ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO

Presentación del tema: "ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO"— Transcripción de la presentación:

1 ANALGESIA SISTÉMICA PARA EL TRABAJO DE PARTO
Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

2 HISTORIA J. Simpson 1847 James Young Simpson evaluó las propiedades del cloroformo. 1853comunico su experiencia con la sociedad medico-Qx Edimburgo hereje. “Anestesia de la reina” punto de partida analgesia y anestesia obstétrica LOS MEDICAMENTOS SISTEMICOS HAN SIDO USADOS PARA DISMINUIR EL DOLOR DEL PARTO DESDE 1847, CUANDO JAMES YOUNG SIMPSON JUNTO A OTRO FARMACEUTA EVALUARON LAS PROPIEDDADES HIPNOTICAS DEL CLOROFORMO EN UNA MATERNA EN TDE P CON UNA PELVIS DEFORME. Y EN COMUNICO A LA SOCIEDAD MEDICOQUIRURGICA DE EDIMBURGO SU EXPERIENCIA CON ESTE EN 30 PARTOS INDOLOROS. EN ESTA EPOCA VICTORIANA FUE CATALOGADO D HEREJE YA QUE DESOBEDECIA UN MANDATO DIRECTO DE DIOS, QUE HABLA DE QUE LOS HIJOS SE TIENEN CON DOLOR. ESTA TECNICA SE USABA ADMINISTRANDO EN EL T DE P UN LIENZO EMPAPADO CON EL ANESTESICO, Y SE CONOCIO CON EL NOMBRE DE “ANESTESIA DE LA REINA” YA QUE FUE LA MISMA REINA VICTORIA LA QUE EXPERIMENTO LAS BONDADES DEL CLOROFORMO, DURANTE EL NACIMIENTO DE SU OCTAVO HIJO , EL PRINCIPE LEOPOLDO. ESTE FUE EL PTO DE PARTIDA DE LA ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICA La administración de analgesia durante el trabajo de parto ha sido una intervención controvertida a lo largo de la historia; sin embargo en la actualidad la mayor parte de las autoridades internacionales aceptan el derecho de todas las pacientes a recibir analgesia en labor sin la necesidad de cumplir con requerimientos médicos especiales1. Aunque los primeros agentes utilizados para proporcionar analgesia en labor fueron administrados por vía intravenosa e inhalatoria2, la tendencia mundial en esta época es hacia un uso mayoritario de analgesia regional neuroaxial debido a su perfil favorable de eficacia y seguridad3. Aún así existen otras alternativas de analgesia para labor que pueden utilizarse cuando se encuentran contraindicaciones absolutas o relativas para la analgesia regional, incluyendo el deseo de la paciente de utilizar vías sistémicas. Las opciones que existen de analgesia sistémica para el trabajo de parto incluyen el uso de opioides intravenosos4 y el de anestésicos inhalados en dosis subhipnóticas5.

3 HISTORIA 1902 Von Steinbuchel
sueño crepuscular (Morfina + escopolamina ) 1921 Hamblen y Hamlin usaron barbituricos junto con escopolamina, sulfato Mg++ y paraldehido por vía IV y rectal En 1902 Von Steinbuchel uso una tecnica llamada sueño crepuscular en la que utilizaba una mezcla de morfina y escopolamina, para proporcionar un sueño ligero durante el parto,sin embargo una buena analgesia era obtenida a expensas de una excesiva sedacion materna y prolongado T de p ademas de depresion neonatal por lo que fue rapidamente desechada. En 1921 Hamblen y Hamlin en EEUU usaron los barbituricos en el parto los que se popularizaron junto con el uso de la escopolamina, sulfato de Mg++ y paraldehido mediante distintas combinaciones por via Iv y rectal. Actualmente el mayor conocimineto de los efectos neonatales y el mayor deseo de que la mujer participe activamente han hecho que rapidamente se abandone la sedacion pesada durante el T de P y too se suspendio la administracion de anestesia gral durante el parto vaginal no complicado

4 Existencia y severidad del dolor
DICK – READ: el trabajo de parto es un proceso natural no considerado doloroso por la mujeres en las culturas primitivas La existencia y la severidad del dolor del T de P ha sido negada de manera recurrente a pesar de la visible injuria tisular que lo acompaña. Es asi como DICK-READ Autor de un articulo sobre los ppios y practicas de un parto natural 1953,sugiere que el T de p es un proceso natural ….. La cual puede ser manejado con educacion y preparación mas que atraves de medicaciones para el dolor Childbirth without fear: the principles and practice of natural childbirth. New York,Harper,1953

5 La severidad del dolor del trabajo de parto ha sido reconocida previamente. El dolor del trabajo de parto existe y es severo en muchas de las mujeres,con un a estrecha relacion entre dilatacion cervical y dolor durante la 1° etapa del trabajo de parto Es asi como desde 1984 , autores como como Melzack, usando el cuestionario de dolor McGill, evaluo la intensidad e impacto emocional del dolor, en un gpo de p´tes en T de P, pacientes en hospitalización general y pacientes en el servicio de urgencias por diferentes lesiones traumaticas por accidentes. Observando que mujeres nuliparas sin preparacion o entrenamiento en el trabajo de parto,describian un dolor semejante a una amputacion digital sin anestesia.

