INFARTO AGUDO MIOCARDIO

Presentación del tema: "INFARTO AGUDO MIOCARDIO"— Transcripción de la presentación:

1 INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS

2 Infarto Agudo Patofisiología
Ruptura de placa y trombo oclusivo

3 REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
Fibrinoliticos ATC/Stent ATC facilitada Mod from O’Neill and Gersh Rev mwa; DV-Revised

4 IAM ANTERIOR Cor. Der.- 50% Cor. Izq.- Cx100% DA100%

5 IAM ANTERIOR Resultado Final Stent Directo

6 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739)
p=0.0002 P<0.0001 p=0.0002 P<0.0001 Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20 6 6

7 GUIAS-RECOMENDACIONES
INFARTO AGUDO

8 FIBRINOLISIS es PREFERIDA
GUIAS Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de los síntomas & retardo en la estrategia invasiva La estrategia invasiva no es opción: -sala cateterismo ocupada o no disponible -dificultades en el acceso vascular -laboratorio de cateterismo no entrenado experiencia operador >75 ATC-P/a. experiencia del equipo >36 ATC-P/a. Retardo en estrategia invasiva: transporte prolongado puerta-balón/puerta-aguja >1hr contacto médico-balón >90min.

9 ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA
GUIAS Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con programa quirúrgico: contacto médico-balón <90min puerta-balón/puerta-aguja <1hr Infartos de alto riesgo: shock cardiogénico killip igual o mayor de 3 Contraindicación a fibrinolisis o riesgo hemorrágico elevado Presentación tardía síntomas de presentación más de 3hr

10 Guías de Tratamiento del IAM Hay Diferencias entre Europa y USA?
Diferencias en la interpretación de “clase 3” Diferencias en el análisis los estudios randomizados y nivel de evidencia. En general Europa está más a favor de ATC primaria que la trombolisis. El requerimiento de los “90minutos” es menos estricto en Europa (“preferentemente 90 minutos”). En Europa no se considera a la trombolisis como el “tratamiento final”. Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs. Para Europa no es necesario que el es centro tenga cirugía y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento.

11 SCA-SDST <12 hr comienzo dolor <3 hr > 3-12hr.
Paciente en hospital con ATC Paciente en hospital sin ATC > 3-12hr. <3 hr < 3 hr Derivación inmediata Derivacion inmediata T R O M B O L I S I S FALLIDA FALLIDA EXITOSA ATC dispo. dentro 24 hr. ATC no dispo. dentro 24 hr Isquemia antes alta ATC primaria ATC Rescate ATC post trombolisis ATC por isquemia

12 INFARTO-TIEMPO -COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)
-CONTACTO MEDICO - BALON -PUERTA – BALON / AGUJA

13 Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.
Miocardio es tiempo Extensión del infarto es pronóstico /2h 80% 50%/3h 10%/7h 8%/11h Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.

14 INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA POST-INFARTO
(teoria de la arteria abierta) 2166 pacientes estable, fueron randomizados 1:1 a ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del infarto No se observo diferencias significativas en los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase funcional 4 NYHA) 17% con ATC vs 15.6% con trat. médico JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395

15 NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad
MV Adjusted Odds of Death The guidelines discuss in detail the decision to take the time from first medical contact or first door to balloon number to < 90 minutes. For the last decade the importance of time to treatment in PPCI has been debated. The next few studies support the argument “time does matter in PPCI”. n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 Puerta-Balon minutos

16 Retraso en Tratamiento con ATC primaria
82% 68%

17 REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
ATC facilitada ATC/Stents Fibrinoliticos Mod from O’Neill and Gersh Rev mwa; DV-Revised

18 ATC FACILITADA EN IAM Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica para salvar miocardio: -disminuir retardo en el tratamiento -incrementar la frecuencia de arteria abierta -reducir la re-oclusión -mejorar flujo microcapilar Conceptos sólidos y racionales, también aplicables durante el traslado

