Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca

Presentación del tema: "Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca"— Transcripción de la presentación:

1 Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca
Eduardo Moreyra MD, FACC Jefe del Servicio de Cardiología Sanatorio Allende Córdoba Este es un tema en el cual hay mucha información en el tratamiento de IC y en el tratamiento de HTA como entidades separadas pero poca información en ambas entidades relacionadas. La mayor parte de la información proviene de análisis post oc de grandes estudios.

2 Puntos a discutir ¿ Cuál es el impacto de HTA en la prevalencia de IC ? Fisiopatología de la IC y su relación con la HTA ¿ El tratamiento de la HTA previene IC ? Tratamiento de pacientes hipertensos con IC ¿ Cuales deberían ser las metas de TA ? Discusión de un caso clínico Los siguientes son los puntos y preguntas que voy a tratar de contestar a lo largo de la charla

3 ¿Cuál es el impacto de HTA en la prevalencia de IC ?

4 Estudio Framingham 392 (7.6%) desarrollaron IC 5.143 individuos
seguidos por 20 años 357 (91%) tenía antecedentes de HTA El riesgo de IC en pts con HTA vs. sin HTA El estudio Framingham es un de los estudios epidemiológicos que ha logrado evaluar el impacto de la HTA en el desarrollo de IC 2 x > en mujeres 3 x > en hombres Mortalidad a 5 años 31 % en mujeres 24 % hombres JAMA 1996;275:1557

5 Hazard Ratio, Prevalencia y Riesgo Atribuible de HTA en Insuficiencia Cardíaca
2.0 3.3 6.3 1.4 6.0 1.6 3.7 Riesgo atribuible es el porcentaje de casos (IC) de un cohorte que pueden ser atribuidos a un determinado factor de riesgo teniendo en cuenta su prevelancia y el hazard ratio. 1.8 2.1 2.4 2.8 2.0 7.5 JAMA 1996;275:1557

6 Riesgo Atribuible Poblacional para Desarrollar Insuficiencia Cardíaca
Valvular 7% IAM 34% Angina 5% DBT 6% HVI 4% HT A 39% Hombres Mujeres HTA 59% DBT 12% HVI 5% Valvular 8% IAM 12% Levy D et al. JAMA. 1996;275:

7 Riesgo Acumulado de Insuficiencia Cardíaca según grado de Hipertensión Arterial
Incidencia Acumulativa (%) Time (y) Estadío 1 25 20 15 10 5 2 4 6 8 12 14 16 Estadío 2+ Hombres años Normotensos Hombres años 40 30 Estadio 1 Mujeres añoa Mujeres años En este mismo estudio podemos ver que tanto en mujeres como en hombres, y a diferentes edades, a medida que se incrementa el grado de HTA, el riesgo de sufrir IC se va incrementando. Asume una relación causal entre el factor de riesgo y la ocurrencia del evento que en este caso es IC Levy D et al. JAMA. 1996;275:

8 HTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca

9 Fisiopatología de la IC y su relación con la HTA

10 Progresión de la HTA a la Insuficiencia Cardíaca
Hypertensión Tabaquismo Dislipemia Diabetes Obesidad Diabetes IAM HVI IC Estructura y función normal de VI Remodelamientode VI Disfunción Subclínica de VI Insuficiencia Cardíaca sintomática Disfunción Diastólica Sistólica Evolución: Décadas Meses Muerte La HTA sostenida comienza a producir cambios paulatinos a nivel ventricular que llevan a un remodelamiento ventricular y eventualmente a HVI. Esta HVI compensa el incremento de la postcarga y normaliza la tensión parietal. Estos cambios adaptativos de la HVI se acompañan de modificaciones estructurales del músculo que incluyen alteración en expresión genética, pérdida de miocitos, desarrollo vascular defectuoso y fibrosis. Estos cambios terminan induciendo una pérdida de la capacidad contractil del ventrículo A su vez tanto la HTA como otros factores de riesgo predisponen a la aterosclerosis y a la enfermedad coronaria. La persistenica de los factores de riesgo y la HVI pueden eventualmente predisponer a que se produzcan infartos. A medida que la HVI se acentúa se van produciendo alteraciones en la función diastólica que como todos saben es un proceso fundamentalmente activo. La persistencia de HTA a largo plazo y más aún la perdida miocardio por infartos pueden llevar eventualmente al desarrollo de IC. Como hemos visto, una vez que esto ocurre la mortalidad a los 5 años es de aproximadamente 25 a 30% Vasan RS and Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:

11

12 ¿El tratamiento de la HTA previene la Insuficiencia Cardíaca?

