La Odisea de un Concepto

Presentación del tema: "La Odisea de un Concepto"— Transcripción de la presentación:

1 La Odisea de un Concepto
Dr. Xavier Coll Psiquiatra Infantil Bethel Centre Profesor Honorífico Facultad de Medicina Universidad de East Anglia Norwich, Inglaterra

2 Una súplica... No desearía que los psiquiatras de Adultos tuvieran que negociar el mismo camino que los Psiquiatras de Niños y Adolescentes hemos sufrido, con escisiones entre colegas, y entre ellos mismos y sus pacientes. Todavía más importante, no desearía que los pacientes adultos tuvieran que sufrir de manera innecesaria, tratando de entender sus problemas sin el soporte y el tratamiento que se merecen y al que tienen derecho Un Psiquiatra Infantil, en algún lugar....

3 Objetivos Identificar la presentación del TDAH tanto en niños, como en adultos Familiarizarse con los temas de opinión actuales en el TDAH Explorar las teorías actuales (relación entre el trastorno de atención y dificultades en la capacidad ejecutiva) y a lo largo de la historia Aclarar los criterios diagnósticos y de tratamiento Perspectivas de futuro Si nos mantenemos despiertos, en una hora, si todo va bien, seremos un poco más capaces de… (DIAPA) Identificar la presentación del trastorno y Reconocer su existencia no sólo en niños Conoceremos los temas de opinión actuales Podremos explorar algunas de las teorías Trataremos de aclarar los criterios diagnósticos y de tratamiento, y Nos aventuraremos en las perspectivas de futuro en el campo de la hiperactividad.

4 Conceptos teóricos del TDAH
Crichton (1798): Agitación mental Still (1902): defecto de control moral Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. Wender (1970s): Gran innovador Douglas (1972): trastorno del déficit de atención Barkley (1999): Inhibición del comportamiento. Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva Para empezar a desarrollar el tema os propongo un corto viaje a través del tiempo durante el que nos apearemos brevemente en estas 7 estaciones

5 Conceptos teóricos del TDAH
Crichton (1798): Agitación mental Still (1902): Defecto de control moral 20 niños con “falta de control inhibitorio” que requerían gratificación inmediata el primero en considerar un “déficit central” Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. Revisiones de la literatura del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad típicamente comienzan en los albores del siglo 20 con las descripciones del pediatra George Still. Pero el internista Alejandro Crichton en 1798 ya describió todas las características esenciales del subtipo con problemas de atención con más de un siglo de adelanto sobre Still, denominándolo Mental Restlessness (o Agitación Mental). Hace algo más de 100 años, el pediatra Británico George Still describió a un grupo de niños que sufrían de un “defecto de control moral”. Los niños carecían de control inhibitorio, requerían gratificación inmediata, y no tenían ningún respeto hacia los demás. Still consideró que una falta de control inhibitorio o problemas de atención era la dificultad primaria del trastorno y concluyó que los problemas de atención eran primarios porqué no permitían a los niños mantener un curso de acción. De esta manera, Still fue el primero que se interesó por la cuestión de cuál es el “déficit central”. Éste enfoque mucho más teórico tuvo su continuidad, como veremos, con Barkley. En los años 30, el equipo de Alfred Strauss, que fue Profesor honorífico de la Universidad de Barcelona, describió la categoría diagnóstica de la disfunción mínima del cerebro. Strauss presentó la hipótesis de que niños con problemas del aprendizaje que no sufrían de retraso mental, ni tenían problemas auditivos o emocionales, sufrían un daño mínimo del cerebro. Tres décadas después, Clements y Peters recuperaron y desarrollaron el término “minimal brain disfunction” o disfunción mínima del cerebro.

6 Conceptos teóricos del TDAH
Wender (1970s): Gran innovador Describe el síndrome como un trastorno del desarrollo Reconoce el curso del trastorno Conduce ensayos clínicos Reconoce la importancia de desarrollar unos criterios diagnósticos firmes Delinea la fenomenología del síndrome y sus características asociadas Douglas (1972): trastorno del déficit de atención Pero no fue hasta mediados de los años setenta, tres cuartos de siglo después de que Still promulgara sus ideas, que Paul Wender empezó sus trabajos en las disfunciones mínimas del cerebro que incorporaron innovaciones significativas, como por ejemplo: Una Descripción del síndrome como un trastorno del desarrollo. Un Reconocimiento de que el trastorno se extiende a la edad adulta y a la vejez. Conducir ensayos clínicos de varias medicaciones en un momento cuando los ensayos clínicos en nuestra especialidad se encontraban en su infancia. Reconocer la importancia de desarrollar unos criterios diagnósticos firmes y acorde con las diferentes edades. Y Describir la fenomenología del síndrome y sus características asociadas. El resultado fue una descripción excelente de los síntomas del trastorno. Douglas, en el 1972, se encuentra entre los primeros investigadores que diseñó experimentos para poner las teorías a prueba. Su trabajo experimental lo llevó a creer que un error en la regulación de la atención era fundamental en las dificultades de estos niños, y fue en parte debido a su trabajo que el trastorno se rebautizó como trastorno del déficit de atención.

7 Conceptos teóricos del TDAH
Crichton (1798): Agitación mental Still (1902): defecto de control moral Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. Wender (1970s): Gran innovador Douglas (1972): trastorno del déficit de atención Barkley (1999): Inhibición del comportamiento. Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva Habiendo ya visitado las primeras cinco estaciones, nos quedan ahora las dos últimas para completar este primer tramo de nuestro viaje.

8 Modelo de Barkley: Relación Déficit de Función Ejecutiva con Inhibición del Comportamiento
Niños con el tipo combinado de TDAH Déficit en la inhibición del comportamiento  problemas Barkley, en 1999 argumentó que el problema fundamental del TDAH consiste en un déficit de la respuesta retrasada y desarrolló un esquema en el que ilustró de que manera un déficit en la inhibición del comportamiento, lleva a otros problemas asociados. ( DIALOG 1) La desinhibición del comportamiento es vista, en este modelo, como base para los problemas en la memoria de trabajo, la autorregulación del afecto, la motivación, estimulación, y la capacidad para desarrollar comportamientos gobernados por reglas. Estas ideas representan el primer intento consciente de enunciar una teoría que puede ser investigada, y la presentación de esta teoría al público en general. ( DIALOG 2) La teoría de Barkley intenta describir a niños que sufren del tipo combinado de TDAH. Barkley sostiene que los niños con el tipo de problemas de atención que se nos presentan como letárgicos en lugar de hiperactivos, y reservados o introvertidos, en lugar de desinhibidos, podrían sufrir de un trastorno diferente.

