Monitorización de la función cerebral con SedLine®

Presentación del tema: "Monitorización de la función cerebral con SedLine®"— Transcripción de la presentación:

1 Monitorización de la función cerebral con SedLine®

2 Descripción general de la práctica de la anestesia:
desafíos y tendencias

3 Tendencias cambiantes en relación con las intervenciones quirúrgicas
Las intervenciones quirúrgicas ambulatorias realizadas en los hospitales comunitarios aumentaron un 12 % durante el período comprendido entre 1990 y En el 2003, el 63 % de todas las intervenciones quirúrgicas realizadas en hospitales comunitarios fueron procedimientos ambulatorios.1 El promedio de pacientes que se someten a cirugías ambulatorias está aumentando en todas las categorías etarias.2 La cantidad de adultos de entre 55 y 64 años está aumentando.1 Este grupo de edad se relaciona con una mayor cantidad de problemas de salud y la necesidad de someterse a intervenciones quirúrgicas. Los patrones demográficos y de prácticas quirúrgicas cambiantes aumentan las posibilidades de sufrir complicaciones durante la anestesia. Los patrones demográficos y de prácticas quirúrgicas cambiantes aumentan las posibilidades de sufrir complicaciones durante la anestesia. La población de adultos de entre 55 y 64 años es cada vez mayor, por lo que la necesidad de realizar intervenciones quirúrgicas es también mayor: Se espera que el grupo de edad de entre 55 y 64 años aumente en 11 millones de personas durante el período comprendido entre 2004 y 2014, y que llegue a 40 millones de personas en el ,2 Este grupo de edad suele tener problemas de salud más graves y con mayor frecuencia, tales como diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas y otras enfermedades crónicas, en comparación con las personas más jóvenes.1 Es posible que los pacientes que padecen varias enfermedades concomitantes como las mencionadas anteriormente sean más propensos a presentar respuestas no deseadas frente al uso de la anestesia. Referencias: National Center for Health Statistics. Health, United States, With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD: 2005. Hall MJ, Lawrence L. Ambulatory surgery in the United States, Hyattsville, MD: US Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. August 12, Publication no. 300. 1. National Center for Health Statistics 2. Hall MJ, Lawrence L. Ambulatory Surgery in the United States, August 12, No. 300.

4 Los cambios demográficos han dado como resultado una mayor cantidad de intervenciones quirúrgicas en pacientes que presentan las siguientes características... enfermedades concomitantes  mayor cantidad de medicamentos prequirúrgicos edad avanzada  mayor sensibilidad a la anestesia enfermedad cardíaca  mayor inestabilidad hemodinámica diabetes  reducción en la capacidad de dar respuestas autónomas ... lo que generó una mayor necesidad de adoptar un nuevo enfoque para la monitorización de la sedación. El resultado de los cambios demográficos es que pacientes mucho mayores se someten a cirugías. La mayoría de los pacientes padecen múltiples enfermedades, y muchos de ellos también están tomando varios medicamentos preoperatorios. Estos pacientes mayores son más sensibles a los agentes anestésicos debido a los cambios que se producen en sus procesos metabólicos. No solo se está produciendo un aumento en la edad promedio de los pacientes que se someten a cirugías, sino que muchos de ellos además tienen problemas de sobrepeso, enfermedades cardíacas o diabetes. Estas complicaciones médicas derivan en otras complicaciones, tales como inestabilidad hemodinámica y una reducción en la capacidad de dar respuestas autónomas. Los cambios en las prácticas quirúrgicas y en las configuraciones también aumentan las posibilidades de que aparezcan traumatismos ocultos y la necesidad de que se realice una recuperación física y cognitiva más rápida, debido a que al paciente se le mantiene menos tiempo bajo observación supervisada. A través de la monitorización tradicional, se miden principalmente los parámetros (p. ej., la presión sanguínea) que podrían verse afectados por factores que no estén relacionados con la anestesia (p. ej., la fiabilidad de las medidas hemodinámicas se ve afectada por el uso de agentes como medicamentos cardiovasculares).1 Referencias: 1. Levine RD. General anesthesia. In: Anesthesiology: A Manual for Medical Students. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co; 1984:3-7.

5 La práctica de la anestesiología
Evaluar al paciente evaluación de la salud del paciente intervención quirúrgica Seleccionar los agentes adecuados para lo siguiente: movimiento: parálisis dolor: analgesia pérdida de conocimiento: sedación o amnesia Monitorizar al paciente indicadores autónomos indicadores somáticos Los tres componentes básicos de la anestesiología se centran en la evaluación del paciente, la selección de la combinación adecuada de agentes anestésicos y la monitorización de los movimientos y la hemodinámica para evaluar los indicadores somáticos y autónomos. Las evaluaciones de los pacientes se enfocan en aspectos relevantes de los antecedentes médicos (p. ej., diagnóstico, edad, medicamentos que se toman actualmente y estado de salud, tolerancia a ciertos medicamentos en el pasado y enfermedades concomitantes, entre otros) y de la intervención quirúrgica planificada (p. ej., tipo, duración prevista). La selección de la combinación adecuada de agentes anestésicos implica descubrir cuáles son los anestésicos que realizan las siguientes funciones: impedir ciertos movimientos (p. ej., causar parálisis), con el fin de promover las condiciones quirúrgicas adecuadas y facilitar el apoyo respiratorio controlar el dolor (generar analgesia) para inhibir las respuestas somáticas y autónomas a los estímulos quirúrgicos alcanzar el nivel apropiado de sedación (proporcionar un efecto sedante o hipnótico) La monitorización de la hemodinámica permite evaluar los indicadores somáticos y autónomos. Los indicadores autónomos permiten evaluar los niveles de sedación según la respuesta del paciente ante los estímulos que producen dolor. Los indicadores somáticos permiten evaluar los niveles de sedación según los niveles de atención del paciente. El desafío que debemos enfrentar es que, aunque la evaluación hemodinámica resulta básicamente eficaz en los pacientes saludables, es, en esencia, una inferencia indirecta del efecto de la anestesia, por lo que los resultados podrían verse comprometidos en ciertos tipos de pacientes, tales como: pacientes con problemas cardíacos pacientes con problemas de obesidad pacientes ancianos

6 Los objetivos de la anestesia general
El objetivo de la anestesia general es suministrar una cantidad equilibrada de agentes mediante los cuales se puedan alcanzar los niveles adecuados de lo siguiente: Pérdida de conocimiento amnesia sedación Movimiento Dolor En la mayoría de las situaciones clínicas, entre los objetivos de la anestesia general, se incluyen la pérdida del conocimiento, la relajación muscular y la inhibición de las respuestas reflejas a los estímulos quirúrgicos lesivos.1 Las prácticas de monitorización actuales para estos tres objetivos de la anestesia general incluyen los siguientes componentes: Evaluación del movimiento o control de la paralización: Prueba de estimulación en tren de cuatro nervios dispositivos para evaluar el estado del sistema nervioso periférico Evaluación del componente analgésico: monitorización discontinua de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca Evaluación de la consciencia: Las prácticas de monitorización actuales no se definen de manera tan precisa. Al pulir los objetivos anteriores, se redefinió el concepto de inconsciencia u olvido, y se llegó a la conclusión de que está compuesto por dos componentes distintos2,3: sedación o hipnosis amnesia Si consideramos esta tríada como un enfoque multifacético hacia los objetivos de la anestesia general, el desarrollo de los estándares de la práctica debería centrarse en los tres componentes de esta tríada por igual. Se debe contar con herramientas para monitorizar cada una de las tres facetas de la tríada. Referencias: Hug C. Does opioid “anesthesia” exist? Anesthesiology. 1990;73:1-4. Rampil I. Monitoring depth of anesthesia. Curr Opin Anaesth. 2001;14: Bloom MJ. Electroencephalography and monitoring of anesthetic depth. In: Lake C, Hines R, Blitt C, eds. Clinical Monitoring. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2000:

7 Prácticas de monitorización actuales en el campo de la anestesiología
Medidas de rutina Estabilidad del paciente oxigenación auscultación esofágica o precordial temperatura corporal diuresis frecuencia cardíaca/presión sanguínea electrocardiograma (ECG) Nivel de anestesia gases sanguíneos (no invasivos) bloqueo neuromuscular concentración al final de la espiración CO2 al final de la espiración Rendimiento del equipo desconexión de alarmas Medidas comunes, pero no de rutina Estabilidad del paciente gasto cardíaco ecocardiografía transesofágica Nivel de anestesia gases sanguíneos (invasivos) electroencefalografía (EEG) Nivel de sedación EEG potenciales evocados Las prácticas de monitorización actuales se enfocan en la estabilidad del paciente y la prevención del movimiento y el dolor. La mayoría de las medidas individuales, ya sean comunes o de rutina, les proporcionarán a los anestesistas la cantidad necesaria de información para determinar el alcance completo de la condición del paciente. Si se analizan las prácticas de rutina, es importante tener en cuenta que no se incluye cierta información crucial; la información más importante en este caso consiste en obtener una medición adecuada de la conciencia.

