Dolor de Pecho.

Presentación del tema: "Dolor de Pecho."— Transcripción de la presentación:

1 Dolor de Pecho

2 Dolor de Pecho Paciente de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

3 Cuáles serían los diagnósticos Diferenciales?
Cuáles son datos importantes para SAC? Cómo categorizo inicialmente? Qué realizo de inmediato?

4 Dolor de Pecho Paciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

5 ECG

6 Cuando usted va a comprar, se toma su tiempo
Qué hacemos? Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx Nunca compre rápido

7 Laboratorio 43,6% Hto. 14.500 GB 80% Neutrófilos 104 glucemia 52 urea
7,43 pH 34,6 CO2 O2 CPK 759 CPK MB 26 TGO 26 Amilasa 62 Creat 1,23

8 Rx Tórax

9 TAC Tórax

10 Dolor de Pecho Paciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

11 Categorizar Triage inicial Dolor de Pecho Edad Sexo Tipo de Dolor
Factores de Riesgo Categorizar Triage inicial Antecedentes CV Disnea Pérdida de conciencia Dolor de Pecho Menor de 35 años Desde ayer Fiebre Tos

12 Perspectiva crítica en DP
5 a 7% de las consultas del SE De ellos 26% SCA 74% otras causas Problema de alta prevalencia. Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo. Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia terapéutica. Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes. Problemas en el Diagnóstico

13 Descartar causas de compromiso vital inminente
Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Aneurisma Disecante Neumotorax a Tensión Tromboembolismo Pulmonar Ruptura Esofágica El paciente puede morir en minutos

14 DP: Valoración inicial en SE
Edad Sexo Características del Dolor ECG Factores de Riesgo

15 DP: Valoración inicial en SE

16 Características del Dolor
Inicio, forma de aparición Tipo, Calidad Intensidad, Cantidad Tiempo, Duración Localización, Ubicación Irradiación Factores que aumentan o disminuyen el dolor Signos y Síntomas Asociados

17 Inicio Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax Tosiendo: Neumotorax Cocaína: SAC Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento

18 Tipo, Calidad Puntada Aguda Opresivo Quemante Indigestión
Retorcimiento Desgarrante, Lacerante Molestia

19 Intensidad, Cantidad Escala de 1 a 10
Generalmente de baja a moderada intensidad los SCA Generalmente de intensidad 10 la disección de Aorta, ruptura esofágica

20 Tiempo, Duración 2 semanas 2 días 2 horas 1/2 hora

21 Localización, Ubicación, Irradiación
Precordial Epigástrico Retroesternal Interescapular, hacia la espalda Hombro Izquierdo Brazo Izquierdo Hombro Derecho Región Anteroinferior Derecha Cuello, Mandíbula, Muñecas

22 Región anteroinferior derecha

23 Retroesternal

24 Hombro Izquierdo

25 Brazo Izquierdo

26 Epigástrico

27 Precordial

28 Interescapular

29 Factores que Aumentan o Disminuyen el Dolor
Inspiración Profunda , Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA Sedantes: Disminuyen el dolor por stress

30 Signos y Síntomas Asociados
Sudor Disnea Fatiga, Debilidad Náuseas Vómitos Diaforesis Taquicardia Taquipnea Tos Síncope Hipotensión Shock Confusión Ingurgitación yugular Signos de Insuficiencia Cardíaca Fiebre Enfisema Subcutáneo Hemoptisis Asimetría de pulsos Ansiedad TVP Flebitis Desasosiego Frote Pleural Expectoración Insuficiencia Valvular Aórtica Signos de isquemia en otros sectores Stroke Timpanismo en algún sector pulmonar

31 Signos y Síntomas Asociados
Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock SCA, NTx, AAD, TEP, RE

32 Signos y Síntomas Asociados
Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso  AAD, RE, SCA Vómitos  RE, SCA Enfisema Subcutáneo  RE, NTx Hemoptisis  TEP Ingurgitación Yugular  NTx, SCA Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao  AAD Nueva arritmia  SCA, TEP