13 2 mmHg disminución de la TAS media
Efecto sobre el riesgo cardiovascular de acuerdo a reducciones de la presión sistólica Meta-análisis de 61 estudios prospectivos observacionales Incluyó a 1 millón de pacientes 2 mmHg disminución de la TAS media Reducción de mortalidad por ACV del 10% Reducción de muerte por eventos coronarios del 7% Este meta-análisis mostró que por cada 2mmHg que se reduce la TAS produce una reducción de muerte por eventos coronarios del 7% y de muerte por ACV del 10% El impacto del tratamiento de la HTA en IC y HVI ha sido menos estudiado Reference Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

14 Hipertrofia Ventricular Izquierda
Mortalidad total Muerte súbita ACV Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca Predictor independiente de: Como hemos visto la respuesta cardíaca a un incremento sostenido de la postcarga es el desarrollo de HVI. El HVI como vimos anteriormente produce DD y DS los cuales preceden el desarrollo de IC El HVI ha mostrado ser un predictor independiente de …. por lo tanto tiene sentido que lograr prevenir la HVI o regresionarla en un pte con HTA potencialmente debería ser beneficioso para reducir el riesgo de IC

15 Reducción de eventos cardiovasculares en base a la reducción de la masa ventricular
4 estudios , pts con Eco antes y después de tratamiento antihipertensivo Se evaluaron los cambios de la masa de VI y se siguieron eventos cardiovasculares por 3 a 10 años Eventos CV Mejor Regresión Merjor no Regresión 0.41 (0.21 – 0.78) Regresión de HVI versus No regresión o nuevo HVI 59 % Este meta-análisis evaluó el beneficio que tiene prevenir o lograr la regresión de HVI mediante el tratamiento de la HTA Definición de HVI: masa mayor 110 gr/m El efecto de tratamiento antihipertensivo para prevenir IC ha sido menos estudiado Regresión de HVI versus ausencia de HVI basal NS 0.64 (0.31 – 1.30) -1 0.5 1 1.5 2 Odds Ratio Am J Hypertens. 2003;16:895-9

16 Reducción de Insuficiencia Cardíaca en Ancianos
Reducción del Riesgo de IC Esta diapositiva muestra el impacto del tratamiento de la HTA en ancianos en lo que respecta a su capacidad de disminuir el riesgo de IC Lancet 1991;338:1281, JAMA 1991;265:3255, Br Med J 1986;293:1145, Lancet 1985;1:1349

17 Meta-análisis de Prevención de HVI e IC en Estudios de HTA
Incluyó a 12 estudios que evaluaron a IC como evento y a 4 estudios que evaluaron a HVI como evento El seguimiento fue de 3 a 5 años RRR 35% P < 0.01 RRR 52% P < 0.01 Finalmente este Meta-análisis resume todos los trabajos que evaluaron el efecto del tratamiento de la HTA vs placebo en la capacidad de reducir HVI e IC JACC 1996;27:

18 Estudio LIFE: Resultados de TA
40 60 80 100 120 140 160 180 Atenolol Losartan Atenolol mmHg Sistólica Losartan mmHg mmHg TA Media Losartan 81.3 mmHg Ha existido interés en determinar si un agente a una misma reducción de TA es superior a otro en su capacidad de reducción de HVI El estudio Life por ejemplo mostró que a una reducción muy similar de TA entre Atenolol y Losartan. Diastólica Atenolol 80.9 mmHg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Meses B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

19 Estudio LIFE Efecto de Losartan vs. Atenolol en criterio electrocardiográfico de HVI El Losartan fue más efectivo que el Atenolol en reducir HVI por criterio Electrocardiográfico Dahlof et al. Lancet. 2002