8 La práctica de la anestesiología
Selección de los agentes apropiados Monitorización de los indicadores autónomos y somáticos Expectativa de una reacción sin incidentes al recibir la anestesia Movimiento Pérdida del conocimiento amnesia sedación Dolor La práctica de la anestesiología comienza cuando se realiza la selección de los agentes apropiados para un determinado paciente y se aplica a lo largo de la intervención quirúrgica. El anestesiólogo supervisa la monitorización de los indicadores autónomos y somáticos durante toda la intervención quirúrgica. Si se siguen las prácticas adecuadas, se espera que el paciente tenga una reacción sin incidentes al recibir la anestesia. Las complicaciones propias del uso de la anestesia han disminuido significativamente en los últimos 25 años. Sin embargo, a pesar de nuestros esfuerzos, en algunos casos, especialmente en lo que respecta a pacientes "en riesgo", se podrían presentar complicaciones, como un exceso de sedación o un nivel de sedación inferior al necesario.1 Referencias: American Society of Anesthesiology. What is anesthesiology? Disponible en: Consultado el 3 de agosto de 2011.

9 General anesthesia: A complex balance1
Hipnosis Generación de un campo quirúrgico relajado Amnesia Inhibición de la respuesta a la tensión ante los estímulos que producen dolor Monitorización moderada Monitorización extensa El estado complejo que se denomina "anestesia" está compuesto por diferentes acciones independientes. Cuanto más conocimiento tenga el anestesiólogo sobre todos los componentes de la anestesia, mejor podrá alcanzar un resultado ideal al suministrarla.1 1. Rosow C. Refresher course at the 8th Annual Anesthesia Symposium; April 21, 2001; Colorado Springs, Colo. Referencias: Rosow C. Can we monitor depth of anesthesia? Refresher course at the 8th Annual Anesthesia Symposium; April 21, 2001; Colorado Springs, Colo.

10 ¿Es posible mejorar los resultados de la anestesia a través de la monitorización de la sedación?
La monitorización permite mejorar los resultados durante la intubación y el mantenimiento con respecto a los siguientes factores1: el porcentaje de tiempo que se dedica dentro de un rango óptimo de anestesia información disponible con respecto al estado del paciente (p. ej., sirve como respaldo para el equipo a cargo de la cirugía a la hora de tomar decisiones críticas) individualización del análisis volumétrico para alcanzar rápidamente un nivel óptimo de anestesia administración de la cantidad mínima de anestesia necesaria para mantener el nivel óptimo de anestesia Los pacientes se ven inmersos en un círculo continuo de respuestas ante la anestesia y de requisitos con los que deben cumplir. Aunque la monitorización de las concentraciones de gases anestésicos permite evaluar los niveles de sedación, dichas mediciones no resultan útiles para predecir el grado de hipnosis del paciente, lo que se considera un parámetro farmacodinámico. En un esfuerzo por dar una respuesta a la pregunta "¿Debemos medir el nivel de anestesia?", Mark Dershwitz, médico, PhD, revisó sistemáticamente los estudios publicados sobre anestesia en los que se utilizó algún tipo de monitorización de la conciencia.1 En su investigación, detalla que, si se utiliza la monitorización de la función cerebral para medir el grado de sedación, se pueden mejorar los resultados del proceso de suministro de anestesia, ya que se reduce la cantidad de anestesia administrada. 1. Dershwitz M. Semin Anesth. 2001;20: Referencias: Dershwitz M. Should we measure depth of anesthesia? Semin Anesth. 2001;20:

11 ¿Es posible mejorar los resultados de la anestesia a través de la monitorización de la sedación? (continuación) A través de la monitorización, se pueden mejorar los resultados luego de que el paciente se despierta, ya que es posible reducir los siguientes factores1: tiempo de extubación tiempo de respuesta tiempo para poder retirarse de la unidad de cuidados posoperatorios (PACU, Post-Anesthesia Care Unit) porcentaje de valores atípicos (pacientes que demoran >15 minutos en despertarse de la anestesia) grado de trastornos cognitivos luego de la anestesia náuseas y vómitos posoperatorios (PONV, Postoperative Nausea and Vomiting) Siguiendo con las fases de inducción y mantenimiento hasta el momento en que el paciente se despierta, Mark Dershwitz, médico, PhD asegura que, cuando se monitoriza adecuadamente el nivel de anestesia en los pacientes, se presentan las siguientes situaciones1: El efecto de la anestesia general desaparece más rápidamente y los pacientes se recuperan con mayor facilidad1: El tiempo de extubación fue de 4 minutos menos. El tiempo para que el paciente abriera los ojos fue de 3 minutos menos. El tiempo de respuesta ante comandos fue de 4 minutos menos. El tiempo para poder retirarse de la unidad de cuidados posoperatorios (PACU) fue de 6 minutos menos. La frecuencia de períodos de recuperación anormales largos (es decir, "valores atípicos") se redujo en un 11 %. Se redujo la frecuencia de trastornos cognitivos luego de la anestesia (un 20 % más de pacientes llegaron a la PACU totalmente conscientes). Se redujeron las posibilidades de recibir más anestesia de lo necesario (se debió aplicar aproximadamente un 13 % menos de propofol en los pacientes). La monitorización del nivel de anestesia en los pacientes en riesgo (p. ej., aquellos con varias enfermedades concomitantes) puede ayudar a reducir la cantidad de tiempo que los pacientes se encuentran en un grado profundo de hipnosis, lo que acelera los tiempos de recuperación y reduce las probabilidades de mortalidad durante el año siguiente a la operación.2 1. Dershwitz M. Semin Anesth. 2001;20: Referencias: Dershwitz M. Should we measure depth of anesthesia? Semin Anesth. 2001;20: Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthesia and Analgesia. 2005;100:4-10.

12 ¿Es lógico monitorizar el nivel de sedación durante la anestesia?
Ciclo continuo de la anestesia Anestesia más ligera Cantidad ideal de anestesia Anestesia más profunda La cantidad de anestesia se optimiza: el paciente no siente dolor ni se mueve. Mayor riesgo de obtener respuestas de ansiedad y tensión de parte del paciente Problemas en las funciones respiratorias y cardiovasculares. Mayor riesgo de sufrir náuseas y vómitos posoperatorios (PONV). Al paciente le cuesta más despertarse y recuperarse. Mayor riesgo de sufrir trastornos cognitivos posoperatorios (POCD) y de mortalidad durante el año posterior a la operación. Para poner en perspectiva la monitorización del nivel de sedación, resulta conveniente pensar en términos de un ciclo continuo de anestesia. El hecho de realizar mejoras en cuanto a la cantidad de tiempo que, idealmente, un paciente debe estar bajo los efectos de la anestesia está vinculado a importantes beneficios médicos: mejores resultados a corto plazo (p. ej., el paciente se despierta, se recupera y recibe el alta más rápidamente) mejores resultados a largo plazo (p ej., índices reducidos de náuseas y vómitos posoperatorios [PONV], de trastornos cognitivos posoperatorios [POCD, Postoperative Cognitive Dysfunction] y de mortalidad durante el año posterior a la operación)

13 "Actualmente, estoy procediendo de forma correcta..."
¿En qué medida los anestesistas consideran que deben contar con un nuevo enfoque para poder monitorizar la anestesia? "Actualmente, estoy procediendo de forma correcta..." “Me siento satisfecho con la tasa de recuperación…” “No existen consecuencias debido a la recuperación prolongada. Dichas consecuencias solo se observan en muy pocos casos…” “Todos los pacientes se duermen cuando se les aplica doble concentración alveolar mínima (MAC, Minimum Alveolar Concentration).” “Yo creo que lo mejor es usar las dosis correspondientes de medicamentos.” ¿Le suenan conocidas estas frases? Muchos médicos clínicos consideran que la monitorización del nivel de sedación es la solución a un problema que ellos no padecen. Tal vez sienten que actualmente proceden de forma adecuada y que se encuentran satisfechos con la tasa de recuperación de sus pacientes. Sin embargo, es posible que dichos médicos no les hagan las preguntas adecuadas a sus pacientes durante la visita posoperatoria.1 Se han planteado algunas situaciones similares con respecto a diferentes avances en el campo del cuidado anestésico (p. ej., electrocardiografía [ECG] digital, capnografía y pulsioximetría).1 Referencias: Dershwitz M. Should we measure depth of anesthesia? Semin Anesth. 2001;20:

