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Publicada porReynaldo Noyola Modificado hace 10 años
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USO DE ANTI IIB-IIIA FUERA DE LA SALA DE HEMODINÁMICA
Juan Ocampo Míguez Iván Gómez Blázquez Martes 15 de Marzo de 2011
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índice Cardiopatía isquémica estable SCASEST SCACEST
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INTRODUCCION
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Tiempo en volver al 50% de la actividad plaquetaria basal
INTRODUCCION ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE Modo acción Alta afinidad Baja especificidad Baja afinidad Alta especificidad Vida media biológica 12-24 h 4-8 h Tiempo en volver al 50% de la actividad plaquetaria basal 12 h 2-4 h Aclaramiento Proteolisis Renal
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INTRODUCCION Muerte-IAM-Revascularización Urgente a 30 días 1994 1998
1997
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE
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TIENOPIRIDINAS
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ISAR-REACT 2159 pacientes ICP electiva
Kastrati et al. N Engl J Med 2004;350:232-8 2159 pacientes ICP electiva Abciximab + HNF(70U/Kg) vs. placebo + HNF ( U/Kg) Clopi h. antes ICP con stent (90%) Muerte-IAM-TVR a 30 días P=0.82
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ISAR-SWEET 701 pacientes DM ICP electiva Clopidogrel 600 2 h. antes
Mehilli et al. Circulation2004; 110: 701 pacientes DM ICP electiva Clopidogrel h. antes Abciximab + HNF (70U/Kg) vs.placebo+HNF (140 U/Jg) ICP con stent (90%) Muerte-IAM al año
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¿Qué dicen las guías?
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SCASEST
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- SCASEST con manejo inicial conservador - Anti IIb-IIIa vs. Placebo
Boersma et al. Lancet 2002; 359: - SCASEST con manejo inicial conservador - Anti IIb-IIIa vs. Placebo - 6 ensayos (31402 p.): PRISM, PRISM-PLUS, PARAGON-A, PURSUIT, PARAGON-B, GUSTO-IV ACS - End point: Muerte-IAMa 30 días
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Anti IIb-IIIa vs. placebo Mortalidad
29570 SCASEST Anti IIb-IIIa vs. placebo Mortalidad Roffi et al. Eur Heart J, 2002; 23: 1441–1448
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TIENOPIRIDINAS
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ISAR-REACT 2 Kastrati et al. JAMA 2006;295:1531-1538
End point: Muerte-IAM-TVR a 30 días
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ISAR-REACT 2 Mortalidad IAM-TVR
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Los resultados obtenidos del ISAR-REACT 2 defienden el beneficio de abciximab en SCASEST de alto riesgo pretratados con Clopidogrel
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Giugliano et. Al.N. Engl J Med 2009;360:2176-90
EARLY-ACS Giugliano et. Al.N. Engl J Med 2009;360:
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Los resultados obtenidos del EARLY-ACS NO apoyan el uso precoz de anti 2b-3a en SCASEST de alto riesgo
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De Luca et al. Am J Cardiol 2011;107:198–203
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¿Qué dicen las guías?
