Ricardo Ariel Floridia Germán Ronchi

Presentación del tema: "Ricardo Ariel Floridia Germán Ronchi"— Transcripción de la presentación:

1 Ricardo Ariel Floridia Germán Ronchi
Casos Clínicos Ricardo Ariel Floridia Germán Ronchi

2 Caso Clínico Nº1

3 Antecedentes Personales
Paciente de sexo femenino de 3 años de edad, concurre acompañada por su madre a un centro de salud del interior de la provincia del Chaco. Antecedentes Familiares Condiciones sanitarias precarias: Vivienda construida de caña y barro Sin servicios de agua potable Animales conviven con el grupo familiar, y posee gallineros muy cercanos a la casa Grupo familiar compuesto por Padres y seis hijos cuyas edades son 16, 13, 10, 8, 6, y 3 años.

4 Motivo de consulta La consulta es realizada debido a que la niña presenta una inflamación notable en el ojo izquierdo de aproximadamente dos días de evolución que ha llegado a ocluir totalmente la visión de ese ojo. La madre auto-medicó a la niña desde hace dos días con anti- inflamatorios pero la inflamación no ha cedido.

5 Antecedentes de enfermedad
Presentó hace dos meses un cuadro de angina, sin complicaciones. Estado de salud previo muy bueno. Preguntas El Diagnóstico presuntivo será: Chagas agudo (se deberá realizar una interconsulta con oftalmología para descartar picadura de insectos) El complejo oftalmogangliolar se presenta con edema bipalpebral generalmente unilateral, indoloro, elástico de color rojo-violáceo, con congestión conjuntival y adenopatla satélite, preferentemente preauricular. El pedido de análisis seria Hemograma, uremia, glucemia Serología para chagas y strout 1 ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo? 2 ¿Qué otro signo podría encontrar para reafirmar su diagnóstico? ¿Qué pedido de análisis realizaría? 3

6 Exploración física El médico examina a la paciente y determina la presencia de un ganglio pre-auricular, y decide efectuar una serie de análisis. La madre comenta al especialista que había observado la presencia de insectos en la cercanía de la cama de niña y había capturado algunos.

7 Preguntas Ejemplar 1 Ejemplar 2 4
¿Podría usted decir si se tratan de Triatominos (Vinchucas)? ¿Podría especificar su estado del ciclo, y lo que significa su presencia? 5

8 ¿Podría identificarlos?
Si observa un esquema de la proboscis de cada insecto. ¿Podría identificarlos? Ejemplar 1 Ejemplar 2 Pregunta 6 ¿Podría asegurar ahora qué clase de insectos son, especifíquelo?

9 Resultados de exámenes
Glucemia : 90 mg/dl (VR: mg/dl) Uremia : 16 mg/dl (VR: 15 a 50 mg/dl) Hepatograma : Normal Hemograma: Normal Strout: Negativo Serología para Chagas: HAI: No reactivo ELISA: No reactivo Pregunta ¿ Como sigue el caso? ¿ Solicita nuevos análisis? ¿Cuáles? 7 8 ¿Los resultados son compatibles con el caso? ¿Que piensa y por qué?

10 Otros exámenes: Pregunta
El médico cita a la paciente en 12 días y repite solo Strout y hemograma. Obteniendo los siguientes resultados: Hemograma normal Strout Pregunta ¿ Qué se observa en la imagen? ¿Cuál es el resultado del strout? 9 ¿ Cúal es el diagnóstico de la enfermedad? 10

11 A la paciente se le realizan los estudios correspondientes, para comenzar con el tratamiento. En la vivienda se realiza la inspección y la fumigación para luego de un periodo de tiempo implementar la vigilancia epidemiológica. ¿ Que otras causas podrían haber provocado la inflamación en el ojo?. El complejo oftalmoganglionar que característica tiene? ¿ Porqué el médico solicita en los primeros estudios serología para chagas? Que otra prueba serológica conoce, y como y cuantas pruebas deben dar positivas para caracterizar a un paciente de infectado por este parasito? Respecto al grupo familiar : ¿ Que se debe hacer con ellos? (Análisis). En caso de resultar infectados todos los hijos: ¿se deben tratar todos: explique? ¿ Dé al menos un nombre de la droga con la cual se los podría tratar? 11 12 13 14

12 Caso Clínico Nº2 Enfermedad de Chagas aguda, en un adulto tratado con benznidazol (Rochagan®) en Costa Rica   Víctor M. Montenegro 1, Jorge A. Castro-Ugalde 2, Rodrigo Zeledón 1.