14 Los cambios con el paso del tiempo…
Preferencia por los anestésicos de efecto de corta duración isoflurano remifentanilo alfentanil desflurano atracurium vecuronio sevoflurano propofol dexmedetomidina 1980 1990 2000 ECG digital Capnografía Monitor SedLine® Pulsioximetría Monitor BISTM Monitor PSA 4000TM En las últimas tres décadas, la práctica de la anestesiología ha sufrido grandes cambios. Se han introducido agentes anestésicos más seguros, que se toleran mejor y cuyo efecto es más breve. El uso de múltiples medicamentos para lograr una anestesia equilibrada se ha convertido en una práctica común. La pulsioximetría, la electrocardiografía digital y la capnografía se han convertido en procesos de rutina dentro de la monitorización de la anestesia. Cuando se los introdujo en el mercado, los usuarios se resistían a utilizar estos avances. Con el paso del tiempo, los monitores de medición de nivel de anestesia que se introdujeron recientemente se utilizarán con la misma frecuencia que los dispositivos y monitores que se utilizaron anteriormente. Mayor uso de la monitorización

15 Cómo cuantificar el nivel de anestesia en el cerebro, el órgano objetivo de la anestesia
A través de una herramienta de monitorización que evalúe directamente la respuesta del cerebro frente a los agentes anestésicos, se podrá realizar una predicción perfecta de la pérdida de conocimiento del paciente, y se podrá realizar un análisis volumétrico más preciso.1 Al igual que la monitorización del funcionamiento del corazón, los pulmones, el hígado o los riñones en casos en los que se realizan intervenciones médicas en dichos órganos, resulta razonable pensar que la función cerebral debe monitorearse cuando se administran los agentes anestésicos. En un estudio exhaustivo sobre las prácticas de monitorización de la anestesiología, Lake descubrió que la EEG era el indicador más preciso del nivel de conciencia del paciente.1 Es muy probable que un monitor de nivel de conciencia que se base en algún tipo de análisis a través de EEG sea la opción más eficaz para estos casos. El desafío consiste en crear un monitor que realice lo siguiente de forma constante2: vincule las lecturas a la pérdida y la recuperación del conocimiento, y el bloqueo de las respuestas reflejas a los estímulos lesivos genere lecturas que no dependan de los medicamentos suministrados proporcione una medición precisa del nivel de sedación en todo tipo de pacientes 1. Glass PS et al. Anesthesiology. 1997;86: Referencias: Lake CL. American monitoring: standard and state of the art. Infusionther. Transfusionsmed. 1993;20: Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 1997;86:

16 ¿Cuáles son las características de un monitor ideal de las funciones cerebrales?
Establece relaciones con las medidas clínicas de sedación y el análisis volumétrico, independientemente del agente anestésico utilizado. Proporciona información cuantitativa sobre el estado de sedación del paciente. Es un indicador confiable de la pérdida y recuperación del conocimiento. Sirve como respaldo para la toma de decisiones. Monitor ideal de funciones cerebrales • Es fácil de configurar y utilizar • Es fácil de visualizar a la distancia • Es compacto • Es confiable. Es insensible a los objetos electromagnéticos y electrostáticos. Un monitor ideal de las funciones cerebrales debería incluir los siguientes atributos: Proporciona información cuantitativa sobre el estado de conciencia del paciente. Establece relaciones con las medidas clínicas de sedación y el análisis volumétrico de los agentes anestésicos, independientemente del anestésico utilizado. Es un indicador confiable de la pérdida y recuperación del conocimiento. Proporciona información adicional para poder tomar decisiones críticas. Es fácil de instalar, utilizar y visualizar. Es compacto y fiable. Es insensible a los objetos electromagnéticos y electrostáticos.

17 ¿Cómo podría un monitor de función cerebral beneficiar mi práctica?
Proporciona información objetiva y en tiempo real sobre la respuesta del órgano objetivo frente a la anestesia. Introduce información que proporciona valor adicional durante el proceso de toma de decisiones clave. Le permite tener un mayor control y una mayor precisión durante la evaluación del estado anestésico (desde la administración de la anestesia hasta el momento en el que se despierta el paciente). Mejora la cantidad de tiempo que los pacientes dedican dentro de un rango óptimo de anestesia. Reduce el índice de valores atípicos.¹ El valor de la monitorización de la función cerebral reside en la información adicional que le proporciona al anestesista. Para alcanzar un nivel óptimo de hipnosis o amnesia, los anestesistas deben lograr este efecto en el cerebro. Así como los anestesistas evalúan los efectos de sus agentes en otros órganos objetivo (p. ej., el corazón, los riñones, los pulmones), resulta lógica la idea de monitorizar los efectos anestésicos en el cerebro. El resultado final es una mejor visión general del estado anestésico del paciente. Gracias a esta información adicional, es posible mejorar la precisión y el control durante la administración de la anestesia y agregar una nueva perspectiva de la idoneidad general de la mezcla anestésica. 1. Drover DR et al. Anesthesiology. 2002;97:82-89

18 La recuperación posoperatoria se mejora a través de lo siguiente:
¿De qué forma la monitorización de la función cerebral mejora los efectos que se producen en el paciente? La recuperación posoperatoria se mejora a través de lo siguiente: El paciente está mejor orientado al llegar a la unidad de cuidados posoperatorios (PACU).¹ El paciente se puede retirar antes de la PACU.¹ El paciente sufre menos náuseas y vómitos posoperatorios (PONV).¹ El paciente recupera las funciones cognitivas más rápidamente.¹ El hecho de contar con una mejor visión general del estado anestésico del paciente resultará útil a la hora de tomar decisiones críticas. Además, a través de la monitorización de la función cerebral, el anestesiólogo podrá minimizar la carga de anestesia, reducir el tiempo de recuperación, mejorar el grado de náuseas y vómitos posoperativos, y acelerar la recuperación de la función cognitiva. En un estudio presentado en el congreso anual de la Sociedad Estadounidense de Anestesistas realizado el 26 de octubre de 2005, los doctores Terri Monk y Vincent Marchello informaron que el 59 % de los pacientes ancianos que se sometieron a cirugías extracardíacas experimentaron un deterioro cognitivo.1 En un estudio más reciente, Monk especificó que, si se mejora la gestión intraoperatoria, se podrán mejorar también los resultados posoperatorios.2 1. Drover DR et al. Anesthesiology. 2002;97:82-89 Referencias: MedicineNet.com. Senior surgery can boggle the mind. Disponible en: Consultado el 7 de septiembre de 2006. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth and Analg. 2005;100:4-10.

19 Una evolución constante en cuanto al tipo de anestésicos y la monitorización de estos agentes para expandir el mercado de cuidados críticos y de anestésicos Mientras los anestesistas han comenzado a utilizar anestésicos de efecto de corta duración (propofol y, actualmente, remifentanilo) a través de anestesia intravenosa total (TIVA, Total Intravenous Anesthesia) o infusión controlada por objetivo (TCI, Target Controlled Infusion), ha evolucionado la práctica de monitorización del nivel de anestesia, la seguridad del dispositivo y la "inteligencia" a la hora de administrar agentes potentes que recientemente se convirtieron en genéricos. Monitorización de la función cerebral: La tecnología innovadora y fácil de utilizar representa un medio avanzado para evaluar el estado de los pacientes. Cuando se la comenzó a utilizar junto con métodos de monitorización tradicionales, la monitorización de la función cerebral se convirtió en un método integral, preciso y eficaz para evaluar la anestesia cuando se utilizan técnicas de anestesia basada en narcóticos como TIVA o TCI.

20 Introducción al monitor SedLine® Mejorar la información, optimizar los resultados
Monitor SedLine: este monitor de canales múltiples (un monitor verdadero de 4 canales) es el componente principal del sistema SedLine; la parte que procesa, analiza y muestra los 4 canales de las señales de electroencefalografía (EEG), y la tendencia y los números del índice de estado del paciente (PSI, Patient State Index). También funciona como la interfaz de usuario del sistema. Conjunto de electrodos para EEG SedLine: el conjunto de electrodos SedLine se aplica en la frente del paciente y captura señales de EEG de este y las transmite desde el cable del paciente al módulo del paciente. El sensor SedLine utiliza 4 derivaciones activas en un algoritmo específicamente colocado para capturar la actividad del EEG en áreas clave del lóbulo frontal. De esta manera, se obtienen datos más sólidos para realizar una evaluación clínica. Módulo del paciente: este componente adquiere las cuatro señales de EEG analógicas del conjunto de electrodos para EEG SedLine, convierte las señales de EEG en datos digitales y las amplifica, y transfiere estos datos al monitor SedLine.

