Neumología en Pediatría

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1 Neumología en Pediatría

2 Objetivos Conocer los puntos prácticos a las hora de diagnosticar y tratar las infecciones del árbol respiratorio alto y bajo: Otitis Media Aguda Crup, Epiglotitis y Traqueitis Neumonía y sus complicaciones Bronquiolitis Asma en el niño Tuberculosis en los niños

3 Otitis Media

4 Otitis Media con Efusión
Diagnóstico realizado con más frecuencia Principal justificación para emplear antibióticos. Otitis Media Aguda Otitis Media con Efusión

5 Otitis Media con Efusión
Otitis Media Aguda Otitis Media con Efusión Inicio abrupto durante proceso gripal. Fiebre y dolor frecuentes. Precedida de una Otitis Media Aguda. Suele ser silente Tiende a la Cronicidad

6 Clasificación según duración
Aguda Hasta 3 semanas Subaguda 3 semanas a 3 meses Crónica > 3 meses

7 Epidemiología Fundamentalmente es un enfermedad de Lactantes.
75% de los niños han presentado al menos un episodio de OMA al cumplir 1 año de edad. 10% en los 3 primeros meses de vida. 80-90% al los 2-3 años. La Otitis Media con Efusión generalmente produce una pérdida auditiva con magnitud media. 20-25 decibeles Pasa desapercibido para los padres La timpanoplastia con colocación de tubos, es el 2º procedimiento mas frecuente en niños (1º es la circuncisión)

8 Leche Materna como Factor Protector
Se comporta como factor protector, independiente de la duración de la misma. Disminuye la colonización de la Nasofaringe.

9 Factores de Riesgo Hermano o Padres con Otitis Media Recurrente.
Asistencia a Guarderias Padres Fumadores Aumenta la recurrencia y cronicidad de los episodios. Niños con paladar endido o defectos craneofaciales Niños con Sindrome de Down Lo del chupo o pacificador es controvertido. Hay un metanalisis que demostro un ligero aumento de la incidencia de OMA en niños que empleaban chupo. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Uhari M. Clin Infect Dis. 1996;22(6): La supresión de alimentación en supino y del uso de “chupo” no han demostrado de disminuyan la incidencia de los episodios.

10 Etiología Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

11 Comportamiento Actual
S. Pneumonie Moraxella Inducido por la Vacunación Antineumocócica Alta incidencia de Moraxella productora de β-Lactamasas

12 Característica Microbiológicas en Colombia*
Todas las cepas de H. influezae aisladas fueron sensibles a Amoxa y Apicilina *Trujillo et al

13 Dato clave 1 La vacunación contra Haemophilus tipo b no ha tenido impacto en la otitis puesto que las cepas que la producen en su mayoría no son tipificables 1/3 al 50% de las Cepas de H. influezae son productores de β-Lactamasas. 90% de las Moraxellas son productoras de β-Lactamasas.

14 Dato clave 2 El 66 % de las Otitis tienen una infección combinada de Bacterias y Virus Disminuye la respuesta al tratamiento: disminuye la penetración del AB Virus mas frecuentemente aislados: Virus Sincitial Respiratorio, Rhinovirus (el mas frecuente), Virus de la Influenza y Adenovirus Aumenta la inflamación del oído medio Disminuye la función de los Neutrófilos

15 Neumatoscopia Rutinaria en la Consulta
Clínica Es frecuente la conjuntivitis purulenta concomitante o previa (Sindrome Otitis-Conjuntivitis) 50% no tienen Otalgia, Fiebre o Dolor. Sintomas inespecíficos de la Otitis: Diarrea Inapetencia Irritabilidad Vómito Neumatoscopia Rutinaria en la Consulta

16 Neumatoscopia Mayor Sensibilidad para detectar líquido en el oído medio Es recomendable primero valorar la presion negativa (succionar y desinflar la perilla) para evidenciar mínimos grados de retracción de la membrana timpánica. Permite valorar la movilidad timpánica (Diferenciar OMA de OME)

17 Clínica S. pneumonie = Produce mas frecuentemente fiebre > 38 °C
H. influenzae = Produce mas frecuentemente conjuntivitis asociada (Sindrome otitis-conjuntivitis) Miringitis bulosa: inflamación de la membrana timpánica asociada a OMA, con formación de bulas. Ocurre en el 5% de los pacientes. Produce mayor dolor. Pronóstico Igual

