¿Quienes tienen derecho?

Presentación del tema: "¿Quienes tienen derecho?"— Transcripción de la presentación:

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2 ¿Quienes tienen derecho?
Asegurados Titulares Cónyuge del Titular Hijos solteros dependientes económicos menores de 25 años. Los hijos nacidos dentro de la vigencia de la póliza (Es de gran importancia que se den de alta en la póliza dentro de los primeros 30 días posteriores al nacimiento). Edad de aceptación hasta 64 años. Edad de renovación hasta los 70 años.

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4 ¿Suma Asegurada? Esta Póliza tiene una Suma Asegurada basada en Salarios Mínimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito Federal (SMGMDF). La Suma Asegurada Actual para los Subgrupo 5 es de 550SMGMDF (Salarios Mínimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito Federal), equivalentes al día de hoy a $1’028, m.n., Por Asegurado, Por Evento.

5 ¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Tiene como finalidad resarcir los Gastos Médicos de un accidente y/o enfermedad no previstos por el asegurado y evitar un desequilibrio económico. Un Gastos Médico Mayor es aquel gasto que supera el deducible indicado en la póliza (El Deducible varía según se modifiquen los Salarios Mínimos), ya sea por algún accidente o por enfermedad amparada, cuyo tratamiento puede ser:  Médico. Quirúrgico. Emergencia Médica.

6 ¿Existe participación del Asegurado en algún Accidente o Enfermedad?
En Accidentes que sean atendidos en Territorio Nacional NO existe participación por parte del Asegurado, es decir, los gastos se pagan al 100%.  En el caso de Enfermedades SI existen 2 participaciones llamadas: Deducible y Coaseguro

7 ¿Qué es él Deducible? Recuerda que en todo seguro de Gastos Médicos Mayores el asegurado siempre va a participar con una pequeña parte llamada Deducible, y que es la primera cantidad a cargo del asegurado. Deducible $3, Gasto Médico Mayor Deducible SMGM Gasto Médico Menor

8 ¿Qué es él Coaseguro? El Coaseguro es el porcentaje con que participa el Asegurado sobre el monto total del siniestro.

9 Aplicación del Deducible y Coaseguro.
 PAGO DIRECTO POR ENFERMEDAD Se pagará únicamente el 50% del deducible, siempre y cuando, el médico y Hospital pertenezcan a la red de Seguros Atlas, S.A. El coaseguro siempre aplica en estos casos.  PAGO SISTEMA DE REEMBOLSO En toda reclamación que se realice por reembolso, de los gastos erogados a consecuencia de una enfermedad cubierta, procederá la aplicación del Deducible completo y del Coaseguro sobre los gastos procedentes.  PAGO EN ACCIDENTE Cuando los gastos erogados por el asegurado, sean a consecuencia de un accidente cubierto, se elimina el pago del Deducible y del Coaseguro, siempre y cuando la atención médica se realice dentro de los primeros 90 días de ocurrido el evento y se haya efectuado un gasto.

10 EJEMPLO (Reembolso por Enfermedad):

11 Participación de La Aseguradora y el Asegurado en el evento

12 Gastos Totales $30,000.00 Deducible (a cargo de asegurado) $3,739.80 Subtotal $26,260.20 Coaseguro 10% (a cargo del asegurado) $2,626.02 Pago de la Aseguradora $23,634.18

13 Participaciones del Asegurado en Diferentes Eventos, Zonas y Coberturas
Territorialidad Siniestro Deducible Coaseguro Nacional República Mexicana Excepto Distrito Federal o Zona Conurbada Enfermedad 2.00 SMGMDF ($3,739.80) 10% Accidente $0.00 0% Distrito Federal o Zona Conurbada 17% de Emergencia Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Extranjero Med Asistencia / Med Emergencia México, EUA y Otros Países Emergencia en el Extranjero $50.00 USCY Franja Fronteriza 20 Kms. de ancho al Norte de México y que pertenece a territorio de EUA $7,479.60 20%