20 Estudio LIFE. Subestudio Eco
Ajustado por IMVI basal y TA intratratamiento Cambio de índice masa de VI en g/m2 P = 0.02 Losartan Atenolol Lancet 2002;359:

21 Regresión de HVI basado en agente antihipertensivo
Meta-análisis de 80 estudios, 4100 pts Los resultados fueron ajustados para duración de tratamiento y presión diastólica % de reducción de índice de masa ventricular Este meta-análisis de más de 80 estudios mostró Se ha tratado de determinar cuál de los agentes antihipertensivos es más efectivo en reducir HVI ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ p < 0.05 Am J Med 2003; 115:41

22 Conclusión El tratamiento de la HTA previene HVI y produce regresión del mismo lo que previene eventos coronarios y el riesgo de insuficiencia cardíaca Los ARAs, IECAs, y Bloqueantes Cálcicos son más efectivos que Bloqueantes Beta en prevenir o lograr regresión de HVI

23 Tratmiento de pacientes Hipertensos con Insuficiencia Cardíaca

24 La presencia HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamiento Esto probablemente se deba a que la presencia de HTA en un pte con IC implica que todavía tiene reserva contractil como para poder elevar la tensión En pacientes con cardiomiopatías terminales la reserva contráctil es tan baja que no pueden elevar la TA

25 Efecto sobre el GC en la reducción de la RVP de acuerdo a la función ventricular
Normal Normal Gasto cardíaco o volumen sistólico Disfunción leve Esta diapositiva demuestra que en pts normales el GC permanece estable hasta avanzados incrementos del la RVP en cambio a medida que empeora la función de VI lleva menos incrementos de la RVP para causar caidas del GC y por lo tanto IC Por lo tanto desde el punto de vista mecanístico es recomendable reducir la RVP en pacientes con disfunción sistólica Disfunción moderada Disfunción severa Post carga o resistencia vascular periférica

26 Aproximadamente 50% de los pacientes que ingresan con IC tiene valores elevados de TA
Arch Intern Med. 1999;159:29–34

27 Insuficiencia Cardíaca Sistólica Diastólica Función sistólica
disminuída Diastólica conservada En el paciente que ingresa con IC hay que determinar si la IC es con FS disminuída o preservada porque el manejo puede ser diferente.

28 Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Sistólica
Entre los agentes farmacológicos con que disponemos para tratar a pacientes con IC sistólica, varios agentes tienen además de un efecto fisiopatológico favorable, la capacidad de reducir la TA Teniendo en cuenta este hecho es que tiene sentido en pacientes que ya tienen IC e HTA concomitante usar estos agentes tanto para mejorar la cardiomiopatía e IC como para tratar la HTA que tendrá un beneficio adicional en el manejo de la IC

29 Inhibidores de la Enzima Convertidora

30 IECAs en IC IC avanzada (CF IV) IC moderada (CF II-III)
Mortalidad RRR 40% P < 0.001 IC avanzada (CF IV) CONSENSUS Trial , N Engl J Med 1987; 316:1429. Mortalidad IC moderada (CF II-III) RRR 16% P < SOLVD Trial, N Engl J Med 1991; 325:293. SOLVD Prevention: 4228 pts con IC, FE < 35% asintomaticos. Seguimiento 37 meses. Redujo Mortalidad e IC en un 29% p < 0.001, Mortalidad total 8% NS, Mortalidad CV 12% NS SOLVD Trial: 2565 pts, IC II a III, FE < 35%, seguimiento 41 meses. Enalapril redujo muerte en 16% p < 0.001, IC 22% p < 0.001 CONSENSUS Trial: 253 pts con FE < 35% e IC IV, Seguimiento 6 meses. Mortalidad 40% Muerte o IC RRR 29% P < Dysfunción asintomática SOLVD Prevention, N Engl J Med 1992; 327:685.

31 Meta-análisis de IECAs en pacientes con Insuficiencia Cardíaca
5 estudios y pacientes con IC tratados con IECAs vs Placebo. Seguimiento 35 meses Eventos CV IECAs Mejor Placebo Mejor (0.74 – 0.87) Mortalidad 20 % Internación x IC 33 % 0.67 (0.61 – 0.74) 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Odds Ratio Lancet 2000;355:1575

32 Estudio AIRE Ramipril vs placebo 3 a 7 días post-IAM
Reducción del Riesgo de Muerte Esto diapositiva sugiere que el efecto de los IECA en pts con IC es más pronunciado en aquellos que tienen IC Lancet. 1993;342:821– 828.