18 Miringitis Bulosa

19 Diagnóstico Lo mas importante es la clínica y la neumatosocopia:
Hasta el 25% de los niños tienen cerúmen = Retirar. Apropiada inmovilización del Niño

20 Puntos Clave sobre la Evaluación
Anatomía CAE tiene un longitud de mm y un diámetro de 8-12 mm Longitud: mm Diámetro: 8-12 mm

21 Puntos Clave sobre la Evaluación
Anatomía 1/3 externo: Fibroso con Anexos Cutaneos CAE tiene un longitud de mm y un diámetro de 8-12 mm 2/3 internos: Óseo

22 Puntos Clave de la Evaluación
Pars Flácida La diferencia entre la Pars Tensa y la Flácida es la flata de una de las capas en la última. Por la Pars Flácida es por donde generalmente se perfora el oido. Pars Tensa

23 Puntos Clave de la Evaluación

24 Puntos Clave para la Evaluación

25 Puntos Clave para la Evaluación
Color: Normalmente es de color perláceo o nacarado. El llanto puede tornarla ligeramente rojiza sin implicar patología. Transparencia: La membrana timpánica permite observar algunos aspectos del oido medio. Posición: Definir si está en posición neutra, retraida o ambombada. Movilidad: Pobre movilidad en la OME (importancia de la neumatoscopia) La movilidad constituye un factor que permite diferenciar entre la OMA y la OME

26 Para el Dx de OMA se requiere:
2 de los 3 siguientes signos: Color anormal (Blanco, amarillo, ambar o azul) Opacidad no debida a cicatriz Movilidad disminuida o ausente.

27 Para el Dx de OME se requiere:
Presencia de burbujas de aire o interfaz líquido-aire asociada a: Otalgia o membrana timpánica eritematosa. Membrana timpánica abombada

28 Tratamiento de la Otitis Media Aguda
Hasta el 90% de las OMA se resuelven espontáneamente. Alternativa del manejo expectante válida en: Niños entre los 6 meses y 2 años con diagnóstico dudoso de OMA y síntomas leves. Síntomas Graves: Otalgia severa, Fiebre > 39 °C Seguimiento a las hrs. Recordar el aumento de los casos de infeccion con H. influenzae y M. catharralis productores de β-Lactamasa. Tambien hay aumento de los Neumococos resistentes a Penicilinas y Cefalosporinas. Algunos autores refieren un aumento de complicaciones en el manejo expectante: Mastoiditis Todo diagnóstico inequívoco de OMA en < 24 meses o paciente con síntomas severos indica tratamiento Antibiótico

29 Amoxicilina (90 mg/kg) / Clavulanato (6.4 mg/kg): cada 12 horas
Antibioticoterapia Primera elección: Amoxicilina mg/kg/d cada 12 horas. Útil hasta pata neumococos con resistencia intermedia (CIM entre 0.1 – 1 ug/mL). Pacientes con sospecha de cepas productoras de β-Lactamasas: Asisten a Guardería Tratamiento antibiótico en los últimos 30 días < 2 años Amoxicilina (90 mg/kg) / Clavulanato (6.4 mg/kg): cada 12 horas Duración del Tratamiento: 10 días de tratamiento para < 2 años y con enfermedad severa

30 Opciones de Tratamiento de la OMA
Edad Diagnóstico Inequívoco Diagnóstico Dudoso < 6 meses Tratamiento AB 6 meses – 2 años Tratamiento AB si hay enfermedad severa, sino primero observación. ≥ 2 años Observación

31 Alergia a la Penicilina
Alergia tipo I (urticaria o anafilaxia) Azitromicina o Claritromicina Alergias diferentes a la tipo I Cefuroxima, Cefpodoxima o Cefdinir Si ya está establecido que la infección es por S. pneumonie la Clindamicina es de elección. 30-40 mg/kg/d dividida en 3 dosis. Paciente que no tolera la VO: Ceftriaxona IM.

32 Revisión Revisar al finalizar el tratamiento (10 días) y saber que es normal: Derrame claro (esteril) en el oido afectado Aparición de burbujas en el líquido claro implica mejoría. Se evidencia por aumento de la movilidad de la membrana.