14 ¿Que tipo de gastos médicos cubre mi póliza?
Habitación de hospital en un cuarto privado estándar y alimentos Costo de la cama extra para un acompañante. Medicamentos dentro o fuera del hospital, prescritos por los médicos tratantes, relacionados directamente con el diagnóstico. Sala de operaciones Sala de recuperación y de curaciones. Equipo de anestesia. Sala de Terapia intensiva y/o intermedia. Unidad de Cuidados Coronarios. Análisis de laboratorio. Estudios de gabinete Rayos X. Electrocardiografía

15 ¿Que tipo de gastos médicos cubre mi póliza?
Transfusiones, aplicación de plasma, sueros y otras sustancias semejantes. Oxígeno Servicios de Diagnóstico Visitas o Consultas Médicas Hospitalarias Renta de Equipo Aparatos ortopédicos o prótesis. Ambulancia Terrestre Eventraciones Gastos Médicos del Donador de Trasplante de Órganos Gastos Funerarios del Titular Cirugía para Corregir Defectos de Refracción Terapias de Rehabilitación Quimioterapias Inhalo terapias

16 Honorarios Médicos al Cirujano por Intervención Quirúrgica hasta el Gasto Usual y Acostumbrado con Base al tabulador que para el efecto tiene Seguros Atlas, S.A., incluye ayudantes. Los honorarios del anestesista 30% del total pagado al Cirujano.

17 Estarán aseguradas, Asegurada Titular, Cónyuge e Hijas Solteras Aseguradas para los eventos de:
Cesárea Se cubren gastos originados por la operación cesárea, entendiéndose como tales, honorarios médicos quirúrgicos, gastos de hospitalización, con una suma asegurada de de 20 SMGMVDF ($37,398.00) Parto Se cubren los gastos originados por la atención de un parto normal, entendiéndose como tales, los honorarios de médicos y los gastos de hospitalización, los cuales quedarán cubiertos hasta por un monto máximo de 20 SMGMVDF ($37,398.00)

18 Quedan amparados. gastos derivados de las siguientes complicaciones del parto: Embarazo extrauterino Embarazo anembriónico Fiebre puerperal Preeclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, Placenta Acreta, Toxicósis Gravídica, Mola hidatiforme, Óbito. Legrado Ginecológico Recién nacidos prematuros

19 Notas Importantes. En caso de que el Asegurado no utilice hospital y/o médico de la red, se pagará mediante reembolso. El Asegurado Titular deberá solicitar, al momento de su incorporación al servicio activo de la empresa, el ingreso de su cónyuge a la colectividad asegurada en la presente póliza; o bien dentro de los primeros 30 días naturales posteriores a su matrimonio.

20 Definición de preexistencia.
Los padecimientos preexistentes son aquellos que: a) Previamente al ingreso a la colectividad asegurada, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado. b) Previamente al ingreso a la colectividad Asegurada, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

21 Cobertura de preexistencia
En caso de existir Padecimientos Preexistentes de acuerdo a los criterios antes mencionados la Cobertura de Preexistencia se otorgará para el Asegurado Titular, Cónyuge o hijos(as) dependientes económicos, después de transcurrido un periodo de espera de Dos años, a partir de la fecha de ingreso del Asegurado a la póliza, y que no hayan estado bajo tratamiento, control o estudio médico.

22 Coberturas con período de espera
A partir de 12 meses 1 día de vigencia Litiasis en vías urinarias, en vías biliares, y en vesícula biliar. A partir de 24 meses 1 día de vigencia Tratamiento médico o quirúrgico de: Nariz y senos paranasales, por enfermedad, con la aplicación del Deducible y Coaseguro indicados (Derivado de un accidente no aplica, siempre y cuando se compruebe, a la Institución aseguradora que fueron derivados de dicho evento) Amígdalectomías y adenoidectomías. A partir de 36 meses 1 día de vigencia  La cirugía o tratamiento médico de Cifosis, Lordosis o Escoliosis. Cirugía de Hallux Valgus (juanetes). Se aplicarán el Deducible y Coaseguro estipulados