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Guías SCASEST 2007:
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SCASEST
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SCACEST
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1101 pacientes con ACTP 1ª por IAMCEST Abciximab vs. placebo (stent)
Montalescot et al. Eur. Heart J. 2007; 28: 1101 pacientes con ACTP 1ª por IAMCEST Abciximab vs. placebo (stent) Muerte-reIAM Muerte-ReIAM Mortalidad Placebo Placebo Abciximab Abciximab
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FINNESE Muerte-FV 48 h.- Shock cardiogénico-ICC a 90 días
Ellis et al. N Engl J Med 2008;358: End-point 1º (p=0,55) Mortalidad (p=0,49) 10,7% 4,5% 10,5% 5,5% 9,8% 5,2% Muerte-FV 48 h.- Shock cardiogénico-ICC a 90 días
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ACTP facilitada actualmente no se recomienda como terapia en SCACEST
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FINNESE Ellis et al. N Engl J Med 2008;358:2205-17
End-point 1º (p=0,55) Mortalidad (p=0,49) 10,7% 4,5% 10,5% 5,5%
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Mehilli et al. Circulation 2009;119:1933-1940
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Akerblom et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:470–5
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SCACEST
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CONCLUSIONES En CI estable ……… De rescate durante ICP
En SCASEST……...Beneficioso SCASEST de alto riesgo En sala de Hemodinámica En SCACEST……..Beneficioso en ACTP 1ª Administración precoz no es superior a uso en sala de HD Falta por determinar beneficio en pacientes con precarga precoz de clopidogrel
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CONCLUSIONES Establecer el regimen de antiagregación y anticoagulación
más adecuado para cada tipo de paciente es fundamental para minimizar los eventos trombóticos asociados a ICP sin incrementar las hemorragias
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ACUITY HNF/Enox + GP IIb/IIIa Bivalirudina SCA de moderado-
Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355: HNF/Enox + GP IIb/IIIa (N=4,603) Bivalirudina (N=4,604) (N=4,612) R* GPI precoz (N=2294) GPI en ICP (N=2309) GPI precoz (N=2311) GPI en ICP (N=2293) AAS y Clopidogrel a todos SCA de moderado- alto riesgo (n=13,819 SCA de moderado- alto riesgo (n=13,819) Coronariografía < 72h AAS y Clopidogrel a todos HNF/Enox + GP IIb/IIIa (n=4,603) Bivalirudina (n=4,604) (n=4,612) R* Tratamiento médico ICP CABG End point 1ª: Eventos isquémicos (muerte-IAM-TVR) + Hemorragias mayores
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ACUITY Eventos isquémicos Cumulative Events (%)
Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355: 5 10 15 20 25 30 35 Cumulative Events (%) Days from Randomization Estimate P (log rank) 7.4% UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.37 7.9% Bivalirudin alone (N=4612) 0.30 8.0% Eventos isquémicos
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ACUITY Sangrados mayores Cumulative Events (%) Days from Randomization
Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355: 5 10 15 20 25 30 35 Cumulative Events (%) Days from Randomization Estimate P (log rank) 5.7% UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.41 5.3% Bivalirudin alone (N=4612) <0.0001 3.1% Sangrados mayores
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ACUITY Beneficio clínico neto Cumulative Events (%) P
Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355: 5 10 15 20 25 30 35 Cumulative Events (%) Days from Randomization Estimate P (log rank) 11.9% UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.89 Bivalirudin alone (N=4612) 0.014 10.3% Beneficio clínico neto
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Se puede considerar bivalirudina como tratamiento anticoagulante de 1ª opción en pacientes con SCASEST que se someten a ICP, de la misma manera que HNF- antiIIb/IIIa
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HORIZONS-AMI 3602 pacientes con ACTP1ª por IAMCEST
Pretratados con doble antiagregación HNF+IGP(A-E) vs. Bivalirudina (IGP de rescate) MACE-sangrados mayores a 30 días P=0,95 P=0,005 P=0,047 P<0,001
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La opción de Bivalirudina como anticoagulante en SCACEST es recomendable
IIaB en guias de SCACEST (2008) IB en guías de Revascularización Miocárdica (2010)
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Clase IIa Clase IIb Clase III
En pacientes con SCACEST es razonable iniciar tratamiento con abxicimab tan temprano como sea posible previo a la intervención coronaria percutánea (con o sin stent). (Nivel de evidencia B) Clase IIb tirofiban o eptifibatide previo a la intervención coronaria percutánea (con o sin stent). (Nivel de evidencia C) Clase III Abciximab en pacientes con SCASEST sin estrategia invasiva e intervención coronaria percutánea. (Nivel de evidencia A).
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¿Qué IGP usar en ACTP 1ª? De Luca G, Ucci G, Cassetti E, et al. Benefits from small molecule administration as compared with abciximab among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1668 –73
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¿Qué IGP usar en ACTP 1ª? Parece que todos anti IIb-IIIa tienen eficacia similar en contexto de ACTP primaria
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Winchester et al. JACC 57; 1190-1199 Marzo 2011
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