9 Funciones Ejecutivas Inicio y control general de la ejecución de acciones deliberadas Inicio y control de los comportamientos dirigidos a una meta concreta (“goal-directed behaviours”) Atención Planificación y Organización Tomar decisiones Memoria de Trabajo (“Working Memory”) Afectan independientemente del nivel de conocimientos El trabajo de Barkley ha inspirado debate y discusión. De hecho fue el propio Barkley quien en su libro del 1995Taking charge of ADHD puso énfasis en la importancia de la Función Ejecutiva. Las Funciones Ejecutivas incluyen: El inicio y control general de la ejecución de acciones deliberadas. El inicio y el control de los comportamientos dirigidos a una meta concreta (“goal-directed behaviours”) Atención. Planificación y Organización. Y el Tomar decisiones. Estas Funciones Ejecutivas parecen tener su base anatómica en la parte dorso-lateral del cortex pre-frontal. Un componente específico de las Funciones Ejecutivas es la Memoria de Trabajo (Working Memory), que podemos definir como, “la habilidad para mantener información en nuestra mente, mientras la procesamos y la manipulamos”. Así, los niños pequeños dependen de estas habilidades para seguir una secuencia de instrucciones del estilo de: “Lávate los dientes, vístete, y baja a desayunar”. Algunos aspectos de las Funciones Ejecutivas se desarrollan pronto, como por ejemplo la habilidad para la transición de una actividad a otra, pero la mayoría, como por ejemplo los problemas para organizarse, emergen entre los 11 y los 14 años. Su importancia radica en que afectan las habilidades de la persona independientemente de su nivel de conocimientos. Por ejemplo, un estudiante puede conocer el mecanismo para solucionar un problema matemático, pero tener problemas para finalizar el examen a tiempo; o puede haber estudiado un tema, pero ser incapaz de contestar las preguntas si se formulan de una manera que el estudiante no haya considerado con anterioridad.

10 Dimensiones de la Función Ejecutiva de Brown
Inhib del comportamiento no es considerada primaria Intenta incluir todos los subtipos de TDAH (Barkley  tipo combinado) Para terminar nuestro primer recorrido, nos falta parar en la estación de Brown, que desde el año 95 y hasta el día de hoy, ha desarrollado escalas para niños, adolescentes y adultos, que incluyen varias dimensiones de la función ejecutiva. Sus 6 dimensiones son: Activación, Focalización, Esfuerzo, Emoción, Memoria y Acción. El trabajo de Brown ha generado un nuevo interés en adultos con dificultades de atención en ausencia de hiperactividad, y ha provocado preguntas sobre si este trastorno podría llevar a problemas en el lenguaje y en la lectura, independientemente de problemas del aprendizaje. (Press x Bubble) El modelo de Brown se diferencia del de Barkley en que la inhibición del comportamiento no es considerada como primaria o superordinada sobre otros aspectos o componentes de la función ejecutiva. Su modelo intenta incluir todos los subtipos de TDAH, mientras que el modelo de Barkley es específico para el tipo combinado.

11 Funciones del Hipocampo
Detección de la novedad o familiaridad Memoria especialmente la consolidación de la memoria episódica y el “recall” Sistema de inhibición del comportamiento A nivel de neuroanatomía funcional, entre las funciones del hipocampo tendremos que considerar…

12 Inhibición del Comportamiento en la Practica Clínica
Este sistema de inhibición del comportamiento lo podemos apreciar en funcionamiento en dos problemas comunes de la infancia, ansiedad (donde observaremos un aumento de la inhibición del comportamiento) y trastornos de déficit de atención (donde veremos una disminución de la inhibición del comportamiento, que lleva a afrontar situaciones novedosas de manera indiscriminada y impulsiva).

13 Un ejemplo Ahora propongo que nos aventuremos en una viñeta clínica que nos ayudará a aclarar la especificidad de los criterios diagnósticos desde la edad preescolar a la edad adulta.

14 Historia Personal de G - I
3 semanas prematuro Embarazo sin planear y no deseado A los 18 meses de edad la relación entre sus padres se rompe No hay contacto con el padre biológico Madre conoce a otro hombre y se casa con su nueva pareja La hermanastra de G nace al poco tiempo

15 Hiperactividad disminuye con el desarrollo
Historia Personal - II G cree que su padrastro es su padre A los 3 años en la guardería: “hiperactivo, destructivo en situaciones estructuradas” “coge los juguetes de otros niños” “los otros le evitan” “en el recreo tira al suelo a otros niños” “cruzaría la calle corriendo si no lo cojo de la mano” “se quemó con el fogón de la cocina el otro día. No me podía creer que hoy le ha pasado otra vez” A los 5 años un compañero de clase le dice que su padre es, en realidad, su padrastro en situaciones sin estructurar todos son “hiperactivos” Presentan problemas para aprender de las experiencias y un alto riesgo de accidentes Historia Personal – II G crece creyendo que su padrastro es su padre A los 3 años en la guardería de le describe como, “hiperactivo y destructivo en situaciones estructuradas” “los niños le evitan” “en el recreo tira al suelo a otros niños si se cruzan en su camino” Recibimos comentarios de su madre del estilo de... “cruzaría la calle corriendo si no lo cojo de la mano”, o “se quemó con el fogón de la cocina el otro día. No me podía creer que hoy le ha pasado otra vez” A los 5 años un compañero de clase le dice que su padre es, en realidad, su padrastro (DIALOG 1: En situaciones sin estructurar todos son hiperactivos) (DIALOG 2: Durante la Edad Preescolar, la Hiperactividad disminuye con el desarrollo) (DIALOG 3: Presentan problemas para aprender de las experiencias y un alto riesgo de accidentes) Hiperactividad disminuye con el desarrollo