6 Consecuencias del trabajo de parto
Madre: Stress → aumento del consumo de O2 , Liberación de catecolaminas= ↑ PA, ↓ perfusión uteroplacentaria Hiperventilación + alcalosis respiratoria. Feto: Alteración de FCF Depresión neonatal, APGAR bajo Acidosis metabólica Pero ademas del dolor y la sensación desplacentara provocada por el trabajo de parto, tambien es importante otros cambios fisiologicos que se producen a nivel materno y fetal, especialmentre en el sistema cardiovascular y respiratorio que pueden alterar el bienestar materno y fetal A nivel materno , el dolor induce un incremento en la actividad del SNS,llevando a un incremento de las CP de las catecolaminas,especialmente epinefrina, que pueden aumentar el GC , las RVPeriferica y disminuir la perfusion uteroplacentaria. Dicho aumento de las CP de epinefrina en maternas con t de p dolorosos son similares a los observados despues de una administración de un bolo IV de 15 mcg , con bolos iv de 10 a 20 mcg ,resultan en un significativo,aunque transitorio reduccion del FSU en ovejas gravidas A nivel repiratorio, el dolor intermitente de las contracciones ,too estimula el sistema respiratorio,llevando a periodos de hiperventilacion que lleva a una alcalosis respiratoria, con una desviacion a la izquierda de la curva de oxiHb, incrementando la afinidad de la Hb por el O2 y disminuye la entrega del mismo al feto. La hipocapnia tto lleva hipoventilacion entre las contracciones, lo cual puede causar una disminucion en la PaO2 materno,resultando en episodios transitorios de hipoxemia materna e incluso fetal En general estos cambios observados en los sistemas cardiovascular y respiratorio son bien tolerados por maternas y fetos saludables, por tanto no son preocupantes a relevantes en T de P no complicados..(pero algunas veces puede ser deletereo tanto para la madre como para el feto,que es laiviado por la analgesia). Sin embargo en presencia de enfermedades maternas o fetales si pueden llevar a descompensacion importante, y en estos casos la analgesia efectiva si tine un papel crucial. En el feto ,debido a la ausencia de una coneccion neural directa de la madre al feto , el dolor del T de P materno no tiene un efecto directo en el feto, sin embargo pueden afectar un numero de sistemas que determinan la perfusion uteroplacentaria (contracciones uterinas Fr e intensas y la vasoconstriccion de las arterias uterinas por el efecto del dolor en la liberación de norepinefrina y epinefrina; y la desaturacion de la oxiHb materna) = llevando a alteraciones del patron de la FCF Am J Obstet Gynecol 1983; 147:13-5

7 ANALGESIA EPIDURAL Efectivo alivio del dolor con pocos EA neonato.
“GOLD ESTÁNDAR”. Técnica más comúnmente utilizada en todo el mundo LAS TECNICAS NEUROAXIALES, ACTUALMENTE REPRESENTAN LOS METODOS MAS EFECTIVOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR DURANTE EL T DE P, Y EL BLOQUEO EPIDURALUSANDO SOLUCIONES ANESTESICAS ULTRADILUIDAS SON CONSIDERADAS EL GOLD STANDAR , YA QUE ´PROMUEVE UN ADECUADO ALIVIO DEL DOLOR CON MINIMOS . LA ANALGESIA NEUROAXIAL, EPIDURAL Y ESPINAL PROPORCIONA UN EFECTIVO ALIVIO DEL DOLOR DE LAS 2 ETAPAS DEL T DE P CON POCOS EFECTOS ADVERSOS EN EL NEONATO, ESTAS TECNICAS HAN DESPLAZADO LOS MEDICAMENTOS SISTEMICOS COMO METODO PREFERIDO DE ANALGESIA INTRAPARTO EN MUCHAS MATERNAS, Y ES HOY EN DIA es la técnica MAS COMUNMENTE utilizdada en todo el mundo (EEUU, RU,canada) QUE LA ANALGESIA PARENTERAL, reportandose tasas de analgesia epidural en encuestas realizadas El método de elección para el alivio del dolor durante el trabajo de parto es sin lugar a dudas la analgesia epidural por su eficacia y seguridad. Seguridad y éxito Rev Bras Anestesiol 2010;60(3):