13 Antecedentes Personales
Paciente, masculino de 48 años. Vive en una zona rural. El inmueble es de buena construcción, de madera. No se encontró chinches dentro de la casa. A 2 metros de esta existe una bodega para guardar leña de café allí el dueño encontró las chinches. Convive con su esposa y 5 hijos. En la bodega permanecen amarrados 2 perros (hembra y macho), los cuales arrojaron resultados positivos, para las pruebas de ELISA, IFI y HAI de Chagas. Al remover parte de la leña, se encontraron 16 chinches (T dimidiata) de todos los estadios, y 6 infectados con T. cruzi. El señor GAM, fue accidentalmente salpicado en un ojo con orina de Triatoma dimidiata al tratar de matar una ninfa con un "palito" de café. Una semana después no podía abrir el ojo y tenía fiebre alta. Consultó y fue internado en el Hospital durante ocho días, de donde salió sin diagnóstico. Recurrió a otro centro de salud.

14 Valoración clínica Presenta signo de Romaña derecho.
Sin adenopatías, ni adenitis preauricular. Sin hepatoesplenomegalia. Presentaba taquicardia sinusal (120/min) confirmada mediante un electrocardiograma. El ecocardiograma fue normal. Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia grado 1, a expensas del ventrículo izquierdo. Se confirmó el diagnóstico por el laboratorio (15 días posteriores a la infección). Se inicio el tratamiento con Rochagan®. A los 10 días posteriores a iniciar el tratamiento presentó mejoría (la fiebre y el edema del ojo comenzó a ceder).

15 Diagnóstico de laboratorio
Se realizó un examen de sangre a fresco, y se hizo cultivo en medio Senekjie, un xenodiagnóstico con 10 ninfas de 5º estadio de Rhodnius prolixus, y por último, se inocularon 3 ratones machos Balb/c con sangre del paciente. En el examen de sangre a fresco se confirmó la presencia de Trypanosoma cruzi en sangre periférica. El medio de cultivo se revisó 9 días después de cultivado y se encontró positivo. Las pruebas serológicas (IFI, HAI Y ELISA) resultaron positivas. Las ninfas utilizadas para el xenodiagnóstico eliminaron parásitos en sus heces 22 días después de ingerir sangre del paciente, y los ratones inoculados presentaron T cruzi en sangre periférica, 15 días después del inóculo.

16 Tratamiento Se decidió iniciar el tratamiento con benznidazol, a razón de 6.25 mg/kg de peso/diarios, durante 60 días. Durante el tratamiento, el paciente fue evaluado periódicamente con serología. A los 60 días pos- tratamiento se decidió extenderlo por un mes más, ya que los títulos de anticuerpos no habían disminuido lo suficiente. Una caída significativa en los títulos de anticuerpos se nota hasta los noventa y cinco días en que las reacciones se toman negativas. Como reacciones colaterales, presentó, parestesia y calambres que no impidieron finalizar el tratamiento.

17 Preguntas 1 ¿Cuál fue la vía de infección?
2 ¿Qué evaluación se le debe realizar a su familia? 3 ¿Cuál es la importancia de la infección de los perros? 4 El diagnóstico de laboratorio fue excesivo ¿Cuáles serían las pruebas mínimas a realizar y por qué? 5 ¿Fue correcto prolongar el tratamiento por la causa manifestada?

18 Caso Clínico Nº3

19 Antecedentes Personales
Recién nacido pre-término de bajo peso (37 sem. /2.450 g) Producto de un embarazo no controlado. Al examen físico de ingreso presentó: Ictericia generalizada Hepatoesplenomegalia Retardo pondo estatural. Anemia, plaquetopenia e hiperbilirrubinemia sin incompatibilidad que requirió exanguinotransfusión. Se estudió para infección intrauterina, sepsis neonatal y trastorno hematológico.