16 Primer Contacto (con el Servicio)
Pero esto no descarta que pueda sufrir un TDAH A los 8 años se le refiere al equipo de salud mental infantil porqué se escapa del colegio y se comporta “como un niño de 5 años” Se ensimisma con los juegos de vídeo y la televisión Su comportamiento deteriora. Cambia de colegio En clase, interrumpe y responde antes de que se haya finalizado la pregunta Un psicólogo lo ve con regularidad ofreciendo sesiones no estructuradas que son calificadas como “de soporte” No se presenta a muchas de las sesiones. Dado de alta a los 9 años Edad Escolar Niños no hiperactivos ya se pueden mantener sentados en su pupitre Impulsividad se muestra en problemas conductuales y académicos Mejor en el 1 a 1 que en actividades de grupo Primer Contacto (con el Servicio) A los 8 años se le refiere al equipo de salud mental infantil porqué se escapa del colegio y se comporta “como un niño de 5 años” Se ensimisma con los juegos de vídeo, los modelos de construcción, y mirando la televisión Su comportamiento deteriora y ha de cambiar de colegio En clase, interrumpe y responde antes de que se haya finalizado la pregunta Un psicólogo lo ve con regularidad ofreciendo sesiones no estructuradas que son calificadas en las notas como “de soporte” No se presenta a muchas de las sesiones. Dado de alta a los 9 años (DIALOG 1 re punt 2): Pero esto no descarta que pueda sufrir TDAH (DIALOG 2): EN EDAD ESCOLAR es importante recordar que los Niños no hiperactivos ya se pueden mantener sentados en su pupitre Impulsividad se muestra en problemas conductuales y académicos Mejor en el 1 a 1 que en actividades de grupo

17 Problemas de atención Hiperactividad / Impulsividad

18 Segundo contacto - a A los 11 años se le vuelve a ver por problemas de conducta No tiene amigos Excluido de la escuela Servicios sociales ofrecen familias de acogida un fin de semana al mes “para dar un respiro” 2 años de “psicoterapia de soporte” sin beneficio aparente A los 13 años se empieza el tratamiento con Metilfenidato (MPH)

19 Segundo contacto - b Informe escolar muy positivo
En la adolescencia La hiperactividad puede desaparecer para convertirse en una “sensación de agitación o inquietud” Aparecen comportamientos de alto riesgo, incluyendo temprana experimentación con drogas y alcohol, embarazos no deseados, y accidentes de moto Pueden quejarse de perder amigos por comentarios hechos de manera impulsiva Dificultades en actividades que se han de concluir en un tiempo determinado (sentido del tiempo disminuido, Barkley) Segundo contacto - b Informe escolar muy positivo A los 14 años busca a su padre, pero ... Destroza mobiliario La madre de G pide a SS que lo acomoden Se le destina con una familia de acogida Para de tomar MPH. No viene a consultas Fracasan hasta 14 familias de acogida Segundo Contacto - b G recibe un Informe escolar muy positivo y su comportamiento se estabiliza durante un año. A los 14 años busca a su padre, pero su padre dice que no lo quiere ver hasta que sea mayor de edad. G Destroza mobiliario en casa y es excluido de la escuela La madre de G pide a SS que lo acomoden Se le destina con una familia de acogida Para de tomar MPH. No viene a consultas Fracasan hasta 14 familias de acogida Es importante recordar que En la adolescencia ... La hiperactividad puede desaparecer para convertirse en una “sensación de agitación o inquietud” Aparecen comportamientos de alto riesgo, incluyendo temprana experimentación con drogas y alcohol, embarazos no deseados, y accidentes de moto Pueden quejarse de perder amigos por comentarios hechos de manera impulsiva Dificultades en actividades que se han de concluir en un tiempo determinado (lo que Barkley denomina, “un sentido del tiempo disminuido”)

20 Tercer contacto - a A los 15 años bebe mucho, toma drogas y se mete en peleas Se le prescribe MPH otra vez G se asienta con su familia de acogida SS sugieren a G que pare de tomar MPH G presenta un deterioro del comportamiento y problemas de concentración G pide que se le recete MPH A los 15 años se le ve debido a su historia con el servicio y porqué bebe mucho, toma drogas, y se mete en peleas. Se le prescribe Metilfenidato de nuevo y alrededor de ese periodo G se asienta con su familia de acogida. Un año después, los Servicios Sociales sugieren a G que pare de tomar MPH para ver si lo necesita. Pero G presenta un deterioro del comportamiento y problemas de concentración desde que la medicación se para. Lo que lleva a G a pedir que se le recete otra vez.

21 Tercer contacto - b G se olvida de tomar el MPH durante el día (lo toma tres veces) Además le da corte el tomárselo delante de sus amigos Se consideran Psico-estimulantes de liberación sostenida MPH de liberación osmótica ==> Concerta® XL: “Home to Homework” (de casa a los deberes)

22 Diseño CONCERTA XL (methylphenidate HCI) Extended-release Tablets CII were formulated using an advanced version of ALZA Corporation's OROS® technology for drug delivery to the gastrointestinal tract. CONCERTA XL tablets contain 18 mg or 36 mg of methylphenidate. Approximately 22% of the medication is contained in the overcoat, which dissolves quickly when the tablet is swallowed. The remaining methylphenidate is contained in the tablet core and is delivered by a controlled, osmotic process over 10 hours. The biologically inert components of the tablet, including the insoluble shell, remain intact during gastrointestinal transit and are eliminated in the stool. CONCERTA XL delivers methylphenidate by these processes: Before Operation The tablet's methylphenidate overcoat provides an immediate release of 22% of the entire dose within 1 hour. During Operation Once the methylphenidate overcoat dissolves, water permeates the exposed semi-permeable tablet shell, expanding the push compartment and releasing MPH from the first MPH compartment through a laser-drilled hole at a controlled rate. End of Operation As the push layer expands, methylphenidate release continues through 10 hours after dosing, leaving minimal residual methylphenidate, insoluble core components, and a tablet shell that are eliminated.Thus this delivery system mimics the three times daily methylphenidate plasma profile, but avoids the peaks and troughs, and fulfills the criteria needed for maximum efficacy. CONCERTA XL must be swallowed whole with the aid of liquids, and must not be chewed, divided, or crushed. Reference: 1. CONCERTA XL Summary of Product Characteristics

