Terapias de reemplazo renal continuo:

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1 Terapias de reemplazo renal continuo:
Definición. Indicaciones. Modalidades. Conceptos de convección y difusión. Líquidos de reposición y diálisis. Dosificación. Anticoagulación. Complicaciones. Evidencia científica para su uso. Raúl Franco Gutiérrez Guillermo Aldama Lopez 25/02/2010

2 Introducción: Definición: aquellas técnicas extracorpóreas que intentaban suplir la función renal y que serían implementadas 24 horas al día y los 7 días a la semana Ventajas de la hemofiltración Mayor estabilidad hemodinamica Mayor eliminación de sal y agua. Mejor control metabólico  eliminación de urea progresiva. Bajo volumen sanguíneo extracorpóreo y menor activación del complemento. Aclaramiento de mediadores inflamatorios (útil en sepsis, SDRA). Mejor preservación del flujo cerebral (útil en ptes con daño cerebral o fallo hepático fulminante.

3 Indicaciones: “INDICACIONES RENALES” Sobrecarga de volumen
Criterios específicos no definidos (respuesta mínima o no respuesta a 160 mg de furosemida o equivalente) Hiperkalemia (K> 6.5 mmol/L o ↑ niveles rápidamente progresivo) Acidosis metabólica (pH<7.1 o acidosis metabólica progresiva) Signos/síntomas de uremia Pericarditis, neuropatía, alteración del nivel de conciencia. Hiperazotemia asintomática (200 mg/dL de urea o 33mmol/L o BUN mg/dL) Oliguria (<400 mL/día) Anuria (0-100 mL/día) Descartada obstrucción, correcta expansión de volumen, administración de diuréticos de asa, vasodilatadores renales o fármacos inotropos. En esta diapositiva se repasan las indicaciones de inicio de terapia de soporte renal. Palevsky. Crit Care Clin 21 (2005) 347– 356

4 2- RECUPERACIÓN DE FUNCIÓN RENAL:
Indicaciones: HDI vs TCDE: La mayoría de los estudios son observacionales o series de casos retrospectivas 1- MORTALIDAD: Mehta et al  N= 166 ptes. OR † 1.58 ( ). HemoDiafe Study  N 360 ptes. Supervivencia similar en los 2 grupos. 2- RECUPERACIÓN DE FUNCIÓN RENAL: Exisnten diversos estudios que han comparado las técnicas intermitentes con respecto a las técnicas continuas. La mayor parte de los mismos son estudios observacionales o series de casos prospectivas. No se ha demostrado una ventaja de las técnicas dialíticas continuas ni en la mortalidad ni en la recuperación de la función renal. Varios estudios no han demostrado benefico con técnicas continuas Mehta R et al. Kidney Int 2001;60:1154 Vinsonneau C et al. Lancet 2006; 368:379

5 Indicaciones y nieveles de evidencia:
FRA CON SDMO: ACLARAMIENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS  Clase I nivel de evidencia A. BALANCE HÍDRICO  Clase I NE A. MEJORÍA HD  Clase I NE A. DISMINUCIÓN MORTALIDAD EN TCRR  Clase IIa NE A. DOSIS DE CONVECCIÓN > 35 ML/KG/HORA  B DOSIS DE EFLUENTE (UF+DIALISIS > 35 ML/KG/HORA) A. AUSENCIA DE FRA: SDMO . MEJORÍA PaO2/FiO2  Clase I NE A. MEJORÍA HD  Clase I NE A. DISMINUCIÓN MORTALIDAD SDMO postraumático  clase IIb NE B. SDMO de otra etiologías clase IIb NEB. REDUCCIÓN DE MEDIADORES PROINFLAMATORIOS  Clase IIa NE B. ICC  Clase IIa NE B. FALLO HEPÁTICO FULMINANTE  clase IIb NE C. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO  Clase IIb NE C. INTOXICACIONES (Li/Nacetil procainamida)  Clase IIB NE B ACIDOSIS LÁCTICA  Clase IIb NE C. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS  Clase IIa NE A ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA COROPORAL  Clae IIb NE B. En esta diapositiva se resumen las indicaciones y niveles de evidencia de la terapia de reemplazo renal.