8 ANALGESIA EPIDURAL Encuesta a 1000 mujeres que tuvieron parto vaginal que eligieron una variedad de técnicas analgésicas para T de P: Alivio del dolor y satisfacción con la experiencia del parto fue mayor en ptes con analgesia epidural Una encuesta de mil mujeres que tuvieron un parto vaginal en un hospital obstétrico y que se llevó a cabo a fin de conocer opiniones materna de los distintos métodos de alivio del dolor durante el trabajo del parto y el parto.se les realizó preguntas al dia siguiente del parto en cuanto a su experiencia del dolor, el grado de analgesia obtenido, su satisfacción y las críticas del método analgésico o los métodos utilizados, y su satisfacción general con la experiencia del parto. Más dolor tuvo una frecuencia significativamente superior en las mujeres primíparas La analgesia epidural fue significativamente más eficaz y dio como resultado una mayor satisfacción que otros métodos solos, o cuando se utiliza en combinacion

9 Obstet Gynecol 1995;86:783-9 Analgesia neuroaxial ha mostrado puntajes de dolor menores y mayor satisfacción de los pacientes European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 30 (1989) Similarmente en varios RCT donde se han comparado la analgesia epidural con opioides sistemicos y/o analgesia inhalada (N2O), se ha evidenciado que los score o puntajes de dolor son menores y que los ptes estan mas satisfechos con la analgesia neuroaxial

10 No se puede abordar el neuroeje:
Paciente que no coopera o rechaza procedimiento Aumento PIC Infección en área de punción Trastorno de la coagulación Hipovolemia o sepsis materna SIN EMBARGO EN ALGUNAS SITUACIONES EL USO DE ESTAS TECNICAS ESTA LIMITADA POR LA EXISTENCIA DE DE CI MATERNAS El uso de la analgesia sistemica , sin embargo permanece como una practica comun en muchas instituciones en todo el mundo por varias razones : negativa de la pte o paciente que no coopera , infeccion en la piel o Tejidos blandos del sitio de colocacion de la aguja, inadecuado entrenamiento y/o experiencia con la tecnica, o condiciones medicas que contribuyen a un procedimiento tecnicamente dificil o imposible (cx de columna lumbar). Algunos anetsesiologos sugieren que la presencia de infeccion materna sistemica o enfremedades neurologicas preexistentes son una CI relativa Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. ( 1993 ) 49 :

11 QUE ALTERNATIVAS OFRECER A LA ANALGESIA EPIDURAL?

12 ANALGESIA SISTÉMICA Características ideales:
1.Seguridad materna y fetal 2.Fácil administración 3.Efecto rápido y predecible, Poco efecto acumulativo y rápida eliminación 4.Evitar bloqueo motor y permitir deambulación 4.No interfiera con el T de P 5.Mínimo efecto depresor sobre el feto 6.Facilitar suplementos analgésicos sin necesidad de procedimientos invasivos adicionales La analgesia sistémica puede ser necesaria e incluso la única alternativa para el manejo del dolor. Los farmacos elegidos deben proporcionar analgesia suficiente con efectos minimos sobre el bienestar materno y fetal. Una analgesia sistemica debe tener las siguientes caracteristicas :el empleo de la medicación debe de ser seguro,de facil manejo,control preciso sobre la profundidad del mismo con poco efecto acumulativo y rapida eliminacion,que no interfiera con el T de P, que no afecte al feto y con minimo efecto depresor sobre el mismo, de preferencia administración IV y dosis pequeñas Characteristics of the ideal labor analgesic (Campbell 2003) Maternal and fetal safety Ease of administration Consistent, predictable, rapid onset Maternal composure and control during both the 1st and 2nd stages of labor Analgesia through all stages of labor Devoid of motor blockade, enabling ambulation and various birthing positions Preserve the stimulus for expulsive efforts during the 2nd stage of labor Facilitate the delivery of supplemental analgesia without the need for additional invasive procedures Facilitate the delivery of anesthesia for surgery to avoid the need for general anesthesia Clin Obstet Gynecol.2003 sep;46(3):