23 Farmacocinética CONCERTA® XL ofrece:
Liberación inmediata seguida de una liberación sostenida de metilfenidato1 Minimiza las fluctuaciones de concentración en plasma comparado con el metilfenidato tres veces al día2 Drug Delivery: CONCERTA XL was designed to deliver methylphenidate in a unique pattern that provides an initial maximum plasma concentration at about 1 to 2 hours. CONCERTA XL then gradually delivers methylphenidate over the next several hours, providing peak plasma concentrations at 6 to 8 hours, which is associated with duration of effect of 12 hours. The graph demonstrates ho w the plasma profile of CONCERTA XL ‘mimics’ the profile of more frequent dosing, without the associated peaks and troughs. Plasma Levels: In adults, the bioavailabilities of CONCERTA XL 18 mg od daily and methylphenidate 5mg tds are comparable (AUCinf = 41.8 ng.h/mL and 38.0 ng.h/mL, respectively), and the peak plasma concentrations are similar (Cmax = 3.7 ng/mL and 4.2 ng/mL, respectively). Dosing: CONCERTA XL was studied in single- and multiple-dose pharmacokinetic studies, and no significant drug accumulation occurred with multiple dosing. When CONCERTA XL was dosed at 18 mg/day, 36 mg/day, or 54 mg/day, the pharmacokinetics were linear and dose-proportional 1 Effect of food: CONCERTA XL should be taken in the morning and may be taken with or without food.3 The metabolism of CONCERTA XL is similar under fed or fasted conditions. In patients with ADHD, there was no difference in the pharmacokinetic or pharmacodynamic performance characteristics of CONCERTA XL given under various breakfast conditions. There is no evidence of dose dumping of methylphenidate from CONCERTA XL when it is given in the presence or the absence of food.2 References: 1. Modi NB, Lindemulder B, Gupta SK. Single- and multi-dose pharmacokinetics of an oral once-a-day osmotically controlled-release OROS (methylphenidate Hcl) formulation. J Clin Pharmacol 2000;40; 2. Modi NB, Wang B, Ting Hu W, Gupta SK. Effect of food on the pharmacokinetics of osmotic controlled-release methyphenidate Hcl in healthy subjects. Biopharm Drug Depos. 2000;21: 3. CONCERTA XL Summary of Product Characteristics 1. Modi NB, et al. J Clin Pharmacol 2000. 2. Modi NB, et al. Biopharm Drug Depos

24 Quo Vadis TDAH muy bien controlado con MPH G tiene 19 años
El médico de familia no está dispuesto a hacer el seguimiento del MPH (“quiere que un Psiquiatra lo haga”) El caso es referido al Psiquiatra de Adultos ¿Es este el final de la Odisea de G?

25 ¿Qué problemas nos contará G en la consulta como adulto?
Problemas de concentración y dificultades para pensar con claridad Dificultades manteniendo una rutina Constantemente perdiendo cosas Con frecuencia interrumpiendo conversaciones, considerado mal educado Problemas para finalizar tareas Dificultades para encontrar y mantener trabajos, y en relaciones de pareja Depresión

26 Posible confusión clínica
TDAH y Trastorno de Personalidad “…marcada tendencia a actuar de manera impulsiva sin considerar las consecuencias. La capacidad para planear el futuro puede ser mínima, y arrebatos de intensa cólera pueden llevar a manifestaciones explosivas. Generalmente hay sentimientos crónicos de vacío y la facilidad por estar envuelto en relaciones intensas e inestables puede causar repetidas crisis emocionales... El comportamiento no parece modificarse mediante la exposición a experiencias adversas, y el paciente presenta una tolerancia baja a la frustración…” Revisando la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS nos damos cuenta de que existe un solapamiento importante entre el TDAH y el trastorno de personalidad. Así, el texto "...una marcada tendencia a actuar de manera impulsiva sin considerar las consecuencias. La capacidad para planear el futuro puede ser mínima, y arrebatos de intensa cólera pueden llevar a manifestaciones explosivas. Generalmente hay sentimientos crónicos de vacío y la facilidad por estar envuelto en relaciones intensas e inestables puede causar repetidas crisis emocionales... El comportamiento no parece modificarse mediante la exposición a experiencias adversas, y el paciente presenta una tolerancia baja a la frustración“. caracterizarían tanto el TDAH como la definición del trastorno de personalidad, de donde este fragmento ha sido extraído. Hace más de 10 años, Cauwels (en el 92) escribió un libro llamado "Rising to the challenge of Borderline Personality Disorder" (Abordando el reto del trastorno límite de personalidad), donde pone de relieve la necesidad de comprender la relación entre trastorno límite de personalidad y trastorno de déficit de atencion. Él defiende que los pacientes y sus familias se pueden beneficiar de un enfoque basado en la psicoeducación, para complementar cualquier intervención farmacológica.

27 ¿Pero qué es el TDAH?

28 Evolución en la Nomenclatura
Agitación Mental (Crichton, 1798) Reacción hipercinética de la infancia (DSM II, 1968) Attention deficit disorder (DSM-III, 1980) Attention deficit hyperactivity disorder (DSM-III-R, 1987) DSM-IV (1994): Attention-Deficit/ Hyperactivity disorder Ya hemos hablado del pediatra George Still y del especialista en medicina interna Alexander Crichton, que en el año 1798 describió Mental Restlessness (o Agitación Mental). En el 1968 nos llegó el la segunda versión del DSM. En el año 1980, la llegada del DSM-III llevó a considerar los tres constituyentes básicos del trastorno: déficit de atención, impulsividad e hiperactividad. Habían cinco o seis síntomas para cada uno de estos tres, y tres síntomas en cada área fueron designados de manera arbitraria como el punto de corte diagnóstico. El DSM-III-R, en el 87, cambió la terminología a trastorno del déficit de atención e hiperactividad, haciendo de la agitación una parte primordial del trastorno, mientras que el TDA (sin hiperactividad) no fue incluido. El DSM-III-R ofrecía una lista de 14 síntomas, de los cuales 8 eran necesarios para el diagnóstico. En el DSM-IV, del 94, la terminología no cambia, y el trastorno es de nuevo descrito en la categoría de trastornos del comportamiento.

29 Criterio Diagnóstico (DSM-IV)
(1) Problemas de atención (9 síntomas) (2a) Hiperactividad (6 síntomas) (2b) Impulsividad (3 síntomas) Como mínimo seis síntomas de (1) y/o (2) Como mínimo durante 6 meses Afectación clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico o laboral

30 CIE 10 Trastorno Hipercinético (F.90) Problemas de atención
Hiperactividad Ambos son necesarios para el diagnóstico! Deben manifestarse en más de una situación (en casa, en la escuela, etc.)