6 Indicaciones: Gaínza J. F. et al . Nefrología vol 27. S 3. 2007: 112.
Oligoanuria (<200mL/12h) FRA o azotemia (BUN > 84mg/dL= 30 mMol/L) Hiperkalemia-Intoxicaciones. Estabilidad HD + Posibilidad logística Técnicas intermitentes inestabilidad HD y/o Problemas logísticos Técnicas continuas Imposibilidad de buen flujo (Qb) Efluente (Quf + Qd)> 35 mL/Kgh Hipercatabolismo o intoxicaciones Efluente > 50 mL/kg h HEMODIALISIS Kt/V estándar > 2/UUR sem > 210% ¿Kt/v urea semanal >5? Intentar HDI diaria Buen flujo de CVC FF < 25% (solo convección) UF ≥ 35 mL/Kg h HEMOFILTRACIÓN (HFVVC) HEMODIAFILTRACIÓN (HDFVVC) Fase de SIRS, sepsis, FMO UF ≥ 35 mL/Kg h MUY ALTO FLUJO y/o pulsada (falta evidencia experiencia) ACLARAMIENTO DE UREA 48 L/diaó 35 mL/Kgh (Qd 1-1,5 L/h, Qf 1-1,5 L/h) Mejoría clínica Transición. (“destete”) No demostrado PLASMA SEPARACIÓN ADSORCIÓN/CPFA HEMOPERFUSIÓN/POLIMIXINA Este esquema nos permite indicar de forma sencilla la necesidad de una determinada modalidad de reemplazo renal. Sepsis + Fallo >2 organos APACHE II >24 horas Dialisis lenta de baja eficacia Dialisis extendida SLED/EDD Hemodialisis intermitente Considerar Proteina C activada Acidosis severa y/o láctica Fallo hepático Altos flujos. Líquidos con BICARBONATO Control pH bueno Bajos flujos Función hepática conservada Líquidos con LACTATO Gaínza J. F. et al . Nefrología vol 27. S : 112.

7 CONCEPTOS BÁSICOS:

8 Mecanismos para el transporte de solutos:
Conceptos básicos: Mecanismos para el transporte de solutos: 1- Difusión: movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable. ∆ concentración. Area de la membrana Ley de Fick Coeficiente de difusión (temperatura, viscosidad y tamaño molecular) Resistencia de la membrana (grosor, numero y tamaño de poros) Fenómenos de polarización de la mb Aumento de P osmótica de la mb La difusión es el principio físico de la dialisis, la dialisis se define como proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A a una segunda B a través de una membrana semipermeable. Existe un balance direccional de la solución de mayor concentración de solutos a la de menor concentración. Con el tiempo el gradiente de difusión desaparece. La difusión depende de varios elementos como se objetiva en la diapositiva (coeficiente de difusión, resistencia de la membrana, fenómenos de repolarización, aumento P osmótica), cualquier cambio en los mismos produce un cambio en la difusión de las moléculas. Pérdida de superficie de mb Desproporción flujo de dialisis/flujo de sangre Sd bajo

9 Mecanismos para el transporte de solutos:
Conceptos básicos: Mecanismos para el transporte de solutos: 1- Difusión: movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable. Para maximizar el paso de sustancias a un lado y a otro de la membrana, la dirección del líquido de dialisis y la de la sangre deben ser opuestas. 9

10 Mecanismos para el transporte de solutos:
Conceptos básicos: Mecanismos para el transporte de solutos: movimiento de agua y solutos arrastrados por el agua a través de una mb semipermeable al aplicar una fuerza hidrostática u osmótica a través de la misma. 2- Convección: Fracción de filtración (FF) La convección es la base de la filtración, se define como movimiento de agua y solutos arrastrados por el agua a través de una mb semipermeable al aplicar una fuerza hidrostática u osmótica a través de la misma. La convección nos da lugar a un concepto denominado fracción de filtración que representa la fracción de agua plasmática que retiramos respecto a la que introducimos en el circuito extracorpóreo. Para evitar la coagulación del cartucho debe ser siempre menor del 25%, su cálculo se resume en esta diapositiva. FF= Quf/(Qpl + Qr) Quf= reposición ± balance*. Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100] FF<25% Balance +  resta Balance -  suma

