaje Aa Bb Cc > ( > 29 % ) A1 B1 C1 ( 14 % - 28 % ) A2 B2 C2 < ( < 14 % ) A3 B3 C3 La categoría A se aplica a los pacienytes asintomaticos, con primoinfección o la antes denominada LGP ( linfadenopatia generalizada persistente ) La categoria B se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades que se relacionan con el VIH como las candidiasis orofaringeas y vulvovaginales, angimatosis bacilar, lesiones precancerosaas del cuello del cervix, leucoplasia vellosa, zoster de repetición o generalizafdo, purpura trombocitopénica idiopatica, en inflamatoria pelvica, listeriosis o neuropatia periferica. La categoria C se aplica a las enfermedades idicativas de SIDA Las categirias inmunologicas son 1 Cuando el recuento en cifras absolutas de los linfocitos CD 4 es mayor de 500/mm3 o un porcentaje de 29 % o mas 2 los linfocitos están comprendidos entre 200 y 499 por mm3entre 14 y 28 % La cifra de linfocitos es menor de 200 /mm3 o bién CD4 menor de 14 % Se considera SIDA las categorias C 1, C 2 y C 3 y se añaden a la clasificación anrerior las categorias A3 y B3

Información y recomendaciones “obligatorias” a los pacientes VIH + de reciente diagnóstico
Aportar información sobre la enfermedad, evolución y tratamientos. Explicar las prácticas de riesgo y su prevención: Abstenerse de compartir jeringas y agujas. Evitar mantener relaciones sexuales con penetración, especialmente si presentan erosiones genitales o durante la menstruación, el uso del preservativo reduce mucho el riesgo. Informar a parejas sexuales pasadas y presentes y a las personas con las que se ha compartido agujas y jeringuillas de la conveniencia de realizarse la prueba de VIH. No donar sangre, semen ni órganos. Informar del riesgo de transmisión vertical de la infección en la mujer embarazada, y de la reducción del riesgo con TAR. Ofrecer tratamiento anticonceptivo. Recomendar dieta equilibrada y ejercicio moderado, evitar alcohol en exceso y tabaco y estrés. Acudir a las revisiones periódicas recomendadas por los servicios sanitarios y seguir los tratamientos y profilaxis recomendados. Probablemente no es necesario enumerar todos. A criterio del ponente

Conclusiones del caso 1 Desde el punto de vista epidemiológico:
Hacer búsqueda activa de las prácticas de riesgo. No presuponer “grupos de riesgo”. Si, grupos vulnerables. Considerar la posibilidad de contagio a otros. Desde el punto de vista profesional: No juzgar comportamientos. Guardar siempre la confidencialidad. Ofrecer los recursos sanitarios y apoyo. Desde el punto de vista clínico: Considerar la posibilidad del SRA en personas con exposición. Considerar el periodo ventana. Valoración inicial: clínica, social, laboral, familiar.

Caso 2 María

¿Recomendamos a María iniciar tratamiento antirretroviral?
María tiene 32 años, trabaja como profesora de dibujo. Ella y su pareja Alberto son VIH + conocidos desde hace unos 7 años y coinfectados por VHC. Alberto sigue tratamiento ARV desde hace 4 años, con problemas de intolerancia y efectos tóxicos, que han obligado a cambiar en varias ocasiones de fármacos. María nunca ha seguido TAR. En la último control en la unidad de VIH tiene un recuento estable de CD4 de 370 c/ml, pero la CVP se ha incrementado a copias/ml. Hasta la fecha no ha tenido infecciones oportunistas importantes por lo que no está decidida a comenzar el TAR. ¿Recomendamos a María iniciar tratamiento antirretroviral? las guías recomiendan siempre iniciar TARV cuando los CD 4 son menores de 500 c/mm3 si bien los que tienen menos de 500 pueden diferir el tratramiento en ciertas situacoiones Respecto a la coinfección con VHC se recomienda: Elevar la cifra de CD 4 antes de comenzar el tratamiento para VHC porque la respuesta al tratamiento de la HV esta en función de el estado inmunológico, por ello primero consegur CVP indetectable y restauracion inmunologica y despues valorar comienzo de tratamiento para VHC El VHC genotipo 1 solo responde al tratamiento en el 40 _ 50 % de los pacientes El IF alfa interfiere con el TARV y además disminuye la cifra de CD4 al comneienzo ( más oprotunistas ) El descanso del TARV es contraproducente SMART

Criterios para el inicio de TAR
Clínicos Aparición de infecciones oportunistas y tumores. Analíticos Recuento de linfocitos CD 4 ( criterio primario ) Carga viral plasmática. ( criterio complementario ) Disposición del paciente Los criterios para indicar el comienzo del TARGA han variado en los últimos años , pero se siguen basando en criterios clínicos y los marcadores de progresión CV y recuento de CD4

¿Cuando empezar el tratamiento?
2011 Ver como ha variado la indicación del inicio del TARGA a lo largo del tiempo dependiendo del arsenal terapéutico disponible y los estudios disponibles. La escasa eficacia de los primeros antirretrovirales en los primeros años y la aparición de resistencias al poco tiempo recomendaban retrasar el inicio a fases avanzadas de SIDA, con mínimo impacto en la evolución natural de la enfermedad. La aparición del TARGA se acompaña de estudios que recomiendan “golpear al virus pronto y fuerte” exponiendo al paciente a efectos secundarios importantes y alta tasa de abandonos al tratamiento.

“hit HIV hard, but only when necessary” 1996 “golpear fuerte y pronto”
2006 “golpear fuerte, pero solo cuando sea necesario” “hit HIV hard, but only when necessary” 1996 “golpear fuerte y pronto” “Hit hard and hit early”

¿Cuando iniciar el TAR? ( GESIDA/PNS 2011 / OARAC 2010)
En general no se recomienda TAR en el síndrome agudo o reciente ( nivel B ). En el paciente crónico: Criterios clínicos y epidemiológicos (Independientes del recuento de linfocitos CD4): En pacientes sintomáticos ( eventos B y C) iniciar TAR en todos los casos. ( A ) En embarazadas ( A ) En parejas serodiscordantes. Si existe riesgo alto de transmisión sexual ( B ) En VIH con nefropatía asociada ( A ) En coinfectados con VHB con criterios para tratar la HB ( A ) Recuento de linfocitos: En pacientes con linfocitos CD 4 < 350 cel / ml recomendar TAR ( A ) En pacientes con linfocitos CD4 entre 350 y 500 cels/ml. recomendar tratamiento ( nivel B ) . Se puede diferir en ciertas situaciones: CVP baja, recuento de CD4 estable y poca disposición del paciente Pacientes con más de 500 cels. /ml : diferir en general. Considerar si enfermedades concomitantes* ( VHC, cirrosis hepática, Hepatitis por VHB con indicación de tratamiento, alto RCV, nefropatía, CVP>100000c/ml, porcentaje de linfocitos CD4<14 % , en mayores de 55 años ) Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents – A Working Group of theOffice of AIDS Research Advisory Council (OARAC) Criterios de GESIDA 2009 Hoy se recomienda no apurar el recuento de CD 4 a menos de 350 porque se multiplica por 5 la mortalidad cuando se retrasa el inicio del TARV Hoy hay fármacos que disminuyen la toxicidad a corto y largo plazo y Permiten mejor dosificación Estudio 1 Se dividen en 4 categorías Tratamiento precoz Tratamiento diferido Recuento CD4 entre 350 y 500 Recuento de CD4 mayor de 500 Resultado en el grupo menor de 500 y mayor de 350 retrasar el inicio del TAR aumenta la mortalidad en 69% respecto a la mortalidad del grupo de TAR precoz. En el grupo con CD4 mayor de 500 , retrasar el inicio de TAR , aumenta la mortalidad el 94 % Estudio 2 compara la mortalidad en el grupo en el que se inicia el TARV con CD4 entre 350 y 250 con respecto al grupo con CD4 entre 350 y 450 La tasa de mortalidad y SIDA es 28 % mayor en el grupo primero con una tasa de mortalidad mayor del 13 %