31 Criterio Diagnóstico Problemas de atención Hiperactividad Impulsividad
Debe ser evidente en más de una situación

32 ¿Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - I
Dificultades para organizarse Indecisión, dejando las cosas para más tarde Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas para llevarlos a cabo Una tendencia a decir lo que viene a la cabeza Un sentimiento de no desarrollar su potencial Una búsqueda frecuente para una estimulación elevada Una intolerancia al aburrimiento Tendencia a distraerse. A veces… Hyperfocus A menudo creativo, intuitivo, inteligente Problemas en seguir los canales establecidos Impaciente, poca tolerancia a la frustración Basado en el criterio de Utah, las dos próximas diapositivas nos asistirán a resolver esta cuestión. A. Cada criterio sólo se considera presente si el comportamiento es más frecuente que para la mayoría de la gente de la misma edad, y la persona sufre como mínimo, 12 de los siguientes: Dificultades para organizarse. Dejar las cosas para más tarde o presentando problemas para empezar una tarea. Indecisión crónica. Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas para llevarlos a cabo. Una tendencia a decir lo que les viene a la cabeza, sin necesariamente considerar si es el momento apropiado para el comentario. Un sentimiento de no desarrollar su potencial, de no rendir, de no llegar a las metas marcadas (independientemente de lo que uno haya conseguido). Una búsqueda frecuente para una estimulación elevada. Una intolerancia al aburrimiento. Tendencia a distraerse, con problemas para centrar la atención, una tendencia a desconectar o dejarse llevar a mitad de una página, en una conversación, o en una conferencia. A menudo mezclado con una habilidad para, a veces, centrarse de manera extrema (“hyperfocus”). A menudo creativo, intuitivo, y considerado como muy inteligente. Problemas en seguir los canales establecidos. Impaciente, con poca tolerancia a la frustración.

33 ¿Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - II
Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos Una tendencia a preocuparse, alternando esto con una falta de atención, o despreocupación para riesgos reales Una sensación de inseguridad Cambios del humor, labilidad emocional Inquietud o agitación física o cognitiva Una tendencia hacia el comportamiento adictivo Problemas crónicos de autoestima Historia familiar de TDA o de trastornos del control de los impulsos o de las emociones Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos. Manifestándose, por ejemplo, en el gasto impulsivo de dinero, cambiando de planes, o ideando nuevos proyectos para mejorar su situación profesional. Una tendencia a preocuparse sin necesidad, con una tendencia a otear el horizonte en búsqueda de algo por lo que preocuparse, alternando esto con una falta de atención o despreocupación, para riesgos reales. Una sensación de inseguridad. Cambios del humor y labilidad emocional, de manera especial cuando no se encuentra íntimamente ligado con un proyecto o una persona. Inquietud o agitación física o cognitiva. Una tendencia hacia el comportamiento adictivo. Problemas crónicos de autoestima. Historia familiar de TDA, de trastorno bipolar, de depresión, de abuso de sustancias, o de otros trastornos del control de los impulsos. Además, el criterio de UTAH exige B. Una historia en la infancia de TDA (aunque ésta no fuese diagnosticada en su momento). Y que C. Las dificultades no sean explicables mediante otra condición médica o psiquiátrica.

34 Valoración del problema en pacientes adultos
Comorbilidad up to 77% 50% 2 trastornos T. conducta (60%) T. depresivo (15%) T. de ansiedad (25%) Recuerdos de los problemas relacionados con síntomas de un TDAH en la infancia Dificultades de planificación, sucesión de situaciones, prioridad, percepción del tiempo, y acceso a la memoria de trabajo Completar alguno de los cuestionarios Historia del desarrollo Entrevista Revisar síntomas + utilizar cuestionarios Considerar otros trastornos psiquiátricos Tomar una historia de la infancia Valoración de la discapacidad Conocer al paciente Observar comportamiento Revisar síntomas Síntomas interfieren Influencian primer contacto Clínica significativa Calidad de la info Brown, 96 Conners et al., 98 En general, los aspectos a considerar cuando valoramos este problema en pacientes adultos serían: El conocer en qué consiste la entrevista con pacientes adultos El saber Revisar síntomas y utilizar cuestionarios Tener los conocimientos para considerar la posibilidad de otros trastornos psiquiátricos Tomar una historia de la infancia, y Valorar el grado de discapacidad La siguiente charla tratará los 4 primeros puntos. Ahora pasaremos directamente a desarrollar la valoración del grado de discapacidad ¿En qué consiste la entrevista con pacientes adultos? La entrevista tiene la función de conocer al paciente y su historia personal, observando su comportamiento, revisando los síntomas de TDAH y otros trastornos, y evaluando hasta que punto los síntomas interfieren con su vida cotidiana. Los problemas asociados con el TDAH pueden influenciar este primer contacto con el clínico. Algunos pueden empezar preguntando por “el test del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad”. Otros pueden haber completado los cuestionarios, y pueden incluso haber probado la medicación que puede haber estado prescrita para su hijo. Algunos pacientes pueden incluso empezar la entrevista con una disculpa porque han experimentado dificultades con algún aspecto del sistema de salud hasta ese momento, como por ejemplo el completar los cuestionarios o el llegar a tiempo a la consulta. Por lo que hace referencia a los síntomas, a pesar de que la presencia o ausencia de un trastorno clínico en adultos se encuentra definida en si una persona adulta cumple los criterios diagnósticos estipulados, las características del trastorno en adultos hacen que esto pueda resultar difícil. En primer lugar, la descripción de manera consistente de síntomas y su impacto se encuentra basada en la habilidad de la persona de identificar sus propios problemas, y esta habilidad puede ser muy limitada. En segundo lugar, la valoración depende de la descripción de otras personas cercanas al paciente, tanto del pasado, como del presente, que también puede ser difícil de obtener. La atención y la hiperactividad / impulsividad no se encuentran claramente conceptuadas por el paciente como áreas de comportamiento que puedan ser valoradas y establecida su gravedad o habilidad en comparación con normas de comportamiento. Por ejemplo, a la pregunta: “¿Tiene usted problemas prestando atención a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido?” Tradicionalmente lleva a la respuesta: “depende de lo que esté haciendo”. Tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido pero que son interesantes para el paciente no provocan problemas de atención. Además, adultos con un TDAH, a menudo tienden a mostrar un incremento muy importante de los niveles de atención (“Hyperfocus”) en las áreas que cautivan su interés. Un apunte sobre los cuestionarios Para adolescentes o pacientes adultos podemos utilizar cuestionarios como los de Brown (del 1996) para identificar la presencia de dificultades en áreas determinadas. Por ejemplo las escalas de Brown valoran 5 dimensiones diferentes: organización del trabajo; mantenimiento de atención; mantenimiento de energía; manejo de las interferencias afectivas; y utilización de la memoria de trabajo (“working memory”) y acceso de la memoria de muy corto plazo (“recall”). La escala está diseñada para ofrecer un valor diferente para cada una de estas subescalas, a la vez que un valor conjunto. El equipo de Conners, en el 98, desarrolló un instrumento de auto-complexión para el TDAH en adultos. Ésta es una escala de 65 ítems diseñada específicamente para ser adecuada para el procedimiento de selección o chequeo (“screening“) de adultos. También, la página Web ofrece el Adult Self-Report Inventory-IV de Gadow. Sobre la valoración de otros trastornos psiquiátricos… La comorbilidad del TDAH con otros trastornos psiquiátricos puede ser tan alta como del 77% (Biederman et al., 1993). La valoración de los trastornos que presentan comorbilidad con el TDAH en adultos no resulta complicado porque los trastornos son bien conocidos para los clínicos. La valoración de los problemas comórbidos que normalmente se presentan inicialmente en la infancia resulta bastante más complicado. Es difícil obtener información sobre síntomas que existieron hace años (sea de la misma persona o con entrevistas colaterales). No existen escalas estandarizadas en adultos para la mayoría de estos trastornos, como el trastorno de oposición (oppositional disorder), trastorno de conducta, o síndrome de Gilles de la Tourette. El diagnóstico del TDAH en la edad adulta depende de la documentación de una historia en la infancia del trastorno. Los adultos con un TDAH a menudo describen recuerdos de los problemas relacionados con síntomas de un TDAH en la infancia. Situaciones de periodos diferentes se tienden a confundir y mezclar y piezas esenciales de información se pueden encontrar mezcladas con largas discusiones tangenciales. El trastorno se encuentra asociado con dificultades de planificación, percepción del tiempo, y acceso a la memoria de trabajo. La tarea de describir su infancia presenta un reto que puede ser más revelador de déficit en estas áreas que cualquier otro aspecto de la valoración. El primer escalón para la documentación de una historia infantil es el invitar al paciente a que complete alguno de los inventarios de síntomas del TDAH, para valorar la presencia o ausencia de síntomas del TDAH durante la infancia. Cuando sea posible, el mismo cuestionario se debería pasar a los padres del paciente. Cuando ambos informes (paciente y padres) indiquen que el paciente cumple el criterio diagnóstico del TDAH, el clínico puede asumir una historia infantil positiva. El informe de los padres de TDAH en la infancia tiene mayor significado e importancia cuando es positivo (con el soporte de ejemplos concretos) que cuando es negativo. Una tercera fuente de información de una historia infantil de TDAH puede ser los antiguos informes escolares. Una de los indicadores más significativos de una historia infantil de TDAH es la historia del desarrollo. El TDAH se encuentra asociado con patrones característicos, como por ejemplo la repetición de cursos, dificultades con los amigos, quejas de otras personas por la falta de responsabilidad, y ejemplos varios de comportamientos con el objetivo de obtener una descarga de adrenalina (“stimulus-seeking behaviours”). Una historia de numerosos accidentes, frecuentes cambios de trabajos, dificultades en relaciones, abuso de sustancias, cambios de residencia, y alteraciones o modificaciones del estilo de vida impulsivas y sin planificación, reforzaría nuestras sospechas.