11 Mecanismos para el transporte de solutos:
Conceptos básicos: Mecanismos para el transporte de solutos: capacidad de una membrana para retener en su superficie y/o espesor determinadas moléculas. 3-Adsorción: Aminoglucosidos y mb AN69. Puede usarse para eliminación de moleculas de PM mediano. Puede disminuir S hasta la saturación de la membrana. Ocurre cuando la diferencia de PTM es negativa (> en el compartimiento del efluente. 4-Retrofiltración: Además de la difusión y la convección exiten otros mecanismos para el transporte de solutos como son la adsorción y la retrofiltración, aunque estos son menos importantes. Paso de solvente hacia la sangre. ¡¡ utilizar líquidos de dialisis estériles y apirógenos!!! FF<25%

12 Conceptos básicos: PM 100 1000 10000 100000 Albumina Ur Cr Vit B12
Mecanismos para el transporte de solutos: Transferencia de masa Transporte por convección Como puede observarse en esta diapositiva la difusión y la convección son técnicas complementarias Transporte por difusión PM 100 1000 10000 100000 Albumina Ur Cr Vit B12

13 COMPONENTES DE UN SISTEMA DE TERAPIA CONTINUA DE DEPURACIÓN EXTRACORPOREA (TCDE):

14 Componentes de un sistema de TCDE:
Reposición Dializador Este es un esquema de un circuito de TDCE, es comprensible que al verlo la reacción sea de huir, pero veremos en detenimiento cuales son las partes. Efluente

15 Componentes de un sistema de TCDE:
1- Catéteres: Tamaño: D interno luz 2 mm, longitud 8-10 cm. Flexibles. Segmento externo pinzable. Baja trombogenicidad. Segmento arterial lateral  ↓ recirculación. Características generales de los catéteres

16 2- Línea arterial o línea aferente:
Componentes de un sistema de TCDE: 2- Línea arterial o línea aferente: VOLUMEN 2.1 –Pre bomba de sangre: HEPARINA M Sistema de medición de presión. A Zona de extracción de muestras y entrada de volemia. P B 2.2 –Post bomba de sangre: M La línea arterial se divide en una zona pre bomba y una zona post bomba. En la zona prebomba existe una zona para extracción de muestras y zona de entrada de volemia. En esta zona la bomba de sangre adquiere volumen del suero conectado en Y gracias a una menor resitencia en vez del cateter aumentando rapidamente la volemia. Sistema de medición de presión. P Zona de extracción de muestras prefiltro. Acceso para conectar anticoagulación.

17 Componentes de un sistema de TCDE:
3- Filtro: Compuesto por: Membranas biocompatibles. Membranas de alta permeabilidad. Membranas de baja resistencia. Membranas con capacidad de adsorción de sustancias que se deseen depurar.

18 4- Línea venosa o línea eferente: Detector de aire línea venosa
Componentes de un sistema de TCDE: 4- Línea venosa o línea eferente: Zona de extracción de muestras postfiltro. Cámara de expansión: Atrapa burbujas. Sensor presión venosa. M C Detector de aire línea venosa

19 5- Línea de ultrafiltrado o línea de efluente:
Componentes de un sistema de TCDE: 5- Línea de ultrafiltrado o línea de efluente: Puede contener además del ultrafiltrado el líquido de dialisis. Sistema de medición de presión del efluente. Detector de fugas hemáticas P Zona de extracción de muestras B M Sistema de control: volumétrico o gavimétrico

20 6- ¿Qué ocurre cuando realizo dialisis?  DIFUSIÓN
Componentes de un sistema de TCDE: 6- ¿Qué ocurre cuando realizo dialisis?  DIFUSIÓN Conecta el líquido de dialisis con el orificio lateral próximo al polo venoso previo paso por bomba. Sistema de control: volumetrico o gavimétrico B