33 Bloqueantes Beta

34 Meta-análisis de Bloquentes Beta en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Eventos CV 22 estudios y pacientes con IC tratados con BB vs Placebo. BB Mejor Placebo Mejor (0.53 – 0.80) Mortalidad 35 % Internación x IC 36 % 0.67 (0.61 – 0.74) 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Odds Ratio Ann Int Med 2001;134:550

35 Antagonistas del Receptor de Angiotensina

36 LVEF > 40% IECA tratados /no tratados FE £ 40% intolerante a IECA
Estudio CHARM Candesartan vs. Placebo en pts con IC sintomática El evento primario fue Muerte e Internación x IC CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=3025 LVEF > 40% IECA tratados /no tratados n=2028 FE £ 40% intolerante a IECA n=2548 FE £ 40% Tratado con IECA IECA mas ARA: En VALIANT trial: En pte post IAM, Valsartan y Captopril no fueron mejor que captopril solo y tuvieron mas efectos adversos. En CHARM added en cambio la combinación de Candersartan y Captopril mostró reducción de Mortalidad mas internación por IC en un 15% comparado con Captopril solo p = en pacientes con IC estable 30 % p = % p = % p = 0.051 Lancet, 2003; 362:772

37 Meta-análisis de ARAs en pacientes con Insuficiencia Cardíaca
9 estudios y pacientes con IC tratados con ARAs vs Placebo. Seguimiento 2 años Eventos CV IECAs Mejor Placebo Mejor (0.76 – 1.00) Mortalidad 13 % Val-Heft mostró una reducción del 13.2% de mortalidad y morbilidad comparado a placebo CHARM Trial: Candesartan mostró una disminución de la combinación de mortalidad e IC con respecto a placebo del 30% Valiant Trial: Valsartan no fue inferior a Captopril ELITE II Trial: Losartan no fue inferior a Captopril Internación x IC 29 % 0.71 (0.61 – 0.82) 0.5 0.75 1 1.25 1.5 Odds Ratio Cochrane Database 2012;4:CD

38 Antagonistas de la Aldosterona

39 Antagonístas de la Aldosterona en el tratamiento de la IC
Estudio RALES IC severa, FE < 35% 35 % Mortalidad 35 % Insuf Cardiaca NEJM 1999;341:709 Estudio EPHESUS Post IAM, FE < 40% 25 % Mortalidad 33 % Insuf Cardiaca RALES: 1663 pts con IC severa, FE < 35%, seguimiento 2 a EPHESUS: 6632 pts post IAM (3 a 14 dias), FE < 40%, segumiento 16 m EMPHASIS 2737 pts IC leve CF II, FE < 35%, seguimiento 21 m Hay que recordar que los antagonistas de la Aldosterona son en la actualidad agentes de elección en casos de HTA refractaria En pacientes con IC que además tienen HTA tiene sentido tratar a estos pacientes con dosis máximas de IECAs o ARAs, BB y antagonistas de la Aldosterona. En casos de persistir la HTA se pueden agregar diuréticos y Bloqueantes Cálcicos que no tienen efecto inotrópico negativo NEJM 2003;348:1309 Estudio EMPHASIS IC leve, FE < 35% 24 % Mortalidad 42 % Insuf Cardiaca NEJM 2011;364:11

40 Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Diastólica

41 Factores que deterioran la función diastólica
Incrementos de la tensión arterial Fibrilación auricular Incrementos de la frecuencia cardíaca Isquemia miocárdica En la actualidad la información que tenemos en lo que respecta a pacientes con IC diastólica es limitada

42 2.128 pts con IC randomizados a Nebivolol vs placebo
Bloquentes Beta Estudio SENIORS 2.128 pts con IC randomizados a Nebivolol vs placebo Reducción de motalidad e IC en un 12% pero la mayoría tenían disfunción sistólica. La FE no fue un factor independiente Eur Heart J. 2005;26(3):215. Estudio OPTIMIZE Registro de pts con IC Reducción de mortalidad en pts con IC sistólica pero no en pts con IC diastólica J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):184.