19 Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad ASSENT4PCI

20 ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA MENSAJE
Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una reperfusión mecánica Resultado clínico peor con la asociación de fibrinolítico y ATC primaria Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones isquémicas. Assent4PCI,LANCET RIKS-HIA,JAMA 2006

21 REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
Flujo epicardico Microcirculación ATC/Stents Fibrinoliticos ATC facilitada IIb/IIIa inhibidores Filtros Trombectomia Adenosina (vaso-dil.) Mod from O’Neill and Gersh Rev mwa; DV-Revised

22 Arteriola con embolización de agregado de plaquetas
Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?

23 CADILLAC MI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido
n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa Angiografia criterio angiografico n=2,082 (78%) Random. Primaria ATC + Abciximab (n=528) Primaria ATC (n=518) MultiLink stent (n=512) MultiLink stent + Abciximab (n=524)

24 CADILLAC: 12 meses MACE P<0.000001 22.4% 20.6% 14.5% 13.3% Meses
ATC, no abciximab ATC, abciximab Stent, no abciximab Stent, abciximab 25% 22.4% 20.6% 20% 15% 14.5% 13.3% 10% 5% P< 0% 2 4 6 8 10 12 Meses

25 CADILLAC: Trombosis subaguda
- 30 dias - P=0.01 P=0.05 P=0.03 Kaplan Meier estimates

26 USO INH. IIb IIIa en INFARTO
MENSAJE Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio CADILLAC) Uso en la sala de cateterismo -Trombo -No-reflow -Blush - -Disección

27 Patofisiologia del Infarto
TROMBO OCLUSIVO Review pathophysiology for STEMI. Contrast this with other ACS presentations (UA and non-STEMI).

28 IAM INFERIOR (trombo, blush -)
DA 75% Cor. Der.- 100%

29 IAM INFERIOR (trombo, blush -)
Stenting Directo

30 Export Cateter de Aspiración

31 100% DA

32 Después del pasaje de Export

33 Resultado Final

34

35 Sistemas de Proteccion Distal

36 FILTRO DE PROTECCION Filtro de proteccion y Trombo Puente Venoso a Cx
stenting directo Trombo Puente Venoso a Cx

37 FILTRO DE PROTECCION Lecho distal Resultado final

38 CONCLUSIÓN Analisis de estudios randomizados concluyen:
“que el uso de dispositivos anti-embólicos no disminuyen la mortalidad o el re-infarto comparado con la angioplastia convencional’’ Los sistemas de protección (fitros) estan indicados en el by-pass venoso Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96

39 NO-REFLOW

40 IAM OCLUSION Cx Post dilatacíon trombo Cx.100% TIMI 0

41 IAM OCLUSION Cx Impr.mioc. - Post stent no-reflow
Post Adenosina/Inh.GP

42 FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA

43 TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía es
determinante independiente de sobrevida? Estudio PAMI

44 INFARTO ANTERIOR FLUJO TIMI 0

45 IAM ANTERIOR Cor. Der. 75% y 90% DA 99% TIMI 1 FLUJO TIMI 1

46 IAM ANTERIOR Predilatacion Resultado Final

47 IAM ANTERIOR Cor. Der. 50% DA 99% TIMI 1-2 FLUJO TIMI 1-2

48 IAM ANTERIOR Balon Diag. Balon DA Resultado Final Stent DA

49 IAM INFERO-LATERAL DA 75%- Cx 99% Cor. Der % FLUJO TIMI 2-3

50 IAM INFERO-LATERAL Stent a bifurcacion de Cx Resultado Final

51 CONCLUSIÓN Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible.
INFARTO MIOCARDIO Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible. Angioplastia primaria es superior a la trombolisis. Recordar que tiempo en un paciente con infarto, es miocardio y tamaño del infarto es pronostico.

52 REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
ATC/Stents Fibrinoliticos ATC facilitada Filtros Trombectomia IIb/IIIa inhibidores Adenosina (vaso-dil.) Regeneracion miocardica Mod from O’Neill and Gersh Rev mwa; DV-Revised

53 Gracias …….