21 6- ¿Qué ocurre cuando realizo hemofiltración?  CONVECCIÓN
Componentes de un sistema de TCDE: 6- ¿Qué ocurre cuando realizo hemofiltración?  CONVECCIÓN REPOSICIÓN B M M Sistema de control: volumétrico o gavimétrico A C Calentador P En la convección existe un sistema de reposición que puede colocarse antes o después del filtro. B

22 8- Bombas y sensores de presión
Componentes de un sistema de TCDE: 8- Bombas y sensores de presión 1- Bomba de sangre. 2- Bomba efluente. (ultrafiltrado ± dializador). 3- Líquido de reposición. 4-Líquido de dialisis. 5- Anticoagulante. 1- Sensor de presión arterial. 2- Sensor de presión prefiltro. 3- Sensor de presión postfiltro o de retorno. 4- Sensor de presión del efluente. En total el sistema está compuesto de 5 bombas y 4 sensores.

23 9- Sistemas de seguridad:
Componentes de un sistema de TCDE: 9- Sistemas de seguridad: 1-Detector de aire. 2-Detector de fugas hemáticas 3- sistemas de alarma: presión arterial, puerta de bomba de sangre abierta, presión prefiltro, presión venosa, presión transmembrana, detección aire en la línea venosa, detección fugas hemáticas por rotura de capilares, otras. Existen fundamentalmente 3 sistemas de seguridad: el detector de aire, el detector de fugas hemáticas y los sistemas de alarma. Pasaremos a continuación a repasar los sistemas de alarma.

24 B ¿Cómo monitorizar?: PRESIÓN ARTERIAL
Succión de la bomba de sangre para obtener un flujo determinado. Valor negativo (está conectado a una vena). Problemas 1- Desconexión  ↓ resistencia, se hace menos negativa 2- ↓ Flujo de sanguineo  obstrucción del cateter, acodamiento, contacto de la luz pared del vaso (Todas ↑ resistencia)  Modificación V de extracción (a + v + P -) B En las siguientes diapositivas se explica lo que significan los distintos elementos de monitorización, los problemas que pueden ocurrir. P

25 B ¿Cómo monitorizar?: PRESIÓN PREFILTRO
Presión del segmento entre la bomba arterial y el filtro de sangre. Valor siempre positivo. P Problemas B Bomba de sangre  a + velocidad + presión. ↑ resistencia al paso de sangre por el filtro  coagulación. Incremento de la P venosa. En las siguientes diapositivas se explica lo que significan los distintos elementos de monitorización, los problemas que pueden ocurrir.

26 ¿Cómo monitorizar?: PRESIÓN VENOSA
Presión de retorno desde el polo venoso del filtro hasta la luz venosa del catéter del paciente. Valor positivo (aunque menor que la P prefiltro). Depende del flujo de sangre, estado de la línea venosa y de la rama venosa del catéter C Problemas En las siguientes diapositivas se explica lo que significan los distintos elementos de monitorización, los problemas que pueden ocurrir. Coagulación en el atrapaburbujas venoso. Modificación en la V de la bomba de sangre. Obstrucción de la luz  ↑ P. Desconexión entre la luz venosa y la línea venosa del cateter  ↓ P.

27 ¿Cómo monitorizar?: PRESIÓN ULTRAFILTRADO O EFLUENTE
Presión en el corpartimento del ultrafiltrado Depende del flujo de ultrafiltrado, vel bomba de sangre y capilares funcionantes en el filtro. P B Problemas En las siguientes diapositivas se explica lo que significan los distintos elementos de monitorización, los problemas que pueden ocurrir. +: el sistema trabaja por debajo de sus posibilidades. -: bajada de rendimiento del hemofiltro.

28 ¿Cómo monitorizar?: PRESIÓN TRANSMEBRANA PTM (Pcap – Ponc)-Pefl
[(P prefiltro + P postfiltro)/2]-Pefl FRACCIÓN DE FILTRACIÓN RESISTENCIA AL PASO DE SANGRE La presión transmembrana traduce la diferencia de presión a ambos lados de la membrana  el aumento de PTM traduce bajada en el rendimiento del hemofiltro, que ha comenzado a perder superficie de mebrana eficaz, por encima de 200 existe un riesgo de coagulación inminente del filtro. La resitencia al paso de sangre mide la caída de presión desde el polo aferente o arterial del filtro al polo eferente o venoso en relación a un flujo determinado  valores superiores a 1,5 indican coagulación inminente.