20 Exámenes realizados Ingreso: Se realizó serología materna:
Glóbulos blancos mm3 (Ns 53 Nc 2), plaquetas mm3, Hto 33%, tiempo de protombina 33%, KPTT 32 seg, bilirrubina total 17,4 mg/dl, bilirrubina directa 6 mg/dl, Fosfatasa alcalina 980 UI/l, GOT 242 UI/l, GPT 63 UI/l), Hemocultivos negativos, cultivo de LCR normal. Se realizó serología materna: VDRL (NR), Toxoplasmosis (ELISA -), HbsAg (-), HIV (Elisa NR), Rubéola IgG (-), Chagas HAI 1/128, Elisa (+).

21 Exámenes posteriores Strout negativo.
Dentro de las pruebas diagnósticas por imágenes se realizó: Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia. Ecocardiografía:Normal. Fondo de ojo normal y estudio de Punción medular:Normal. Serología IgG (Positiva) e IgM (negativa) En la segunda semana de vida: parasitemia positiva. Se hizo diagnóstico de Chagas congénito. Se trató con Benznidazol a 10 mg/kg/día (25 mg/día) con negativización de parasitemia a la segunda semana de iniciado el tratamiento. En el aspecto nutricional recuperó el peso de nacimiento a los 17 días de vida, con peso al momento del alta de g. Actualmente buen estado general. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a T. cruzi fue negativa, y la serología positiva (HAI y ELISA) a los 80 días del tratamiento.

22 Preguntas 1) ¿ Cual es el diagnóstico de la patología?
2) ¿ Qué métodos son los que se deben usar para el diagnóstico de Chagas Congénito? Y ¿Porqué? 3) La serología que se realizó previo al diagnóstico ¿Qué valor tiene? 4) ¿ Cuales son las causas por las que el primer strout resultó negativo? 5) Por medio de los estudios de PCR realizados a los 80 días ¿se puede considerar al bebe curado?. ¿Qué significa la serología positiva?

23 Caso Clínico Nº4 Enfermedad de Chagas: manifestación cutánea en un paciente con trasplante hepático. Reactivación

24 Antecedentes Personales
Varón de 65 años de edad. Hipertensión de 5 años de evolución en tratamiento con atenolol, dislipidémico controlado con dieta y actividad física. Antecedente de serología positiva para virus de hepatitis C que en los últimos 10 años evolucionó a cirrosis hepática presentando como complicaciones de la misma varices esofágicas, hemorragia digestiva alta en diversas oportunidades. Evoluciona con fallo hepático severo decidiéndose como terapéutica el trasplante del órgano. En los exámenes de laboratorio preliminares al trasplante de hígado se informaron serologías positivas para enfermedad de Chagas y citomegalovirus. El paciente fue trasplantado, como inmunosupresión recibió tratamiento con ciclosporina 500 mg/día, micofenolato mofetil 2 g/día, deltisona 12 mg/día. Permaneció 30 días internado sin complicaciones, no presentó infecciones, los controles serológicos para citomegalovirus y parasitologico para Tripanosoma Cruzi fueron negativos.

25 Enfermedad actual A los 60 días del alta hospitalaria el paciente presentó mal estado general, fiebre, abdomen tenso y alteración de la función renal. Se internó nuevamente presentando rechazo moderado del injerto, recibió tres pulsos de 500 mg de metilprednisona por vía endovenosa y monitoreo de la función hepática y renal. Presentaba en escápula derecha y a nivel de columna dorsal máculas eritemato purpúricas de 6 por 4 cm de extensión con bordes poco definidos dolorosas a la palpación y en miembros inferiores placas eritemato violáceas de bordes imprecisos levemente infiltradas de tamaños.

26 Diagnóstico y tratamiento
Se tomaron muestras de la piel afectada para estudio histopatológico, micológico, bacteriológico directo y cultivo. En la histopatología se pudo evidenciar la presencia de amastigotes formando principalmente nidos y otros dispersos infiltrando espacios intercelulares de la epidermis, dermis subpapilar y profunda, afectando de igual manera glándulas sudoríparas, músculo piloerector y a fibras nerviosas. En hipodermis los amastigotes se disponían en los tabiques interlobulillares y espacios intercelulares de los lobulillos. Beznidazol 5 mg/kg de peso diario, presentó buena evolución y a 25 días desaparición de las lesiones cutáneas.