21 Módulo del paciente SedLine®: datos de EEG de alta calidad y precisos
Es resistente a la interferencia electroquirúrgica, incluida la interferencia de cauterio. Brinda datos de EEG precisos en situaciones fundamentales. inducción y momento en que se despierta el paciente monitorización de respuestas ante estímulos lesivos En los casos en que la señal se ve comprometida, varios filtros algorítmicos desechan los datos corruptos. La calidad de los datos suministrados mediante la monitorización de la función cerebral se relaciona directamente con la calidad de la señal de EEG recibida por el monitor. Convierte datos analógicos en datos digitales para facilitar la visualización. El módulo del paciente SedLine protege la integridad de las señales recolectadas por el conjunto SedLine, de modo que puedan visualizarse de manera precisa en el monitor en tiempo real. El módulo del paciente garantiza la recopilación de datos más confiables en situaciones fundamentales como la inducción y el momento en el que se despierta el paciente, o cuando se monitorizan respuestas a estímulos lesivos.

22 Sistema SedLine®:antecedentes científicos
El electrodo del sensor SedLine está fabricado para ofrecer una mejor recopilación de datos y facilidad de uso. Brinda a SedLine señales de EEG de alta calidad. El sistema de adquisición de datos incluye los siguientes componentes: sensor SedLine cable paciente módulo/amplificador del paciente software de detección de artefacto El trabajo del sistema de adquisición de datos de SedLine es proporcionar a SedLine señales de EEG de la más alta calidad. De esta manera, garantiza que SedLine brinde los datos más precisos respecto del estado anestésico del cerebro.

23 Sensor SedLine®: antecedentes de ingeniería
Garantiza la recopilación de señales de EEG de alta calidad. Utiliza 4 derivaciones activas. Recopila un volumen más alto de datos de EEG que los conjuntos con una sola derivación activa. Está ubicado de manera tal que permite maximizar la captura de la actividad de EEG en áreas clave del lóbulo frontal. Reduce el tiempo de preparación mediante el conjunto de EEG optimizado. Las 4 derivaciones activas del sensor SedLine recopilan un alto volumen de datos de áreas clave del cerebro. Este flujo de datos de EEG en tiempo real de 4 ubicaciones distintas y relevantes a nivel clínico contribuye a la precisión general de la evaluación clínica. El conjunto rediseñado se aplica rápida y fácilmente, sin la necesidad de usar gel o adhesivos. El conjunto no tiene látex y puede alcanzar una buena impedancia sin pinchar la piel del paciente. Además es no citotóxico, no irritante y no sensibilizante.

24 4 canales simultáneos de EEG
Monitoriza los cambios en varias partes del cerebro, lo que le permite reaccionar más rápida y completamente ante resultados inesperados. Datos de EEG muy precisos de las 4 áreas clave de los lóbulos frontales y prefrontales. Expande el alcance de los datos en tiempo real. Detecta cambios sutiles de EEG en varias áreas del cerebro al mismo tiempo. 4 derivaciones activas Las imágenes se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. La información de las 4 áreas clave brinda un panorama claro y objetivo de la actividad cerebral bajo anestesia y sedación, y de este modo produce datos más sólidos para la realización de una evaluación clínica. Expande el alcance de los datos en tiempo real con respecto a las respuestas del paciente ante las siguientes condiciones: depresión cortical (p. ej., la sedación) estimulación (p. ej., los estímulos lesivos) La detección de cambios sutiles de EEG en varias áreas del cerebro al mismo tiempo es algo que los monitores de un solo canal no pueden hacer. La monitorización real de 4 canales de SedLine ayuda a los médicos clínicos a suministrar el nivel deseado de sedación durante toda la atención para optimizar la gestión y recuperación del paciente. La imagen de VARETA (Variable Resolution Electromagnetic Tomography, Tomografía electromagnética de resolución variable) que aparece muestra la ubicación del conjunto de electrodos SedLine. Como puede ver, las derivaciones activas están ubicadas específicamente para capturar la actividad de EEG en áreas clave del lóbulo frontal. De esta manera, se obtienen datos más sólidos (regionales y globales) para realizar una evaluación clínica. Las imágenes se presentan exclusivamente con fines ilustrativos.

25 Beneficios del monitor de función cerebral SedLine®
Un verdadero monitor de la función cerebral de EEG de 4 canales que suministra información objetiva sobre el nivel de anestesia y sedación. Expande el alcance de los datos en tiempo real y mejora la gestión del caso de anestesia. Los datos de EEG de alta calidad más un algoritmo sofisticado le brindan información precisa y confiable sobre la respuesta de su paciente a la anestesia. Las múltiples vistas de pantalla expanden el nivel de información que recibe y la conveniencia con la que la recibe. Un paquete fácil de usar lo ayuda a optimizar la utilidad de SedLine en la sala de operaciones (OR, Operating Room). Ya se han comprobado los beneficios de SedLine en aplicaciones clínicas en el mundo real. SedLine es altamente preciso: recopilación de datos de 4 derivaciones de EEG activas resistencia insuperable a la interferencia electroestática y electromagnética uso de un algoritmo detallado y multifactorial para cuantificar el nivel de anestesia de los pacientes SedLine es muy fácil de usar: La identificación consistente por colores facilita la rápida evaluación de los datos. Posee un botón de marcador "Evento" dedicado. El monitor es liviano. SedLine, un conjunto de electrodos de EEG optimizado, se aplica rápida y fácilmente, sin la necesidad de usar gel ni adhesivos. SedLine brinda información invaluable sobre la respuesta del paciente a la anestesia: Permite un seguimiento en tiempo real de la respuesta del paciente a la depresión cortical (incluido el bolo), la estimulación y los estímulos lesivos. La comparación simultánea de la actividad de ambos hemisferios revela signos tempranos de actividad asimétrica, lo que permite tomar medidas a tiempo en respuesta a cambios no deseados.

26 Índice de estado del paciente (PSI™): facilita la detección temprana del estado del paciente
El valor de PSI corresponde al nivel de sedación o anestesia del paciente en una escala de 0 a 100 (100= completamente despierto). Refleja la pérdida o recuperación del conocimiento, la atención, el momento en que el paciente se despierta y la respuesta a los estímulos lesivos. La identificación por colores permite una rápida evaluación de los niveles de sedación. Valor de PSI En el monitor SedLine, los valores de PSI… Aparecen en números de gran tamaño en cada vista de pantalla (EEG, DSA, tendencia del PSI, pantalla dividida). Se indican con colores para ver la etapa específica de sedación (ligera, óptima, profunda, muy profunda), lo que promueve la evaluación inmediata del estado del paciente para una toma de decisiones más rápida. Se actualizan cada 1,2 segundos.

27 Interpretación del PSI™
Índice de estado del paciente: el PSI es una variable de EEG procesada basada en los cambios de EEG durante un período, y se actualiza cada 1,2 segundos. El PSI puede verse afectado por cambios en los siguientes parámetros: perfusión medicamentos estímulo temperatura

28 SedLine® : las cuatro vistas de pantalla brindan la capacidad de visualizar los datos de varias maneras Pantalla EEG El EEG de 4 canales produce significativamente más información que los monitores con menos canales. Índice de estado del paciente (PSI™) Los valores numéricos indicados con colores facilitan la rápida evaluación del estado del paciente.* Pantalla del conjunto de densidad espectral (DSA, Density Spectral Array) Proporciona datos de EEG en tiempo real para permitir una respuesta inmediata a cualquier cambio no deseado. Vista de pantalla dividida Permite la monitorización simultánea del valor de PSI, la tendencia de PSI y los datos de EEG de 4 canales originales y en tiempo real. El diseño de 4 canales de SedLine permite a los médicos "escuchar" la respuesta del cerebro ante la anestesia con claridad y precisión. El EEG produce información altamente precisa de cuatro áreas clave del cerebro. Los valores del índice de estado del paciente (PSI) corresponden a la pérdida o recuperación del conocimiento, la atención y el momento en que el paciente se despierta, así como también a las respuestas a los estímulos lesivos. Las cuatro opciones de datos/pantalla permiten a los médicos clínicos elegir el nivel de detalle que les resulta más útil. *Corresponde al nivel actual de sedación o anestesia del paciente en una escala de 1 a 100, en la que 100 representa estar completamente despierto.

