ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA

Presentación del tema: "ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA"— Transcripción de la presentación:

1 ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDA
Dr. Jose l. carranza castillo cirujano general – especialista en cirugia laparoscopica jefe del servicio de cirugia – hospital ii - chocope

2 COLECISTITIS AGUDA Inflamacion de la Vesicula Biliar, resultado de:
Obstruccion del conducto cistico por litos ( % ) Alitiasica ( % )

3 EPIDEMIOLOGIA Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos países en 10:1 mujeres: hombres En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas años.

4 PATOGENESIS Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos. La vesícula biliar muestra congestión, el engrosamiento de la pared por edema y ulceración de la mucosa Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa Conducto cístico Lito impactado en el saco de Hartman Secreción de fluidos Secreción de Prostaglandina I2 y E2 Aumento en la presión intraluminal Los mecanismos subyacentes en el desarrollo del cólico biliar y las colecistitis tienen como factores desencadenantes a la obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico y/o a la lesión de la mucosa vesical. (4,10) (Figura 1) El drenaje vesicular puede obstruirse por un lito o por lodo biliar que es un material precursor de microlitiasis y que en caso de persistir es asiento de cálculos biliares. Por lo tanto, los sujetos con riesgo de litogénesis, como por ejemplo mujeres y en particular multíparas, obesos o con rápida pérdida de peso, bajo nutrición parenteral total o recibiendo fármacos litogénicos como estrógenos, son también susceptibles de presentar un bloqueo en el vaciamiento vesicular. La obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y distensión de la vesícula que puede manifestarse como un síndrome de cólico biliar. El factor intraluminal que de acuerdo a estudios experimentales y clínicos parece ser el responsable de la cascada inflamatoria que lleva a la colecistitis aguda es la lisolecitina, normalmente ausente en la bilis y que es un producto de la acción de la fosfolipasa A sobre la lecitina, un componente normal de la bilis. La fosfolipasa A se encuentra en la mucosa vesicular y es liberada a la luz de la vesícula cuando hay un trauma. La lisolecitina per se es capaz de producir colecistitis aguda y produce mayor secreción de proteínas, menor absorción de agua, infiltración de leucocitos y mayor producción de prostaglandinas como la E y F1a. Los prostanoides pueden mediar la distensión producida por la secreción mucosa de agua y la contracción de la vesícula en la colecistitis aguda, estos cambios inflamatorios pueden prevenirse con el uso de inhibidores ciclooxigenasa. Una vez que la respuesta inflamatoria inicia se liberan otros mediadores de la inflamación. En general, durante los episodios de colecistitis la bilis puede estar contaminada por bacterias entéricas (E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis) en 20-50% de todos los casos, que es un porcentaje similar al encontrado en otras patologías vesiculares y en pacientes de colelitiasis sin evidencia de colecistitis, sin que tampoco la presencia de bacterias se haya relacionado con los síntomas. El riesgo de tener una bilis infectada aumenta en ancianos que son más susceptibles a presentar mayor daño como gangrena vesicular, lo que se ha atribuido a deficiencias en la respuesta inmune o en el flujo sanguíneo

5 Los organismos más comunes cultivadas durante la colecistitis aguda son Escherichia coli, Klebsiella, enterococos, Bacteroides fragilis, y Pseudomonas.

6 CLASIFICACION PATOLOGICA
EDEMATOSA NECROTICA SUPURATIVA ENFISEMATOSA CRONICA

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8 COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA
Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a: Deshidratación Ayuno prolongado Enfermedad sistémica Sepsis generalizada Trauma Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar La trombosis de la arteria cística Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos biliares y pancreáticos Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos

9 Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa
Sepsis Choque Transfusión masiva Deshidratación Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular) Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad En la colecistitis aguda acalculosa no se ha establecido algún factor específico que desencadene el proceso inflamatorio, puede ser un mecanismo multifactorial, pero la isquemia de la mucosa vesical (secundaria a deshidratación, choque, sepsis o enfermedad vascular) y el daño por reperfusión o los efectos de mediadores pro-inflamatorios juegan un papel central en su desarrollo. Se ha descrito con frecuencia en pacientes que requieren cuidados intensivos, están en ayuno prolongado y la vesícula no se ha contraído ni vaciado, por lo tanto contiene una bilis estancada que fácilmente puede producir un daño químico al epitelio vesicular isquémico. Adicionalmente, existen intervenciones relacionadas con la gravedad de estos pacientes como la ventilación asistida con presión positiva que disminuye la perfusión portal y produce estasis biliar, la nutrición parenteral y el uso de fármacos opiáceos. (5,12) Además, también se ha presentado en casos de infecciones sistémicas bacterianas, micóticas, virales y parasitarias.(13-16) Estas dos últimas (p.ej. citomegalovirus y criptosporidium) son causas comunes en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sin que los pacientes se encuentren en un estado de gravedad o falla orgánica como ocurre en otros enfermos. (13,14) También existen parásitos que pueden producir irritación y/o obstrucción en vesícula biliar que llevan al desarrollo de colecistitis en sujetos sin factores predisponentes, tal es el caso de los áscaris en lugares endémicos. (15) Cada vez se han informado con más frecuencia casos de colecistitis aguda acalculosa en pacientes externos, sobre todo en ancianos o sujetos con enfermedad vascular principalmente ateroesclerosis, diabetes mellitus o insuficiencia renal. COLECISTITIS ACALCULOSA BMJ 2002;325:639-43

10 HISTORIA CLINICA Edad 30-60 años principalmente ♀
Dolor súbito en HD, a menudo irradia a través de la parte posterior de la punta de la escápula El dolor es continuo > 6 horas Exacerbado por el movimiento y la respiración Orina oscura, picazón en la piel en caso de ictericia obstructiva.

11 SIGNOS Y SINTOMAS Signos y Síntomas Locales:
Dolor Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes) Signos y Síntomas Sistémicos: Náuseas y Vómitos Fiebre Moderada (>38,5ºC) Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta. Leucocitosis Moderada: De a

12 Dolor constante CSD > 6 horas
Diagnostico de Colecistitis Aguda Dolor constante CSD > 6 horas Dolor CSD (Con o sin Murphy´s y con o sin masa palpable) Respuesta inflamatoria (indicada por fiebre, leucocitosis, proteina C reactiva elevada, eritrosedimentacion

13 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ulcera Peptica Perforada Infarto Miocardio Pancreatitis Hernia del Hiato Neumonia Derecha Apendicitis Hepatitis

14 ANALISIS DE LABORATORIO
Leucocitosis DI Hiperbillirubinemia ↑ AST, ALT, ALP Moderado ↑ Lipase & Amilasa

15 DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA Vesicula Biluar distendida Pared Vesicular de grosor aumentado por la inflamación aguda Cálculos o barro biliar en su interior. Fluido perivesicular Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)

16 ECOGRAFIA VESICULA BILIAR.
Una vesícula biliar normal, sonolucente se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acústicas. En un paciente con cálculos biliares sintomáticos, la vesícula biliar contiene objetos pequeños ecogénicas con sombra acústica posterior, que son típicos de los cálculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal. C. En un paciente con colecistitis aguda litiásica, espesante es visible en la pared de la vesícula biliar (flecha), junto con un cálculo biliar de gran tamaño (punta de flecha).

17 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

18 ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico)
Es la investigación estándar de oro cuando el diagnóstico está en duda después de la ecografía. El paciente recibe una inyección intravenosa de ácido hydroximinodiacetico radiomarcado y luego el abdomen es escaneada; en pacientes con colecistitis aguda, el lumen de la vesícula biliar no se ocupará de cualquier isótopo radiactivo una a dos horas después de la inyección y por lo tanto la vesícula biliar no será visible en el análisis

19 COMPLICACIONES Formacion de Fistula Colecistoenterica
Perforación (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada después de 3 días del inicio, formación Bilioma) Ilio Biliar Empiema de la vesícula biliar. Gangrena

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22 TRATAMIENTO Momento de la colecistectomía La terapia con antibióticos
Colecistostomía Percutanea

23 Momento de la Colecistectomía
Colecistectomía puede realizarse mediante laparotomía o por laparoscopia, ya sea en el momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o después que ataque inicial se ha calmado (retraso en el tratamiento). "Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 días después de que cualquiera de la aparición de los síntomas o el momento del diagnóstico. Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibióticos y fluidos intravenosos y NPO. .

24 Predictores de la necesidad de conversión incluyen
La colecistectomía laparoscópica temprana se considera el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes. La tasa de conversión a colecistectomía abierta es mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza para la colecistitis aguda que la de la colelitiasis no complicada. Predictores de la necesidad de conversión incluyen Leucocitos > 18000/mm3 Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a 96 horas Edad superior a 60 años

25 TERAPIA ANTIBIOTICA Las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infección en la base de datos de laboratorio y clínicos (WBC> /mm3 o temperatura> 38,5 ° C) y los hallazgos ecograficos o radiográficos que muestren afectacion de la VB.