23 Padecimientos Congénitos
“Es aquella que desarrolla durante la gestación y formación del producto. Se puede presentar desde el nacimiento o manifestarse en cualquier etapa de la vida” Del hijo nacido dentro de la vigencia de esta póliza y del correspondiente certificado individual de la Asegurada, siempre y cuando se haya notificado a “LA INSTITUCIÓN” sobre el nacimiento, dentro de los 30 días naturales siguientes a su acontecimiento. Del asegurado con más de 10 años de edad cuyos signos o síntomas iniciales del padecimiento se presenten durante la vigencia de la póliza, siempre y cuando se cumpla con las dos siguientes características. a) No se haya erogado gasto o realizado un diagnostico que señale que estos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación original de la póliza. b) Sólo se cubrirán en la República Mexicana.

24 Exclusiones. Riesgos no cubiertos.
Riesgos no cubiertos. Enfermedades o accidentes que se originen por practicar o participar en: Servicio Militar, actos de guerra, rebelión o insurrección. Actos delictivos intencionales en que participe directamente el asegurado o la riña siempre y cuando el asegurado sea el provocador. Aviación privada en calidad de tripulante, pasajero o mecánico. Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad de vehículos de cualquier tipo. Conducción de motocicletas o vehículos de motor similares, ya sea como piloto o acompañante. Lesiones que el asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte.

25 Exclusiones. Lesiones que el asegurado sufra a consecuencia de la ejecución o práctica de box lucha libre, lucha grecorromana o cualquier forma de arte marcial. Se excluyen dichas lesiones sin importar la circunstancia o modalidad bajo la cual hayan sido ejecutadas o realizadas tales actividades. Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de salud. Lesiones o padecimientos producidos por explosión y/o contaminación nuclear o radioactiva. Gastos incurridos a consecuencia de: Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato. Padecimientos preexistentes, hayan sido declarados o no, excepto los específicamente cubiertos. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud conocidos como CHECK-UPS. Tratamiento médico de amigdalitis o adenoiditis.

26 Embarazo, aborto, legrados obstétricos o a consecuencia de tratamientos anticonceptivos, partos anormales, partos normales, partos prematuros o cualquier otra complicación derivada de ellos, excepto lo específicamente cubierto. Cirugías o tratamientos para control de la natalidad. Cirugía o tratamiento médico de: endometriosis, esterilidad o infertilidad. Cirugía estética excepto a consecuencia de accidente cubierto. Tratamiento de trastornos de la personalidad, emocionales o mentales que no sean derivados directamente de una alteración órgano-funcional así como cualquiera de sus consecuencias. Intentos de suicidio o lesiones auto infligidas. Tratamiento de alcoholismo o toxicomanía. Adquisición de aparatos auditivos, lentes de contacto o anteojos. Tratamiento médico para corregir defectos de refracción (salvo lo expresamente cubierto). Tratamientos de calvicie u obesidad. Cirugía o tratamiento médico de estrabismo, excepto para aquellos asegurados que han estado cubiertos por la póliza desde su nacimiento.

27 Enfermedades ocasionadas por los efectos del alcohol o enervantes.
Tratamiento quirúrgico de lesiones pigmentarias de la piel, conocidas como lunares o nevus. Tratamiento dental, maxilar, alveolar o gingival cualquiera que sea su origen, excepto aquellos que sean como consecuencia de accidente no excluido en este contrato. Tratamiento médico del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). Envenenamiento de cualquier naturaleza, salvo que haya sido ocasionado por accidente. Inhalaciones de gas de cualquier clase, salvo que haya sido ocasionado por accidente. Cualquier tratamiento médico realizados por quiroprácticos o acupunturitas, a excepción de aquellos casos en que dicho tratamiento haya sido prescrito por el médico tratante. Gastos realizados por acompañantes del asegurado o sus dependientes económicos durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital, salvo lo expresamente cubierto.

