INFECCION DE TRACTO URINARIO

Presentación del tema: "INFECCION DE TRACTO URINARIO"— Transcripción de la presentación:

1 INFECCION DE TRACTO URINARIO
Andrea Parra Buitrago Pediatría.

2 GENERALIDADES Es una de las infecciones bacterianas mas comunes , seguida de las infecciones respiratorias, en el lactante febril Puede causar daño irreversible al Riñón

3 DEFINICION Infección de la superficie mucosa del tracto urinario.
La infección puede ocurrir en cualquier parte desde la uretra hasta el parénquima renal. Most UTIs are bacterial infections of the mucosal surface of the urinary tract. The infection may occur anywhere from the urethra to the renal parenchyma. In contrast to children who have physical signs or symptoms suggestive of a UTI, asymptomatic bacteriuria is an incidental finding in children who present with no urinary tract complaints, with normal physical examination findings, and with normal results on renal imaging studies. In these instances, antibiotic therapy is not indicated.

4 ETIOLOGIA Los microorganismos mas frecuentes provienen de flora intestinal , típicamente bacilos gram negativos E . Coli continua siendo el patógeno mas aislado en ITUs Sin embargo cualquier patógeno que llegue al tracto urinario puede ocasionar ITU incluidos virus y hongos ( Cándida) En ocasiones al Dx ITU conlleva a reconocer una anomalía neurogénica o estructural del árbol urinario

5 ETIOLOGIA Enterococcus faecalis,
E coli: % de infecciones Pseudomonas aeruginosa ( Gram – no enterico) Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae Streptococcus group B especialmente en neonatos Proteus mirabilis (niños > de 1 año y se asocia con cálculos renales) Fungicas : Cándida albicans en instrumentacion de TU

6 Staphylococcus aureus (Via hematogena, Absceso renal , pielonefritis)
Virus: adenovirus Cistitis hemorragica Staphylococcus saprophyticus especialmente en mujeres adolescentes y sexualmente activas Staphylococcus aureus (Via hematogena, Absceso renal , pielonefritis) Pacientes Hospitalizados: E. Coli, Cándida Albicans y Pseudomona Aeruginosa

7 EPIDEMIOLOGIA Incidencia de ITU en niñas 8% y niños 1-2%.
Mayor del 2% en adolecentes. No circuncidados es 0.7% pero disminuye con la circuncisión 3 veces. Prevalencia de ITU en lactante febril sin foco es 7 a 9% en menores de 3 meses sin importar el sexo. Disminuye para hombres a 2% luego del 3er mes y para las mujeres luego del año. Raza Blanca The overall incidence of childhood UTI in girls and boys is 8% and 1% to 2%, respectively. The incidence is greater than 2% in adolescent girls and young adults. The incidence in uncircumcised infant males is 0.7%, but circumcision reduces the incidence threefold. From 1 year of age through school age, the incidence in males is less than 0.2% compared with up to 1.4% in females. The prevalence of UTI in febrile infants who have no obvious source of infection is about 7% to 9% in those younger than 3 months of age regardless of sex and decreases to about 2% for both males (3 months of age) and females (12 months of age). Estos investigadores encontraron que el 17% de blancos bebés de sexo femenino menores de 1 año con una temperatura de 39 ° C o más en un servicio de urgencias tenian ITU

8 FACTORES DE RIESGO Sexo masculino en los primeros 6 a 8 meses.
No circuncisión. Anormalidades genitourinarias. Estado inmune. No lactancia materna. Constipation. Vejiga disfuncional. Uso reciente de antibióticos. ITU en los últimos 6 meses. Cateterismo intermitente o sonda permanente. Historia familiar de ITU. uretra más corta y cercanía del introito vaginal al área perianal Constipacion Compresión de la vejiga y el cuello de la vejiga la presión de almacenamiento en la vejiga Residuo postmiccional

9 ANOMALIAS GENITOURINARIAS
Reflujo vésico-ureteral Vejiga neurogénica Estenosis pieloureteral Valvas uretrales posteriores Hidronefrosis Hipospadias Fimosis

10 P-fimbrias. Protectinas. Toxinas. Sideroporos.
FISIOPATOLOGIA La E. Coli uropatógena tiene unos factores de virulencia: P-fimbrias. Protectinas. Toxinas. Sideroporos. Tiene habilidad para adherirse al uroepitelio debido a la presencia de extensiones o fimbrias que se unen a la superficie. Su adherencia impide que se eliminen por el flujo urinario. El Ag capsular K interfiere con la opsonización y la fagocitosis. The virulence factors for E coli include P-fimbriae, protectins, toxins, and siderophores. The ability of UPEC to adhere to the uroepithelium via cell receptors is related to the presence of hairlike extensions called fimbriae on the cell surface of UPEC. Adhesion of the fimbriae to the host epithelium in a lock-and-key pattern impedes the normal “flushing action of urine flow and emptying.”