13 OPCIONES PARA LA ANALGESIA SISTÉMICA PARENTERAL
Bolos IV intermitentes Opioides Barbituricos Benzodiazepinas ketamina PCA DENTRO DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE TIENEN PARA LA ANALGESIA SISTEMICA, LOS OPIOIDES SON LOS MAS COMUNMENTE USADOS, permitiendo que la materna en T de p tolere mejor el dolor sin proporcionar una analgesia completa. Su inconveniente mayor son sus EA (N Y V, retraso en el vaciamiento gastrico,disforia, sedacion, hipoventilacion y potenciales EA neonatales como depresion resíratoria y cambios neuroconductuales) los cuales son dosis dependiente LOS OPIOIDES PUEDEN SER DADOS MEDIANTE BOLOS IV INTERMITENTES O MEDIANTE BOMBAS DE PCA.(las ventajas que tiene frente a la vía IV son : superior alivio del dolor con dosis menores,menos riesgo de depresion respiratpria matena, mnor transferencia placentaria de la droga,,menos need de agentes antiemeticos y mayor satisfaccion de la pte) la administracion mas FR de pequeñas dosis de la droga pueden lograr una Cp mas establey un efecto analgesico mas consistente. LAS VIAS SC E IM AUNQUE SON MAS SIMPLES, SON DOLOROSAS , CON UNA ABSORCION VARIABLE Y RETRASO EN EL COMIENZO DE LA ANALGESIA .LO QUE LLEVA A UNA ANALGESIA DE VARIABLE COMIENZO, CALIDAD Y DURACIÓN MUCHOS OTROS MEDICAMENTOS HAN SIDO UTILIZADOS COMO ADYUVANTES DE LOS OPIOIDES Y SEDANTES, ENTRE ELLOS ESTAN ……., PERO TIENEN LA DESVENTAJA DE CAUSAR SEDACION Y DEPRESIÓN NEONATAL POR LO QUE SON ACTUALMENTE USADOS DE MANERA INFRECUENTE, YA QUE LAS TECNICAS NEUROAXIALES Y LA PCA DE OPIOIDES LOGRAN UNA ADECUADA ANALGESIA MAS SEGURA. Sedación y depresión neonatal

14 ANALGESIA SISTÉMICA Analgesia con opioides Parenteral : Meperidina
Tramadol. Remifentanil.

15 opioides Meperidina Uso común Preocupación: EA
maternos-fetales-neonatales variabilidad FCF T1/2 neonatal 18 a 23 h Normeperidina (T1/2 60h) Opioide comunmente uasado para analgesia del T de P en todo el mundo, en paises como el reino unido, 84% de las unidades de t de p la prescriben Dosis usual es de 100 mg im o 25 a 50 mg iv, duracion de 2 a 3 horas Cruza la placenta rápidamente y presenta equilibrio materno fetal en 6 min Los Ea maternos-fetales y neonatales son la ppal preocupacion con este medicamento: son comunes las N y V y sedacion en la materna , los efectos fetales y neonatales estan relacionados con que cruzan rapidamente la placenta por difusion pasiva, obteniendose un equeilibrio entre el compartimiento materno y fetal en 6 minutos La disminucion de la variabilidad del FCF ocurre 25 a 40 minutos despues de la admon y resuelve en 1 hora. La vida ½ materna es de 2,5 a 3 horas, pero la vida media neonatal es prolongada de 18 a 23 horas Es metabolizada en el higado para producir normeperidina , un metabolito farmacologicamente activo que es un potente depresor respiratorio,cruza la placenta y tiene una vida media de 60 horas. Las complicaciones neonatalesestan asociadas con la dosis total y el intervalo de entrega, asi los estudios han mostrado que los bebes que nacen en un intervalo de 2 a 3 horas luego de su admon, tienen un riesgo mayor de depresion respiratoria Curr Opin Anaesthesiol, 2007; 20:

16 MEPERIDINA 84 maternas en T de P
Aleatorizadas 2 grupos : Meperidina Vs SSN Alivio del dolor solo 23% ptes del gpo Meperidina y mayor % de efectos adversos. HA HABIDO DUDAS SIGNIFICATIVAS CON RESPECTO A SU EFICACIA ANALGESICA,por ejemplo soontrapa et al ,realizaron un RCT,doble ciego para determinar la efectividad y ñlos EA de la meperidina IV en el alivio del dolor del T de P, se incluyeron un total de 84 maternas en T de P, usando como control SSN. Fue evaluado la VAS,la opinion de la efectividad de la materna en el postparto,puntajes de sedacion, N/V , sedacion, puntajes del apgar y la prescripcion de naloxona Resultados: no hubo diferencias significativas entre la media VAS entre los 2 gpos y adicionalmente los puntajes de sedacion , N y V y mareos, fueron significativamene mayores en el gpo de la meperidina que en el control Identificandose alivio del dolor solo 23% y adicionalmente mayor incidencia de EA Sin embargo algunos autores reportan analgesia efectiva con la meperidina IM, como en este esudio, ensayo clinico doble ciego ,donde se planeo aleatorizar 112 mujeres en T de p inicial, a recibir meperidina 100mg Im o SSN,este estudio fue terminado despues de reclutar 50 maternas, ya que el analisis interino mostro una reduccion significativamente mayor de la VAS en el gpo de la meperidina Abstract OBJECTIVE: To determine the effectiveness and side effects of intravenous meperidine in labour pain relief. MATERIAL AND METHOD: A double blind, randomized controlled trial was conducted in 84 parturients, using normal saline as control. Visual analogue scale, postpartum parturients' opinion of effectiveness, sedative scores, nausea/vomiting, dizziness, delivery method, Apgar scores, and naloxone prescription were assessed. RESULT: There were no statistically significant differences between the mean and median of visual analogue scale of meperidine and control group. In addition, the sedative scores, nausea/vomiting and dizziness in the meperidine group occurred more than those in the control group significantly. Even mean of the pain increment in the meperidine group was less than those in the control group (p < 0.05). The parturients' opinion on the effectiveness of pain relief during labor within 24 hours of the first postpartum day was only per cent in the meperidine group, however, it was statistically significantly different when compared to 7.10 per cent in the control group. CONCLUSION: Intravenous meperidine exhibited the effectiveness of pain relief of only per cent of the subjects, in addition, it may cause many side effects.