28 Cualquier gasto a consecuencia de cirugía o tratamiento médico que no sea proporcionado por instituciones o personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad o, en caso de que estén autorizadas, tales personas sean familiares directos del asegurado o estén expresamente excluidos en esta póliza No se cubrirán tratamientos o cirugías experimentales.

29 Guía para el uso del seguro de gastos médicos.
Programación de Cirugía Servicio que beneficia al asegurado en no verse afectado en su economía con un Gasto Médico Mayor, como es el caso de una intervención quirúrgica y/o tratamiento costoso, así como la Optimización de la Suma Asegurada a través de la infraestructura de nuestros prestadores de servicio “Hospitales y Médicos de la red”.

30 ¿Qué debo hacer? Requisitar en su totalidad los formatos:
Aviso de Accidente y/o Enfermedad Informe Médico. Presentar estudio(s) con interpretación que avalen el diagnóstico definitivo. Presentar la información anterior con 5 días hábiles de anticipación a la fecha de la Programación de Cirugía y/o Hospitalización. Presentación de Identificación Oficial con Fotografía Comprobante Domiciliario (Recibo de Luz, Agua, Teléfono)

31 Programación de Cirugía
Presentación de la documentación arriba mencionada a Seguros Atlas, S.A. por conducto de su Asesor de Seguros: Benjamín Rodríguez y Asociados Benjamín Rodríguez Robles J. Domínguez de Mendoza No A Col. San Felipe C.P Chihuahua, Chih. Ó bien con la presentación de la documentación directamente a la Aseguradora. En Chihuahua, Chih. Periférico Ortiz Mena No Segundo Piso Col. Lomas del Santuario C.P. 3125

32 Informe médico

33 Formato de aviso de accidente o enfermedad

34 Ventajas: Evita el desembolso directo al Hospital y Médicos Tratantes.
Cuenta con la seguridad de que su Cirugía o Tratamiento han sido debidamente valorados y aprobados por la Compañía Aseguradora.

35 Pago directo no programado
Atención de Ingresos Hospitalarios Identificarse en Admisión del hospital con la credencial del Seguro de Gastos Médicos Mayores. El Asegurado o algún familiar deberá verificar; con el área de ingresos del hospital; de que el médico coordinador ha sido notificado de su ingreso. El Asegurado deberá cubrir el importe que por concepto de depósito solicita el hospital; o bien firmar los formatos, que para estos casos, tenga establecidos la Institución Hospitalaria. Tener a la mano su credencial del Seguro de Gastos Médicos y una identificación oficial con fotografía, en caso de ser menor de edad, presentar su acta de nacimiento. Si el ingreso es en un hospital de convenio que cuente con Módulo de Atención, ponerse en contacto con el personal. Para la autorización de los eventos, es necesario contar con un diagnóstico preciso.

36 Pago directo no programado
Los gastos personales, estacionamientos, llamadas telefónicas, flores, tabaquería, renta de películas, etc. son a cuenta del asegurado en todos los casos. Presentación de Identificación Oficial con Fotografía Comprobante Domiciliario (Recibo de Luz, Agua, Teléfono)

37 Pago por reembolso. Pago de Reembolso a los Asegurados DOCUMENTACION
Solicitud de Reembolso. Aviso de Accidente o enfermedad. Declaración del Médico Tratante o Informe Médico. Un recibo de honorarios por cada uno de los médicos tratantes EN ORIGINAL. A nombre del asegurado titular. Con el nombre del paciente Un informe médico de cada uno y con el concepto claro de atención recibida. Las fechas de consulta desglosadas. (Ejemplo: consultas de los días 5, 6, 7, 8 etc.) Con los requisitos fiscales vigentes (cédula fiscal impresa). Factura de HOSPITAL original, con el estado de cuenta anexo. Las facturas de FARMACIA deberán indicar cada medicamento y su precio unitario, además de anexar la receta médica correspondiente.