11 FISIOPATOLOGIA La virulencia de la E. Coli en caso de pielonefritis puede causar inflamación del parénquima renal con respuesta del huésped, y posterior formación de cicatrices. The clinical significance of P-fimbriaed E coli is higher in patients who have pyelonephritis than cystitis because UPEC virulence may contribute to the parenchymal inflammatory response and injury as well as to the formation of renal scars. A strong correlation exists between constipation and recurrent UTI in children. This association is believed to result from compression of the bladder and bladder neck that increases bladder storage pressure and postvoid residual urine volume. Other host facts predispose to UTI and could lead to infection with less common urinary tract pathogens. In adolescents, spermicidal use (in diaphragms, condoms) increases the risk of cystitis by altering the normal vaginal flora, favoring bacterial colonization and enhancing adherence of uropathogenic strains. Sexual intercourse, infrequent voiding pattern, pregnancy, history of cystitis, anatomic abnormalities, VUR, urolithiasis, and presence of a foreign body all can increase the risk of cystitis in adolescent patients or young adults.

12 FISIOPATOLOGIA Colonización ascendente de las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal. Vía Hematógena. Instrumentación urinaria.

13 MANIFESTACIONES CLINICAS
NEONATO LACTANTE ESCOLAR HIPO – HIPERTERMIA FIEBRE ICTERICIA DIRECTA DIARREA DISURIA – POLAQUIURIA IRRITABILIDAD VOMITO CONSTIPACION VOMITO – DIARREA FALLA DEL MEDRO COLICOS – IRRITABILIDAD ORINA FETIDA SEPSIS DOLOR ABDOMINAL ENURESIS

14 Niños de 0-2 meses Recién nacidos y niños hasta 2 meses de edad que tienen pielonefritis por lo general no tienen síntomas localizados en el tracto urinario. ItU se descubre como parte de una evaluación de sepsis neonatal 2 meses – 2 años Los niños de 1-2 años se pueden presentar con síntomas miccionales sugerentes de la cistitis, con el llanto al orinar o sólo un mal olor a la orina en ausencia de fiebre clínicamente significativos (temperatura <38 ° C) 2- 6 años Disfunción miccional pueden incluir sensación de urgencia, frecuencia, la vacilación, disuria, o incontinencia urinaria Estos pacientes están en mayor riesgo de lesión renal que los niños mayores, posiblemente debido a la falta de localización de los signos de la infección por los retrasos del inicio del tratamiento antibiótico. Esta situación llevó a una regla de 3 días: Un bebé o un niño con fiebre de origen desconocido no debe ser observado por más de 3 días sin una muestra de orina se obtiene.

15 Examinar los genitales externos en busca de signos de irritación, Ascaris, vaginitis, trauma o abuso sexual.

16 DIAGNOSTICO El Gold Standard es Urocultivo obtenido por punción suprapúbica, por cateterismo o por micción espontanea. Citilla urinaria >> Nitritos sensibilidad del 37% y especificidad del 100%. Estearasa leucocitaria >> Sensibilidad del 73% con VPN del 95%. Piuria sin otros hallazgos no es adecuado para el DX y no reemplaza el urocultivo. Gram de orina >> Mas confiable que otros elementos. The “gold standard” for diagnosing UTI is the urine culture obtained by suprapubic aspiration, urethral catheterization, a “clean catch” midstream specimen, or urine bag collection (least preferable). Urinalysis by dipstick examination for nitrite and leukocyte esterase (LE) is rapid and easy to perform. The nitrite test demonstrates the presence of gram-negative bacteria in urine that reduce dietary nitrate to nitrite. The nitrite test is 37% sensitive and 100% specific, with a positive predictive value and negative predictive value of 90% and 100%,respectively. LE detects the presence of leukocytes in the urine and is best performed on a fresh specimen. In contrast to the nitrite test, the sensitivity and specificity is 73%, the positive predictive value is 34%, and the negative predictive value is 95%. (A positive predictive value is the proportion of patients who have positive test results and are correctly diagnosed with a clinical condition. Pyuria (purulent fluid in the urine) without other findings is not adequate to diagnose a UTI and is not a substitute for a urine culture. The presence of leukocytes also may be related to vaginal secretions, dehydration, glomerulonephritis, tuberculosis, or interstitial nephritis and should be differentiated from a UTI.

17 DIAGNOSTICO El examen general de orina no reemplaza al cultivo para el DX de ITU. Cualquiera de los siguientes hallazgos es sugestivo: Estearasa leucocitaria, Nitritos, Mas de 5 leucocitos por CAP o Bacterias en el Gram. Un resultado negativo en estas pruebas no descarta la infección. Si todas son negativas la probabilidad de ITU <1%.