Pacientes asintomáticos Nivel de evidencia < 350 Recomendar A
Indicaciones para iniciar TAR en pacientes asintomáticos con infección crónica por VIH (SEISIDA/ PNS 2011 ) Linfocitos CD4 Pacientes asintomáticos Nivel de evidencia < 350 Recomendar A Recomendar salvo en determinadas situaciones* B > 500 Diferir en general. Considerar en determinadas ocasiones ** *Número de CD4 estable, CVP baja, poca disposición del paciente ** Cirrosis hepática, Hepatitis crónica por VHC, hepatitis B que requiera tratamiento CVP>105 copias/ml, proporción de CD 4<14 %, Edad > 55 años, nefropatía por VIH, alto riesgo cardiovascular,, parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión.

Informar y contar con la disposición del paciente
Porque el tratamiento es para toda la vida… El paciente debe: Ser informado de los beneficios y los inconvenientes del TAR Comprender la importancia de la adherencia al tratamiento. (A – III ) Poder elegir postponer el comienzo del TAR El médico puede: Recomendar postponer el inicio del TAR en función de la situación clínica, psicológica y social del paciente. Ajustar el tratamiento al estilo de vida del paciente a sus comorbilidades y otros tratamientos. … la decisión de comenzar con el TAR debe ser individualizada.

Problemas que plantea el TAR
¿Cuál es el objetivo inmediato del tratamiento? ¿De que fármacos disponemos? ¿cómo actúan? ¿Qué efectos secundarios e interacciones presentan? ¿Con qué fármacos se recomienda iniciar el tratamiento? ¿Por qué es problema la adherencia? ¿Como la podemos mejorar?

Objetivos del TAR El objetivo inmediato del tratamiento antirretroviral es disminuir la carga viral plasmática ( CVP ) por debajo de los límites de detección ( menos de 50 copias /ml ) durante el mayor tiempo posible. Consecuencias derivadas del objetivo anterior son: Aumento significativo de la supervivencia. Retrasar la progresión clínica. Disminuir los ingresos hospitalarios y coste económico. Permitir la restauración inmune, y evitar las infecciones oportunistas.

¿De que fármacos disponemos hoy?
Nuevos fármacos mejor tolerados, menos tóxicos , menos dosis, sin interferencias con comidas , junto con resultados del estudio SMART dirigen la tendencia actual a iniciar el TARV a todo paciente infectado 26 fármacos diferente s de 6 familias diferente s

No análogos nucleótidos Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la entrada correceptor CCR5 Inhibidores de la fusión Inhibidores de la integrasa Inhibidores de la T.I. Análogos nucleótidos Inhibidores de la T.I. No análogos nucleótidos Esta información esta en la guía britanica del tratamiento ARV 2008 y en muchas otras publicaciones Recordatorio somero de los mecanismos de acción de los ARV Inhibidores de la proteasa

AN. 2010 Principio activo N. comercial Dosis/ tomas/día
Abacavir ( ABC ) ZiagenR 300 BID Didanosina ( ddI ) VidexR 125 BID a 400 QD Estavudina (d4T ) ZeritR BID Lamivudina ( 3tC ) EpivirR 150 BID 300 QD Zidovudina (AZT) RetrovirR BID Tenofovir ( TDF ) VireadR 300 QD Emtricitabina( FTC ) EmtrivaR 200 QD Asociaciones ABC (600)+ 3tC (300 ) KivexaR BID ABC (300) + 3tC (150) + AZT (300) TrizivirR AZT (300) + 3tC (150) CombivirR FTC (200)+TDF (300) TruvadaR QD AN. 2010 Grupo de los inhibidores de la trancriptasa inversa análogos nucleótidos y nucleósidos ( tenofovir TDF ) VENTAJAS Cómoda dosificación, generalmente una dosis al día Buena tolerancia en general, y escasas interacciones medicamentosas. Experiencia de uso. Posibilidad de asociar en un solo preparado varios fármacos de esta familia. Activos frente a VIH 1 y VIH 2 y actividad frente a los virus de la hepatitis B, útil en coinfecciones. Posibilidad de uso en embarazadas para prevenir transmisión vertcal INCONVENIENTES Baja barrera genética a resistencias. Necesario uso asociado a otras familias para mantener eficacia. No recomendada asociación de algunos AN por potenciarse sus efectos tóxicos.

NN 2009 Principio activo Nombre comercial Dosis/ tomas /día
Efectos adversos Nevirapina ( NVP ) ViramuneR 200 mg QD 15 días, seguidos de 200 BID otros 15 días en alternancia Exantema cutáneo Cefalea Somnolencia Elevación de transaminasas Hepatitis aguda. Efavirenz (EFV) SustivaR 600mg QD Exantema. Trastornos neuropsiquiátricos Etravirina (ETV ) IntelenceR 4-2 BID Alta barrera genetica. Solo si resitencias NN 2009 VENTAJAS Vida media larga. cómoda dosificación. Aceptable tolerancia. Útiles en asociación a AN como tratamiento de inicio en la mayoría de los pacientes. Perfil metabólico mas favorable. Coste aceptable Tolerancia y efectos secundarios aceptables. INCONVENIENTES Baja barrera . Frecuente aparición de resistencias. Resistencia cruzada entre ellos Interacciones farmacológicas frecuentes . Marcadas con los IP que contraindican su uso simultaneo Actividad solo frente a VIH 1 Poco útiles en tratamiento de rescate ( solo se usa etravirina ) Efavirenz contraindicado en embarazadas por teratogenicidad, posible utilizar nevirapina Hepatotoxicos . Cuidado en pacientes con coinfección por VHB y VHC Delavirdina poco eficaz

IP 2009 Principio activo Nombre comercial Dosis ( mg ) Tomas / día
Saquinavir ( SQV) Saquinavir/ r InviraseR TID Ritonavir ( RTV ) ( solo como potenciador ) NorvirR BID Como potenciador Indinavir IDV ) Indinavir/r CrixivanR TID Nelfinavir ( NFV ) ViraceptR TID BID Lopinavir / r ( LPV ) KaletraR 400/ BID Amprenavir/ r (APV ) TelzirR 700 / 100 r BID Atazanavir / r ( ATZ ) Atazanavir (escasa influencia lipídica ) ReyatazR 300/100r QD QD Tipranavir/r ( TPV ) ( EBG ) AptivusR 500/ BID Duranavir/r (elevada barrera genetica PrecistaR 600/ BID IP 2009 VENTAJAS Alta barrera genética. Potencia Escasas resistencias. Actividad frente a VIH1 y VIH 2 Incorporación de nuevos IP con menos efectos secundarios. Posibilidad de aumentar la VM al asociarlos a ritonavir. INCONVENIENTES Rápido metabolismo hepático y Vida media corta al administrarlos solos. Dificil cumplimentación. Interacciones múltiples con otros fármacos Efectos secundarios frecuentes . Liposdistrofia y alt metabólicas sobre lípiodos y metabolismo de la glucosa. Riesgo cardiovacular