38 Facturas de LABORATORIO y/o GABINETE con la copia de interpretación médica correspondiente. Y las órdenes del Médico tratante. Para padecimientos de nariz, senos para nasales, columna vertebral, dentales y traumatológicos es requisito indispensable entregar placas de rayos X con interpretación médica. En todos aquellos casos de cirugía en los cuales se haya realizado biopsia o resección parcial o total de un órgano, será necesario el reporte de histopatología. En caso de accidente automovilístico, asalto con arma blanca o de fuego o en aquellos casos donde haya habido violencia, se debe entregar copia del Acta del Ministerio Público y copia de la hoja de urgencias. Presentación de Identificación Oficial con Fotografía Comprobante Domiciliario (Recibo de Luz, Agua, Teléfono)

39 Formato Reclamaciones

40 Pagos de Reembolsos. Cheque Transferencia Electrónica Cuenta CLABE:
Qué es la CLABE? Es un número único e irrepetible asignado a cada cuenta bancaria (normalmente de cheques) que garantiza que los recursos enviados a las órdenes de cargo (domiciliación), pago de nómina o a las transferencias electrónicas de fonos INTERBANCARIOS se aplique exclusivamente a las cuentas señaladas por el cliente como destino u origen. Formato El formato que se utilizará a fin de que los asegurados requisiten la información necesaria para la aplicación de la transferencia será:

41 Pago vía Transferencia Electrónica
Formato único de información Bancaria para Pago vía Transferencia Electrónica

42 Red Médica.   Convenios hospitalarios con más de 400 instituciones a nivel Nacional y 500 servicios auxiliares a nivel nacional. Convenios con más de 6,000 médicos especialistas certificados por el consejo de su especialidad. Descuentos en Laboratorios y Gabinetes afiliadas a nuestra Red. Atención por un médico asesor en el hospital en un máximo de 24 horas posteriores a su ingreso.

43 Centro de Información y Control
Orientación al asegurado Procedimientos Beneficios Referencias de médicos, laboratorios, hospitales, etc. CENTRO DE INFORMACIÓN TELEFÓNICA en D.F , del Interior , las 24 horas los 365 días del año. Nota: la información puede cambiar sin previo aviso. SUGERENCIA RED HOSPITALARIA Y MÉDICA OLYMPUS MANAGED (305) dentro de EEUU GLOBAL MEDICAL (954) , desde USA MED ASISTENCIA por cobrar del Extranjero , del Interior de la República sin costo , área Metropolitana

44 Para complementar la información proporcionamos la página en Internet:
Atención a Clientes

45 Hospitales en Convenio en el Estado de Chihuahua
CAMARGO, CHIH. CENTRO MEDICO CONCHOS LERDO DE TEJADA 713 COL CENTRO 33700 CAMARGO TEL: (01 648) TEL: (01 648)     CHIHUAHUA, CHIH. CHRISTUS MUGUERZA DEL PARQUE DR. PEDRO LEAL RODRIGUEZ 1802 COL CENTRO 31000 CHIHUAHUA TEL: (01 614) CIMA CHIHUAHUA HACIENDAS DEL VALLE 7120 COL PLAZA LAS HACIENDAS 31238 TEL: (01 614) CLINICA CUMBRES HACIENDAS DEL VALLE 7506 COL PREDIO DE LA CANTERA 31216 TEL: (01 614) CLINICA CUMBRES HACIENDAS DEL VALLE 7506 COL PREDIO DE LA CANTERA 31216 CHIHUAHUA TEL: (01 614) CLINICA DE LA MUJER AV. RIO DE JANEIRO 915 COL PANAMERICANA 31200 TEL: (01 614) TEL: (01 614) CLINICA DEL CENTRO OJINAGA 816 COL CENTRO 31000 TEL: (01 614) CLINICA PANAMERICANA DE CHIHUAHUA ANTONIO DE MONTES 6906 COL PANAMERICANA 31210 TEL: (01 614) CLINICA SELECTA NICOLAS BRAVO 200 COL CENTRO 31940 TEL: (01 614)