29 Vista de pantalla dividida de SedLine® de raíz
La pantalla más utilizada entre los anestesiólogos, la vista de pantalla dividida, es la forma más conveniente de monitorizar la respuesta del cerebro a la anestesia. Muestra el valor de PSI, la tendencia de PSI y los datos de EEG de 4 canales en tiempo real simultáneamente. Permite el seguimiento de múltiples conjuntos de información al mismo tiempo. Lleva la monitorización de la respuesta a la anestesia y el control del caso de anestesia a un nuevo nivel.

30 Vista de pantalla dividida de SedLine® de raíz
EEG bilateral Tendencia de EMG Tendencia de PSI Tendencia de tasa de supresión Tendencia del valor numérico del artefacto Tendencia del valor numérico de SEFL (Spectral Edge Frequency Left, Frecuencia del límite espectral izq.)/SEFR (Spectral Edge Frequency Right, Frecuencia del límite espectral der.) Tendencia de conjunto de densidad espectral/frecuencia del límite espectral (SEF, Spectral Edge Frequency)

31 Información adicional disponible con todas las vistas Electromiógrafo, indicador de artefacto, relación de supresión EMG SR ART EMG (electromiógrafo): mide la actividad muscular detectada. SR (tasa de supresión): mide el porcentaje de supresión de la señal de EEG. ART (artefacto): mide la cantidad de ruido accidental que detecta el sistema. Aparecen tres gráficos de barras horizontales en la parte superior de la vista en todas las pantallas. Estos valores no son vistas instantáneas, sino un promedio de un parámetro en particular. Los tres gráficos de barras muestran la siguiente información: EMG o electromiógrafo: este gráfico de barras superior es una medida de la actividad muscular detectada, como por ejemplo, apretar la mandíbula. Varía de 0 % a 100 %. Además del gráfico de barras, una tendencia de EMG también puede trazarse sobre el gráfico de tendencias del PSI. ART o artefacto: este gráfico de barras del medio es una medida de cuánto ruido psicológico (no relacionado con el cerebro) y ambiental detecta el sistema. Varía de 0 % a 100 %. Durante los períodos de artefactos excesivos durante los cuales los datos no relacionados con el artefacto son inadecuados para calcular un valor de PSI confiable, la tendencia de PSI se traza en blanco, y un reloj de arena reemplaza el valor numérico de PSI. SR o tasa de supresión: este gráfico de barras inferior representa una medida de cuánta señal de EEG se suprime. Este valor varía de 0 % al 100 %. Además del gráfico de barras, se traza una relación de tendencia de supresión en azul debajo del gráfico de tendencia de PSI.

32 Pantalla de tendencias de PSI™
Grafica la evolución de los valores de PSI del caso: Ayuda a monitorizar las fases y los niveles de sedación. Permite la evaluación de la respuesta a la anestesia con el transcurso del tiempo. Puede ajustarse para mostrar de 1 a 12 horas de datos de análisis de tendencias. La identificación por colores del gráfico corresponde a los valores de PSI, que representan el nivel de sedación: Amarillo: estado de sedación ligero fuera del rango óptimo para la anestesia general; puede significar que el paciente está despierto (valores de PSI >50). Verde: rango óptimo de niveles de sedación o anestesia (los valores de PSI varían entre 25 y 50). Violeta: estado anestésico profundo fuera del rango óptimo; indica posibilidades de que el paciente demore en despertarse y que la recuperación sea lenta (valores de PSI de <25). Azul: niveles anestésicos muy profundos y supresión de ráfaga. Las líneas de puntos trazadas a lo largo del gráfico de tendencias representan el umbral de PSI. Por encima de estos límites, se activarán alarmas visuales por medio de un cambio de color en el gráfico de tendencias y el valor numérico de PSI. Si está activada, también sonará una alarma audible.

33 Pautas para PSI™ Colores numéricos y de tendencias
100 Estado hipnótico ligero 75 50 Anestesia general 25 Estado hipnótico profundo Para ayudar al anestesiólogo a revisar rápidamente las pantallas de SedLine, el valor numérico de PSI y el gráfico de tendencias se visualizan con colores de acuerdo con el siguiente esquema: Amarillo: el amarillo designa prevención y sugiere un estado sedativo o anestésico ligero fuera del rango óptimo para la anestesia general; puede indicar que el paciente está despierto (valor de PSI >50). Verde: el gráfico numérico y de tendencias en verde sugiere que el paciente se encuentra en un rango óptimo para la anestesia general (los valores de PSI están entre 25 y 50). Violeta: indica un estado anestésico profundo fuera del rango óptimo; indica posibilidades de que el paciente demore en despertarse y que la recuperación sea lenta (valores de PSI de <25). Azul: niveles anestésicos muy profundos y supresión de ráfaga (no se muestra como un valor de PSI). Blanco: el blanco indica que, por el momento, los datos no son suficientes para calcular los valores de PSI (debido a un interferencia excesiva); el número del PSI se reemplaza por un ícono de reloj de arena durante este período.

34 Visualización clara del estado del electrodo
En esta imagen, se muestran los electrodos colocados correctamente (todos los estados de los electrodos aparecen en verde). El código para verificar los electrodos y evaluar el estado del electrodo y la medida necesaria es el siguiente: Negro Estado: No se midió la impedancia. Acción: Asegúrese de que el módulo del paciente y el cable del paciente estén conectados y que la monitorización de la impedancia esté activa. Azul Estado: Desconectado o datos insuficientes Acción: Ajuste estos electrodos de contacto primero. Gris Estado: Indeterminado Acción: Se actualizará una vez que no estén los electrodos azules. Rojo Estado: Contacto inadecuado Acción: Ajuste estos electrodos en segundo lugar. Amarillo Estado: Aceptable Acción: No se requiere realizar ninguna acción. Verde Estado: Bueno

35 4 canales simultáneos de EEG
La visualización del EEG de calidad para diagnóstico revela cambios sutiles que no siempre son visibles en una pantalla de baja resolución. Muestra un seguimiento de datos en tiempo real. Brinda una manera conveniente de confirmar los valores de PSI.

36 Características de los EEG
Funciones de un EEG Frecuencia Amplitud Ritmos de EEG Delta Theta Alfa Beta Existen varias funciones de un EEG que se diferencian entre sí y brindan a la persona que interpreta el EEG información fundamental sobre lo que sucede en el cerebro de una persona. Para la monitorización de la anestesia, esta información puede ayudar al médico clínico a determinar el nivel de sedación y, por lo tanto, la eficacia de la anestesia.

37 Sedación adecuada Sedación adecuada Supresión de ráfaga
Theta/alfa con delta subyacente L1 R1 L2 R2 L1 R1 L2 R2 Supresión de ráfaga Supresión de ráfaga Se ve como suena. Ráfagas de actividad, seguidas por onda de supresión (plana, isoeléctrica). Se ve en los casos de hipotermia y durante los procedimientos de revascularización. Se ve en algunas neurocirugías. Es indicativo de un nivel de sedación muy profundo. L1 R1 L2 R2

38 Formas de onda de EEG Ejemplo de EEG antes de una inducción
El EEG puede mostrar una frecuencia muy rápida y una amplitud baja. PSI: Amplitud de 95: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

39 PSI: Amplitud de 75: 5 uV/mm
Formas de onda de EEG En un PSI de 75, las ondas de EEG pueden comenzar a visualizar una transición a una amplitud mayor y una frecuencia menor. PSI: Amplitud de 75: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

40 Formas de onda de EEG El patrón de EEG demuestra ondas lentas y algunos períodos planos isoeléctricos comúnmente denominados "supresión de ráfaga”. El EEG puede mostrar los efectos continuos de propofol durante la inducción. PSI: Amplitud de 15: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

41 PSI: Amplitud de 26: 5 uV/mm
Formas de onda de EEG Las ondas delta principalmente lentas pueden estar presentes durante la anestesia general. Con algunas anestesias, las ondas alfa pueden estar presentes dentro de las ondas delta como se muestra a continuación. PSI: Amplitud de 26: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

42 Formas de onda de EEG Durante el análisis volumétrico para disminuir la anestesia, puede aparecer un patrón que indica que el paciente se despierta. Es posible que ahora el EEG muestre una transición a una amplitud inferior y una frecuencia más rápida. PSI: Amplitud de 67: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

43 Tanto el EEG como el EMG pueden mostrar frecuencias más rápidas.
Formas de onda de EEG Los patrones de EEG pueden cambiar rápidamente a medida en que se discontinúa la administración de anestesia y el paciente continúa despertándose. Tanto el EEG como el EMG pueden mostrar frecuencias más rápidas. PSI: Amplitud de 78: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

44 Formas de onda de EEG Las ondas de frecuencia rápida indican la finalización de la anestesia general. Debido a la anestesia residual, la visualización puede no verse exactamente igual que el EEG previo a la inducción. PSI: Amplitud de 92: 5 uV/mm Las pantallas se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. El EEG mostrado no refleja datos clínicos.