Nuevos fármacos ARV disponibles (2009)
Inhibidores de la fusión ( Enfuvirtida o T20 ) Impide la fusión del VIH1 al receptor de la membrana del linfocito T Ventaja: Mecanismo de acción diferente. Inconvenientes: Baja barrera génica y administración subcutánea. Inhibidor del correceptor CCR5 ( Maraviroc ) Inhibe la acción del correceptor CCR necesario para la entrada del virus en la célula. Ventajas: Mecanismo de acción diferente, Bien tolerado y cómoda dosificación bid. Inconvenientes: Solo es eficaz en virus VIH con tropismo R5 por lo que es necesario estudio del virus y linfocitos antes de iniciar el tratamiento. No esta aprobado por la EMEA para tratar pacientes naïve. Inhibidores de la integrasa: Raltegravir ( IsentressR ) Altera la integrasa necesaria para incorporar el ADN viral a la cadena de ADN de la célula Ventajas: Nueva familia de ARV con alta eficacia, buena tolerancia.y cómoda dosificación ( BID ) Inconveniente: La indicación en el momento actual es como parte del TARV de rescate, después de un fracaso virológico. Siempre asociado a otros. Caro.

Toxicidad de cada familia de fármacos antirretrovirales
Prevalencia Clínica AN T. mitocondrial % Neuropatía, miopatía Pancreatitis, Hepatitis, esteatosis hepática Acidosis láctica, nefropatía mielotoxicidad, lipoatrofia , hiperlipemia ( ABC ) NN Hipersensibilidad % Exantema Afectación multiorgánica Fiebre IP Hiperlipémia R. Insulina lipodistrofia % Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes melitus Lipoacumulación abdominal I. integrasa Mecanismo desconocido 5-10 % Elevación de la CPK IF Inflamación local % Dolor local Tumoración Leer sin mas

A.N. y riesgo cardiovascular
Estudio D:A:D multicohorte: Utilización de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa y riesgo de infarto de miocardio en pacientes infectados por el VIH D:A:D study group. Lancet 2008, April 2 ( on line ) Estudio SMART: Asociación de incremento de riesgo cardiovascular en pacientes con 5 ó mas F. de R. en tratamiento con ABC no asociado a pacientes en tratamiento con ddI Lundgren J. et al. IAC 2008 Muchos estudios nconfirman el aumento del RCV en el VIH + respecto al VIH- de igual edad y FRCV La infección VIH aumenta el RCV tres veces respecto al VIH - Se debe considerar similar a otros FRCV de primer orden Parece que la causa el el proceso inflamatorio de la intima de las arterias ( estudio FRAM aumenta el grosor de la intima ) causada por el virus es el el causante del riesgo ( SMART vacaciones terpéuticas ) Las enfermedaes CV suponenn el 10 % de las causas de mortalidad en el VIH, Hay que incluir la infección VIH en las tablas de RCV Afectan a jovenes EN EL FUTURO VIH mayores F de R CV asociados mas que los VIH – Objetivos Control exaustivo de los FRCV tradicionales lipidos , tabaco, DM

I P y riesgo cardiovascular
Varios estudios confirman el mayor riesgo cardiovascular de cardiopatía isquémica en los pacientes en TARV NNRTI buen perfil CV Estudio DAD encuentra con IDV y con LPV mas RCV y menos con EFV y con NVP Los IP confieren RCV y ademas actúan negativamente sobre otros FRCV clasicos ABC implica RCV Medidas practicas Control de la CVP del VIH Investigar los FRCV y clasificar riesgo según escalas Adoptar medidas según RCV individualizado Estatinas No simva , vale atorva y

¿Cuál es el tratamiento de inicio en el momento actual?
Recomendaciones Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents – A Working Group of theOffice of AIDS Research Advisory Council (OARAC)) Como terapia de inicio se pueden utilizar 2 AN + EFV ò AN + 1 IP potenciado. ( nivel A ) Asociaciones recomendadas con preferencia ( A – I ) EFV / TDF / FTC. ATZr / TDF / FTC DRVr / TDF / FTC RTG / TDF / FTC Asociaciones alternativas LPVr / AZT / 3TC ( A – I en embarazadas ) Es el mas recomendado por eficacia y tolerancia en la mayoría de las guías. Como tratamiento de inicio en paciente Naive ( nuevo sin tratamiento previo ) De los AN se usan en el momento actual 3TC y FTC como parte del tratamiento el resto se deshechan en el momento actual por toxicidad o incompatibilidad Los estudios recomiendan las asociaciones de AN FTC+TDF ( truvada ) ABC+3TC ( Kivexa ) El tercer fármaco es EFV. Ninguna asociación con IP ha demostrado ser superior

Tratamientos preferidos ( GESIDA/PSN 2011)
Régimen basado en ANN EFV/TDF/FTC ( elección sin otros condicionantes) ABC/3TC+EFV NVP+TDF/FTC Régimen basado en IP ATV/r + TDF/FTC DRV/r (QD)+TDF/FTC LPV/r + TDF/FTC ATV/r + ABC/3TC Régimen basado en inhibidor de la integrasa RAL+TDF/FTC Régimen basado en MVC AZT/3TC+MVC Régimen recomendado en mujer embarazada LPV/r (BID) + ZDV/3TC EFV no debe utilizarse en mujer embarazada o que pudiera estarlo 3TC puede utilizarse en lugar de FTC y viceversa

TAR cada vez más simple Régimen Dosis Comentarios 1996 d4T/3TC/IDV
10 / TID Alta toxicidad, obligada ingesta de líquidos, restricción de comidas 1998 ZDV/3TC/EFV 5 / BID Intolerancia GI, anemia, alt SNC, Tox mitocondrial. 2002 4 / BID igual 2003 TDF/FTC ò 3TC / EFV 3 / QD Generalmente bien tolerado, efectos SNC y GI 2005 Igual asociación 2 / QD Efectos mínimos. No restricciones con comida 2011 TMC-278+ FTC/TDF 1 / QD Igual

Coste en euros/mes de tratamiento

Cuando un tratamiento fracasa…
Estudio de resistencias genotípicas (nivel A) para descartar fracaso virológico y… …reiniciar el TAR de rescate con tres fármacos totalmente activos para conseguir de nuevo la CVP indetectable de nuevo ( nivel A )

Conclusiones Hay establecidos unos criterios de consenso para iniciar el TAR, con diferente grado de evidencia según los estudios disponibles y la aparición de nuevos fármacos. Es útil conocer las familias de los ARV, sus efectos secundarios principales, interacciones medicamentosas y las asociaciones de antirretrovirales más utilizadas. El TAR es cada vez más eficaz, más sencillo de cumplimentar y mejor tolerado. Algunos fármacos incrementan el riesgo cardiovascular. Es recomendable medirlo con tablas de riesgo y tratarlo con fármacos si no se logran los objetivos recomendados. a.htm

Caso 3 Toñi

Toñi es VIH + y consulta por molestias en la boca y leucorrea.
Preguntada por el seguimiento del TAR que inició hace dos años, refiere haberlo suspendido hace unos tres meses por “los efectos adversos y olvidos de dosis”. El último recuento de linfocitos CD 4, era de 250 c. /ml. Presenta ánimo deprimido insomnio y ansiedad por problemas económicos y familiares. No consume drogas ni alcohol. Fumadora de 10 cigarrillos al día. Reconoce estar bien informada sobre la enfermedad. Toñi ha suspendido el TAR. ¿Por qué? ¿Qué podemos hacer? María tiene principalmente un problema de adherencia al tratamiento por varias razones diferentes que se pueden abordar desde AP