27 Preguntas 1) ¿ Puede considerarse reactivación de la Enfermedad de Chagas de una infección previa lo que le sucedió al paciente? ¿Porque piensa que sucedió ? 2) ¿Además de la biopsia que otros estudios podría haber realizado para evidenciar esta recaída de la enfermedad del paciente? 3) Esta reactivación ¿a que estado natural de infección (Aguda o crónica) se asemeja?. ¿Qué riesgos tiene? ¿ Se deben efectuar otros estudios?

28 Caso Clínico Nº5

29 Antecedentes Personales
Paciente sexo masculino, 26 años, albañil. Portador de VIH, con CD4 de 73 células, sin tratamiento. Tuberculosis pulmonar y ganglionar. Histoplasmosis cutánea. Ingresa por convulsiones. Con historia de 28 días de cefalea de intensidad progresiva, paresia de miembro superior derecho. IgG para Chagas negativo. Al ingreso: PA: 90/60, FC: 76x, FR: 20x´, TºAx: 36°, confuso, Glasgow (GW)14/15, leve rigidez de nuca. Resto sin datos de valor. GB: 4900 Ne: 90 Lc: 10 Hb: 13 Hto: 40. TAC de cráneo simple: imagen hipodensa en la región temporoparietal izquierda, extensa con gran efecto de masa.

30 Evolución clínica Se inicia tratamiento antitoxoplasmosis
En su 1ra semana de internación cefalea, deterioro del sensorio, desmejoría clínica gradual, nueva TAC de cráneo contrastada: amplia área de hipodensidad en región temporoparietal izquierda. Leve mejoría se realiza una punción lumbar donde se observan formas tripomastigotes de Trypanosoma cruzi. Se agrega al tto benznidazol 600mg/día, Sufre alteraciones cardiacas, derrame pericardio leve, derrame pleural izquierdo leve, febril, deterioro neurológico progresivo, hasta el coma y muerte 24hs post inicio de tto para Chagas. Se realiza autopsia: Tripanosomiasis generalizada, con compromiso del SNC, corazón, hígado y pulmones y Sarcoma de Kaposi en piel de región inguinal izquierda.  

31 Discusión Los pacientes con enfermedad avanzada debida al VIH lo más frecuente es el compromiso del SNC bajo la forma clínica de masas cerebrales ocupantes (chagomas) o la meningoencefalitis aguda difusa. La enfermedad de Chagas puede reactivarse en pacientes con sida e inmunodeficiencia severa. Con menor frecuencia también se presentan episodios de miocarditis aguda. El diagnóstico precoz y el tratamiento específico pueden mejorar el pronóstico de estos pacientes. La enfermedad de Chagas debe incluirse entre las complicaciones oportunistas en pacientes con enfermedad HIV/SIDA avanzada y sobre todo en aquellos con recuentos de linfocitos T CD4+ de menos de 100 cél/μl. No existen neuroimágenes patognomónicas del Chagas. Los granulomas chagásicos son lesiones únicas o múltiples, de gran tamaño, con importante edema perilesional, indistinguibles de la toxo cerebral, de difícil el diagnostico.

32 Preguntas 1) ¿Por qué causa la serología de ingreso dio negativa?
2) ¿Como se debe actuar respecto a la serología para Chagas en estos pacientes? 3) ¿Qué otras prueba parasitológica se pueden realizar y en que material? 4) ¿ Qué desventaja tiene no reconocer que se trata de una reactivación chagásica cerebral, y tratarlo como toxoplasmosis cerebral? ¿Cómo evoluciona con y sin tratamiento?

33 Caso Clínico Nº6

34 Antecedentes Personales
Sexo masculino, 6 años de edad. Procedente de zona de endemia media para la enfermedad de Chagas. Evaluación clínica Presenta eritema y aumento de volumen bipalpebral. Inicialmente el paciente fue tratado con antibiótico oral sin mejoría, Al examen físico el niño presentó limitación de la apertura palpebral, edema con rubor y calor, de consistencia firme, no doloroso, sin afectación de conjuntiva bulbar, córnea y movimientos oculares. Se apreciaba secreción serosa. Se observó también adenomegalia en ángulo mandibular derecho. Hepatomegalia, con incremento de edema y fiebre de 38 y 39 ºC.