45 Conjunto de densidad espectral (DSA): monitorización de la simetría de la sedación
Compara simultáneamente la intensidad de EEG de ambos hemisferios, lo que permite una inmediata detección de la actividad asimétrica. La actividad asimétrica de ambos hemisferios suele preceder los cambios en el estado anestésico. Capaz de identificar cambios tempranos en la actividad en varias áreas del cerebro al mismo tiempo. La detección temprana de la actividad asimétrica permite la toma de acciones temprana en respuesta a cualquier cambio no deseado. Capaz de capturar cambios regionales y pequeños en la actividad.¹ El formato DSA facilita la identificación de tendencias de EEG provocadas por alteraciones en el estado anestésico del paciente en sus etapas más tempranas. Durante la inducción, el DSA resulta útil para confirmar los valores de PSI y asegurarse de que el cerebro esté completamente anestesiado. Durante el mantenimiento, la exploración periódica del DSA para ver la actividad asimétrica puede suministrar advertencias tempranas de los cambios en el estado de sedación. 1. John ER et al. Consciousness and Cognition 10, (2001)

46 Conjunto de densidad espectral: ¿Cómo puede utilizarse?
Confirma la fiabilidad del PSI sin ser un experto en EEG*. Mejora la sensibilidad para visualizar cambios de estado cerebrales sutiles para optimizar las decisiones de los médicos sobre la respuesta del paciente a la administración de fármacos. Identifica fácilmente las diferencias de EEG asimétricas, que pueden mejorar los resultados del paciente con eventos significativos. Ayuda a los médicos en la identificación del artefacto del PSI para permitir la toma de mejores decisiones. Conjunto de densidad espectral: cómo puede utilizarse en la práctica médica Resumen El DSA es una valiosa pantalla de visualización que agrega información adicional para lo siguiente: Confirma la confiabilidad del PSI sin ser un experto en EEG. Mejora la sensibilidad para visualizar cambios de estado cerebrales sutiles para optimizar las decisiones de los médicos clínicos sobre la respuesta del paciente a la administración de fármacos. Permite a los médicos clínicos identificar fácilmente diferencias de EEG asimétricas que pueden mejorar los resultados de los pacientes. Ayuda a los médicos clínicos en la identificación del artefacto del PSI para permitir la toma de mejores decisiones. * Se debe llevar a cabo una evaluación clínica cuando sea adecuado de acuerdo con el protocolo de la instalación..

47 Pantalla DSA Permite la fácil identificación de las tendencias y los patrones en la actividad cerebral. Muestra 20 minutos de actividad. Identificación por colores de los niveles de actividad. Facilita la observación de los cambios asimétricos en la actividad cerebral. Se actualiza cada 1,2 segundos, lo que garantiza datos en tiempo real para la evaluación del paciente. Un formato fácil de usar significa que los datos de EEG pueden interpretarse sin recibir capacitación especializada.1 La pantalla a color del DSA muestra un "mapa" de forma de onda para mostrar las frecuencias o las formas de onda predominantes en un determinado momento. Las frecuencias o formas de onda predominantes muestran la actividad más intensa. Rojo = actividad de mayor potencia o más intensa Azul = actividad de baja potencia o menos intensa Referencias: Ramsay MAE. Role of brain function monitoring in the critical care and perioperative settings. Semin Anesth. 2005;24:

48 Asimetría durante la fase de recalentamiento; quedar fuera de la bomba.
Supresión de ráfaga Asimetría del lado derecho de la fase de recalentamiento Caso cardíaco Paciente que no tiene más la bomba y se está recalentando. Las líneas limítrofes negras muestran la supresión. Observe la diferencia de potencia (más rojo del lado derecho que del izquierdo) en las frecuencias bajas. ¿Podría ser un efecto de perfusión diferencial? ¿Podría ser un accidente cerebrovascular? Luego de aproximadamente 15 minutos, se ven de la misma manera. Referencias: Ramsay MAE. Role of brain function monitoring in the critical care and perioperative settings. Semin Anesth. 2005;24:

49 Generalmente, a menor nivel de SEF, más profunda será la anestesia.
Frecuencia del límite espectral (SEF) del conjunto de densidad espectral La SEF identifica el punto en que el 95 % de la potencia en el EEG es inferior. Generalmente, a mayor nivel de SEF, más ligero será el nivel de anestesia. Generalmente, a menor nivel de SEF, más profunda será la anestesia. Frecuencia del límite espectral (SEF) La SEF identifica el punto en que el 95 % de la potencia o la intensidad en el EEG es inferior. La SEF representa en qué volumen se está reproduciendo la canción (todas las frecuencias de EEG). Mientras más alta sea la SEF, más alto será el sonido de la canción. Por lo general, esto significa que el estado del paciente será más ligero. Mientras más baja sea la SEF, más bajo será el sonido de la canción. Por lo general, esto significa que el estado del paciente será más profundo. Cuando el paciente se despierta, la SEF es de aproximadamente Hz; luego de la inducción del bolo, disminuye a alrededor de 12 Hz.

50 Fundamentos científicos del algoritmo PSI™
SedLine® se basa en un algoritmo desarrollado por el Laboratorio de Investigación Cerebral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York. Se obtiene a partir de un análisis discriminante multifactorial de datos de EEG.* Se utilizó esta misma técnica para identificar carácterísticas cambiantes de la señal de EEG que predicen lo siguiente: maduración normal del cerebro¹ identificación y localización de anomalías cerebrales (mapeo de probabilidad estadística)¹ detección y clasificación de enfermedades neuropsiquiátricas¹ Los datos de EEG utilizados para formular el algoritmo de PSI fueron obtenidos de una colección de > registros de EEG de 19 derivaciones y >2.500 variables posibles.1 Esta base de datos abarca un amplio rango de edades e incluye registros de monitorización de pacientes normales, psiquiátricos, neurológicos y quirúrgicos.2,3 En medicina, es común utilizar la tecnología de análisis multifactorial para identificar predictores. Específicamente, la tecnología de análisis multifactorial en EEG ha sido utilizada para identificar la maduración normal del cerebro4, localizar anomalías cerebrales5 y detectar y clasificar enfermedades neuropsiquiátricas.6 *En medicina, es común utilizar la tecnología de análisis multifactorial para identificar predictores.. 1. John ER et al. Consciousness and Cognition 10, (2001) Referencias: Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, et al. Patient State Index: Titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 2002;97: John ER. A field theory of consciousness. Conscious Cogn. 2001;10: Prichep LS, John ER, Gugino LD, Kox W, Chabot RJ. Quantitative EEG assessment of changes in the level of sedation/hypnosis during surgery under general anesthesia. Memory and Awareness in Anaesthesia. Fourth International Symposium ; Hudspeth WJ, Pribram KH. Psychophysiological indices of cerebral maturation. Int J Psychophysiol. 1992;12:19-29. John ER, Zhang Z, Brodie JD, Prichep LS. Statistical probability mapping of brain function and structure. En: Thatcher RW, Hallett M, Zeffiro T, John ER, Huerta M, eds. Functional Neuroimaging: Technical Foundations. San Diego, CA: Academic Press Inc; 1994: Hughes JR, John ER. Conventional and quantitative electroencephalography in psychiatry. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:

51 Algoritmo PSI™: proporción de datos precisos desde el punto de vista clínico, confiables y en tiempo real Potencia la capacidad de SedLine® para evaluar el nivel de anestesia con precisión insuperable. Se basa en un análisis discriminante multifactorial de datos de EEG desarrollado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York. Depende de comparaciones con bases de datos que contienen información de EEG del paciente. Datos registrados en una variedad de condiciones clínicas y de anestesia. Se utilizaron cinco bases de datos para desarrollar el algoritmo PSI. La precisión del PSI de SedLine se basa en el algoritmo multifactorial detallado que se utiliza para evaluar y determinar la sedación del paciente. Los datos de EEG utilizados para formular el algoritmo original PSI se obtuvieron de una colección de más de registros de EEG de 19 derivaciones y más de variables posibles.1 Estas bases de datos abarcaron un amplio rango de edades e incluyeron registros de monitorización de pacientes normales, psiquiátricos, neurológicos y quirúrgicos. Se utilizaron dos nuevas bases de datos específicas con el objetivo de revisar el algoritmo PSI y garantizar que mantuviera la precisión original al ser utilizado con el sensor rediseñado SedLine®. Referencias: Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, et al. Patient State Index: Titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 2002;97:82-89.