43 Bloqueantes Cálcicos mejoró síntomas mejoró capacidad de ejercicio
mejoró llenado diastólico x Eco Verapamil vs Placebo Estudio de 20 pts Setaro JF et al Am J Cardiol. 1990;66(12):981. Verapamil en pts con CMH Bonow RO et al Hopf R et al mejoró síntomas mejoró capacidad de ejercicio mejoró llenado diastólico x Eco Circulation. 1985;72(4):853 Z Kardiol. 1987;76 Suppl 3:137.

44 IECAs Estudio PEP-CHF 850 pts con hx de HTA e IC diastólica
Peridopril vs Placebo 31% de mortalidad e IC pero NS Eur Heart J. 2006;27(19):2338

45 ARAs Estudio LIFE Mayor regresión que BB Little WC et al
Lancet. 2002;359(9311):995 Little WC et al Mayor tolerancia a ejercicio y menos síntomas que diuréticos Am J Cardiol. 2006;98(3):383 Estudio CHARM-Preserved 14 % menor mortalidad e internación por IC con significancia limítrofe Lancet. 2003;362(9386):777 En CHARM preserved: Candesartan disminuyó muerte e IC en un 14% p = La mortalidad fue igual pero menos pts se internaron con IC Estudio I PRESERVE No hubo diferencia de mortalidad o internación por IC N Engl J Med. 2008;359(23):2456.

46 Antagonistas de Aldosterona
Mottram PM et al 30 pts con disfunción diastólica Mejoramiento de parámetros Ecocardiográficos de función diastólica Circulation. 2004;110(5):558.

47 No existe evidencia que justifique el uso de un agente farmacológico sobre otro en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica Ningún estudio ha mostrado que un determinado agente farmacológico disminuya morbilidad y mortalidad

48 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica
Es empírica y orientada a controlar los factores hemodinámicos que la empeoran: Control de HTA Mantener ritmo sinusal en pts con FA Reducir la frecuencia cardíaca Tratar isquemia farmacológicamente o mediante revascularización

49 Metas de Tensión Arterial en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Guías Europeas de HTA < 130/80 mmHg Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187 No adecuadamente investigada En la mayoría de los estudios de IC el rango de PA sistólica fue entre 110 y 130 mmHg Muchos expertos consideran que la meta debería ser la menor TA posible sin que el paciente tanga síntomas o manifestaciones de hipoperfusión tisular como sería la aparición de azotemia Recomendaciones del AHA < 120/80 mmHg Circulation. 2007;115:

50 Resumen HTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca La HTA induce HVI y la enfermedad coronaria infartos lo que produce disfunción diastólica y sistólica. Esto lleva a IC y eventualmente a la muerte. El tratamiento de la HTA produce regresión de HVI previene IC aproximadamente un 50% La presencia de HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamiento

51 Ptes con HTA e IC IC Sistólica IC Diastólica Restricción de sal
Ejercicio No existe evidencia que justifique un agente sobre otro IECA o ARA Bloq Beta Ant de Aldost ARAs o IECA, Verapimilo o Diltiazem, Bloq Beta, Antag de Aldost Diuréticos Bloq Cálcicos Contraindicados Diltiazem, Verapamil, Clonidina, Bloq alfa La selección del agente debe realizarse buscando reducir la FC a 60 lpm y disminuir isquemia

52 Maestría Hipertensión Arterial Julio 2012
CASO CLÍNICO Maestría Hipertensión Arterial Julio 2012

53 A-L Sexo: M Edad: 67 Años Derivado para valoración por Disnea CFII - Nicturia APP: Hipotiroidismo de 10 años de evolución HTA de 30 años de evolución / Intolerante a IECA por tos y erupción cutánea Dislipemia mixta sin tto farmacológico Hiperuricemia Prostatismo Obesidad

54 Tóxicos: Ex fumador de 20 cig/d por 40 años.
AH: Madre HTA- ACV a los 55 años - Padre DBT Hnos HTA Rp: Levotiroxina 100 ug/d Amlodipina 5 x 2 Allopurinol 300 mg/d