Factores que tienen impacto en la adherencia al tratamiento de Toñi
Conocimiento sobre la propia enfermedad Presencia de enfermedad mental: Depresión y ansiedad Abuso de drogas o alcohol. Problemas económicos y familiares. Acceso al sistema sanitario. Número elevado de fármacos administrados. Frecuencia de las dosis. Relación medico paciente. Presencia de efectos secundarios. Primary Care Guidelines for HIV . CID 2004:39 ( 1 sept )

“Uso y valoración de los servicios sanitarios y de la medicación antirretroviral en personas diagnosticadas de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana “ Gac Sanit. 2009;23:121-6. CONCLUSIONES El 25% no tomaba TAR, el 15,7% cumplía el tratamiento y el 59,3% al menos alguna vez incumplía las pautas prescritas. Los participantes tienen una percepción positiva de la medicación TAR y bastante acertada. El grupo de los cumplidores presenta las mejores puntuaciones, y quienes no toman TAR las más bajas, en casi la totalidad de las variables estudiadas.

¿Qué factores influyen en la adherencia al TAR?
Satisfacción con los profesionales sanitarios. Accesibilidad a recursos sanitarios y medicación. Nivel de educación sanitaria del paciente Consumo de drogas o alcohol. Enf. mental: depresión. Apoyo familiar social y laboral. Comprensión del tratamiento. Nivel de compromiso Número de fármacos diferentes, dosis y pastillas. Presencia de efectos secundarios. Tiempo que lleva con el tratamiento. Restricciones con la dieta.

¿Qué grado de adherencia se necesita para que el TAR sea eficaz?
Arnsten, 7th CROI, 2000

Actitud según la causa del fracaso terapéutico
Mal cumplimiento Identificar e intentar corregir las causas, antes de plantear nuevos regimenes terapéuticos ( acceso a fármacos, depresión, consumo de drogas, falta de apoyo familiar o social. ( considerar la intervención del trabajador social ) Considerar simplificar el TAR ( reducir el número de pastillas o intervalo de dosificación. Mala tolerancia Intentar el tratamiento sintomático del efecto adverso: antieméticos, antidiarreicos, etc. Valorar el cambio del fármaco por otro de la misma clase ( P.Ej. NVP por EFV en caso de aparecer efectos adversos sobre el SNC) Valorar cambio de fármacos por otro de diferente clase ( P-Ej. Sustituir un IP por NN o viceversa. Problemas de farmacocinética Considerar requerimientos en relación con el momento y forma de administracción ( p. ej. tomar con comida ) Investigar interacciones medicamentosas que causen concentraciones insuficientes.

¿Qué más podemos hacer? Derivar a la unidad de VIH para tratamiento de rescate. Iniciar profilaxis para infecciones oportunistas con T- S Diagnosticar y tratar los síntomas orales y genitales y la depresión.

Prevención de las infecciones oportunistas cuando los CD4 bajan de 200 cels/ml
La prevención de la neumonía por Pneumocistis jirovecii (P. carinii) se recomienda en pacientes que ya han tenido este proceso y en con un recuento de linfocitos inferior a 200 cels/ml o un porcentaje del 14 %, el tratamiento más eficaz es trimetoprim-sulfametoxazol, que además es útil en la prevención de la neumonía bacteriana, sinusitis y toxoplasmosis. Cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor de 100 cels/mm3, esta indicada además la profilaxis frente a Mycobacterium avium complex. El antibiótico recomendado es un macrólido: claritromicina o azitromicina, En los pacientes con compromiso inmunológico severo se recomienda además profilaxis frente a la candidiasis (esofágica y vulvovaginal) recurrente con antifúngicos, y en pacientes con herpes simple recidivante es útil el tratamiento con aciclovir. En estas situaciones la mejor prevención, es la reconstrucción inmunológica que proporciona el TAR

Tratamiento Fluconazol 100 mg cada 24 horas v.o
durante 7 a 14 días. Se puede asociar a enjuagues de Nistatina ( / U.) 1-2 semanas.

Toñi presenta desde hace 10 días secreción vaginal blanquecina
con prurito intenso. En la toma de exudado se aísla candida albicans. Ha tenido episodios recurrentes. ¿Qué tratamiento prescribimos a Toñi ? Clotrimazol 500 mg vaginal monodosis. Metronidazol 500 mg. v.o. Cada 12 horas / 7 días. Fluconazol v.o dosis única. Clotrimazol mg. tres noches seguidas y como profilaxis fluconazol, v.o. 50 mg/ día.

30 % de los pacientes VIH tienen depresión.
Los tratamientos de elección son los ISRS pero se debe comenzar con dosis mas bajas. Se pueden asociar temporalmente a ansiolíticos de vida media corta.

Otros motivos de consulta del paciente VIH al médico de familia
Fiebre Es obligado el DD. en función de la gravedad, el tiempo de evolución y el grado de afectación inmune del paciente ( < de 500 c/mm3 ) Cuando la fiebre es elevada, sin un foco claro y el paciente presenta afectación inmune grave se debe derivar para estudio hospitalario. Si la fiebre es prolongada ( más de días ) y no se encuentra foco infeccioso, después de estudio básico se debe derivar para estudio hospitalario. Cuando no existen estas situaciones y el estado del paciente es bueno, sin deterioro inmunológico, se puede iniciar estudio en medio ambulatorio, con anamnesis, exploración y exploraciones complementarias básicas, atentos a un posible empeoramiento. Las exploraciones básicas incluyen: hemograma completo, bioquímica de sangre, orina con cultivo, serología para virus y bacterias, y baciloscopia y cultivo de esputo, con Rx. de torax

Tos y expectoración En la anamnesis es necesario comprobar la existencia de infecciones previas, la situación inmunológica y si se mantiene profilaxis ( I.O.) con T-S. Saber si es usuario de drogas vía parenteral activo. Valorar la sintomatología acompañante: fiebre, disnea, adenopatías, hemoptisis. Anamnesis + Exploración + Saturación de Oxigeno + Rx de torax generalmente aportan suficiente información para decidir si la Rx. es normal, y no existe compromiso respiratorio ( taquipnea+disminución de la saturación de oxigeno) y el estado general es bueno, se puede iniciar tratamiento antibiótico (generalmente amox-clav o macrólido si alergia ) y valorar evolución en horas, luego decidir la conveniencia de derivación al hospital.

Diarrea Cuando la diarrea es grave o prolongada, el paciente presenta desnutrición, deshidratación, fiebre o mal estado general, especialmente si existe disminución de CD4, se debe derivar al hospital. Cuando la diarrea no es grave ni prolongada, y el estado general del paciente es bueno se puede tratar y si se precisa iniciar estudio. Siempre se deben excluir los fármacos ARV como causa de la misma y solicitar coprocultivos y parásitos, estudio serológico en heces y valorar diarrea nosocomial, en los paciente sometidos a tratamiento prolongado con antibióticos.