33 Tratamiento de la Otitis Media con Efusión
75-90% de los casos de OME se resuelven espontáneamente en los 3 primeros meses. Puede producir pérdida de la audición pero suele ser < 20 db. Seguimiento estricto. En niños menores de 3 años no hay riesgo de alteración del neurodesarrollo y el lenguaje si dura < 9 meses , asi sea bilateral. La miringotomia y la inserción de tubos de ventilación mejora la audición en 6-12 db. Generalmente no se recomienda la adenoidectomia en niños con inserción de tubos de ventilación por primera vez. Colocar tubos de Ventilación solo si: OME continua y bilateral de -12 meses de evolución OME continua unilateral de 9-18 meses de evolución. Evaluar cada 9-12 semanas

34 CRUP, EPIGLOTITIS Y TRAQUEÍTIS

35 Epidemiología El Crup viral o laringotraqueítis aguda es una causa común de obstrucción aguda de la vía aérea. Afecta 3% de los menores < 6 años. 15% de las infecciones en pediatría Tiempo de presentación usual: 6 meses a 4 años.

36 Etiología

37 Características de la Laringe y la Tráquea de los niños
Laringe es más elevada Ángulo Laringo-traqueal es más agudo. Facilmente colapsable. Síntoma Principal: Estridor

38 Cuadro Clínico Estridor
Cuadro de 2-3 días de evolución de síntomas respiratorios leves (rinorrea, tos, febrícula) Al 3er día aparece la triada carácterística: Estridor Inspiratorio Disfonía Tos perruna o metálica. Empeoramiento Nocturno

39 Clasificación de la Severidad
Síntoma o Signo Leve Moderado Severo Estridor Con el llanto o agitación pero no en reposo Si Si , aún en reposo Tos Perruna Retracciones No Leves Marcada Color de Piel Normal Palidez o Cianosis Estado Mental Agitación o Somnolencia Saturación con FiO2 ambiente (21%) > 93 % 90-93% < 90% No suele requerirse de Pruebas de laboratorio o rx para el diagnóstico pero si para las complicaciones.

40 Rx solo en Crup severo o duda Dx
Terminación en Punta de Lápiz Estrechez de la VA > 5-10 mm x debajo de las Cuerdas vocales

41 Rx solo en Crup severo o duda Dx
Imagen en Campanario

42 Tratamiento Objetivo primordial: Evitar la agitación.
Medidas Generales: Oxígeno si SaO2 < 90% No manipular la vía aérea Hidratación IV en paciente con Crup severo o intolerancia a la vía oral.

43 Tratamiento según Severidad
Conducta Terapéutica Leve Moderado Severo Oxígeno No Si SaO2 < 92% Al 100% humidificado Adenalina nebulizada (1:1000) 1 mg = 1 mL 0.5 mg/kg nebulizada cada hora x 2 veces. Disolver en 3 cc Sln Salina 0.5 mg/kg nebulizada cada hora x 3 veces Dexametasona mg/kg via oral, dosis única 0.6 mg/kg vía oral o parenteral, dosis única 0.6 mg/kg IV dosis inicial y luego 0.15 mg/kg c/6-12 horas. Seguimiento No requiere Reevaluar a las 3 horas Siempre hospitalizar y reevaluar cada hora Adrenalina tiene efecto alfa que produce vasocontriccion lo cual disminuye el edema de la mucosa y efecto beta que relaja el músculo liso.

44 Puntaje de Seguimiento del Crup
Síntoma 1 2 Estridor No Inspiratorio Inspiratorio y espiratorio Tos Ronca Perruna Entrada de Aire Normal Disminuida Muy Disminuida Aleteo Nasal o Retracciones Aleteo y retraccion supraesternal Aleteo mas Retracciones supraesternales, sub e intercostales Color Cianosis con FiO2 21% Cianosis con FiO2 40%

45 Egreso del Paciente Conducta Terapéutica Leve Moderado Severo
Ubicación del Paciente Alta con instrucciones Según Puntaje 4: Alta 4-7: Hospitalizar y continuar adrenalina > 7: Ingreso a UCIP Según Puntaje: >7: UCIP <7: Manejo como Crup Moderado

46 Crup Espasmódico Similar al Crup viral
Inicio súbito de estridor, disfonía y tos perruna. No se precede de síntomas. Asociado al aire frío Parece ser por reacción alérgica a antígenos virales.