18 DIAGNOSTICO .

19 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PUNCION SUPRAPUBICA: Cualquier crecimiento de Bacilos Gram Negativos. Mas de 103 UFC de Cocos Gram Positivos.

20 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CATETERISMO VESICAL: Crecimiento de mas de 103 UFC para hombres con circuncision y para mujeres. Mas de 105 para hombres sin circuncision. Pediatrics in Review Vol.31 No.11 November 2010

21 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
MICCION ESPONTANEA: Crecimiento de mas de 105 UFC. Debe crecer un solo patógeno y debe ser interpretado basado en los síntomas del niño.

22 DIAGNOSTICO EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA OBTENCION DE LA MUESTRA Y SU PROCESAMIENTO DEBE SER INFERIOR A 30 MINUTOS. SI ELLO NO ES POSIBLE, SE DEBE REFRIGERAR LA MUESTRA PARA REDUCIR LOS FALSOS POSITIVOS.

23 LABORATORIO Hemocultivos: En menores de 3 años y con ITU complicada.
Hemograma. PCR. VSG. Función renal.

24 IMAGENES Ecografía renal y vías urinarias Desventaja
Detecta anomalías anatómicas y funcionales Alteración de la forma y tamaño renal Hidronefrosis Displasia renal Divertículo vesicales Doble sistema colector Ureterocele Riñon Ectópico Obstrucción de la unión pieloureteral. Desventaja Operador dependiente Sensibilidad 36 % y especificidad 94 % para detectar cicatrices renales

25 IMAGENES Cistouretrografía miccional
Evalúa la anatomía del tracto urinario inferior: anatomía de la vejiga, uretra y uréteres, así como para estimar la capacidad, acomodación y vaciado vesical. GOLD STANDARD RVU % Dx y clasificacion RVU Urocultivo de control antes de realizarse

26 IMAGENES Gammagrafia DMSA
Gold standard para Dx cicatrices renales y pielonefritis aguda Debe ser realizada luego de 6 meses de Infxn aguda No diferencia entre cicatrices renales congenitas y adquiridas

27 IMAGENES Clasificación de las cicatrices renales:
TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz. TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas. TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía obstructiva. TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del radiofármaco.

28 Cuando mandarlas ???? < 5 años Ecografía renal en la fase aguda.
Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Niñas > 5 años Ecografía renal Gammagrafía con DMSA. De acuerdo a los hallazgos definir la CUM. Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia

29 RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES
Cuando mandarlas ???? > 5 años niños Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES

30 Cuando hospitalizar??? Paciente < 3 meses.
Incapacidad para la vía oral. Sospecha de uro-sepsis. Fracaso en el tratamiento ambulatorio,. Sospecha de nefronía. Adolescente embarazada. Riesgo social. Sospecha de pionefrosis Paciente con inmunodeficiencia

31 TRATAMIENTO El TTO de la pielonefritis se debe basar en la edad del paciente y la severidad de los STX. Se sugiere que el TTO inicial con antibióticos orales o venosos debe ser por 10 días. En casos selectos cuando hay fiebre prolongada o absceso renal se debe tratar por 14 días. En la mayoría de los casos si hay un adecuado TTO los cultivos son estériles a las 48 horas. The approach to acute pyelonephritis is based on the patient’s age and severity of symptoms. We suggest that the initial treatment with oral or intravenous antibiotics be for approximately 10 days; in selected cases, as when there is prolonged fever or renal abscess, treating for up to 14 days may be reasonable. In most cases, when there is appropriate treatment, the cultures become sterile by 48 hours.

32 TRATAMIENTO PARENTERAL: AMPICLINA: 100 mg/Kg/dia cada 6 horas.
CEFALOTINA: mg/Kg/dia cada 6 horas. GENTAMICINA: 7.5 mg/Kg/dia cada día. AMIKACINA: 15 mg/Kg/dia cada día. CEFTRIAXONA: 75 mg/Kg/dia cada día. CEFOTAXIME: 150 mg/Kg/dia cada 6 horas.

33 TRATAMIENTO ORAL: TMP/SULFA: 6-12 mg de TMP/Kg/dia cada 12 horas.
CEFALEXINA: mg/Kg/dia cada 6 horas. CEFIXIME: 8 mg/Kg/dia cada 12 horas.