33 Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula  SCA
En general Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula  SCA Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso  AAD Desgarrante precedido de vómito  RE Puntada de costado y disnea  TEP, NTx

34 FR Asociados Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica  RE Inmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP  TEP Trauma: RE, NTx Hipertensión: AAD, SCA Tabaquismo: SCA, NTx, AAD, TEP Alcoholismo: RE Embarazo: AAD, TEP EPOC, Asma: NTx, TEP Antecedentes de coronariopatía  SCA

35 ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC Trombolíticos si es severo
TEP Factores de Riesgo Inmovilización Prolongada Cirugía en los últimos 3 meses Historia de TVP o TEP Neoplasia Trauma pélvico o de MMII Embarazo ACO más Tabaquismo Obesidad Hipercoagulabilidad IC ó EPOC Viaje prolongado Dolor Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso) Intensidad: agudo, severo en su inicio Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia ABC O2, EV, Monitor ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC Heparina Trombolíticos si es severo

36 Sig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico
SCA Dolor Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor Inicio: agudo Intensidad: molestia que está Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad Factores de Riesgo Edad y Sexo Tabaquismo Diabetes Hipertensión Dislipidemia Stress Sedentarismo Obesidad Consumo Cocaína Ante la sospecha de SCA en SE ABC O2, EV, Monitor Sig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico ECG MONA

37 Resucitación con Líquidos
Ruptura Esofágica Factores de Riesgo Episodio de vómito violento Postprandial Ingestión de Cuerpo Extraño Ingestión de Cáusticos Trauma cerrado Alcoholismo Patología Esofágica/ó Gástrica Dolor Calidad: Visceral Intensidad: Agudo, severo Inicio: generalmente es precedido por el vómito Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock ABC O2, EV, Monitor ECG - Rx + Resucitación con Líquidos Analgesia ATB IC Cirugía precoz

38 Antihipertensivos (NPS)
Aneurisma Disecante Factores de Riesgo Hipertensión Enf. Del Tejido Conectivo Enf. Vascular ó de Válvula AO Tabaquismo Embarazo ABC O2, EV, Monitor ECG +/- RX + Resucitación (LIQ) Bloqueantes Beta Antihipertensivos (NPS) IC Cirugía Precoz Dolor Calidad: Despedazamiento Intensidad: Máxima al inicio Inicio: súbito Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores

39 Hipoventilación, Timpanismo, Shock
Neumotórax a tensión Factores de Riesgo Trauma IOT Tipo asténico Atc. Neumotorax Valsalva Epoc, Asma Tabaquismo Acceso de Tos Hipoventilación, Timpanismo, Shock Punción Descompresiva Dolor Calidad: pleurítico Inicio: súbito Intensidad: agudo, severo al inicio Localización: frecuentemente lateral SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular

40 Pensar otros diagnósticos diferenciales

41 Otros? Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico

42 Panorama SCA La clínica y el ecg son las bases del diagnóstico en Emergencias La morbilidad y mortalidad de los SCA son Tiempo dependientes La gran mayoría de los pacientes NO consultan por 2 horas o más luego del inicio de los síntomas La principal causa es la falta de reconocimiento de síntomas por parte del paciente y su familia. El ECG sumado a las características del Dolor Precordial a son los elementos diagnósticos de mayor relevancia ( Esp: 91% y Sen: 46% para IAM). Existe un error diagnóstico del 12% en la interpretación del ECG.