47 Epiglotitis Infección bacteriana severa que compromete: Epíglotis
Repliegues aritenoepiglóticos Cartílagos aritenoides

48 Epiglotitis

49 Epidemiología y Etiología
Más común en 2-6 años Agentes causantes: Haemophilus influenzae tipo b (75% de los casos) Ha disminuido con la vacunación Streptococcus del grupo A Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Otros infrecuentes: Herpes, Prainfluenza, Apergillus

50 Clínica Paciente muy tóxico. Irritabilidad que progresa a Letargia
Fiebre alta ≥ 38.5 °C. Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir (sialorrea). Voz apagada, afonía o disfonía. Estridor inpiratorio con dificultad respiratoria. Posición de “perro olfateador” Cianosis en estadios tardios

51 Posición de Perro Olfateador

52 Laboratorio HLG y VSG Hemocultivos: positivos en el 80-90% de los casos, cuando es por H. influenzae tipo b. Cultivo de pus de epíglotis: Se toma al momento de intubar. Positivo en el 50% de los Casos.

53 Rx: Signo de la Impromta del Pulgar
Por protrusión de la pared anterior hacia la hipofaringe.

54 Tratamiento de la Epiglotitis
El objetivo primordial inicial: Asegurar la vía aérea. Medidas iniciales: Oxigenar No obligar decúbito supino No examinar faringe con bajalenguas Trasladar a Hospital de 3er nivel Si se requiere intubar antes de remitir: utilizar un tubo 1-2 veces más pequeño que el que le corresponde para la edad

55 Manejo en Hospital de 3er Nivel
Asegurar la vía aérea en quirófano !!! Contraindicados los sedantes o relajantes. Manejo en UCIP x hrs hasta que el antibiótico actúe. Antibiótico: Cefalosporinas de 2-3ª generación por 7-10 días: Cefuroxima 150 mg/kh/d c/8 h Cefotaxima 150 mg/kh/d c/6 h Ceftriaxona 100 mg/kh/d c/12 h Aislamiento Respiratorio hasta que se cumplan 24 hrs de tratamiento antibiótico

56 Profilaxis Post-Exposición
Se les realiza a: Pacientes que se les aisle H. influenzae tipo b. Contacto cercano con caso índice*: > 4 horas al día x 5 días < 4 años que vivan con el caso índice* Rifampicina 20 mg/kg/d x 4 días * Sin importar edad ni estado de vacunación

57 Crup Membranoso o Traqueítis Bacteriana
Poco común. Caracteriza por aparición de membranas mucopurulentas adherentes. Promedio aparece a los 5 años (Ligeramente mas frecuente en niños) Mortalidad de hasta el 20%. Etiología: Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae tipo b

58 Clinica Suele existir antecedente de infección viral o manipulación de la vía aérea. Edema subglótico (glotis sana). Paciente tóxico Ronquera y odinofagia Disfonía La sialorrea es poco común

59 Complicaciones Estenosis subglótica Edema pulmonar Neumotórax SDRA
Paro cardiorespiratorio

60 Diagnóstico Laringotraqueobroncoscopia

61 Tratamiento Asegurar la vía aérea: La mayoría requieren intubación.
Manejo en UCIP Antibiótico: Oxacilina 200 mg/kg/día + Ceftriaxona mg/kg/día (Cefotaxima) Manejo por 10 días

62 Neumonía en el Niño

63 Definición y Epidemiología
Infección Pulmonar adquirida por fuera del ámbito hospitalario que ocasiona inflamación del parénquima. Es la primera causa de muerte en paises en desarrollo. Hacinamiento Prematurez Poca disponibilidad de vacunas Tabaquismo de los padres Desnutrición

64 Otros Microorganismos
Etiología Virus Bacterias Otros Microorganismos VSR Streptococcus pneumonie Chlamydia trachimatis Adenovirus y Rinovirus Mycoplasma Bordetella pertussis Influeza y Parainfluenza Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus Metapneumovirus Haemophilus influenzae no tipificable Mycobacterium tuberculosis

65 Etiología VSR Lactantes menores Paises en Desarrollo Neumococo
Staphylococcus aureus Haemophillus influenzae Empiema Absceso Staphyloccocus aureus

66 Taquipnea > 60 respiraciones/minuto > 50 respiraciones/minuto
< 2 meses > 60 respiraciones/minuto 2 -12 meses > 50 respiraciones/minuto > 12 meses > 40 respiraciones/minuto

67 Sospecha de Infeccion por Mycoplasma pneumonie
Neumonía acompañada de: Tos en accesos Sibilancias Niños con ataques asmáticos que no responden al tratamiento prescrito.