29 Componentes de un sistema de TCDE:
Reposición Dializador Después de analizar paso a paso cada uno de los elementos, espero que la sensación de terror con el hemofiltro se haya trasformado en una sensación de seguriadad. Efluente

30 HFVVC, HDFVVC, HDFAVC, HDI…
VARIANTES TÉCNICAS: HFVVC, HDFVVC, HDFAVC, HDI… Existen numerosas variantes técnicas de las terapias de reemplazo renal.

31 MODALIDADES DE TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
INTERMITENTES CONTINUAS Hemodiálisis intermitente (HDI) Diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED) Diálisis diaria extendida (EDD) Dialisis peritoneal Terapias de reemplazo renal continuo. Las abreviaturas y nomenclaturas de las técnicas se basan en las características de funcionamiento de cada método, con especial énfasis en las fuerzas primarias que originan la eliminación de líquidos y solutos. Hemofiltración venovenosa/ arteriovenosa continua (HFVVC) (HFAVC) Hemodialisis venovenosa/ arteriovenosa continua (HDVVC) (HDAVC) Hemodiafiltración venovenosa/ arteriovenosa continua (HDFVVC) (HDFAVC) Ultrafiltración lenta continua (UFLC)

32 LÍQUIDOS Y MEMBRANAS USADOS EN LOS TCDE

33 CLASIFICACIÓN DE LAS MEMBRANAS:
Membranas de TCDE: CLASIFICACIÓN DE LAS MEMBRANAS: POR SU COMPOSICIÓN: Celulosa y derivados: hidrogel hidrofílico (poco permeable al agua) Escaso grosor (6-12 mm). Sintéticas: membranas hidrofóbicas (muy permeables al agua). Mayor grosor (40-60 mm). Sínteticas mixtas: características intermedias. POR SU PERMEABILIDAD: Las membranas pueden clasificarse atendiendo a sus diferentes características. Membranas de bajo flujo: Kuf < 8ml de UF/mmHg/m2/hora  mb celulosa y celulosa sustituida (hemofan o diacetato de celulosa) Membranas de alto flujo: Kuf > 20 ml UF/mmHg/m2/hora  mb sintéticas, mixtas o triacetato de celulosa.

34 Membranas de TCDE: CLASIFICACIÓN DE LAS MEMBRANAS:
POR SU BIOCOMPATIBILIDAD: Activación del C’ Membranas de baja biocompatibilidad: mb de celulosa. Membranas de alta biocompatibilidad: membranas sintéticas y mixtas. Intolerancia HD Intolerancia respiratoria Prolongación FRA. ¿Agravamiento SRIS y FMO? ¿Efectos sobre el pronóstico? RELACIÓN TIPO DE MB Y TTO: Las membranas pueden clasificarse atendiendo a sus diferentes características. Dialisis (difusión): membranas de bajo flujo (hidrofílicas)  celulosa y celulosa sustituida. Hemofiltración (convección): alto flujo  sintéticas. Hemodiafiltración (difusión + convección): mb hidrofílica-hidrofóbica. Si flujo lento dializador (<30 mL/min), membranas de alto flujo. Adsorción: compuestos sintéticos y AN69.

35 FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS:
Fluidos de reposición en TCDE: FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE: IONES: se debe acercar a la concentración ideal del plasma. Na2: K+  dado que los ptes tienen FRA e hiperK las soluciones tienen baja [K]. Fósforo: no presente en soluciones, sin embargo elevado en FRA, a la larga hipoP  reposición. NUTRICIÓN: Glucosa  pérdida 30-40% del aporte nutricional  si los líquidos tienen glucosa a concentración fisiológica no precisa aporte. Aminoácidos: se precisa un aporte de 0,2 g/Kg/día. El fluido de reposición ideal sería aquel con la misma composición del plasma para partículas con el mismo tamaño de membrana (“plasma sin protesinas”). VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS: No disponemos de información detallada.