55 Examen Físico Mide 178 Peso 104 kg IMC 32.8 Cint 118 cm
TA (BI) 152/92 mmHg (BD) 148/90 FC 84 x min Ruidos Hipofonéticos No soplos cardíacos Ingurgitación Yugular: ++ Bilateral Minimos rales bibasales Edemas ++ bilaterales hasta 1/3 piernas Hepatomegalia 2 traveses debajo arcada costal

56 Laboratorio Citológico normal Gl 92 mg/dL Uricemia 6,9 mg%
Uremia 35 mg% Creatininemia mg% Cl Cr MDRD 78 ml/min Na+ 133 mEq/L K+ 3,8 CT HDLc 42 LDLc TGS 250 TSH UI/l T4 Libre 10 Orina no proteinuria NT- pro BNP 1854

57 ECG

58 Rx Torax Cardiomegalia y congestión venosa

59 Ecocardiograma Doppler
VI Dilatado 68/56/11/7 FEVI 30% IMVI 133 Mov septal paradojal / Acinesia inferior y apical IM Leve / HTP leve DDGI

60 Conducta Modificarían la Terapéutica Actual? Amlodipina 5 x 2
Levotiroxina 100 ug /d Allopurinol 300 mg/d 2. Completarían con algún otro método diagnóstico?

61 Terapéutica Dieta moderadamente hiposódica Valsartan 160 x 1
Carvedilol 12,5 x 2 Espironalactona 25 + Furosemida 40 AAS 100 Atorvastatina 20 Allopurinol 300 – Levotiroxina 100 ug Pendiente inicio plan rehabilitación CV

62 Cinecoronariografía Sin lesiones significativas

63 Control 30 días Disnea CF I
Desaparición de edemas, rales, Reflujo hepatoyugular e IYug TA 142/78 BI FC 76 x min Peso 99,6 kg Lab BNP K 4, Cr 1,2

64 Conducta?? Que modificarían del esquema terapeutico?
Dieta moderadamente hiposódica Valsartan 160 x 1 Carvedilol 12,5 x 2 Espironalactona 25 + Furosemida 40 AAS 100 Atorvastatina 20 Allopurinol 300 – Levotiroxina 100 ug

65 Incremento de dosis de Valsartán 320 mg/d y Carvedilol 25 x 2
MAPA y control en 45 días

66 A los 20 días…. Relata síntomas compatibles con hipotensión arterial a durante la manana TA (BI) 126/78 mmHg FC 60 x min Sin signos congestivos

67 Conducta??? Retiro de Furosemida
Re-ubicación del Valsartan por la noche

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69 MAPA Promedios Totales: 132/84 mmHg Diurno: 128/80 mmHg
Nocturno: 134/88 mmHg Dip 4% PP: 48 mmHg Calidad del sueño: 8/10 HTA Nocturna y en fase de despertar

70 MAPA Controlado Eco reducción de diámetros Mantención de Clase funcional

71 Gracias

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77 Hazard Ratio de Factores de Riesgo para Insuficiencia Cardíaca en Pacientes Hipertensos
Factor de Riesgo Sexo Hazard Ratio Infarto H 5.5 M 5.9 Angina de Pecho H 1.3 M 1.7 Diabetes H 1.7 M 3.5 HVI H 1.9 M 2.8 Enf Valvular H 2.4 M 1.9 JAMA 1996;275:1557

78 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años JAMA 1996;275:1557

79 BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of different active treatments
BP Difference (mm Hg) Relative Risk RR (95% CI) Major CV Events 1.02 (0.98, 1.07) 2/0 ACE vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11) 1.00 (0.95, 1.05) 1.04 (0.99, 1.08) 1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13) 0.99 (0.95, 1.04) 0.97 (0.95, 1.03) 1/1 ACE vs CA 1.03 (0.94, 1.13) 1.04 (0.98, 1.10) CV Mortality SLIDE 79 Total Mortality 0.5 Favors First Listed 1.0 Favors Second Listed 2.0 Lancet. In press.