¿ Cómo tratamos esto ? La CDC recomienda 2,4 por u de pencicilina benzat semanal tres semanas consecutivas similar a la sifilis latente tardia del v<Ih – Si alegia a PB se puede usar azitro 2gr al inicio y 2gr a la semna PL ? Solo si hay sintomas neurologicos u oftalmologicos CD 4 < 350 VDRL > 1/32 Se pone tratamiento distinto a pencicilina No hay respuesta al tratamiento definida como no disminución de 2 dilucciones a los 6 meses del inicio del tratamiento si sifilis precoz y a los 24 meses si han pasado 24 desde el inicio si sifilis tardia

Sífilis y VIH Sífilis: precoz, primaria , secundaria o latente precoz ( de menos de un año ) penicilina benzatina: 2,4 millones UI im dosis única. azitromicina: 2gr en dosis única o doxicilina 100 mg/12 horas/2 semanas. Sífilis tardía, latente de más de un año o de duración desconocida. penicilina benzatina: 2,4 millones UI im /semana / tres semanas. doxiciclina: 100mg /12 horas / un mes. Controles en VIH : RPR 1,2,3,6,9,12 meses. Recomendable control del LCR Buena respuesta: Disminución de diluciones de RPR 4 veces a los 3 meses. Negativización de RPR a los 12 meses ( s. primaria ) y a los 24 meses ( s. secundaria )

¿ …. y esto ?

Herpes genital Herpes simple genital en el paciente VIH
Se suelen presentar como formas recurrentes Tiene más severidad, mas duración y más extensión. Es criterio de SIDA Tratamiento Herpes leve-moderado: aciclovir 200mg / vo / 5 veces al día / 10 días Herpes Severo: aciclovir 5 mg./ kg / iv / 8 horas, en el hospital Si resistencia: foscarnet 40 mg / kg / iv / 8 horas, en el hospital

¿ …… y esto otro ?

Uretritis Tratamiento ( Empírico debe cubrir UGC y UNG ) UGC
Diagnostico por toma de muestra de exudado uretral ( rectal o faringeo) Frecuente infección mixta por clamydia y gonococo ( 20% % ) Tratamiento ( Empírico debe cubrir UGC y UNG ) UGC ceftriaxona 125 mg / im / dosis única ciprofloxacino 500 dosis única azitromicina 1 gr / dosis única ( ideal 2 gr pero mal tolerado ) UNG doxiciclina 100 mg / 12 horas 7 días azitromicina 1 gr dosis única

Conclusiones Coexisten con frecuencia varios procesos en el mismo paciente VIH. Algunos se pueden diagnosticar y tratar correctamente en atención primaria, o con la intervención de servicios de apoyo ( salud mental, trabajador social, CAD …) Las enfermedades mentales son muy frecuentes y una de las principales causas de mala adherencia al tratamiento. Los efectos tóxicos de los ARV se pueden tratar de forma sintomática. ( P.ej. La diarrea con loperamida ) Cuando un paciente VIH en TAR, abandona un tratamiento, es necesario identificar las causas y en lo posible resolverlas, y solo después reiniciar el tratamiento ARV, recomendandose antes un estudio de resistencias. Cuando el recuento de los linfocitos CD4 es muy bajo ( menor a 200 / mm3 ) es necesaria la profilaxis de infecciones oportunistas con T-S, y valoración de quimioprofilaxis para la tuberculosis. Actualización del calendario vacunal del paciente.

Caso 5 Antonio

Antonio es homosexual activo de 35 años de edad
Antonio es homosexual activo de 35 años de edad. VIH + conocido desde hace 9 años, sin TAR. En la última revisión en la unidad de seguimiento, hace 2 meses, el recuento de linfocitos CD 4 era de 220 cels/ml y una CVP de copias/cm3. Serología negativa para VHA y VHB y portador de VHC ¿Recomendamos a Antonio la vacuna de VHB ? Recomendamos la vacuna frente a VHA y VHB por ser paciente de riesgo ( homosexual activo ) con serología negativa. Para que sea eficaz, es imprescindible que el recuento de linfocitos CD4 sea mayor de 250 c/ ml. La efectividad de la vacuna ( anti HBs> 10 U/I ) frente a VHA y VHB es alta en inmunocompetentes y entre el 50 % – 75 % en VIH. con CD4 mayor a 200 c/ml La vacunación frente al VHB se debe hacer con tres dosis a tiempo 0, al mes y a los 6 meses con el doble de dosis. Se vacuna con dosis habitual y se determina el nivel de anticuerpos a los 3 meses, si no se adquieren niveles suficientes de anticuerpos ( anti-HBs > 10 U/I ) se puede poner otro ciclo de tres vacunas más, con un mes de separación entre dosis. VHB 90 % de eficacia en VIH - mas de 10 ui de ac VHB 0,1,6 meses es recomendable esperar a que los cd suban al mmnos a 200 No esta claro que el subir dosis aumente la eficacia , si revacunar si no se logra 10 ui 3 dosis 10ui el 60 % de los VIH 6 dosis el 90 % de los VIh Se recomienda medir los ac vhb a los 6 meses de la vacunación estandar y si no llega a 10 repetir sin respetar tiempo ( un mes de separación entreb dosis )

Dudas que plantean las vacunas en el paciente VIH
¿Suponen algún peligro las vacunaciones con agentes vivos? ¿La estimulación inmunológica de las vacunaciones puede tener repercusión ? ¿Son eficaces? ¿Dudas sobre reacciones y los efectos adversos? No es verdad el aforismo que dice que cuando se necesitan no actuan y cuando actuan no se necesitan Guia de British 2008 CDC 2009

Respuestas La eficacia de las vacunas dependen en gran medida del recuento de linfocitos CD4 Los repuntes de viremia tras la vacunación, no suelen tener significación clínica. Los efectos adversos son iguales a los que presentan los individuos VIH – Las vacunas con patógenos vivos no se recomiendan en los pacientes VIH, especialmente si CD4 < 200 cels/ ml http//: /docs/

Vacunas con virus vivos
Vacunas con virus inactivados Difteria/tetanos Polio Hemophilus Meningitis HPV Vacunas con virus vivos Varicela BCG Zoster Gripe intranasal Fiebre tifoidea Polio oral

Vacunas recomendadas en el paciente VIH +
Vacunación Recomendación Frecuencia Gripe Todos los adultos Anual Neumococo ( 23 tipos ) En la primera visita y cada 5 años Difteria / Tetanos Cada 10 años DTP ( tosferina acelular ) Una vez Hepatitis B Todos los adultos no inmunizados Meses 0, 1 y 6 Hepatitis A MSM, Enfermedad hepática crónica Meses 0 y 6 ( Junto a VHB ) VPH (Tetravalente ) Mujeres menores de 26 años Meses 0, 2,y 6 Sarampión/ruebeola /parot. Solo los no inmunizados. No recomendada virus vivos Polio oral ( Sabin ) Contraindicada Polio inactivada ( Salk ) Solo si se precisa vacunar Exposición en lugar de riesgo Varicela / Zoster Primary Care Issues for HIV- infected Patients. Daniel E. Cohen Infect. Dis. Clin. N. Am. 21(2007)49-70

Caso 6 Mónica

Mónica tiene 45 años y es enfermera de atención
primaria. Mientras realizaba una extracción de sangre a un paciente VIH + conocido, sufre accidentalmente un pinchazo con la aguja con la que ha realizado a la extracción. Se ha perforado el guante y nota que sangra el lugar de la herida. La actuación inmediata es: Hacer compresión para que no sangre la herida. Lavar con lejía. Inducir el sangrado activo varios minutos, lavado con agua y aplicar antiséptico. ( povidona yodada al 10 % ) Proceder a la declaración de accidente biológico ocupacional.