36 FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE:
Fluidos de reposición en TCDE: FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE: BUFFER: Acetato: Metabolización hígado y músculo cardiaco a HCO3. Amplia experiencia en HDI  efecto depresor miocárdico. Citrato: 1 mol de citrato  3 de bicarbonato en el hígado. Efecto anticoagulante. Poca experiencia. Lactato: Molecula más empleada  1 mol lactato  HCO3. Problemas: altera niveles pl de lactato, ↑ urea, No en IH. En esta dipositiva se resumen las características más importantes de los tampones más utilizados. Bicarbonato: Problemas de manipulación: cristaliza con Ca, ↓ concentración durante almacenaje, posible efecto negativo en acidosis láctica (↑ contenido celular de CO2), mayor posibilidad de contaminación bacteriana. Usar en hiperlactacinemia, IH o HF de alto volumen.

37 NOTAS PRÁCTICAS:

38 ¿LE SOBRA “AGUA”?  HF CONVECCIÓN ¿LE SOBRA “TÓXICOS”?  HD DIFUSIÓN
Siempre que nos enfrentamos a un paciente que necesita comenzar una técnica de depuración extracorpórea debemos preguntarnos que es lo que le sobra al paciente, porque según sea la respuesta, la técnica que debemos utilizar varía.

39 ¿Podemos simplificarlo?
¿LE SOBRA “AGUA”?  EXTRACCIÓN ¿Podemos simplificarlo? SI FILTRACIÓN ¿LE SOBRA “TÓXICOS”?  REINFUSIÓN Este concepto incluso se puede simplificar aún más. En los pacientes con HDFVVC el componente más eficiente es la filtración (puesto que la dialisis a los flujos utilizados en terapias continuas es poco eficiente) y para manejar la filtración modificamos dos parámetros: Sobrecarga de volumen: modificamos la extracción. Sobrecarga de protones, K o urea: modificamos la reinfusión.

40 ¿Cuáles son los parámetros normales?
HFVVC Reposición Arteria B Vena Vena Ultrafiltrado Ejemplos de parametros normales en los distintos métodos ( Qs ): ml/min ( Qf ): 8-35 ml/min  ml/hora ( Aclaramiento: L/24 h ). 40

41 ¿Cuáles son los parámetros normales?
HDVVC Entrada del líquido de diálisis Arteria B Vena Vena Ejemplos de parametros normales en los distintos métodos Salida del líquido de diálisis y ultrafiltrado Qs: ml/min Qf: 2-4 ml/min Flujo dializado ( Qd ): 30 ml/h x Kg 41

42 ¿Cuáles son los parámetros normales?
HDFVVC Líquido de Diálisis Reposición Arteria B Vena Vena Ejemplos de parametros normales en los distintos métodos Dializado y Ultrafiltrado Qs: ml/min Qf: 8-25 ml/min  ml/h Qd: 30 ml/kg/h 42

43 Primer caso pH 7.25, pO2 70, pCO2 36, HCO3 18, K 4
Este ejemplo es el de un paciente de 70 años que acude a urgencias por disnea con signos y síntomas radiológicos de ICC. A pesar de tratamiento óptimo el paciente se encuentra en anuria. Una gasometría muestra los siguientes resultados. pH 7.25, pO2 70, pCO2 36, HCO3 18, K 4

44 Primer caso Decidimos HFVVC
Flujo de Sangre: ml/min > 6 L/H de sangre > 3,6 l/h de plasma Reinfusión: ml/h Extracción: ml/h Tasa de depuración: 650 ml/h de plasma Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100] COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión de nuestro centro: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l Aquí se resumen los parametros más importantes. Elegimos hemofiltración porque al paciente le sobra líquido. Además reponemos K en el líquido porque el paciente tiene normoKalemia, TENGO QUE REPONER K EN EL LÍQUIDO

45 B Primer caso Qr=500 ml/hora HF11 B B Qe=150 ml/h+Qr Qs= 100 ml/min 45

46 Segundo caso Varón de 70 Kg Urea 300, crea 6, Na 135, K 9.
pH 7.30 pO2 90, pCO2 30, HCO3 11, K 9 El segundo caso el de un paciente que acude a urgencias por fracaso renal agudo. Urea 300, crea 6, Na 135, K 9.