52 Subalgoritmos PSI™: respuesta rápida ante el estado del paciente
Existen varios subalgoritmos que intensifican la sensibilidad del algoritmo PSI para detectar cambios de actividad. Detección temprana de patrones críticos de actividad de EEG. El subalgoritmo de "observador de alerta" detecta cambios sutiles en la actividad de EEG que indican una disminución del nivel de sedación. Están específicamente diseñados para detectar de manera temprana patrones críticos de actividad de EEG, lo que proporciona más tiempo para administrar las respuestas del paciente. El subalgoritmo de "observador de alerta" analiza los datos de EEG de cada derivación y compara los datos entre los pares de derivaciones, con el objetivo de lograr la detección temprana de la actividad de EEG que es característica de una alerta. Se evalúan los datos de las 4 derivaciones para detectar cambios en la actividad de EEG que reflejen un nivel de alerta. Este subalgoritmo también analiza los cambios de actividad entre pares de derivaciones, con el objetivo de obtener evidencia de patrones que indiquen niveles decrecientes de sedación.

53 SedLine® : estudios de diseño y validación
estudio retrospectivo y de desarrollo* para identificar los descriptores de EEG adecuados estudio voluntario* para recolectar datos y demostrar la optimización con diversos regímenes estudio multicéntrico* para determinar la seguridad y la utilidad clínica estudio de validación y desarrollo del algoritmo PSI frontal con el objetivo de crear un conjunto fácil de usar con un rendimiento equivalente al del diseño original Se llevaron a cabo tres tipos de estudios para validar el producto SedLine* y uno para validar el conjunto de sensores frontales de SedLine: Un estudio retrospectivo diseñado para identificar los descriptores de EEG procesados correctos en pacientes sometidos a cirugía, con una variedad de agentes anestésicos y mediante la utilización de enfoques anestésicos convencionales. Un estudio voluntario diseñado para definir el algoritmo de manera más precisa y determinar el nivel de PSI (probabilidad de estar despierto) relacionado con la pérdida y la recuperación del conocimiento, en condiciones estrictamente controladas. Un estudio multicéntrico para establecer la seguridad que representa la administración de propofol (respuestas somáticas y hemodinámicas no deseadas) y la eficacia que tiene la utilización del Índice de PSI y el Gráfico de tendencias como complemento del cuidado anestésico estándar en la monitorización del estado del cerebro en pacientes a los que se suministra propofol como anestesia durante una cirugía general. Un estudio de validación y desarrollo del algoritmo PSI frontal, diseñado con el objetivo de desarrollar un algoritmo para utilizarlo con el nuevo sensor frontal fácil de usar SedLine, que equivaldría al algoritmo PSI original utilizado con el sensor original (PSArray). Los últimos casos se utilizaron para evaluar la equivalencia matemática del algoritmo PSI original del PSArray con el algoritmo PSI frontal SedLine. *En estos estudios, se utilizó el predecesor de SEDLine (PSA 4000). *En estos estudios, se utilizó el predecesor de SedLine (PSA 4000).

54 Análisis de VARETA SedLine®
Imagen 1: (PSI=41) inmediatamente después del bolo de inducción, la actividad media de las ondas Beta disminuye, y no se registra actividad prefrontal anormal de las ondas Beta. Imagen 2: (PSI=61) indica un aumento en la actividad prefrontal simétrica (L2, R2) de las ondas Beta durante una fase de transición hacia un evento de alerta (el paciente comienza a despertarse). Imagen 3: (PSI=70) indica la actividad de las ondas Beta con un evento de alerta (movimiento de cabeza). Analice las diferencias en la actividad asimétrica de las ondas Beta en las zonas prefrontales (L2, R2). Imagen 4: (PSI=54) poco después del evento de alerta, la actividad de las ondas Beta regresa a un estado ligeramente más profundo. Observe el cambio asimétrico de potencia de la onda Beta hacia el lateral izquierdo (L2). Imagen 5: (PSI=42) retorno del paciente a un estado más profundo con una repetición de simetría en ausencia de actividad prefrontal de las ondas Beta. Development of SedLine Brain Function Monitor system; Scientific foundation and clinical validation of the Patient State Index R Ortega; Hospira POB Oct 2008

55 Estudio voluntario para evaluar los efectos de la anestesia
Actividad cerebral en respuesta a la sedación/anestesia El descenso de actividad sigue un patrón predecible. Cuando el cerebro se duerme, la actividad de EEG disminuye de acuerdo con un patrón específico e invariable.¹ Al despertarse el paciente, el cerebro presenta un aumento de la actividad de EEG, en la secuencia exactamente opuesta a la que se observa cuando el paciente está dormido. Las imágenes se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. Se ha demostrado que los patrones de actividad no varían dentro de un rango de tipos de pacientes y agentes sedantes/anestésicos.1 Las imágenes de VARETA muestran los cambios en la actividad de las ondas Delta (es decir, 3,5 Hz). *La anestesia (se muestra el agente propofol) se extiende desde los lóbulos frontales hasta la parte posterior del cerebro (observe el residuo azul/blanco en la inducción). Incluso con pérdida de conocimiento, los lóbulos frontales son las zonas más densamente anestesiadas. *Las imágenes se presentan exclusivamente con fines ilustrativos. John ER. Conscious Cogn. 2001;10:

56 Desarrollo del algoritmo de SedLine®
Los cambios cerebrales globales en la inducción o cuando el paciente se despierta son uniformes o "invariables" en los diferentes regímenes anestésicos. Prichep y John1 utilizaron la tecnología de diagnóstico por imágenes de la tomografía eléctrica de resolución variable (VARETA) del EEG cuantitativo con el objetivo de analizar si era posible localizar la fuente de potencia cerebral involucrada en la pérdida de conocimiento (LOC, Loss of Consciousness) y la recuperación del conocimiento (ROC, Return of Consciousness) durante diferentes etapas quirúrgicas. Durante el proceso, también analizaron el efecto de los agentes anestésicos en diferentes regiones del cerebro. En este sentido, todos los regímenes anestésicos evaluados se compararon entre sí para analizar las posibles diferencias significativas. Ya se había determinado que existía una serie de cambios invariables y reversibles en la actividad eléctrica cerebral con la pérdida y la recuperación del conocimiento, independientemente de los regímenes anestésicos.2 Además, comprobaron que los cambios del EEG cuantitativo durante la pérdida del conocimiento demostraban cambios espaciales marcados en la distribución de la potencia, que se invierten durante la recuperación de la conciencia.2-3 Prichep y John1 comprobaron que las regiones cerebrales que demuestran el grado de cambio más marcado durante la LOC y la ROC eran casi idénticas en los diferentes regímenes anestésicos. Estos hallazgos apoyan la teoría de que un sistema neuroanatómico complejo es el responsable de la regulación de la composición de la frecuencia de las señales del EEG. Por medio de estos hallazgos, también se sugiere que las características comunes del EEG cuantitativo se relacionan con el nivel de conciencia y, por lo tanto, un monitor basado en EEG cuantitativos sería una opción válida para monitorizar los niveles de sedación: Referencias: Prichep and John, Memory and Awareness in Anaesthesia. Fourth International Symposium 2000; John ER, Prichep LS, Kox W, et al. Invariant reversible QEEG changes during loss and return of consciousness with anesthesia MAAC Meeting. Conscious Cogn. 2001;10: Prichep LS, John ER, Gugino LD, Kox W, Chabot RJ. Quantitative EEG Assessment of Changes in the Level of Sedation/Hypnosis during Surgery under General Anesthesia. En: Jordan C, Vaughan DJA, Newton DEF, eds. Memory and Awareness in Anesthesia: Proceedings of the Fourth International Symposium. London: Imperial College Press; 2000: Conscious Cogn. 2001;10: Prichep LS, John ER, Gugino LD, Kox W, Chabot RJ. Quantitative EEG Assessment of Changes in the Level of Sedation/Hypnosis during Surgery under General Anesthesia.