El riesgo biológico es el más relevante en el personal sanitario.
Es obligatorio disponer de un procedimiento de actuación, en caso de Exposición Accidental. La asistencia al profesional es urgente y continuada las 24 horas al día. El personal sanitario debe ser instruido y concienciado en aplicación de las medidas de prevención de accidentes biológicos, en todos los centros sanitarios

MEDIDAS GENERALES PARA PREVENIR LA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL FRENTE AL MATERIAL BIOLÓGICO
Usar elementos de protección de barrera: Usar guantes cuando se utilizan objetos punzantes o cortantes o técnicas invasivas. Batas y delantales impermeables y mascarillas. Disponer el recipiente rígido de recogida de residuos. Abrir las ampollas con guantes y con la ayuda de una gasa. No reencapuchar nunca las agujas. Revisar sistemáticamente el campo para no olvidar agujas ni otros objetos cortantes o punzantes. Formación previa específica suficiente sobre las técnicas. Acudir a las campañas de vacunación de enfermedades transmisibles susceptibles de vacunación, según los protocolos y calendarios de vacunación existentes en el Área de Salud: difteria- tétanos, hepatitis B.

ACTUACIÓN INMEDIATA TRÁS UNA EXPOSICIÓN
ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLÓGICO ACTUACIÓN SOBRE LA ZONA DE EXPOSICIÓN CORTE O PUNCIÓN 1. Retirar el objeto causante del accidente. 2. Limpieza de la herida con abundante agua, sin frotar, permitiendo que la sangre fluya libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuera necesario, sin restregar. 3. Lavado con agua y jabón. 4. Desinfección de la herida con antiséptico ( clorhexidina o povidona yodada. ¡ NUNCA CON LEJÍA ! ) 5. Cubrir la herida. SALPICADURA A PIEL y MUCOSAS 1. Lavado con agua y jabón. 2. Si la piel no estuviera íntegra actuar como corte o punción 3. Si la salpicadura es a mucosas, lavado de arrastre con suero fisiológico y/o agua abundante durante minutos.

ACSP y SPRL = servicio de prevención de riesgos laborales

Actuación con el paciente fuente en caso de exposición significativa
Investigar el estado serológico El médico responsable. Nunca el profesional afectado. Consentimiento informado. Confidencialidad. Información de resultados al paciente fuente y al trabajador expuesto. La muestra del paciente se debe analizar como urgente. Idealmente en menos de 8 horas y nunca mas de 24 h. No retrasar la PPO pendiente del resultado del paciente fuente. Pueden ser útiles los test de diagnóstico rápido.

¿Está indicada la profilaxis postexposición ( PPE ) en el caso de Mónica?

Exposición significativa en personal sanitario Riesgo aproximado de 3 0/00
Heridas percutáneas ( agujas, instrumentos, fragmentos de hueso, pinchazos significativos que forman solución de continuidad en la piel) Herida profunda. Sangre visible en el instrumento que ha causado la herida. Herida con aguja que ha sido utilizada en una vena o arteria del paciente fuente. Exposición en piel no intacta ( abrasiones, cortes, eczema etc. ) Exposición sobre mucosas incluida el ojo

Indicaciones de la PPE, según el tipo de exposición, el fluido corporal implicado y las características del paciente fuente ( EUROPEP 2002 ) Exposición percutánea Recomendar PPE Piel no intacta Considerar PPE Piel intacta PPE no indicada Sangre o material biológico con sangre Semen, s. vaginal, l. sinovial, pleural Orina , vómito, saliva heces, esputo Paciente fuente VIH + confirmado Serología desconocida Paciente desconocido VIH -

Profilaxis frente al virus VIH
Inicio lo más precozmente posible. ( Ineficaz después de 36 horas ) Duración mínima de 4 semanas. Se puede modificar el tratamiento. No se debe retrasar el inicio de la profilaxis, aunque existan dudas del nivel de riesgo. Cuando el paciente fuente es VIH negativo, la profilaxis puede suspenderse. Régimen básico: Exposición percutánea de bajo riesgo y la mayoría de las mucocutáneas. Dos AN: AZT/3TC : Zidovudina 300 mg y lamivudina 150 mg pastillas al día ( Combivir ) AZT/FTC : Zidovudina 300 mg. y Emtricitavina 200 mg pastillas al día ( Retrovir Emtriva ) TDF/3TC : Tenofovir 300 mg. y Lamivudina 200 mg pastillas al día ( Viread y Epivir ) TDF/FTC : Tenofovir 300 mg y Emtricitabina 200 mg pastilla al día ( Truvada ) Régimen ampliado: La mayoría de las exposiciones percutáneas y las mucosas de alto riesgo. Se añade al régimen básico uno de los siguientes: Efavirenz: mg. al día ( Sustiva ) No en embarazadas. Lopinavir/r: /33 mg 3 capsulas dos veces al día ( Kaletra ) Nelfinavir mg comprimidos dos veces al día ( Viracept ) Indinavir mg comp. Tres veces al día ( Crixivan )

Profilaxis para VIH recomendada para lesiones percutáneas
Tipo de exposición Estado infeccioso del paciente fuente. Lesión percutánea Infectado VIH Clase 1 Clase 2 Fuente de estado desconocido Fuente desconocida VIH negativo Infección asintomática o C.V. Baja (< de 1500 c/ml) Infección sintomática (SIDA) Serocnversión aguda. Alta CV Paciente fuente no localizado o rechaza extracción Ej: aguja abandonada Menos severa Aguja sólida Lesión superficial Básico Ampliado Profilaxis no recomendada Considerar básico si F. de riesgo. Más severa* Exposición más severa: lesión profunda con aguja hueca, o de gran calibre, que ha estado inmediatamente antes en arteria o vena del paciente

Profilaxis para VIH recomendada para lesiones mucocutáneas o con piel no intacta
Tipo de exposición Estado infeccioso del paciente fuente. Lesión mucocutánea Infectado VIH clase 1 Infectado VIH clase 2 Fuente de estado desconocido Fuente desconocida VIH negativo Infección asintomática o CVP baja ( < de 1500 c/ml) Infección sintomática (SIDA) S. R. Agudo Alta CVP Paciente fuente rechaza extracción o es impracticable Ej: sangre en equipo de trabajo que no puede ser atribuida a un paciente específico Pequeño volumen: Unas pocas gotas Considerar básico Recomendar básico Profilaxis no recomendada Considerar el básico si otros F. de riesgo Considerar el básico si la infección por VIH es viable Más severa: Salpicadura con importante volumen de sangre Recomendar ampliado

Duración y seguimiento del tratamiento sífilis y herpes si hubo
Duración 4 semanas. Seguimiento serológico mínimo 6 meses. Plan de actuación en la visita basal y sucesivas Visita basal Identificar la exposición y el grado de riesgo Anamnesis, exploración física y complementarias, como en primoinfección. Decidir indicación de PPO. 6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses Anamnesis y Expl, física. Comprobar seguimiento de la PPO y efectos Sec. Solicitar pruebas: VIH, VHB VHC y sífilis y herpes 2, si hubo contacto sexual Anamnesis y exploración física. Solicitar pruebas : VIH, VHB, VHC y sífilis y herpes si hubo contacto sexual Anamnesis y exploración física. Solicitar pruebas complementarias: VIH, VHB y VHC Anamnesis y exploración física. Solicitar pruebas: VIH, VHB y VHC

¿ Profilaxis post-exposición no ocupacional ? (PPENO)
Solo si la exposición es esporádica o accidental. Iniciar la actuación lo antes posible. ( 72 horas ) Decisión de tratamiento consensuada con el paciente. Evaluar el riesgo de la infección: Riesgo apreciable ( 0,8-3 % ) Recomendado. Riesgo Bajo ( 0,05- 0,08 % ) Considerar. Riesgo mínimo ( 0,01- 0,05 % ) No indicado.