17 MEPERIDINA RCT, doble ciego
Aleatorización : 9 mujeres Remifentanil 0,5 ug/k IV bloqueo 2 ” 8 mujeres Meperidina 10mg bloqueo 5 ” Terminación del estudio por Apgar gpo Meperidina Menores VAS en el gpo Remifentanil El benefico del efecto analgesico del remifentanil durante el t de p sin EA maternos y neonatales significativos fue identificado por 1° vez , cuando el medicamento fue usado como un adyuvante para la anestesia gral o epidural para cesarea y en maternas en T de P con PE y cardiomiopatia Y posteriormente una variedad de dosis y sistemas de entrega fueron considerados en orden de identificar un eficiente y seguro enfoque para la administracion del medicam estudio ,RCT doble ciego comparando la eficacia d la analgesia durante el T de P con remifentanil y meperidina. Se aleatorizaron 9 mujeres a recibir bolo iv de remifentanil 0,5 ug/k con un intervalo de bloqueo de 2 minutos y 8 mujeres se aleatorizaron a recibir bolos de 10 mg de meperidina con un intervalo de bloqueo de 5 min. el mestudio fue terminado, despues de recolectar 17 ptes, en acuerdo con el comite de etica, debido a la preocupacion con el pobre puntaje del apgar en el gpo de la meperidina Con los datos disponibles , se demostro menores puntajes de la escala visual analoga del mdolor en el gpo del remifentanil (P< 0,05) Este estudio preliminar sugiere que el remifentanilo pueden tener un uso como analgesia controlada por las mujeres en trabajo de parto .

18 TRAMADOL Opioide sintético débil Potencia 10% de la Morfina
Comienzo de la analgesia 10 minutos Duración analgesia 2 horas Vida media eliminación 6 horas Opioide sintetico debil, atipico, con baja afinidad por los receptores opioides u, pero too ejerce efectos GABA ergicos, noradrenergicos y serotoninergicos. Su potencia es aproximada/ el 10% de la morfina No causa depresion respiratoria clinicamente significativa en dosis usuales,madre ni en el neonato El comienzo de la analgesia ocurre a los 10 minutos de la admon de tramal 100mg im y la duracion de la anlgesia es aproximadamente de 2 horas, su vida media de eliminacion es de 6 horas Cruza la placenta y su concentracion en vena umbilical es +/- 80% del nivel materno

19 TRAMADOL MATERNAS EN T de P GRUPOS: 1.MEPERIDINA 100 MG IM
2. TRAMADOL l 100 mg IM RESULTADOS: MENORES PUNTAJES DE DOLOR GPO MEPERIDINA INCIDENCIA MAYOR DE N y V EN EL GPO TRAMADOL Y > # RN REQUIRIERON O2 POR SDR E HIPOXEMIA CONCLUSIÓN: MEPERIDINA MEJOR ALTERNATIVA QUE EL TRAMADOL EN ANALGESIA OBSTETRICA CON UN MEJOR PERFIL DE EA Objective: To evaluate and compare the analgesic efficacy and adverse effects of tramadol and pethidine in labor. Method: Fifty-nine full term parturients were randomly assigned to one of two groups in active labor. Group 1 received 100 mg pethidine; group 2, 100 mg tramadol, intramuscularly. Analgesic efficacy, maternal side effects, changes in the blood pressure, heart rate, and duration of labor were assessed. Result: At 30 and 60 min after drug administration, pain relief was greater in the pethidine group than in tramadol group. The incidence of nausea and fatigue was higher in the tramadol group. Following drug administration the decrease in systolic and diastolic blood pressure and the increase in heart rate were statistically significant in both groups. No significant difference was found between the groups when compared for duration of labor and Apgar scores. None of the neonates developed respiratory depression. Conclusion: Pethidine seems to be a better alternative than tramadol in obstetric analgesia because of its superiority in analgesic efficacy and low incidence of maternal side effects. 2003 International Federation of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier Science Ireland Ltd. All rights reserve