35 Valoración de discapacidad
Estrategias + Soportes sociales, pero… Labilidad emocional Errores al procesar la información Discapacidad en lugar de diagnosis Calidad de vida Vida familiar Trabajo Amor Educación Actividades de la vida diaria Entrevista colateral Dificultades Coste emocional Problemas en las relaciones de pareja La Discapacidad se valora a través de la entrevista. Vamos a abordar este punto de manera específica porque necesitamos familiarizarnos con los tipos de discapacidad que son específicos de este trastorno. Un paciente no se considera que tenga un diagnóstico de TDAH a no ser que, además de los síntomas preceptivos, también sufra de una discapacidad significativa. Es la discapacidad y no el diagnóstico lo que representa una indicación para el tratamiento. Asimismo, una mejora en el tratamiento hace falta que sea medida no solamente mediante la remisión de los síntomas, pero también mediante la mejora en las áreas de discapacidad que fueron identificadas durante la valoración. Así, podemos observar problemas en las áreas siguientes: Calidad de vida. Un adulto con un TDAH puede haber encontrado estrategias adecuadas para arreglárselas para poder funcionar, mientras todavía experimenta labilidad emocional, un carácter muy fuerte, o requiere esfuerzos constantes para corregir errores debidos a procesar información de manera errática. De hecho, no resulta extraño para un paciente decir, después del tratamiento, que había infravalorado la carga emocional que había estado generada por los síntomas del trastorno. Vida Familiar. Incluso si un adulto con TDAH dice encontrarse bien, preguntando a la pareja del paciente y a sus hijos puede revelar problemas importantes. Trabajo. En general, pueden presentar dificultades tanto en encontrar como en mantener trabajos. Algunas personas con un TDAH funcionan bien en ciertas ocupaciones, pero se encontrarían discapacitados si intentaran cambiar su trabajo. Otras personas pueden estar funcionando en trabajos que requieren un nivel de atención importante, pero siempre a un coste emocional alto y sin excesivo éxito (comparado con su potencial), experimentando dificultades para mantener una rutina; perdiendo cosas que necesitan; interrumpiendo conversaciones y siendo considerados mal educados por esto; o habiéndose ganado una reputación como alguien que empieza proyectos y no los termina. Amor. El TDAH puede llegar a ser implacable en las relaciones de pareja, y algunos adultos con TDAH grave llegan a abandonar su capacidad para la intimidad y se protegen en la soledad, racionalizando esto de formas diversas. Educación. Muchos adultos con un TDAH han fracasado en obtener una educación acorde con su potencial real. Una historia de fracaso académico (en contraste con el potencial de la persona), o unos resultados erráticos representan una discapacidad académica. Actividades de la vida diaria. Por lo que hace referencia a las actividades de la vida diaria, el déficit aquí no radica en lo que la persona puede hacer, pero en lo que de hecho hace. Así, la valoración de estas actividades de la vida diaria requiere o una observación directa, o una historia colateral de una persona que las ha presenciado. Al valorar discapacidad el clínico necesita determinar si alguien se encuentra discapacitado con relación a su propio potencial, o relativo a las normas sociales establecidas. No obtienen una educación acorde con su potencial Comprar Conducir Manejar dinero

36 ¿Qué pasa con estos pacientes?
Estudios prospectivos Montreal Weiss N = 91 Nueva York Gittelman N = 115 Milwaukee Barkley N = 123 Biederman N = 138 Nuestro conocimiento del pronóstico de los adolescentes y, donde disponible, de los adultos proviene mayoritariamente de 4 estudios prospectivos mayores, los de Montreal, Nueva York, Milwaukee, y los trabajos de Biederman. Una descripción detallada de la metodología de estos trabajos superaría el ámbito de esta presentación y habrá estado cubierta durante estos días.