68 Laboratorio HLG, VSG y PCR
Prueba de las crioaglutininas = Sospecha de Mycoplasma pneumonie Títulos > 1:128 se consideran diagnósticos. Rx de Torax: Solicitar en: Niños > 5 años con fiebre de origen desconocido Sospecha de complicaciones como derrame pleural. No hay respuesta adecuada al tratamiento AB. Control clínico en pacientes con atelectasias

69 Reglas de Oro # 1 “Las infecciones virales son la causa más común de infección respiratoria en niños y se manifiesta en la placa simple con gran atrapamiento de aire e infiltrados intersticiales, parahiliares bilaterales, simétricos y centrales, acompañados muchas veces de atelectasias laminares o en cuña” Dra. Prada

70 Neumonía Viral

71 Neumonía Bacteriana

72 Regla de Oro # 2 Cuando un niño presenta neumonías a repetición debe hacerse un diagnóstico diferencial con: 1. Fibrosis quística 2. Fístula TE. Paladar hendido 3. Reflujo gastroesofágico 4. Anillo vascular 5. Alteración neurológica 6. Inmunodeficiencia

73 Anillo Vascular

74 Sospecha de Aspiración. Reflujo

75 Tratamiento Cuando hospitalizar:
Cuando existan razones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio Cuando el niño vomita los antibióticos Enfermedad severa Paciente que requiere cuidados intensivos.

76 Tto Ambulatorio: Antibiótico de Elección según Edad
Grupo Etáreo Tratamiento Dosis 3 semanas a 3 meses Eritromicina o Azitromicina 30-40 mg/kg/d x 4 dosis x 10 días 10 mg/kg/d x 5 días. 4 meses a 4 años Amoxicilina Oral 50-60 mg/kg/d en 3 a 4 dosis x 10 días. 5 a 15 años Eritromicina Oral Claritromicina Oral 15 mg/kg/d en 2 dosis x 10 días

77 Tto Hospitalario: Antibiótico de Elección según Edad
Grupo Etáreo Tratamiento Dosis Recién nacido hasta los 20 días Ampicilina + Gentamicina Cefotaxima mg/kg/d mg/kg/d mg/kg/d x 10 días 3 semanas a 3 meses Febril: Cefotaxima Afebril: Macrólido 4 meses a 4 años Bacteriana: Penicilina Cristalina IV Ampicilina IV UI/k/d en 4 dosis x 10 días 200 mg/kg/d en 4 dosis 5 a 15 años Neumococo: Penicilina Cristalina Mycoplasma: Claritromicina

78 Complicaciones de las Neumonías
70% ocurren antes de los 4 años. Las mas frecuentes son: Empiema Absceso Pulmonar Neumonía Necrotizante Septicemia.

79 Empiema Los responsables más frecuentes:
S. pneumonie S. aureus Estreptococos del Grupo A Se deben tomar muestras microbiológicas para cultivos. Exudado se caracteriza por: Proteínas líquido/sangre: > 0.5 LDH líquido/sangre > 0.6 LDH en líquido > 2/3 partes del sanguíneo

80

81 Tratamiento del Empiema
Pequeño empiema: AB Empiema grande: Sonda a tórax

82 Neumatoceles 40% por Staphylococcus aureus. Otros gérmenes:
Streptococcus pyogenes Haemophillus influenzae Klebsiella pneumonie

83 Neumatocele

84 Neumonía Necrotizante
Destrucción del parénquima pulmonar. Frecuente en: S . Aureus S. pneumonie Rx Imágenes radiolúcidas con niveles hidroaéreos Tratamiento: Drenaje

85 Absceso Pulmonar

86 Absceso pulmonar

87 Bronquiolitis

88 Bronquiolitis Proceso inicial de Coriza, acompañada de febrícula, que progresa a: Taquipnea Hiperinsuflación pulmonar Retracciones intercostales Sibilancias con o sin crépitos. La mayoría de los casos son producidos por el VSR (70%). Es más frecuente y severa en varones. Mayor riesgo de complicaciones en: Prematuros < 6 semanas de vida Inmunodeficientes Lactantes con enfermedad pulmonar crónica