34 Edad 1 Linea 2 línea Duración
Neonatos Ampicilina mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h. Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) o Ceftriaxona (100mg/k/dia) mas ampicilina. 10-14 días 2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral) 3m - 2 años Pielonefritis Gentamicina o Amikacina 15 mg/k/dia c/24h, hasta antibiograma. 3m- a 2 años No Pielonef. Cefalexina Vo o cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma. Ampicilina sulbactam mg/k/día c/8h 7 días

35 Edad 1 Linea 2 línea Duración Aminoglucosidos hasta ver antibiograma
> 2 años Pielonefritis Aminoglucosidos hasta ver antibiograma Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo 7 días > 2 años No pielonefritis Acido nalidixico 55 mg/k/dia c/6 h o Nitrofurantoina 5-7 mg/k/dia c/8h Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia

36 REFLUJO VESICOURETERAL

37 REFLUJO VESICOURETERAL
La orina en vejiga fluye retrograda/ a el uréter y usual/ llega al riñón. Se expone al riñón a orina infectada lo cual puede generar pielonefritis aguda y cicatrices renales. Todos tienen potencial de resolución espontanea. Grado I >> 82% Grado II >> 80%. Grado III >> 46%. Grado IV >> 30% Grado V >> 13%. VUR occurs when urine within the bladder flows back up into the ureter and often back into the kidney. The primary concern with VUR is exposing the kidneys to infected urine, which could lead to acute pyelonephritis and renal scarring. All grades of primary VUR have the potential for spontaneous resolution over a period of time. Such resolution is particularly true of mild-to-moderate VUR caused by the lengthening of the submucosal segment of the ureter. In a prospective 5-year follow-up study of children younger than 5 years of age who had primary VUR and radiographically normal kidneys, grade I VUR resolved in 82%, grade II in 80%, and grade III in 46% of the ureters. The resolution rates for grades IV and V over a 5-year period are approximately 30% and 13%, respectively. Grades I through III VUR resolve at a rate of 13% per year for the first 5 years of follow-up and 3.5% per year during subsequent years; grades IV and V VUR resolve at a rate of 5% per year.

38 REFLUJO VESICOURETERAL
TRATAMIENTO: Pocos pacientes con RVU de bajo grado requieren manejo Qx. El manejo medico ha mostrado ser igual de efectivo que el TTO Qx para disminuir la frecuencia de ITU y la formación de cicatrices renales. Se recomienda TTO antibiótico a largo plazo para profilaxis. Se puede dar en la noche si ya controla esfínteres. TTO: Very few patients who have primary low-grade VUR require surgical correction. Studies have shown that the medical management of VUR is as effective as surgical treatment in decreasing the frequency of UTIs or preventing renal scars. The medical management of VUR, as endorsed by the American Academy of Pediatrics, consists primarily of long-term antimicrobial prophylaxis. Antimicrobial agents most appropriatefor prophylaxis include trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ), trimethoprim alone, nitrofurantoin, orcephalexin. In view of increasing resistance of E coli, ampicillin and amoxicillin are less effective as prophylactic agents and are not used for this purpose beyond the first 2 postnatal months. In toilet-trained children, the medication generally is administered at bedtime, although this recommendation is not evidence-based. The prophylactic dose of antimicrobials is one-fourth to one-half of the therapeutic dose for acute infection.

39 Profilaxis ??? Siempre se debe formular hasta la CUM.
RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis (recomendación con poca evidencia). RVU grado III según el paciente RVU grado IV-V se hace profilaxis. Cicatrices sin RVU no esta indicada profilaxis (recomendación de expertos). Profilaxis en niños con ITU recurrentes no hay estudios suficientes

40 REFLUJO VESICOURETERAL
La dosis de profilaxis es la mitad o la cuarta parte de la dosis de TTO: TMP-SMZ >> 2 mg/kg dia. NITROFURANTOINA >> 1-2 mg/Kg/dia. CEFALEXINA >> 10 mg/Kg/dia. Se pueden rotar cada 6 meses PROFILAXIS: The prophylactic dose of antimicrobials is one-fourth to one-half of the therapeutic dose for acute infection. ● TMP-SMZ: TMP 2 mg/kg as a single dose or 5 mg/kg of TMP twice per week ● Nitrofurantoin: 1 to 2 mg/kg as a single daily dose. ● Cephalexin: 10 mg/kg as a single daily dose ● Ampicillin: 20 mg/kg as a single daily dose. ● Amoxicillin: 10 mg/kg as a single daily dose

41 Que hay de nuevo????

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43 Conclusiones CUM indicada unicamente despues de segundo episodio de ITU Profilaxis??? No hubo evidencia en demostrar prevención de 2 episodio de ITU en lactante febril luego de inicio de profilaxis CUM Indicada solo si la ecografia renal muestra hallazgos que sugieran RVU de alto grado , hidronefrosis, cicatrices renales

44 Similar a estudios previos , estos RCTs demostraron > sensibilidad y especificidad del Cateterismo vesical ( %)sobre la puncion suprapúbica ( %) Tratamiento con antimicrobianos orales es tan efectivo como el tratamiento parenteral para ITU

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47 GRACIAS