37 Montreal Weiss N = 91 Edad = de 6 a 12 años
Problemas de conducta excluidos Seguimiento a los 13, 18 y 24 años El equipo de Weiss siguió a 91 niños hiperactivos de entre 6 y 12 años de edad. Sus dificultades principales eran hiperactividad, impulsividad, y problemas de atención. Los diagnósticos de DSJM no existían cuando se inició este estudio y los niños fueron seleccionados utilizando la Escala de Hiperactividad de Werry Weiss Peters. Los niños que tenían trastornos de conducta como el problema principal fueron excluidos, igualmente que los niños psicóticos, niños con autismo, niños con un CI menor a 80, y aquellos que no vivían con sus familias. Weiss y su equipo valoró a los niños en intervalos de 5 años, cuando tenían 13, 18, y 24 años.

38 Nueva York Gittelman N = 115 Edad = de 6 a 12 años
Criterio de exclusión = a Montreal Seguimiento 9 y 16 años después (cuando los niños tenían 18 y 25 años) El equipo de Gittelman realizó un seguimiento de 9 y 16 años a 115 niños hiperactivos de 6 a 12 años. Los niños tenían 18 años de edad en el seguimiento a los 9 años y 25 años de edad en el seguimiento 16 años después. En este estudio había un grupo control. Los criterios de exclusión fueron idénticos que en el estudio de Montreal.

39 Milwaukee Barkley N = 123 Edad = 6 años
Criterio de exclusión = a Montreal Seguimiento 8 y 15 años después (cuando tenían 14 y 21 años) El equipo de Barkley estudio 123 niños hiperactivos y 60 controles apareados y comparó su progreso 8 años después, cuando su media de edad era de 14 años, y 15 años después cuando su media de edad era de 21 años. Los niños fueron incluidos en el estudio si estaban 1.5 desviaciones estándar por encima de la media de un grupo control de varias escalas estandardizadas de TDAH. Al igual que en el estudio de Montreal, los niños que presentaban comorbilidad con trastornos de conducta fueron excluidos.

40 Biederman N = 138 120 controles
Criterio de exclusión incluye adversidades sociales graves Seguimiento 4 años después El equipo de Biederman estudió 138 niños diagnosticados de TDAH utilizando DSM-III, y 120 controles “normales”. El seguimiento se realizó 4 años después cuando un 91% de los casos se pudieron localizar.

41 ¿Qué pasa con estos pacientes?
En un 50% de los casos los síntomas persisten X 5: Abuso de sustancias, Comportamiento antisocial, y Otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) Menos escolarización con peores resultados Ocupaciones laborales de menor estatus Menor estabilidad familiar Autoestima y habilidades sociales afectadas Comportamiento sexual más arriesgado En esencia, estos estudios ofrecen los resultados siguientes: Hay una Tendencia de los síntomas a remitir durante la adolescencia, pero en un 50% de los casos los síntomas persisten. Las personas afectadas presentan un riesgo multiplicado por 5 de sufrir Abuso de sustancias, Comportamiento antisocial, y Otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) • Obtendrán Menos escolarización y con peores resultados • Tendrán, en general, Ocupaciones laborales de menor estatus •  Una menor estabilidad familiar •  Una Autoestima y habilidades sociales afectadas, y un •  Comportamiento sexual más arriesgado

42 Actualidad y Futuro Entidad Categórica versus Dimensional
Transición a los servicios de adultos Después de haber examinado el pasado y contemplado el presente, creo que ahora estamos preparados para aventurarnos hacia lo que está por venir... Al intentar identificar 2 cuestiones de actualidad y de futuro en este campo, yo destacaría estas 2. 

43 ¿Diagnóstico Categórico o Dimensional?
¿Línea continua o entidad discreta? Actualmente el enfoque categórico se encuentra favorecido en los círculos académicos, pero el espectro o línea continua ayuda a explicar los problemas y facilita la relación con los pacientes Esta dicotomía se continua debatiendo tanto en círculos científicos, como en los medios de comunicación. Actualmente parece que el enfoque categórico se encuentra favorecido en los círculos académicos, pero el espectro o línea continua ayuda a explicar los problemas y facilita la relación con los pacientes, de manera que se encuentra favorecido en el campo clínico.

44 Protocolos de transición
Vehículo para mejorar las relaciones, integrando patrones conceptuales Claridad en cuanto a quien y cuando Negociación entre equipos de salud mental infantiles, de adultos, y médicos de familia Debe reconocer e incluir el rol del médico de familia en el cuidado del paciente De manera ideal incluirá una visita conjunta Yo entiendo los protocolos de transición entre el servicio de salud mental infanto-juvenil y el de adultos como un Vehículo para mejorar las relaciones, Ofreciendo Claridad en cuanto a quien y a cuando se aplicarán. Agilizando la Negociación entre equipos de salud mental infantiles, de adultos, y médicos de familia. Incluyendo y Reconociendo el rol del médico de familia en el cuidado del paciente; y De manera ideal incluyendo una visita conjunta del paciente con el Psiquiatra Infantil, el de adultos, y la familia.

45 Un decálogo de Perspectivas Futuras - I
Preescolar, adolescencia y adultos Criterios diagnósticos Estudios terapéuticos Explorar los diversos subtipos ¿Cómo valoramos atención? Relación entre dificultades de atención y los problemas en la función ejecutiva Ya para terminar, he intentado diseñar un decálogo que sintetice los desarrollos que pueden caracterizar los 10 próximos años en este campo: La extensión del criterio diagnóstico para la hiperactividad ha puesto en evidencia la necesidad de aprender más sobre los problemas que se presentan en edad preescolar, durante la adolescencia y también en la edad adulta. Esto, a su vez, pondrá a prueba la consistencia y validez de nuestro criterio diagnóstico para estas poblaciones. Harán falta estudios terapéuticos específicos que se centren en cada uno de estos estadios del desarrollo. Necesitaremos explorar los diversos subtipos, por ejemplo la especificidad en edad preescolar, o la especificidad del subtipo de falta de atención en adolescentes y adultos, o si los hombres y las mujeres tienen presentaciones clínicas diferentes. Estos nos llevará a considerar cómo valoramos atención en general. Y la relación entre dificultades de atención y los déficits generales en la función ejecutiva.