89 Happy Wheezers o Silbantes Felices

90 Se logra identificar en el 70% de los pacientes
Punto Clave Lo más importante es el aislamiento viral con el fin de disminuir la utilización de antibióticos. Se logra identificar en el 70% de los pacientes

91 Complicaciones Agudas y tardías de la Bronquiolitis
Sepsis sistémica Infección bacteriana Apnea Disturbios hidroelectrolíticos Otitis media Complicaciones Tardías: Bronquiolitis obliterante (mas frecuente por Adenovirus)

92 Tratamiento de la Bronquiolitis
Oxígeno: Antibióticos: sólo en niños extremadamente enfermos o con evidencia radiológica de consolidación. Broncodilatadores Adrenalina: Reduce el edema de la pared bronquial Relajante muscular Anti-inflamatorios: Esteroides y Montelukast Enfermedas Moderada a Severa Ribavirina: No se recomienda de rutina.. Solo para pacientes criticamente enfermos.

93 Tratamiento del Asma en los niños

94 Puntos Claves del Asma en los Niños
Dx es menos probable en niños < 3 años. Asma transitoria (40-50% de todos los casos de Asma): Inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 5-7 años. No hay historia familiar Asma persistente (25-30%): Persiste hasta los 6-8 años. 2 fenotipos: Atópica: IgE elevada, 1ª crisis despues del año, > hombres. No atópica: IgE normal, 1ª crisis antes del año (VSR)

95 Índice Predictor de Asma (IPA)
Todo lactante con > 3 episodios de sibilancias y crisis bronco-obstuctivas en por año durante los primeros 3 años de vida + 1 criterio mayor o 2 menores: 77% de posibilidad de ser asmático en la edad escolar Criterios mayores: Padres con asma o paciente con dermatitis atópica. Criterios menores: paciente con rinitis, sibilancias con resfriados o Eosiofilia ≥ 4%.

96 Objetivos del Tratamiento
Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes Prevenir exacerbaciones Mantener la función pulmonar Mantener niveles altos de actividad Evitar los efectos adversos. Prevenir la mortalidad por asma.

97 Esquema B-2 Agonista Antilecutrienos Esteroides Medicamento Aliviador
Medicamento Controlador Medicamentos Adicionales B-2 Agonista Antilecutrienos Esteroides

98 Puntos Claves Tuberculosis en niños

99 Puntos Claves La manifestación extrapulmonar mas frecuente en los niños con tuberculosis es la Linfadenitis. Son mucho más frecuente las presentaciones: TB meníngea: Alta mortalidad y secuelas. TB miliar TB diseminada: compromiso de 2 o más órganos. El ZN en esputo es positivo sólo en el 20% de los casos (75% en adultos) Mayor tasa de positividad en Jugo gástrico Siempre tomar 3 muestras.

100 Milímetros de Induración
Tuberculina Positiva Milímetros de Induración Contexto ≥ 5 < 10 mm Niños con contacto con casos conocidos Niños con sospecha de tuberculosis Niños con terapia inmunosupresora Niños con alta posibilidad de enfermedad diseminada ≥ 10 < 15 mm Niños con exposición alta a TBC: Niños nacidos o preocedentes de zonas de alta prevalencia. Exposición frecuente a adultos con VIH Indigentes ≥ 15 mm niños > 4 años sin ningún factor de riesgo

101 Reactividad por BCG < 50 % de los niños vacunados con BCG tendran tuberculina positiva a los 9-12 meses. La gran mayoría perderá la reactividad a los 5 años.

102 Esquema Recomendado por la DSSA para < 15 años
Acortado supervisado en 2 fases: 1ª Fase: (8 semanas, diaria): Pirazinamida + Isoniacida +Rifampicina 2ª Fase (18 semanas, 2 veces por semana): Isoniacida + Rifampicina En niños desnutridos, con lactancia exclusiva, niños con VIH = agregar Piridoxina 10 mg/d durante todo el tratamiento. Utilizar esteroides en caso de TBC meníngea, pericarditis y TBC Pleural.

103 TBC Latente Tuberculina positiva sin síntomas ni signos clínicos o radiológicos. Niños son mas suscetibles a evolucionar hacia la enfermedad Farmaco de elección: Isoniacida 10 mg/kg/d x 6-9 meses.