Paciente fuente desconocido
Riesgo bajo ( 0,05 0,08 % ) Riesgo mínimo ( 0,01 – 0,05 % ) Riesgo despreciable ( < 0,01 % ) Recepción anal con eyaculación sin preservativo Recepción vaginal con eyaculación. Recepción anal sin eyaculación. Recepción vaginal sin eyaculación. Penetración anal. Sexo oral. Sexo orogenital femeneino Besos , caricias, Masturbación. Contacto de secrecciones con piel integra

Paciente fuente VIH + conocido
Riesgo apreciable ( 0,8 - 3 % ) Riesgo bajo ( 0,8 - 0,05 % ) Riesgo mínimo ( 0,05 – 0,01 % ) Recepción anal con eyaculación sin preservativo Recepción vaginal con eyaculación Recepción anal sin eyaculación. Recepción vaginal sin eyaculación. Penetración anal. Penetración vaginal. Sexo orogenital con eyaculación. Sexo oral sin eyaculación. Sexo orogenital femenino.

¿Profilaxis preexposición?
¿Vacunas?

Gracias.

Manuel tiene 32 años está soltero y es auxiliar de vuelo en una compañía aérea. Viene poco a nuestro centro; Hoy acude por fiebre, dolor de garganta y desde ayer un exantema inespecífico en tronco. Manuel lo relaciona con la exposición a un paciente con gripe A en el vuelo de regreso desde Mejico. ¿Qué nos dice Manuel? Que tiene fiebre. Que tiene odinogfagia Que tiene exantema Que ha estado expuesto a gripe ¿Qué hacemos nosotros ? El diagnostico está hecho. Recetamos analgésico antipirético. Le exploramos: miramos la faringe y buscamos adenopatías. Le damos la baja. Profundizamos en la anamnesis. Le preguntamos por sus antecedentes Preguntar al auditorio con sinceridad en que grupo estariaomos Tenuiendo en cuenta el poco tiempo etccc

Recomendaciones de PPO ( GESIDA PNS 2011 )

¿Qué es lo que no dice Manuel?
Que ha mantenido relaciones heterosexuales no protegidas con varias parejas en los últimos años. Que durante su estancia en Méjico, coincidiendo con su último vuelo hace tres semanas ha mantenido relaciones sexuales no protegidas, con parejas no conocidas. Que ha sido tratado de gonococia hace unos meses. Que convive con una pareja estable ¿ Qué debería hacer el médico ? Preguntar sobre estos antecedentes Explorar faringe, adenopatías… Pensar la gripe no suele tener exantema, ¿podría ser otra cosa? Ofrecer un chequeo incluido test sero´lògico ¿Como ? “Algunas enfermedades diferentes de la gripe pueden cursar con fiebre , ganglios, exantema y dolor de garganta , como la hepatitis o el VIH y se pueden transmitir con relaciones sexuales no protegidas , Te perece que pidamos …..”

Estudio MACS Carga viral PCR Número de pacientes 3 años 6 años 9 años
Tasas ( % ) de progresión a SIDA según la carga viral inicial en el subgrupo de pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor o igual a 350 cels/ml. Carga viral PCR Número de pacientes 3 años 6 años 9 años Menor o igual a 1500 copias - 1500 a 7000 copias 30 18,8 30,6 7000 a copias 51 8 42,2 65,6 20000 a copias 73 40 72,9 86,2 Mas de copias 174 72 92,7 95,6 Lo mismo que la anterior

Riesgo de desarrollar SIDA a los 6 meses en función de la CVP
Recuento de linfocitos CD4 y edad del sujeto

Cambio de pronóstico desde el TARGA
La utilidad del tratamiento Targa se evidencia con una disminución de la incidencia de las Infecciones oportunistas y tumores a partir de 1996, año en que se comienza a tratar en los países occidentales de forma generalizada a los pacientes con SIDA Descenso drástico de la incidencia. Descenso de la mortalidad. Curación de algunas enfermedades consideradas como “intratables” y potencialmente mortales como el SK, la LMP, linfoma cerebral primario, criptosporidiasis y microsporidiasis. Las I. O. siguen siendo problema serio en pacientes VIH + Pacientes con diagnostico tardío ( VIH a la vez que SIDA ) Pacientes no captados por el sistema sanitario. Pacientes en fracaso terapéutico. Disminución de las infecciones oportunistas y de sarcoma de Kaposi en pacientes VIH y con recuento de linfocitos CD 4+ menor de 100 /mm3.Patellaet al y JE Kaplan et al . Clin Inf Dis 30(Sl) :s5,2000

El tratamiento TARGA también repercute en el riesgo de transmisión a otros

Desde que se instaura el tratamiento
TARGA ha disminuido la carga viral plasmática media de los infectados Por el VIH . La CVP se correlaciona directamente Con la contagiosidad de la infección. La probabilidad de transmisión en la población general ha disminuido como consecuencia de la disminución de la carga viral Basicamente , el argumento es que al disminuir la CVP de los pacientes VIH en tratamiento con TARGA , también disminuye la probabilidad de contagio a otros

Anticuerpos Partes del VIH
EIA Antígeno p24 ELISA PCR Western Blot Carga viral Pruebas rápidas

Manuel acude a consulta concertada, tres días después, para valoración clínica inicial, está más tranquilo y asintomático, aunque bastante preocupado. ¿ Qué preguntamos respecto al contagio del VIH? ¿ Qué buscamos en la exploración ? ¿ Qué aconsejamos ? ¿ Pedimos más pruebas ? ¿ Ponemos algún tratamiento ? Momento ( tiempo de evolución . Circunstancias, conocer la práctica o prácticas de riesgo nos orienta en el asesoramiento. posibles parejas o contactos portadores o con exposición

IP y riesgo cardiovascular
Lo mismo

Hombre homosexual activo de 39 años de edad
Hombre homosexual activo de 39 años de edad. VIH + conocido desde hace 9 años, aún no ha comenzado TARV. En la última revisión hace unos 2 meses, el recuento de linfocitos CD4 era 190 cels/ml. Y la CVP de c/cm3. Acude a finales de octubre para actualizar el calendario vacunal. En relación a la vacunación de la gripe lo más correcto es: Vacunar de la gripe con virus inactivados. Iniciar TARGA, esperar a que aumente el recuento de linfocitos CD 4 y luego vacunar Recomendar vacuna antigripal intranasal ( virus atenuados ) No es necesario retrasar la vacunación si el paciente presenta síndrome febril La gripen tiene mortalidad muy alta en pacientes VIH inmunodeprimidos , mas complicaciones , mayor duración de los síntomas y más complivcaciones Le eficacia de la vacunación depende del sistema inmune y del virus que se inocula pero ronda una eficacia del 70 – 80 % en inmunocompetentes Con un recuento de celulas CD 4 menor de 200 disminuye la efcacia vaunal , pero se recomnienda ponerla y si acaso revacunar con los linfocitos mas altos Contraindicada la vacuna de virus atenuados ví anasal Mas riesgo de transmisión vertical si blip Embarazada ponerla igual. La gripe es mas grave en embarazadas . Valorar nueva revisión de CVP para evitar las consecuencias del blip ( repunte )