46 Un decálogo de Perspectivas Futuras - II
7. Conformidad con el tratamiento 8. Antidepresivos de diseño 9. Ensayos clínicos terapéuticos de la comorbilidad 10. Educación sobre la presentación del trastorno en diferentes etapas del ciclo de la vida 7. Los últimos 5 años han contemplado una explosión de interés de la industria farmacéutica en el desarrollo de medicaciones para tratar este trastorno, y han llevado a la aparición de los primeros tratamientos nuevos para el TDAH en más de media siglo. Aquí anticiparía que muchas de las cuestiones alrededor de la conformidad con el tratamiento farmacológico serán tomadas muy en serio mediante el desarrollo de mejores estimulantes de liberación continuada o de larga duración. 8. Muchas cuestiones del manejo del efecto de rebote, tolerancia, y ansiedad o depresión comórbidas serán abordadas mediante nuevos antidepresivos de diseño, creados específicamente para tratar los síntomas 24 horas al día. Estas medicaciones necesitarán ensayos clínicos de corto, medio, pero también de largo plazo. Parte de esta información podrá venir del seguimiento 10 años después del estudio Multimodal MTA (Multimodal Treatment Study of Attention Deficit Hyperactivity Disorder). 9. La mayoría de estos pacientes también sufren otros problemas, y a menudo es el otro trastorno el que determina el pronóstico. Así, necesitaremos ensayos clínicos específicos en el tratamiento del TDA con otros trastornos que podrían permitirnos desarrollar tratamientos específicos para los problemas asociados. 10. Finalmente, hace falta que extendamos la educación sobre este trastorno de todos los profesionales trabajando en el campo de la salud, ya que se presenta en diferentes etapas del ciclo de la vida y en diferentes contextos ambientales.

47 Para llevarse a casa… Dificultades centrales del TDAH
TDAH en adultos EXISTE Principios de valoración y diagnosis Lo que el futuro nos depara… Para terminar, los aspectos que he intentado trasmitir durante esta charla son las Dificultades centrales del TDAH que el TDA en adultos EXISTE Los Principios de valoración y diagnosis, y Una aproximación a lo que, presumiblemente, el futuro nos depara.

48 Deberes Como deberes Os propongo Identificar personajes de la foto con características del TDAH y justificar el porqué

49 Moltes Gràcies

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51 Bibliografía Cameron,M, Hill, Peter (1996) Hyperkinetic disorder:assessment and treatment.Advances in Psychiatric Treatment, Vol 2, pp Jensen, PS, Martin, D, Cantwell, DP (1997) Comorbidity in ADHD: Implications for research, practice and DSM-V. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol 36, Palmer, ED, Finger, S (2001) An early description of ADHD (inattentive subtype): Dr Alexander Crichton and” Mental Restlessness” (1798). Child Psychology & Psychiatry Review, Vol 6, No 2 Schacher, R, Ickowicz, A (2001) Attention deficit and hyperkinetic disorders in childhood and adolescence, In: New Oxford Textbook of Psychiatry, Vol 2, pp , Oxford University Press Stahl, MS (2001) Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press Toone, B, Clarke M, Young, S (1999) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. .Advances in Psychiatric Treatment, Vol 5 pp Weiss, M, Trokenberg, L, Weiss, G (2001) ADHD in Adulthood. The John Hopkins University Press, Baltimore and London

52 Bibliografía Conners CK. Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessment and treatment monitoring. J Clin Psychiatry. 1998;59 (suppl 7): DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 1994) Goldman LS, Genel M, Bexman RJ, Slanetz PJ, for the Council of Scientific Affairs, American Medical Association. Diagnosis and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA : Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(: Greenhill LL. Evaluation of the efficacy and safety of Concerta (methylphenidate HCl) extended-release tablets, Ritalin and placebo in children with ADHD. Neurology 2000;54(suppl3): P06-049 Guardian. Saturday 31st March 2001 (Awaiting full report in British Psychological Society Journal). Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. J Amer Acad Child & Adolescent Psychiatry 1999;38(5): Hynd GW, Hern KL, Novey ES, et al. Attention deficit-hyperactivity disorder and asymmtry of the caudate nucleus.J Child Neurol (United States), Oct 1993, 8(4) p ICD 10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation 1993). Kewley GD. Personal paper: Attention deficit hyperactivity disorder is under-diagnosed and under-treated in Britain. BMJ 1998;316: Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, et al. Adult outcome of hyperactive boys. Archives General Psychiatry 1993; 50: Modi NB, Lindemulder B, Gupta SK. Single- and multi-dose pharmacokinetics of an oral once-a-day osmotically controlled-release OROS (methylphenidate HCl) formulation. J Clin Pharmacol 2000;40; Modi NB, Wang B, Ting Hu W, Gupta SK. Effect of food on the pharmacokinetics of osmotic controlled-release methyphenidate Hcl in healthy subjects. Biopharm Drug Depos. 2000;21: NICE. Guidance on the use of methylphenidate (Ritalin, Equasym) for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Childhood. October 2000, NICE Guidelines. Guidance on the use of methylphenidate for ADHD. London 2000

53 Bibliografía Pelham WE, Milich R, Murphy HA. Normative data on the IOWA Conners Teacher Rating Scale. J Clin Child Psychol. 1989;18: Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L et al. Once-a-Day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107(6): pE105 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Attention Deficit and Hyperkinetic Disorders in Children and Young People; June 2001 Solanto MV. Neuro-pharmacological mechanisms of stimulant drug action in ADHD: a review and integration. Behavioural Brain Research 1998;94: Stein MA, Swanson JM on behalf of the CONCERTA™ Study Group. Effects on Sleep and Appetite of a Once-daily OROS® Formulation of Methylphenidate HCl in Children with ADHD. Poster presentation at the NCDEU 2001 (May 28-31), Phoenix, Arizona. Swanson J, Greenhill L, Pelham W, Wilens T et al. Initiating CONCERTA  XL (OROS methylphenidate HCl) qd in children with ADHD. J Clin Res. 2000;3: Swanson J, Gupta S, Guinta D, et al. Acute tolerance to methylphenidate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children. Clin Pharmacol Ther. 1999;66: Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E et al. Attention Deficit hyperactivity Disorder and hyperkinetic disorder. The Lancet 1998;351: Swanson JM, Wigal S, Greenhill LL et al. Analog classroom assessment of Adderall in children with ADHD. J Amer Acad Child & Adolescent Psychiatry 1998;37: Szatmari P, Boyle M, Offord DR. ADHD and conduct disorder: degree of diagnostic overlap and differences among correlates. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1989; 28: The MTA Co-operative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56: US Department of Health and Human Services. Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Centre for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health Wilens TE. Long-term safety and effectiveness of Concerta {methylphenidate HCl) in children with ADHD. Neurology 2000;54(Suppl 3): P Wolraich M, Greenhill LL, Pelham W et al. Randomized controlled trial of OROS methylphenidate once a day in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001;108(4):