57 Estudio multicéntrico para demostrar la eficacia clínica
PSI™ facilita un análisis volumétrico más individualizado. El análisis volumétrico de anestesia orientado por PSI demostró que el paciente se despierta de la anestesia de manera significativamente más rápida.¹ El análisis volumétrico de anestesia orientado por PSI proporcionó una recuperación significativamente más rápida.¹ El cien por ciento del grupo PSI alcanzó el criterio de valoración de respuesta verbal 10 minutos después de que finalizó la infusión con propofol.¹ Los médicos entrenados para utilizar SedLine lograron un análisis volumétrico más individualizado, incluso en ausencia de datos en tiempo real sobre el nivel de anestesia.¹ No se registró un aumento en la cantidad de eventos somáticos.¹ Diseño del estudio*†¹: Los pacientes se dividieron en 4 grupos con el objetivo de evaluar la utilidad (complementaria) del monitoreo de PSI para orientar la administración de la anestesia. Los criterios de valoración incluyeron el tiempo de recuperación, el tiempo para despertarse de la anestesia y el tiempo de extubación. Grupo histórico (HG), Grupo de formación (TG), Control de prácticas estándar (SPC) y Grupo PSI (PSI) *En este estudio, se utilizó el predecesor de SedLine (PSA 4000). † Estudio multicéntrico, aleatorizado, prospectivo en hombres y mujeres de entre 18 y 80 años de edad; estado físico I-III según ASA (American Society of Anesthesiology, Sociedad Estadounidense de Anestesiología). De 347 pacientes inscriptos, 306 completaron el estudio (HC, n=35; TG, n=47; SPC, n=112; PSI, n=112); se les suministró propofol, óxido nitroso y alfentanil. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos: el Grupo de control histórico estableció las prácticas clínicas estándares de los médicos clínicos que participaron; el Grupo de formación suministró la anestesia según las pautas de prácticas estándares, pero pudo observar los datos de PSI; el Control de prácticas estándares, en el que los anestesiólogos midieron la anestesia según las pautas de prácticas estándares y no pudieron acceder a los valores de PSI; y el Grupo PSI, que utilizó los valores de PSI para brindar asistencia durante la administración de la anestesia. 1. Drover DR et al. Anesthesiology. 2002;97:82-89. Referencias: Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, et al. Patient State Index: titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 2002;97:82-89.

58 Estudio multicéntrico para demostrar la eficacia clínica (continuación)
El análisis volumétrico orientado por PSI™ demostró un alto nivel de sensibilidad cuando el paciente se despertó de la anestesia.¹ Tanto los valores de PSI como de BIS se relacionaron con la concentración de desflurano al final de la espiración, al momento de abrir los ojos y durante la extubación traqueal. Los coeficientes de correlación fueron uniformemente mayores para el PSI que para el BIS. 1 Diseño del estudio*1 Los pacientes utilizaron los conjuntos de electrodos SedLine †‡§ y BIS (índice biespectral) de manera simultánea para proporcionar datos comparativos sobre la sensibilidad (entre otros criterios de valoración) con respecto a la predicción de la pérdida del conocimiento, la situación posoperatoria durante la que el paciente se despierta y la evaluación de cambios en las concentraciones anestésicas. * Estado físico I-II según ASA; N=22. Se recomiendan otros estudios (que involucren grupos más grandes de pacientes y una variedad de intervenciones quirúrgicas) para evaluar las capacidades de PSI de manera más completa. † SEDTrace era el nombre comercial del conjunto de electrodos de EEG SedLine. ‡ En este ensayo, se utilizó tanto el predecesor de SEDTrace (PSArray2) como el de SedLine (PSA 4000). §SEDTrace y PSArray2 utilizan la misma tecnología de sensores y, por lo tanto, podrían considerarse equivalentes. 1. White PF et al. Anesth Analg. 2004;99: Referencias: White PF, Tang J, Ma H, Wender RH, Sloninsky A, Kariger R. Is the Patient State Analyzer with the PSArray2 a cost-effective alternative to the Bispectral Index Monitor during the perioperative period? Anesth Analg. 2004;99:

59 Beneficios para poblaciones en riesgo

60 ¿Qué subpoblaciones pueden obtener mayores beneficios de la monitorización del nivel de sedación?
Pacientes que experimentan respuestas impredecibles a la anestesia ancianos – personas con enfermedades niños concomitantes graves personas con traumatismo – personas con alergias significativas personas con obesidad alcohol o a las drogas mórbida – personas alcohólicas/adictas al Existen muchos pacientes en riesgo debido a respuestas impredecibles a la anestesia. En estos pacientes, es posible que los métodos tradicionales de monitorización no sean tan precisos u oportunos como se necesita. El resultado de los cambios demográficos es que pacientes mucho mayores se someten a intervenciones quirúrgicas. La mayoría de los pacientes padecen múltiples enfermedades, y muchos de ellos también están tomando varios medicamentos preoperatorios. Debido a los cambios que se producen en sus procesos metabólicos, estos pacientes mayores son más sensibles a los agentes anestésicos. No solo se está produciendo un aumento en la edad de los pacientes que se someten a cirugías, sino que muchos de ellos además tienen problemas de sobrepeso, enfermedades cardíacas o diabetes. Estas complicaciones médicas derivan en otras complicaciones, tales como inestabilidad hemodinámica y una reducción en la capacidad de dar respuestas autónomas. Los cambios en las prácticas quirúrgicas y en las configuraciones también aumentan las posibilidades de que aparezcan traumatismos ocultos y la necesidad de que se realice una recuperación física y cognitiva más rápida, debido a que al paciente se lo mantiene menos tiempo bajo observación supervisada.

61 Pautas de la SCCM (Society of Critical Care Medicine, Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos) para monitores cerebrales Sugerimos utilizar medidas objetivas sobre la función cerebral (por ejemplo, potenciales auditivos evocados [AEP, Auditory Evoked Potentials], índice biespectral [BIS, Bispectral Index], índice del narcotrend [NI, Narcotrend Index], índice de estado del paciente [PSI, Patient State Index] o entropía de estado [SE, State Entropy]) como complemento de evaluaciones subjetivas de sedación en pacientes adultos de la UCI, a quienes se les suministran agentes de bloqueo neuromuscular, debido a que es posible que las evaluaciones subjetivas de sedación no puedan obtenerse en estos pacientes. (+2B). Clinical Practice Guidelines in adult patients in Intensive Care Unit Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 Jan 1, 2013

62 Pautas de la SCCM (Society of Critical Care Medicine, Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos) para monitores cerebrales Recomendamos la monitorización de EEG para monitorizar la actividad no convulsiva en pacientes adultos de la UCI que presenten actividad convulsiva confirmada o posible, o para realizar un análisis volumétrico de la medicación electrosupresora y obtener una supresión de ráfaga en pacientes adultos de la UCI con presión intracraneal elevada (+1 A). Clinical Practice Guidelines in adult patients in Intensive Care Unit Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 Jan 1, 2013

63 3/29/2017 9:02 PM

64 Indicaciones a futuro para la monitorización de EEG

65 Futuras (sometidas a desarrollo e investigación)
¿Cuáles son las aplicaciones actuales y futuras de los monitores de nivel de sedación? Actuales hospitales y entornos ambulatorios que utilizan anestesia general sedación en la UCI en pacientes ventilados Futuras (sometidas a desarrollo e investigación) sedación consciente procedimientos cardiovasculares (por ejemplo, angiografía, angioplastía) procedimientos gastrointestinales (por ejemplo, colonoscopía) procedimientos radiológicos de intervención (por ejemplo, angiograma) Si bien el uso actual de los monitores de nivel de sedación se limita a hospitales, anestesia general para cirugía de pacientes hospitalizados y ambulatorios, y unidades de cuidado intensivo que utilizan sedación para pacientes ventilados, es muy probable que en el futuro estos monitores se utilicen en otros entornos. Está aumentando el uso de la práctica de la sedación consciente en muchos procedimientos en el consultorio, procedimientos cardiovasculares en hospitales o clínicas, y procedimientos gastrointestinales ambulatorios. En tales circunstancias, la necesidad de evaluar cuidadosamente la sedación del paciente se agudiza, debido a que los pacientes reciben un alta acelerada y su cuidado no se supervisa. Con la sedación consciente, es posible que un profesional anestesista capacitado no supervise la sedación. Los procedimientos que involucran la sedación también se utilizan en departamentos de emergencias, y la información adicional proporcionada por un monitor de nivel de sedación tranquilizará a los pacientes y al personal profesional.

66 Gracias