47 Segundo caso Decidimos HFVVC Flujo de Sangre: 120 ml/min >
7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma (Hto 40) Reinfusión: ml/h Extracción: ml/h Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma En este caso no reponemos K porque el paciente tiene hiperkalemia. COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l No repongo K xq el pcte Tiene hiperK

48 B Segundo caso Qr=600 ml/hora HF11 B B Qe=100 ml/h+Qr Qs= 120 ml/min
48

49 Segundo caso Decidimos HDFVVC Flujo de Sangre: 120 ml/min >
7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma (Hto 40) Reinfusión: ml/h Extracción: ml/h Diálisis ml/h ( 70 Kg x 30 ml/h/Kg) Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma + difusión Otra opción podría haber sido la hemodiafiltración cuyos parámetros se resumen en la diapositiva COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l No repongo K xq el pcte Tiene hiperK 49

50 B Primer caso Qr=600 ml/hora HF11 B Qd=2100 B B Qe=100 ml/h+Qr+ Qd
Qs= 120 ml/min 50

51 ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS

52 Anticoagulación: OBJETIVO: COAGULACIÓN
Mantener sin coagulos el filtro, las líneas extracorporeas y el/los catéteres y evitar una anticoagulación sistémica que favorezca las complicaciones hemorrágicas. Viscosidad de la sangre y fracción de filtración Flujo sanguíneo COAGULACIÓN El mantenimiento de la permeabilidad de los filtros depende de varios mecanismos como son el flujo sanguíneo, el diseño de la membrana, la viscosidad de la sangre y la fracción de filtración, la activación de los mecanismos de la hemostasia. Activación de los mecanismos de la hemostasia Diseño de la membrana

53 ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS
Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS MEDIDAS TÉCNICAS: Diseño circuitos  cortos y sin recovecos ni obstáculos. Utilización de catéteres apropiados. Uso de membranas de alta biocompatibles. Fracción de filtración. Cambios precoces de circuitos: cada horas. Adelantarse a la coagulación: Quf= Kf x PTM. ANTICOAGULACIÓN: ¿Cuándo no anticoagular? ¿De qué fármacos disponemos? Existen una serie de medidas encaminadas a prolongar la vida de los filtros. Entre ellas se encuentra la anticoagulación. Heparina: HNF, HBPM, fondaparinux. Alternativas: Citratos. Prostagladinas (PG I2 , PGE1. Hirudina. Danaparoid. Argatroban Plaquetas < mL. TPTA > 60 segundos (o dos veces el valor control). INR>2. Sangrados espontáneos severos. CID.

54 Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA Heparina + AT III O Nafamostat XII, PC,KAPM VII Fact. Tisular (III) XI X FP-3 IX Heparina BPM + AT III Heparan sulfatos Ca2+ Ca2+ VIII Xa V, FP-3, Ca Complejo Protrombinasa Hirudina Protrombina Trombina (HA) En este esquema se representa las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación y sus dianas terapéuticas. Citrato Fibrina Fibrinógeno XIII Estabilizador fibrina TROMBOASTENINA (plaq) Retracción coágulo PLASMINA PDF

55 ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS
Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS ANTICOAGULACIÓN:

56 Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS
Anticoagulación en TDEC Estado coagulación normal Coagulación alterada. Riesgo de sangrado elevado Prostaglandinas Epoprostenol o PgE1 5ng (Kg-min) No anticoagular si Plq < 50000/mcl TPTA > 60 segundos INR>2 o CID Heparina estándar 5-10 U/(Kg-h) Para TPTA < 45 seg Citrato Citrato trisódico O ACD Vida del filtro >24 horas Coagula ≥ 2 filtros/día Si insuficiente Continuar heparina Este sencillo esquema podemos repsar los fármacos más comunmente empleados en la anticoagulación. Revisar niveles de ATIII Reconsiderar PG o citratos Bajos. Añadir ATIII a la heparina Normal o no disponible Añadir PG a heparina

57 COMPLICACIONES

58 Complicaciones asociadas a las TCDE:
RELACIONADOS CON LA CATETERIZACIÓN. RELACIONADOS CON LA ANTICOAGULACIÓN. COMPLICACIONES Podemos dividir las complicaciones en 3 partes: 1- Relacionadas con la cateterización. 2- Relacionadas con la anticoagulación. 3- Relacionada con la terapia en si. A continuación pasamos a repasar las más importantes. RELACIONADOS CON LA TERAPIA EN SÍ.