46 SANATORIO PALMORE AV. ZARCO 3001 COL ZARCO 31000 CHIHUAHUA TEL: (01 614) SANATORIO Y MATERNIDAD LA LUZ SEXTA Y MINA 2012 COL CENTRO 31000 TEL: (01 614) VISION LASER DE CHIHUAHUA PERIFERICO DE LA JUVENTUD 6902 COL LAS MISIONES 31115 TEL: (01 614) TEL: (01 614) CUAUHTEMOC, CHIH. CENTRO DE ESPEC DE LA MUJER NICOLAS BRAVO 870 COL FRACC. PROGRESO 31500 CUAUHTEMOC TEL: (01 625) MEDICA SIERRA NICOLAS BRAVO Y 21 DE MARZO 1665 COL CENTRO 31500 TEL: (01 625) DELICIAS, CHIH. CLINICA DELICIAS AVE. 4A. OTE. 300 COL CENTRO 33000 DELICIAS TEL: (01 639) TEL: (01 639) HOSPITAL Y MATERNIDAD CONCHITA CALLE 4A NTE. 602 COL CENTRO 33500 TEL: (01 639) JUAREZ, CHIH. ANGELES JUAREZ AV. CAMPOS ELISEOS 9371 COL FRACC. CAMPOS ELISEOS 32420 JUAREZ TEL: (01 656) TEL: (01 656) CENTRO MED DE ESPECIALIDADES AV. DE LAS AMERICAS NORTE 201 COL MARGARITAS 32300 TEL: (01 656) TEL: (01 656) GUERNIKA HERMANOS ESCOBAR 3213 COL LA PLAYA 32310 JUAREZ TEL: (01 656) TEL: (01 656)

47 MEDICA SUR CD JUAREZ AV. EJERCITO NACIONAL 6325 COL LOS PORTALES 32395 JUAREZ TEL: (01 656) TEL: (01 656) POLIPLAZA MEDICA PEDRO ROSALES DE LEON 7510 COL FUENTES DEL VALLE 32500 TEL: (01 656) TEL: (01 656) HOSPITAL ALEGRETO PEDRO ROSALES DE LEON 7510 INT C-3 COL FUENTES DEL VALLE 32600 TEL: (01 656) HOSPITAL DEL SOL TOMAS ALBA EDISON 333 COL MARGARITAS 32300 TEL: (01 656) TEL: (01 656) POLIPLAZA MEDICA PEDRO ROSALES DE LEON 7510 COL FUENTES DEL VALLE 32500 JUAREZ TEL: (01 656) TEL: (01 656) STAR MÉDICA CD. JUAREZ PASEO DE LA VICTORIA 4370 COL PARTIDO IGLESIAS 32618 TEL: (01 656) NUEVO CASAS GRANDES CENTRO MEDICO MADERO AV FCO. I. MADERO 1309 COL OBRERA 31750 TEL: (01 636) TEL: (01 636)

48 Módulos Hospitalarios
Hospital CIMA CHIHUAHUA Encargada: Srita. Yolanda Colmenero Coordinadores Médicos. Chihuahua, Chih. Dr. José Luis Carrasco Arroyo Paseo Bolívar No. 12 Desp. 102 Lada 614 Celular: Cd. Juárez, Chih. Dr. Arturo Hernández Galindo Pedro Rosales de León No. 7510 Fuentes del Valle (656) (Celular) Dr. Jorge Efraín Esparza Díaz Av. De las Américas No Norte Margaritas (656) ; Clave:

49 Cuya función principal es otorgar los siguientes servicios.
Información al asegurado y sus dependientes referente al alcance de su póliza. Coordinar y dar seguimiento a la atención médica u hospitalaria de un evento y a la prestación de los demás servicios estipulados en esta póliza.