20 PCA IV REMIFENTANIL Rápido inicio (sangre:cerebro 1,2 a 1,4 min)
Acción ultracorta Vida ½ sensible al contexto : 3 min Rápido aclaramiento 40 mL/K/M (en embarazo 2 veces mayor) Transferencia placentaria: rápido metabolismo redistribución o ambos relación VU/AM : 0,88 relación AU/VU : 0,29 El remifentanil, se ha sugerido como el opioide ideal para PCIA debido a estas propiedades farmacocineticas y farmacodinamicas, es un opioide sintetico,agonista u selectivo, de accion ultracorta , con un rápido inicio de su efecto pico (equilibrio sangre :cerebro de 1,2 a 1,4 minut) y una rapida degradacion por esterasas plasmaticas y tisulares a metabolitos inactivos,con una corta duracion independiente de la duracion de la infusion (vida ½ sensible al contexto de 3 minut) y un rapido aclaramiento 40 ml/k/m. La seguridad del remifentanil en ptes obstetricas y neonatos ha sido bien establecido, demostrandose que aunque existe transferencia placentaria el medicamento presenta rapido metabolismo, redistribucion o ambos,por lo que no se presenta EA neonatales, y en la materna se presentan sedacion leve y depresion respiratorio pero responden rapidamente a la disminucion de la tasa de infusion - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176 Anesth Analg 2006; 102 (1): 333 Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

21 PCA IV REMIFENTANIL Efectos adversos: Nauseas y vómito Prurito
Sedación : leve y raramente ≈ apnea Depresión respiratoria : transitoria y corregido fácilmente con O2 suplementario Apgar y Ph sanguineo cordon umbilical normales - Roelants F. Can J Of Anesth 2000; 3/14/01: 176 Anesth Analg 2006; 102 (1): 333 Volikas. InterJof ObstAnesth 2001; 10: 86

22 ≈ Remifentanil : Fármaco ideal para analgesia IV PCA
Proporciona un satisfactorio alivio del dolor del T de P como la analgesia epidural ?

23 Analgesia epidural o PCA Remifentanil
Puntajes del VAS para el dolor del T de P antes y después del inicio de Analgesia epidural o PCA Remifentanil International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 17;

24 ¿Que puntuación de dolor le parece aceptable durante el T de P ?
Mujeres en T de P Rango 0 – 7 Media 4 Ideal labour pain. Answers of 31 parturients in active labour to the question: “Which pain score would you find acceptable during this labour?” Volmanen P, Alahuhta S.International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 1–4

25 Datos publicados de la eficacia PCA Remifentanil en T de P
Tasa promedio de conversión a analgesia regional : +/- 10% Una informacion mas objetiva puede ser obtenida la tasa de conversion a analgsia regional. Esta tabla de diferentes estudios , a parte de un estudio que utilizó una dosis bolo menor que el promedio, la tasa de conversion fue reportada en el 10%, implicando que en un 90% la nalgesia era lograda satisfactoriamente

26 Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 249–255
52 maternas en T de P Se aleatorizaron : * PCA IV Remifentanil bolo 0,1 ug/k intervalo 1” dosis escalonada * epidural Levobupivacaina 0,625 mg/mL + Fentanil 2 ug/mL Resultados: puntajes ½ dolor 7,3( Remi) Vs 5,2 (epidural) ½ puntajes alivio del dolor ,5 Vs 2,8 sedación y < SATO2 más FR Remifentanil ∆ trazado FCF igual en ambos gpos Conclusión : en términos de puntajes de dolor , epidural superior al remi IV No ≠ puntajes de alivio del dolor entre los 2 tratamientos

27 Remifentanil Como utilizarlo? Dosis Régimen de administración
Solo bolos Infusión basal + bolos

28 Gpo r (n: 30) : infusión basal 0,1 ug/k/m
60 pte T de P , ASA I-II Todas recibían : dosis carga 20 ug IV /dosis demanda 15 ug IV intervalo 5 min Gpo r (n: 30) : infusión basal 0,1 ug/k/m Gpo R (n: 30): infusión basal 0,15 ug/k/m Resultados : puntajes VAS gpo R Conclusión : Remifentanil dosis demanda 15 ug e infusión continua 0,15 ug/k/m es un regímen efectivo para PCA en T de P Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(18):