43 Mortalidad Global

44 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)
es músculo 10

45 Demora en el acceso al SE
Aumenta Edad avanzada Sexo femenino Bajo nivel socioeconómico Automedicación Historia de Angina o DBT Consulta a su médico Disminuye Inestabilidad hemodinámica Gran tamaño del IAM Severo comienzo del Dolor de Pecho Consulta a un amigo, colega o extraño Reconocimiento de síntomas

46 Accidente de Placa evento isquémico con ST sin ST Muerte Súbita
LESIÓN DE PLACA FORMACION DEL TROMBO evento isquémico con ST sin ST Muerte Súbita

47 Aumento de Troponina ó CPK MB más alguno de los siguientes:
Nomenclatura IAM Aumento de Troponina ó CPK MB más alguno de los siguientes: Síntomas de Isquemia Nuevas ondas Q en ECG Cambiosisquemia (ST elev.,o depr.) Intervención coronaria (PTCA, CRM) Muere músculo cardíaco

48 Subendocárdico Transmural
Nomenclatura IAM Subendocárdico Transmural No Q Q AI DRC Progresiva Post-Iam

49 Nomenclatura Tiene ó No Supra ST En Emergencias Crisis Isquémica
Con ST Sin ST

50 Fisiopatología Con ST Obstrucción del vaso
Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. Con ST Obstrucción del vaso

51 Fisiopatología Sin ST Interacción e/ obstrucciones críticas
Vasoespasmo Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad protrombótica Actividad inflamatoria Rta. miocárdica ECG normal ó con infraST ó alt. T

52 Subendocárdico Transmural
Nomenclatura En Emergencias Tiene ó No Supra ST IAM Subendocárdico Transmural No Q Q AI DRC Progresiva Post-Iam Crisis Isquémica Con ST Sin ST

53 Fisiopatología Con ST Obstrucción del vaso
Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. Con ST Obstrucción del vaso

54 Fisiopatología Sin ST Interacción e/ obstrucciones críticas
Vasoespasmo Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad protrombótica Actividad inflamatoria Rta. miocárdica ECG normal ó con infraST ó alt. T

55 Triage en Servicio de Emergencias
1º Sospecha de SCA, Dolor de Pecho, Disnea, Epigatralgia, Confusión ECG ABC, O2,ev, monitor/Desf, SigVit, UDO, Médico A M orfina O xígeno N itratos A spirina ST elevado No se modifica con NTG Diagn: SCA c/ST Sin ST elevado Excluir causas no isquémicas Diagn: SCA s/ST Considerar la estrategia de reperfusión Categorizar el Riesgo Trombolisis Angioplastia Alto Intermedio Bajo

56 Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST Alto Intermedio Bajo Riesgo Alto 12 a 30% de IAM o Mortalidad a los 30 días Dolor Prolongado >20´ Transitoria elevación ó depresión del ST >0,5 mm Sostenida depresión del ST Inversión de T > 1mm en 5 derivaciones T profundas > 5 mm Trop o CPK elevadas Dolor recurrente con cambios del ST T Atc. de IAM el último mes Insuf. Cardíaca / Hipotensión AAS + Heparina Inhibidores de la Glicoprot. IIb/IIIa Cateterismo Modificado de Fitchett D, Goodman S, Langer A. Canadian Medical Association Journal. 2001;164:

57 Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST Moderado Riesgo Alto Intermedio Bajo 4 a 8% de IAM o Mortalidad a los 30 días Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o Disnea Progresión sintomática Troponina borderline Atc. de intervención previa (PTCA, CRM) Comorbilidad: DBT AAS + Clopidogrel Heparina ev., sc. Test de stress Se valorará Cateterismo

58 Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST Alto Intermedio Bajo Riesgo Bajo <2% de IAM o Mortalidad a los 30 días AAS Observación Test de Stress Sin puntos de alto o moderado riesgo Síntoma transitorio ECG normal o inespecífico ECG sin cambios con los previos

59 Diagnóstico s/evidencia
J.Lau y col. Diagnóstico del SCA en Emergencias Annals of Emergency Medicine May 2001 ECG: SCA 76%S/88%E IAM 68%S/97%E B CK: IAM 37%S/87%E B/C CKmb: SCA 23%S/96%E IAM 42%S/97%E C/B MyoG: IAM 49%S/91%E B/C TropT/I: IAM 39%S/93%E C PEG: SCA 85%S/87%E B ACI-TIPI: SCA 90%S/85%E A Goldman: IAM 90%S/72%E A