35 Diagnóstico Métodos parasitológicos: Los métodos parasitológicos directos tales como; examen de sangre al fresco, extendido de sangre periférica coloreado con Giemsa y técnica de Strout, así como los métodos parasitológicos indirectos, xenodiagnóstico artificial y hemocultivo, permitieron evidenciar las formas evolutivas características de T. cruzi. Métodos inmunológicos: Se realizó la detección de anticuerpos anti-T. cruzi mediante las técnicas de hemaglutinación indirecta y ELISA, (IgG e IgM) resultando estás dos técnicas positivas. Métodos moleculares: Se realizó Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) empleando los cebadores específicos TCZ1 (cebador directo) y T C Z 2 (cebador reverso), los cuales permitieron la amplificación de una región repetida de 188 pares de bases (pb) del ADN satélite de T. cruzi. Además se realizó la detección de ADN de minicírculo de kinetoplasto de T. cruzi, empleando los cebadores específicos: 121 (cebador directo) y (cebador reverso), los cuales permitieron la amplificación de una banda de 330 pb característica del ADN de minicírculo.

36 Tratamiento Al principio al paciente se le dio el diagnóstico de celulitis ocular, tratándolo con un antibiótico, no siendo efectivo. Posteriormente por el hallazgo de parásitos (T. cruzi) en la sangre y estudios serológicos y moleculares que evidenciaron esa patología, se lo trata con benznidazol a dosis de 5 mg/kg día durante 30 días. Evolucionó favorablemente.

37 Preguntas 1) ¿ Cual es el diagnóstico en este paciente?
2) ¿ Que se debe hacer frente a un paciente que trae ese cuadro en el ojo, en una zona endémica para la patología? 3) ¿ Que clínica en este paciente acompaña al edema bipalpebral y que es importante de destacar para esta patología? 4) ¿ La PCR en la actualidad está avalada para determinar diagnóstico de tripanosomiasis en este tipo de paciente? 5) ¿ El uso de IgM frente a IgG en estos pacientes tiene alguna ventaja?

38 Caso Clínico Nº7

39 Antecedentes Personales
Niña de 6 años, oriunda de la ciudad de Lima Perú. Habita una vivienda de escaso recursos. Cercano a la misma están los corrales de los animales criados por la familia para el consumo familiar. La paciente convive con los padres y seis hermanos.

40 Examen clínico Presenta cuadro febril de un mes de evolución (39ºC). Con malestar general, hiporexia e irritabilidad. Había recibido antibióticos por infección urinaria (pielonefritis), sin mejoría. Presenta taquicardia y taquípnea. No se evidenció edemas, ni alteraciones en la piel. Presentó poliadenitis cervical e inguinal de 0,5 cm de diámetro, y hepatoesplenomegalia importante no dolorosa. El hemograma tuvo leucocitos con 3% de abastonados, 38% de segmentados y 56% de linfocitos; la Hb en 11,8%, (GPT) estaba en 183 U/L, bilirrubinas normales y el examen de orina mostró presencia de urobilinógeno y pigmentos biliares. Las pruebas de aglutinación para salmonelosis y Brucelosis fueron negativas. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia leve. Ante la sospecha de malaria se le realiza gota gruesa y frotis de sangre periférica detectándose abundantes formas trypomastigotes de T. cruzi. La evaluación serológica para detectar anticuerpos anti Trypanosoma cruzi por ELISA e IFI fue reactiva. Posteriormente, realizamos el hemocultivo y xenodiagnóstico para aislar el parásito y caracterizarlo molecularmente.

41 Diagnóstico El diagnóstico de la paciente fue Chagas agudo con miocarditis chagásica leve, se le inició tratamiento con benznidazol a una dosis de 5mg/kg/d, logrando remisión de fiebre al décimo día de tratamiento, posteriormente, presentó evolución clínica favorable. Se investigó la vivienda del caso, la presencia de vectores y crianza de animales domésticos. La búsqueda de triatominos se efectuó en el intra y peridomicilio durante el día y la noche. La vivienda había sido rociada con insecticida 30 días antes del caso. El xenodiagnóstico aplicado a dos perros de la vivienda, fue negativo a Trypanosoma al examen del contenido intestinal en la lectura a los 30 y 60 días después de la alimentación de las ninfas. Dentro de la vivienda se encontró triatominos adultos, ninfas, huevos, mudas. Dos de los especímenes recolectados fueron positivos para el parásito. Estas cepas han sido aisladas para su posterior caracterización genética.