29 Dosis efectiva media 0,4 ug/kg (rango 0,2 – 0,8 ug/kg) VAS 3 - 5
17 maternas en T de P Dosis efectiva media 0,4 ug/kg (rango 0,2 – 0,8 ug/kg) VAS 3 - 5 EA observados: desaturación O2 – sedación y variabilidad FCF IV patient-controlled analgesia (PCA) with remifentanil is a new approach in systemic opioid analgesia during labor. We determined the minimum effective dose of IV remifentanil by increasing the PCA bolus from 0.2 microg/kg with 0.2 microg/kg increments during a 60-min study period until the analgesia was considered adequate by the parturient. Twenty healthy parturients with singleton pregnancies participated in the study during the first stage of labor. Remifentanil hydrochloride was given IV via PCA over 1 min with a lockout time of 1 min. The parturient started the PCA bolus at the first subjective sign of uterine contraction. All 17 patients who completed the study reached adequate pain relief. The median effective PCA bolus was 0.4 microg/kg and consumption was microg x kg(-1) x min(-1), with wide individual variation ( microg/kg and microg x kg(-1) x min(-1), respectively). The pain scores were reduced by a median of 4.2 (25th-75th percentiles, ; P < 0.001) on an 11-point numeric scale. Although there was a wide individual variation in the dose required, remifentanil seems effective for labor analgesia. However, maternal oxygen desaturation, sedation, and reduced fetal heart rate beat-to-beat variability were observed frequently. There was wide individual variation in the dose required for effective labor analgesia. Potentially serious side effects, which were observed frequently during remifentanil analgesia, may limit remifentanil's use in obstetrics. IMPLICATIONS: We determined the minimum effective dose of patient-controlled IV remifentanil for labor analgesia. There was wide individual variation in the dose required for effective labor analgesia. Potentially serious side effects, which were observed frequently during remifentanil analgesia, may limit its use in obstetrics. 2. We compared the analgesic efficacy and safety of remifentanil and pethidine via patient controlled analgesia for women in established uncomplicated labour. Women received either remifentanil 40 microg with a 2-min lockout (n = 20) or pethidine 15 mg with a 10-min lockout (n = 19). Visual analogue scores for pain during the study and for overall pain were similar for both groups (mean (SD) 6.4 (1.5) cm for remifentanil and 6.9 (1.7) cm for pethidine). The area under the curve for visual analogue scores of satisfaction with analgesia was higher for remifentanil than for pethidine (p = 0.001). Maternal arterial oxygen saturation was similar in both groups. Neurologic and Adaptive Capacity Scores at 30 min were higher for remifentanil than for pethidine (median (interquartile range [range]) 36 ( [32-39]) vs 34 (33-35 [30-35]), respectively; p = 0.003). Remifentanil PCIA 40 mcg con bloqueo 2 ” Vs Meperidina 15 mg con bloqueo 10 ” VAS similar en ambos (6.4 y 6.9) y SATO2 materno Puntajes de satisfacción Remifentanil fueron mayores Calificaciones de capacidad adaptativa y neurológica > remifentanil

30 Protocolo clínica del prado
HC – EF-evaluación exámenes laboratorio Consentimiento informado Monitoria Explicar al pte forma de utilización PCA Infusión continua 0,08 hasta 0,15 ug/kg/m Asociado a bolos 0,5 ug hasta 1 ug/kg, intervalo de bloqueo 5 min Infusión se suspende 5 min antes nacimiento La propuesta de esta guia es iniciar la infusión continua de remifentanil (0.08mcg/kg/min hasta 0.15mcg/kg/min) asociado a bolos (0.5mcg/kg hasta 1mcg/kg) durante el trabajo de parto, intervalo de bloqueo de 5 minutos. Recordar que el trabajo de parto es un proceso dinámico y la paciente puede requerir modificación de la dosis con 2 posibilidades según la respuesta clínica de la paciente: aumentar la infusión continua o los bolos de PCA de forma titulada. Los bolos deben ser administrados a juicio de la paciente justo antes del inicio de la contracción. La infusión de remifentanil se suspende 5 minutos antes del nacimiento para obtener mayor seguridad farmacológica y así permitir la disminución de la vida media contexto sensible, disminuyendo riesgo de efectos neonatales

31 MONITORIA -Cuidado por enfermería 1:1 PANI SATO2 EKG
-Administración por un acceso venosos exclusivo -Cuidado por enfermería 1:1 Monitoreo FCF

32 Agonista alfa -2 selectivo.
Propiedades : sedantes / ansiolisis / analgesia. Pocos efectos hemodinámicos y depresión respiratoria. Transferencia placentaria mínima La dexmedetomidina , es un agonista alfa 2, altamente selectivo,(con una relacion actividad alfa2/alfa 1 de 1620:1 , comparado con la clonidina 220:1) que actua tanto a nivel central, como periferico modulando el dolor en las terminales nerviosas aferentes 1°y en las capas superficiales de la medula espinal Dicho medicamento cuando se admon como una infusion IV, posee propiedades analgesicas,ansioliticas y sedantes , con pocos efectos hemodinamicos y minima depresion respiratoria La transferencia placentaria es mínima por lo tanto pocos o no efectos son vistos en el feto, con una relacion F/M 0,12,debido a su alta liposolubilidad. Estas caracteristicas la hacen una analgesico IV ideal Para el T de p ,sin los efectos de depresion respiratoria materna y neonatal observada con los opioides ,cuando la tecnica epidural esra contraindicada. Por modular la liberacion de catecolaminas puede ser particularmente útil en ptes con SHAE –E, en el control de la PA Anesth Analg 2000; 90:699–705.Pain 1991; 46:281–285