60 MBE… Evidencia ? “En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la muerte y los impuestos.” Benjamin Franklin Noviembre 1789

61 ECG inicial y diagnóstico final de SCA
n IAM AI NoSCA Supradesnivel ST % % % Infradesnivel ST / T neg % % % Inespecífico % % % Normal % % % Multicenter Chest Pain Study

62 ECG inicial y diagnóstico final de SCA
n IAM AI No SCA Supradesnivel ST % 10% 12% Infradesnivel ST / T neg % 47% 32% Inespecífico % % 86% Normal ,5% % 92,5% Datos del estudio GUARDIA

63 Protocolo de Goldman Factores de Riesgo (1) TAS < 110 mm Hg
(2) rales bibasales (3) Enfermedad isquémica conocida: (a) Empeoramiento de ACE (b) Nuevo evento de angina postIAM (c) angina postrevascularización (d) Dolor asociado a IAM previo Goldman L Cook EF et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med. 1996; 334:

64 Protocolo de Goldman Grupos de Riesgo
Riesgo de evento isquémico mayor (PCR, FV, TV, Shock, bloqueo completo nuevo, requerimiento de MCP, Intubación, Cardioversión, DF, Balón de contrapulsación, revascularización de emergencia) <= 12 hours 12-24 hours 0-72 hours Alto % % % Moderado % % % Bajo % % % Muy Bajo % 0.2% %

65 Ex. Físico en SCA

66 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS MARCADORES ENZIMÁTICOS
Troponina LDH CPK - CPK MB Mioglobina diagnóstico de IAM días

67 Dificultad Diagnóstica SCA
Disnea Hipotensión en PTE. HTA Epigastralgia Diabético I y II PTE. Sin diagnóstico claro Ecg con Bloqueos Síncope Hipotensión y/o Shock Deterioro del Sensorio

68 el Hombre Joven, y la Mujer también pueden
SCA en el anciano Baja frecuencia de dolor precordial típico (generalmente vago, mal localizado) Episodios súbitos de disnea y/o fatiga Confusión, deterioro del sensorio Tos súbita Debilidad generalizada Dolor abdominal Nauseas y vómitos Síncope Stroke Vértigo Palpitaciones Muchas veces se presenta acompañando alguna enfermedad que sufre el paciente, por ej., una hemorragia digestiva, infección, hipotensión, ACV Además del Anciano, el Hombre Joven, y la Mujer también pueden presentar SCA

69 Tto. Angina Inestable

70 Tto. IAM

71 NHAAP Ann Emerg Med 1994;23: Goal: < 30 Minutes

72 Actitud en Emergencias
DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos Signos vitales, ECG, Monitor/Desfibrilador, oxígeno, vía intravenosa, nitroglicerina, AAS. Segundos 10 minutos Nuevo ECG, determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso. Terceros 10 minutos Traslado a la Unidad Coronaria ó a Hemodinamia. Comienzo de la trombolisis. 7

73 Actitud en Emergencias
Manejo de la emergencia: Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado: Tratamiento de las complicaciones tardías. Prevención del reinfarto y muerte. Eur Heart J. Vol. 17, 1996 7

74 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS
ESTREPTOQUINASA: UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo) 16

75 A quien NO CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrágico previo
Stroke no hemorrágico en el último año Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses 12 13

76 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FTT: BENEFICIO SEGÚN ECG
12 13

77 Tto IAM Angioplastia Primaria
20% en USA, 10% en Europa, 8% Argentina Resultados similares a la trombolisis convencional Son dependientes del operador con ventana 60/90´ < tasa ACV hemorrágico, < tasa de re-IAM 2066 vs Electiva en centros de Alta complejidad

78 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION
La precocidad del tratamiento de reperfusión es más importante que la estrategia utilizada 7