Hombre homosexual activo de 39 años de edad
Hombre homosexual activo de 39 años de edad. VIH + conocido desde hace 9 años, sin TARV. En la última revisión en la unidad de seguimiento, hace unos 2 meses, el recuento de linfocitos CD 4 era de 190 cels/ml y una CVP de copias/cm3 Respecto a la vacuna frente al neumococo: Recomendamos la vacunación frente a neumococo, con la vacuna conjugada que se compone de 23 polisacáridos. Esperamos a que los CD4 suban de 200 c/ml Si hay riesgo, se vacuna ahora y se revacuna de nuevo con el recuento de CD 4 mayor de 200 c / ml

Dislipemia : Comparación de la eficacia de varios
agentes hipolipemiantes respecto a cambio en el régimen

Riesgo de transmisión de la infección VIH por vía parenteral
Riesgo entre 0,8-3 % Riesgo entre 0,05- 0,8 % Riesgo entre 0,01-0,05 % Compartir jeringuillas o agujas usadas Pinchazo profundo con sangrado inmediatamente después de haber sido usada por un caso fuente desconocido Uso de jeringuilla de origen desconocido Pinchazo superficial tras uso por caso fuente Contacto abundante del caso fuente con mucosas del sujeto afectado Compartir otro material de inyección ( recipiente, cuchara, algodón. ..) Pinchazo accidental con poco sangrado, con una aguja de procedencia desconocida

Sin utilizar preservativo o con rotura o mal uso del mismo
Riesgo de transmisión del VIH por vía sexual cuando se desconoce si la persona fuente está infectada Riesgo 0,05-0,08 % Riesgo 0,01-0,05 % Riesgo < 0,01 % Recepción anal con eyaculación Recepción anal sin eyaculación Recepción vaginal sin eyaculación Penetración anal Penetración vaginal Sexo oral masculino Sexo oral femenino Besos Caricias Masturbación contacto de secreciones con piel integra Sin utilizar preservativo o con rotura o mal uso del mismo

Riesgo de transmisión del VIH por vía sexual cuando la persona fuente está infectada
Riesgo entre 0,8-3 % Riesgo entre 0,05-0,8 % Riesgo entre 0,01-0,05 % Recepción anal con eyaculación Recepción vaginal con eyaculación Recepción anal sin eyaculación Recepción vaginal sin eyaculación Penetración anal Penetración vaginal Sexo oral masculino con eyaculación Sexo oral masculino sin eyaculación Sexo oral femenino Sin utilizar preservativo o con rotura o mal uso del mismo

¿Recomendamos a María iniciar tratamiento antirretroviral?
María tiene 32 años, trabaja como profesora de dibujo. Ella y su pareja Alberto son VIH + conocidos desde hace unos 7 años y coinfectados por VHC. Alberto sigue tratamiento ARV desde hace 4 años, con problemas de intolerancia y efectos tóxicos, que han obligado a cambiar en varias ocasiones de fármacos. María nunca ha seguido TAR. En la último control en la unidad de VIH tiene un recuento estable de CD4 de 370 c/ml, pero la CVP se ha incrementado a copias /ml. Hasta la fecha no ha tenido infecciones oportunistas importantes por lo que no está decidida a comenzar el TAR. ¿Recomendamos a María iniciar tratamiento antirretroviral? Sí, porque teniendo en cuenta el tiempo de evolución, la CVP y el recuento de linfocitos CD 4 es probable un próximo deterioro inmunològico y riesgo de infecciones oportunistas y tumores No, porque el recuento de linfocitos CD4 es mayor de 200 cels. / mm3 No. La coinfección por VHC tiene peor pronostico. Se debe iniciar primero tratamiento frente al VHC con interferón y ribavirina y solo después el TAR Si, porque el TAR es más cómodo, sencillo y mejor tolerado que antes. Si, porque cuando se consigue carga viral indetectable, y el recuento de linfocitos CD 4 está por encima de 250 c/ mm3 , se puede recomendar un descanso temporal del tratamiento, para facilitar la adherencia. ( estudio SMART )

¿Que pruebas solicitamos en la visita inicial? 2
Recuento de linfocitos CD 4 + y porcentaje ( nivel A ) ( Recomendado repetir a la semana ) Carga viral ( HIV-RNA ) ( nivel A ) Estudio genotípico de resistencias ( nivel A ) Detecta el patrón de resistencia del VIH infectante. Orienta el TAR más adecuado. Especialmente recomendable en : Al diagnóstico de VIH o antes de comenzar TAR. En mujeres embarazadas. ( A – II ) Cada vez que fracasa el TAR ( B – III ) Profilaxis post-exposición ( caso fuente ) Presencia del alelo HLA B 5701 antes de tratar con abacavir (nivelA) Recomendaciones Gesida/ PNS El recuento de los linfocitos CD 4 es el marcador pronostico mas utilizado; su descenso en número de al año indica progresión lenta pero un descenso mayor al 7 % del valor basal, o la presencia de un recuento menor de 200 CD 4 /mm3 indica progresión rápida. Es importante medir la proporción en porcentaje ( menos del 25 % indica progresión ) y la relación CD4/CD8 ( menos de 0,3 indica progresión ) que no dependen de oscilaciones de la cifra de linfocitos totales. La carga viral elevada en cifras mayores de copias ( 5 log ) se asocian a una mayor disminución del recuento de linfocitos , mayor progresión a SIDA y Mortalidad. Por el contrario las CVP menores a ( 4 log ) son de mejor pronostico Los pacientes portadores del alelo HLA-B 5701 no deben recibir regimenes de TARGA con ABC por tener riesgo elevado de sufrir un síndrome grave de hipersensibilidad

Prácticas de riesgo (Ocultas o no)
Búsqueda activa Profesionales de a. primaria Percepción del riesgo Disponibilidad de la prueba rápida Formación Falta de tiempo… Ignorancia del problema Solicitud de test serológico No intervención Nuevos contagios Diagnóstico precoz Diagnóstico Tardío Pronóstico individual

Curvas de Kaplan – Meier
Curvas de Kaplan – Meier. Supervivencia libre de SIDA estratificada según los grupos de carga viral plasmática Riesgo de desarrollar SIDA a los 6 meses en función de la CVP, el recuento de linfocitos CD4 y de la edad del sujeto cuantificación de loos CD4 ( explic de dos dioapos adelante ) Se calcula a partir de la cifra total de leucocitos, mediante el porcentaje de los CD 4+ Cifras normales muy variables ( / mm3 ) por lo que se realizan varias determinaciones. El porcentaje de los CD4 en sangre es solo el 2 % del número total de los linfocitos, la mayoría están en los reservorios. Resultados variables en un 20 % de la cifra obtenida, en relación a la técnica de determinación y a factores biológicos, como estrés, hora de la extracción, tratamiento con corticoides, infecciones y vacunaciones

CIRCUITO DE ACTUACIÓN ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL
A MATERIAL BIOLÓGICO Comunicación oral y escrita inmediata al departamento de personal correspondiente. Comunicación al Serv. de Prevención de Riesgos Laborales del área Turno de mañana: Tfn y Edificio Escuela de Enfermería. 5ªPlanta. Hospital La Paz • Tardes y noches: se acudirá al Servicio de Urgencias del Hospital La Paz (el médico de urgencias valorará la exposición).

Asociación entre cumplimiento terapéutico y la respuesta virológica
Grado de cumplimiento con el tratamiento ( nº de dosis tomadas/nº de dosis prescritas en % ) CVP indetectable a los 6 meses del inicio del tratamiento ( < de 400 copias, en % ) >95 78 90 – 95 45 33 29 < 70 18

Manejo del paciente VIH en atención primaria

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