Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010

Presentación del tema: "Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010
Pancreatitis Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010

2 Contenido Introduccion Causas Signos y sintomas Diagnostico
Diagnostico diferencial Tratamiento Complicaciones

3 Introduccion Representa mas de 220,000 hospitalizaciones anuales en USA 20% presenta un curso severo, 20% mueren Generalmente producida por litiasis biliar o a consumo de alcohol Su incidencia aumenta cada ano

4 Causas Litiasis biliar Alcoholica Hipertrigliceridemia Obstruccion
Drogas Virales Miscelaneas Familiares Idiopatica

5 Litiasis Biliar 35 % de las causas Mas comun para pancreatitis aguda
Mayor riesgo con litiasis pequenas < 4 mm

6 Alcoholica Aproximadamente 40% de las causas Espasmo esfinter

7 Hipertrigliceridemia
15 – 20% de las pancreatitis TG > 500 mg/dl

8 Obstruccion Litiasis Barro biliar Post quirurgico
Estrechez del conducto pancreatico Tumor peri-ampular Iatrogico, posterior a ERCP

9 Drogas Agentes que contienen sulfuro Tetraciclina Halotano Estrogenos
Furosemida, azatriopina, sulfas, tiazidas Tetraciclina Halotano Estrogenos Pentamida Octeotrido EICAS Isoniazida, rifampicina, eritromicina, otros

10 Virales Sarampion Cocksackie HIV CMV Toxoplasma Mycobacterium

11 Miscelaneas Picadura de escorpion Ascaris Periarteritis nodosa

12 Familiares Menor a 1% de las causas
Mutaciones autosomica dominante (PRSS1) anos Ataque agudos que llegan a cronificar 53 veces mas riesgo de Ca de pancreas

13 Mecanismo Se desconoce los mecanismos en las pancreatitis no causadas por obstruccion 1. Autodigestion enzimatica pancreatica 2. Muy elevados niveles de proteinas inflamatorias 3. Isquemia y reperfusion

14 Autodigestion Activacion inapropiadad de tripsinogeno a tripsina en las celulas acinares pancreaticas Eliminacion inapopiada de trispsina de interior de la celula La activacion de la tripsina lleva a elevacion de la elastasa y fosfolipasa 2 Se activa la via del complemento y kinina Se inicia la inflamacion

15 Inflamacion Elevacion de IL-6, IL-1 y IL-8 IL-6 estimula PCR
Dano tisular importante IL-8 produce migracion de leucocitos Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica Fallo multiorganico

16 Sintomas Epigastralgia, punsante Nausea, anorexia, vomito Fiebre
Irradia a espalda Dolor en HD Nausea, anorexia, vomito Fiebre Debilidad, letrgia Deshidratacion Taquicardia Paniculitsis Cosntiopacion (ileo)

17 Signos Signos de hemorragia intra abdominal Pancreatitis severa
Signo de Cullen Signo de Turner

18 Diagnostico Elevacion de amilasa (puede resolver en 72 hrs)
Elevacion de lipsasa Hemoconcentracion Leucocitosis Hiperbilirubinemia (20%)Hip Hiperglicemia o hipoglicemia 25% Hiponatremia o hipocalcemia Trispsinogeno urinario

19 Amilasa y Lipasa HiperTG usualmente no causa elevacion
Lipasa se eleva en todas las formas de PA Lipasa mas especifica que la amilasa Elevadas ambas post ERCP Primera pancreatitis se elevan mas Dx Diiferencial amilasa y lipasa Ca de pancreas, Ca de pulmon Obs intestinal, perforacion Ins renal, macroamilasemia, hepatitis Embarazo ectopico Parotiditis

20 Tripsinogeno Urinario
Peptido activador de tripsinogeno Screening para ancreatitis aguda (50ng/dl) Sensibilidad 94% Especificidad 93% En emergencia puede puede descartar pancreatitis Sirve para corroborar severidad