104 Meningitis Bacteriana Aguda en Niños

105 Epidemiología Proceso inflamatorio producido por una infección bacteriana que afecta: Leptomeninges LCR Ventrículos Laterales Es una de las principales causas de: Discapacidad: especialmente neurológica. Mortalidad sobretodo en el periodo neonatal (20-30%) 90% de los casos ocurren en < 5 años. Disminuición de los Casos de Meningitis por Haemophilus influenzae tipo b debido a la vacunación.

106 Epidemiología y Etiología
Gérmenes más frecuentes en Lactantes Mayores: Streptococcus pneumonie Haemophilus influenzae Neisseria meningitides En colombia el serogrupo mas frecuente de Neisseria meningitides es el B. Gérmenes más frecuentes en Neonatos: Streptococcus del grupo B Enterococcus Escherichia coli Bacilos Gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter y Salmonella)

107 Etiología Gérmenes más frecuentes en prematuros por transmisión nosocomial: Streptococcus viridians Staphylococcus Cepas no tipificables de H. influenzae.

108 Fisiopatología Infección del tracto respiratorio superior
Invasión bacteriana de la Sangre Paso de la Barrea Hematoencefálica Superviviencia en el LCR

109 Manifestaciones Clínicas
Inflamación de las meninges produce: Síntomas en < 1 años Cefalea Fiebre alta Vómito Irritabilidad Fontanela tensa Confusión Convulsiones Rigidez de Nuca: Síntoma más frecuente en > 1 año. Letargia Apneas Vómito Rechazo de la vía oral Inestabilidad térmica Convulsiones

110

111 Diagnóstico Punción Lumbar Idealmente en decúbito lateral
Previamente se debe realizar evaluación del fondo de ojo. Descartar edema papilar por hipertensión endocraneana (Riesgo de herniación de las amigdalas)

112 Regla de Oro “Todo neonato con sépsis se le debe realizar punción lumbar, pues existe meningitis en el 20-25% de los casos”

113 Contraindicaciones de la Punción Lumbar
Compromiso hemodinámico severo Infección del sitio de punción Trastorno hemorrágico no corregido Realizar primero TC o Resonancia si (para descartar neoplasia o absceso cerebral) en: Edema papilar Focalización Glasgow < 8 Riesgo de Herniación (Triada de Cushing) Bradicardia Hipertensión Respiración irregular

114 ¿Cuánto líquido se debe enviar?
5 mL para el Citoquímico 2 mL para el directo, cultivo y látex.

115 Características del Líquido que hacen sospechar Meningitis
LCR turbio Aumento de la prsion de apertura (normal cm H2O Proteinas elevadas: mg/dL Glucosa en LCR menor del 66% respecto a la Glicemia Leucocitosis > 500 células x mL con predominio de PMN

116 Falsos Positivos Niños con cirugías de fosa posterior recientes:
Producen hipoglucorraquia, pleocitosis e hiperproteinorraquia. Si la punción es traumática hay que pedir que centrifuguen el LCR. Por cada1000 eritrocitos las proteinas aumentan 1 mg/dL y los glóbulos blancos aumentan 1 célula por dL.

117 Recordar Los cultivos suelen ser positivos en el 70-85% de los pacientes que no han iniciado tratamiento antibiótico.

118 Bases del Tratamiento Instaurar medidas de soporte:
Oxigenación Evitar hipoglucemia e hiponatremia Terapia anticonvulsivante Reducir el proceso inflamatorio Prevenir situaciones que aumenten el daño celular Seleccionar adecuadamente el antimicrobiano.

119 Medidas Generales Aislamiento por gotas hasta 24 horas despies de la 1ª dosis antibiótico. Cabecera elevada a 20° No restringir líquidos: riesgo de isquemia cerebral.

120 Uso de Esteroides Solo se recomienda en Meningitis por H. influezae tipo b con el fin de disminuir las secuelas neurológicas, especialmente la pérdida auditiva. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis cada 12 horas por 2 días. Aplicar antes del inicio del AB.

121 Selección del Antibiótico
Gérmen Antibiótico H. Influenzae β-Lactamasa Negativo Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Cloramfenicol H. Influenzae β-Lactamasa Positivo S. Pneumonie Cefotaxima + Vancomicina o Rifampicina N. Meningitides Según antibiograma

122 Gracias