79 DP en el Servicio de Emergencias
Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.

80 Descartar causas de compromiso vital inminente
T Tromboembolismo Pulmonar O Oclusión Coronaria R Ruptura Esofágica A Aneurisma Disecante X NeumotoraX a Tensión

81 Valorar las características del Dolor
C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad) A Aparición y Duración L Localización e Irradiación M Modificadores A Signos y Síntomas Asociados

82 Preguntas …?

83 Caso 1 Mujer de 77 años Presenta episodio de disnea y molestia en el pecho de 30´ 2 episodios transitorios (5 a 10´) como de falta de finalización de la respiración, el mismo día más temprano, uno de ellos sin dolor pero con sensación de indigestión Niega dolor Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos, cambios sintomáticos con la respiración profunda ó movimientos Sin enfermedad reciente No es alérgica a medicamentos Operada de vesícula y cadera izquierda Hace 20 años que no fuma Episodios de HTA sólo cuando se pone nerviosa, Dieta hiposódica Su padre falleció a los 56 años por un infarto

84 Caso 1 Ex. Físico: Esa sensación que continua
Impresiona con ligero sobrepeso, piel seca rosada TA 160/90 FC 86x´ FR 24x´ SatO2 96% Temp. Axilar 37ºC Sin ingurgitación yugular Auscultación cardiorespiratoria adecuada Pulsos periféricos palpables y simétricos Abdomen BDI RHA bien SN bien

85 ¿Cuál es mi actitud al ingreso?
Caso 1 ¿Cuál es mi actitud al ingreso? Laboratorio RX TX ABC, O2, EV, Monitor, ECG TAC TX Centello V/Q

86 Caso 1 De acuerdo a la presentación: ¿Cuáles son los DD al ingreso?
Neumonía TEP SCA Ruptura Esófago NeumoTx

87 Caso 1

88 ¿en qué entidad inicialmente pienso?
Caso 1 Si sospecho SCA: ¿en qué entidad inicialmente pienso? Con ST Sin ST

89 ¿Cuál es la Categorización de Riesgo?
Caso 1 ¿Cuál es la Categorización de Riesgo? Bajo Moderado Alto

90 Caso 1 ¿Cuáles serían indicadores de SCA de alto riesgo? Síntoma 10´
Infra ST Compromiso de la pared lateral

91 CPK Mioglobina Troponina
Caso 1 ¿Qué marcadores séricos debería valorar? CPK Mioglobina Troponina LDH

92 Caso 1 ¿Cuáles de los siguientes estudios estarían indicados en el SE?
Dímero D Función Hepática Ionograma Función renal RxTx

93 Caso 1 ¿Qué indicaciones terapéuticas no deberían faltar en el SE?
O2 Nitritos Inhibidores de la ECA Beta Bloqueantes Bloqueantes Cálcicos AAS

94 Caso 1 ¿Cuál de los siguientes sería el TTO
de este cuadro isquémico agudo? Heparina Anticoagulantes orales Trombolíticos

95 Caso 1 ¿En qué situación podría usar IG IIb/IIIa?
Paciente con riesgo bajo Paciente con riesgo moderado que no irá a cateterismo Paciente con alto riesgo que irá a hemodinamia Paciente en TTo. Con AAS y atc de Enf. coronaria

96 Caso 1 Del SE el paciente debe dirigirse a: Domicilio con control UC
Hemodinamia/ Cateterismo Test de Stress UDO

97 ¿Qué hago inmediatamente?
Caso 1 Estando en el SE la paciente incrementa el dolor: ¿Qué hago inmediatamente? Nuevo Laboratorio Rx Tórax Nuevo ECG Conducta expectante

98 Caso 2

99 Caso 2 ¿En qué mecanismo fisiopatológico pienso?
Actividad protrombótica Infección miocárdica Obstrucción de la arteria

100 Abrir la arteria Caso 2 ¿Cuál de los siguientes sería el TTO?
Heparina Anticoagulantes orales Trombolíticos Angioplastia Abrir la arteria