26 Los antibióticos de cobertura es contra microorganismos de la familia Enterobacteriaceae
Cefalosporina de 2da a 4ta generación Combinación de una quinolona y metronidazol); Los antibióticos también se recomiendan para uso rutinario en pacientes de edad avanzada o que tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la profilaxis en los pacientes sometidos a colecistectomía para reducir las complicaciones sépticas incluso cuando la infección no se sospecha.

27 COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
Se utiliza a menudo cuando el paciente se presenta con sepsis (colecistitis aguda grave, de acuerdo con las directrices de Tokio) y en los casos en que el tratamiento conservador solo falla, especialmente en pacientes que no son candidatos a cirugía..

28 Guidelines COLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA temprana es recomendada. COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectomía temprana o tardía pueden ser seleccionados pero que la COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TEMPRANA DEBE SER REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY EXPERIMENTADO y rápidamente resuelto por la conversión al abrir colecistostomía si las condiciones operativas hacer la identificación anatómica difícil. COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda preferentemente el tratamiento inicial conservador con antibióticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de la COLECISTOSTOMÍA según sea necesario, la cirugía se reserva para pacientes en los que este tratamiento falla.

29 Evolución clínica de las diversas patologías biliares.

30 Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o quirúrgico?
Gutt CN. Chirurg Mar 2 La colecistitis aguda es una de las más comunes enfermedades quirúrgicas agudas. Hay consenso en que la colecistectomía laparoscópica se recomienda como tratamiento de elección, sin embargo, existe una controversia sobre el mejor momento para la cirugía. En contraste con la colecistectomía tardía después del tratamiento inicial con antibióticos, la colecistectomía temprana o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y meta-análisis tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes y falta de homogeneidad en el diseño del tratamiento. Sin embargo, las directrices internacionales tienden a recomendar la colecistectomía temprana pero el concepto más reciente de la colecistectomía inmediata dentro de 24 h después del diagnóstico independiente de la aparición de los síntomas, no se considera. Una corriente multicéntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clínico controlado en breve aportar más claridad a este tema (ensayo ACDC).

31 Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter? Authors: Melloul, E.1; Denys, A.2; Demartines, N.3; Calmes, J.-M.1; Schäfer, M.1 Source: World Journal of Surgery, Volume 35, Number 4, April 2011 , pp (8) El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutáneo (DP) de la vesícula biliar a la colecistectomía de emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis relacionada con la aguda litiásica / colecistitis alitiásica (ACC / AAC). Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 años (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se sometieron a CE (diez laparoscópica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de pacientes tenían similares características preoperatorias. Drenaje percutáneo y la CE tuvieron éxito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente. Disfunciones de órganos se han mejorado de manera similar por el tercer día postoperatorio / postdrainage. A pesar de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de conversión después de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% después de PD y el 47% después de EC (p = 0,011). La morbilidad severa fue del 0% después de PD y el 21% después de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad no fue diferente (13% después de PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la enfermedad de los pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los síntomas recurrentes (17%) se produjo sólo después de ACC en el grupo PD. En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolución de la sepsis colecistitis aguda. Sin embargo, CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el procedimiento y el método laparoscópico no siempre es posible. El drenaje percutáneo representa una valiosa intervención, pero la colecistectomía secundaria es obligatoria en los casos de colecistitis litiásica aguda.

32 Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple Score Wael N. Yacoub,1 Mikael Petrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling Ma,2 Parakrama Chandrasoma,2 and Rodney J. Mason1,3 Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, 2010 El objetivo era desarrollar una puntuación, para estratificar a los pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa (score) se calculará mediante la regresión logística de un examen clínico y patológico de 245 pacientes sometidos a colecistectomía urgente. Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamación gangrenosa aguda 132, y 45 sin inflamación. La puntuación compuesta de: edad> 45 años (1 punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2 puntos), leucocitosis> / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33% en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categoría alta probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identificó 31 (69%) de los pacientes sin inflamación aguda (VPP 90%). Este sistema de puntuación puede dar prioridad a los pacientes para colecistectomía emergente en función de su patología esperado.

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