21 Imagenes Radiografia Ultrasonido TAC RMN RMN colangiografia ERCP

22 Radiografia Rx simple de abdomen Pobre sensibilidad Ileo localizado
Calcificaciones pancreaticas sugieren cronicidad

23 Ultrasonido Usualmente insatisfactorio por gas intestinal
Se observa bien la vesicula biliar e higado No muy bueno en ver pancreas

24 TAC Lo mejor para dx inicial Requiere medio oral
Puede identificar tejido necrotico Indice de severidad Pancreas normal o pts Crecimiento pancreatico 1 pt Cambios peri y/o pancreaticos 2 pts Coleccion de liquido unica 3 pts 2 o mas colecciones de liquido 4 pts 7 o mas puntos prdeice mortalidad y morbilidad

25 RMN Localiza necrosis y colecciones mejor que TAC Se puede hacer RMCP
No invasivo Buena visualizacion de ductos Menos sensible que ERCP para litos y tumores No evalua el ampula tan bien como ERCP

26 ERCP Visualiza al arbol biliar y el conducto pancreatico
Puede remover litos Biopsia Esfinterotomia y papilotomia

27 Diagnosticos Diferenciales
Perforacion intestinal Ulcera gastrica Obstruccion intestinal Infarto Colecistitis aguda Colico renal IAM, diseccion de AO Isquemia mesenterica Neumonia, cetoacidosis diabetica, vasculitis

28 Pronostico Criterios de Ranson ( Inicial ) 48 hrs de evolucion
Edad > 55 anos Leucos > 16000 Glucosa >200 mg/dl DHL suero >350 AST >250 48 hrs de evolucion Caida del Hematocrito >10% Aumento BUN > 8 mg/dl Calcio serico <8 mg/dl pO2 < 60 Tercer espacio Deficit de base < 4

29 Mortalidad por Criterios de Ranson
7 – 8 Crietrios 100%

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31 Tratamiento Correcion de hipovolemia y electrolitos Nutricion
Sonda Nasogastrica Analgesia Antibioticos ERCP Otros

32 Tratamiento Correcion de hipovolemia Compensar hemodinamicamente
Corregir electrolitos

33 Nutricion Alimentacion enteral es mejor que parenteral
Nutricion enteral mejora mortalidad Usualmente bien tolerada en pacientes con ileo La nutricion parenteral solamente en pacientes que no pudean tolerar la enteral por 4 dias

34 SNG Disminuye la distencion abdominalen pacientes con ileo paralitico
Solamante se usa en pacientes sintomaticos No hay beneficio entre SNG y SNY en la pancreaitis aguda

35 Analgesia Generalmente ocupan opiaceos
Debemos de evitar la morfina ya que causa espasrmo del esfinter Demerol es el de eleccion

36 Antibioticos Indicado en el tx de pancreatitis necrotizante
Cipro-Metro han probado beneficio en enfermedad no necrotizante por 5 a 7 dias de tx Imipenem es recomendado en pancreatitis necrotizante Profilaxis Cipor-metro no reduce incidencia

37 ERCP Si existe colangitis/ictericia se realiza ERCP de emergencia
Remover litos es la principal indicacion, mediante papilotomia Esfinterotomia es efectiva en el 85% de los casos Dilatacion con balon endoscopico no destruye el esfinter, eficaz en 90% Suplemento con probioticos empeora pronostico

38 Otros Somatostatina Gabaxate Vitamina C
Aprovado para VIPomas y tumor carcinoide Gabaxate Reduce incidencia de dano pancreatico post ERCP Vitamina C Antioxidantes pueden tener algun beneficio Antagonista Factor activador de plaquetas Lexipafant

39 Complicaciones Locales Pancreatitis necrotizante Pseudoquiste
Flemon pancretaico Absceso Pancreatitis necrotizante Pseudoquiste Pancreatitis hemorragica Sepsis ARDS

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