42 Preguntas 1) ¿ Cual es la importancia de los antecedentes epidemiológicos?. ¿Por qué se evaluó la serología de los perros que conviven con la familia? 2) ¿ Qué representa la presencia de los distintos estadios de vectores dentro de la vivienda? 3) ¿ El grupo familiar deberá ser estudiado? ¿Cuáles serán los estudios de laboratorio a realizar? 4) La vivienda fue desinfectada en forma química 30 días antes. ¿ Porque se encontraron vectores dentro de ella? ¿ Que se debe hacer con ellos?

43 Caso Clínico Nº8

44 Antecedentes Personales
Paciente M.L sexo masculino. Edad 45 años. Vive en la ciudad de Buenos Aires desde hace 25 años. Nació en La Rioja donde vivió hasta los 20 años, y luego se trasladó a Buenos Aires. Buen estado de salud. Sin enfermedades previas. No consume drogas, nunca recibió una transfusión de sangre. Concurrió a un Hospital de la ciudad de Buenos Aires para efectuar una donación de sangre para un amigo accidentado. Al día siguiente le informaron que no podía ser donante y que concurriera a un centro de salud para efectuarse una revisión médica y los estudios correspondientes.

45 Preguntas 1) ¿ Que importancia tiene el cuestionario previo de donación? 2) ¿ Que análisis relacionados con enfermedades infecciosas deberá realizarse el paciente? 3) Si el cuadro fuera infección por T. cruzi. ¿En que etapa deduce usted que podría encontrarse? ¿Por qué?

46 Caso Clínico Nº9

47 Desarrollo del caso Paciente C.T. . Sexo masculino. Edad 23 años. Oriundo de la provincia de San Juan. A la edad de 14 años debido a un estudio poblacional efectuado en la escuela a la que concurría se le descubre que estaba infectado por el parásito T. cruzi. Por su edad ingresa dentro del programa Ramón Carrillo y es tratado con benznidazol durante 60 días. Desde hace 9 años se efectúa serología control anual (HAI y Elisa). Esta serología fluctua entre resultados positivos y negativos. En la actualidad decide tomar un trabajo de oficinista donde le exigen los estudios clínicos pre-laborales que incluyen análisis de Chagas. El se niega a realizarlos y decide iniciar acciones legales amparado en la ley

48 Preguntas 1) ¿ En que estadio de la enfermedad puede encontrarse el paciente? 2) ¿ De que se trata el programa Ramón Carrillo? 3) ¿ La fluctuaciones en los anticuerpos anuales son posibles?, o son causas de errores analíticos. 4) ¿ Que se busca determinar con la evaluacion anual de anticuerpos? 5) ¿ Es un acto de discriminación incluir en el pre- ocupacional este test? ¿ Cuales son las ventajas o desventajas? ¿ Quien tiene razón según la ley de Chagas 26281?

49 Caso Clínico Nº10

50 Desarrollo del caso Grupo de personas que realizó viaje de vacaciones a Brasil y a su regreso a Buenos Aires comienza a tener graves complicaciones miocárdicas. Presentan fiebre diaria 39-40°C, decaimiento, mareos, vómitos, astenia, mialgias, hepatomegalia, edema. Los exámenes de laboratorio mostraron linfomonocitosis, serologías negativas para mononucleosis y dengue. En el frotis sanguíneo se encontró un tripomastigote de Trypanosoma cruzi. Serología para Chagas ELISA y HAI, fueron negativos, a los 10 días se volvieron a realizar y las pruebas dieron positivas. Strout positivo. Se estableció el vínculo epidemiológico que permitió reconocer el origen de la infección. Los pacientes infectados habían consumido jugo de caña. En el interior de la caña se encontraba vectores triatominos y materia fecal de los mismos. Esta caña fue molida para prepara el jugo en conjunto con los vectores, produciendo la infección. Los pacientes fueron tratados con benznidazol. Muchos de los pacientes murieron por miocarditis graves.

51 Preguntas 1) ¿ Como es la clínica de la infección oral en relación a una vectorial? 2) ¿ Que pruebas se deben realizar todas aquellas personas que tuvieron contacto con la exposición? 3) ¿ Cual es la importancia de la investigación epidemiológica en estos casos?