33 Eur J Anaesthesia 2009 Jan;26(1):86-7.
Pte 37 años, embarazo 38 semanas hopsitalizada Dx SHAE moderado /DMG Inducción T de P con PGE2 Contracciones c/3-5 min , VAS 6-7 No se rehúsa analgesia epidural Dexmedetomidina 0,2 mg/k/h con ,1 mg/k/h c/30 ” (MAX : 0,5 mg/k/h) VAS 0-3 RSS 2-3 , FC y FR normal luego 3h = cesárea BAG RN apgar 8-9 A 37-year-old pregnant woman was admitted for induction of labour because of the development of mild-tomoderate preeclampsia. She was at 38 weeks’ gestation and gravida 5 para 3þ1 with a single cephalic presentation pregnancy. Her blood pressure was 150/90mmHg at admission, and she had 3+ proteinuria. She had a history of insulin-dependent diabetes and a random blood sugar level of 198mgdl1. There was no history of recent headache, visual disturbances or preseizure activity. She was 1.6m tall and weighed 98 kg. There was no lower limb oedema. Shortly after admission to the obstetric unit, her blood pressure was 170/105mmHg, and she still had 3þ proteinuria. Her vaginal examination revealed that the Bishop score was less than 3; so induction of labour was initiated with the insertion of a prostaglandin E2 vaginal tablet. Three hours later the patient started to have regular uterine contractions every 3–5 min, each lasting for 35 s. She had 2cm cervical dilatation with 60% effacement and a nonengaged fetal head. Her pain during uterine contractions was increasing in intensity with a visual analogue scale (VAS) score of 6–7. Laboratory data included a haemoglobin concentration of 11.8 g dl1 (normal range: 12–16 g dl1), platelet count l1 (normal range: – l1), prothrombin time 14.1 s (normal range: 11.5–15.5 s), activated prothombin time 34.1 s (normal 27–35 s), normal liver enzymes and normal renal function tests. Total serum protein was 6.6 g dl1 (normal range: 6–8 g dl1) and serum albumin of 3.3 g dl1 (normal range: 3.5– 5gdl1). A magnesium sulphate intravenous infusion was started as prophylaxis against the development of eclampsia. Epidural analgesia was offered as an option for labour pain relief but was declined by the patient. The intravenous infusion of dexmedetomidine was discussed with the patient. After written informed consent and approval by our ethics committee was obtained, this ‘off-label’ use of the drug was commenced. A bolus dose of dexmedetomidine was not given. The infusion was started with a low dose of 0.2mg/kg/h Dexmedetomidine was diluted (200mg in 48 ml of normal saline) and infused via an infusion syringe pump. The patient’s pain was monitored using the VAS, and the dexmedetomidine infusion was increased by 0.1mgkg1 h1 every 30 min to a maximum of 0.5mgkg1 h1 to reduce the VAS score to a range of 0–3. Sedation was monitored with the Ramsay Sedation Score (RSS) and the patient was maintained with an RSS of 2–3 by adjusting the dexmedetomidine infusion rate . An oxytocin infusion was administered to accelerate the course of labour. During labour, blood pressure remained elevated with a diastolic pressure around 100mmHg despite an infusion of dexmedetomidine of 0.4mgkg1 h1. The VAS score was well controlled with scores of 3, 3, 2, and 2 at 30, 60, 120 and 180 min, respectively. The RSS was well maintained at 2, and the arterial oxygen saturation (SpO2), respiratory rate and pulse rate were maintained in the normal range (Fig. 1). After 3 h of the dexmedetomidine infusion it was decided to undertake a Caesarean section because of the presence of persistent late decelerations in fetal heart rate. This was performed under general anaesthesia. A lively 3.7 kg female infant was delivered successfully with an Apgar score of 8–9. The infant was admitted to the neonatal intensive care unit as a precaution because the mother was a diabetic patient. After delivery, the mother and the baby did well and were discharged home in excellent condition after 7 days.

34 Int J Obstet Anesth.2009 Jul;18(3):258-61.
Pte de 31 años,G2P0 Inducción electiva 40 semanas AP: RGE – obesidad mórbida –hria tabaquismo pesado Espina bifida oculta con medula espinal anclada L5- S1

35 CONCLUSIONES El dolor generado por el T de P, es uno de los dolores más intensos experimentados por una mujer. La analgesia epidural es el método más seguro y efectivo. Existen contraindicaciones para la epidural tener conocimiento y estar familiarizado con otras alternativas

36 CONCLUSIONES La PCA con REMIFENTANIL ofrece una razonable alternativa a las técnicas neuroaxiales. La Dexmedetomedina puede ser un medicamento valioso como coadyuvante PCIA

37 Gracias