59 Complicaciones asociadas a las TCDE:
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACIÓN: REFERIDAS A LA CANALIZACIÓN: Lesión vascular y/o punción arterial: hematoma, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, disección vascular , hemotorax (subclavia), hemorragia retroperitoneal (femoral). Lesión de otro órgano: neumotorax, (subclavia), punción traquea (yugular), punción vesical (femoral), quilotorax. Por la anestesia: bloqueo del plexo braquial (yugular), paso anestésico a la circulación. Entrada de aire: con/sin introductor de vaina pelable. Relacionado con la guía metálica: arrítmias, vía falsa, pérdida de guía. Relacionado con la guía metálica: trayecto incorrecto, desprendimiento del fragmento, rotura auricular. RELACIONADOS CON SU PERMANENCIA: Trombosis Cateter venoso central. Malfunción: acodamiento, torsión, contacto con la pared, trombosis parcial o biofilm. Infección del orifico de entrada y/o del tunel subcutáneo. Bacteriemia y SIRIS. Sepsis o shock séptico. Endocarditis. Émbolos sépticos/osteomielitis. Estenosis venosas (frec subclavia). Podemos dividir las complicaciones en 3 partes: 1- Relacionadas con la cateterización. 2- Relacionadas con la anticoagulación. 3- Relacionada con la terapia en si. A continuación pasamos a repasar las más importantes.

60 Complicaciones asociadas a las TCDE:
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACIÓN: REFERIDAS A LA CANALIZACIÓN: En esta diapositiva se hace referencia a las posibles soluciones o precauciones necesarias para disminuir la incidencia de complicaciones asociadas a la cateterización.

61 Complicaciones asociadas a las TCDE:
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI: COMPLICACIONES HIDROELECTROLÍTICAS: Hipofosfatemia. Hipokalemia. Tendencia a la hiponatremia. Falta de metabolización del lactato: acidosis metabólica láctica/hiperlactatemia sin acidosis. Hipocalcemia: al reponer con soluciones de HCO3 que no contienen Ca. Hipercalcemia: si el tratamiento se prolonga semanas. Error al utilizar bolsas de bicarbonato: no mezclar correctamente el contenido acídico con el de HCO3. . Podemos dividir las complicaciones en 3 partes: 1- Relacionadas con la cateterización. 2- Relacionadas con la anticoagulación. 3- Relacionada con la terapia en si. A continuación pasamos a repasar las más importantes.

62 COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI:
Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI: En esta diapositiva se comentan las soluciones a aplicar en los casos de complicaciones asociadas a la terapia en si

63 Complicaciones asociadas a las TCDE:
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI: COMPLICACIONES METABOLICAS Y FARMACOLÓGICAS: Pérdida de hidratos de carbono. Pérdida de aminoácidos. Pérdida de vitaminas hidrosolubles y antioxidantes. Considerar el aporte de energía que proporciona el lactato cuando se utiliza (aprox 500Kcal/día) . Hipotermia. Hipertermia (si falla el calentador). Pérdida de antioxidantes y otras sustancias valiosas. Ajuste incorrecto de fármacos: dosis insuficiente o toxicidad. Podemos dividir las complicaciones en 3 partes: 1- Relacionadas con la cateterización. 2- Relacionadas con la anticoagulación. 3- Relacionada con la terapia en si. A continuación pasamos a repasar las más importantes.

64 COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI:
Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI: En esta diapositiva se comentan las soluciones a aplicar en los casos de complicaciones asociadas a la terapia en si

65 Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber. MUCHAS GRACIAS Albert Einstein )