80 BP-Lowering Treatment Trialists: Angiotensin Receptor Blocker vs Other
Favors ARB Favors Other Outcome RR (95% CI) Stroke 0.79 (0.69,0.90) CHD 0.96 (0.85,1.09) SLIDE 80 Heart Failure 0.84 (0.72,0.97) Major CV Events 0.90 (0.83,0.96) CV Death 0.96 (0.85,1.08) Total Mortality 0.94 (0.86,1.02) 0.5 1.0 2.0 Relative Risk Lancet. In press.

81 Fisiopatología En este modelo uno o más factores de riesgo con el tiempo van produciendo cambios estructurales en el corazón La principal adaptación estructural del corazón a la HTA es el HVI. Se llega a HVI debido a que la HTA induce una progresivos cambios degenerativos que llevan a la aparición de miocitos hipertróficos, y a la acumulación anormal de colágeno fibrilar a nivel intersticial. En las fases tempranas se ven alteraciones diastólicas que van produciendo AAI. En las fases más tardías es cuando se produce disfunción sistólica e IC A su vez la HTA junto con otros factores de riesgo pueden predisponer enf coronaria y subsecuentemente a IAM que va a contribuir a la disfunción diastólica y sistólica. Al producirse un infarto se piede capacidad contractil del segmento involucrado el cual genera como mecanismo compensador una activación del sistema neuroendócrino renina angiotensina el cual genera remodelamiento e incremento de la TA

82 Efecto de diferentes agentes hipertensivos en la regresión de HVI
Meta-análisis de 80 estudios y patients Se ajustó para presión diastólica y tiempo de tratamiento Diuréticos Bloqueantes Bloqueantes IECAs ARAs Beta Cálcicos B. Beta ventricular (%) y 95% IC Reducción de masa

83 LIFE: Design Dosing Titration to target blood pressure: <140 / <90 mmHg Losartan 100 mg + HCTZ mg + others* Losartan 100 mg + HCTZ 12.5 mg Losartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg Placebo Losartan 50 mg Atenolol 50 mg Atenolol 50 mg + HCTZ 12.5 mg Atenolol 100 mg + HCTZ 12.5 mg LIIFE was a prospective, multicentre, double-blind, double-dummy, randomised, active-controlled, parallel group study. After a 2-week single-blind placebo run-in period, patients entered a minimum 4-year active treatment period. Active treatment continued for 4 years after the last patient was enrolled and until 1040 patients experienced a primary cardiovascular event. Antihypertensive therapy was titrated as shown in the figure to achieve a goal blood pressure of 140 / 90 mmHg or less. Patients initially received losartan 50 mg or atenolol 50 mg. After 2 months, HCTZ 12.5 mg was added if blood pressure was not at, or below, goal blood pressure. After 4 months, the dose of losartan or atenolol was doubled to mg plus HCTZ 12.5 mg if blood pressure was still inadequately controlled. At month 6, additional open-label antihypertensive medication including upward titration of HCTZ could be added in order to reach goal blood pressure. If blood pressure was 160 / 95 mmHg, upward titration with additional open-label therapy was mandatory. Atenolol 100 mg + HCTZ mg + others* Day 14 Day 7 Day 1 Mth 1 Mth 2 Mth 4 Mth 6 Yr 1 Yr 1.5 Yr 2 Yr 2.5 Yr 3 Yr 3.5 Yr 4 Yr 5 *Other antihypertensives excluding ACEIs, AII antagonists, beta-blockers. Dahlöf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.

84 LIFE: Fatal/Nonfatal Stroke
Losartan Atenolol Adjusted Risk Reduction 24·9%, p=0·001 Unadjusted Risk Reduction 25·8%, p=0.0006 Proportion of patients with first event (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 Intention-to-Treat 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

85 LIFE: Fatal/Nonfatal Myocardial Infarction
1 2 3 4 5 6 7 8 Proportion of patients with first event (%) Atenolol Losartan Adjusted Risk Reduction -7·3%, p=0·49 Unadjusted Risk Reduction -5·0%, p=0·63 Intention-to-Treat 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

86 LIFE: Cardiovascular Mortality
1 2 3 4 5 6 7 8 Losartan Atenolol Adjusted Risk Reduction 11·4%, p=0·21 Unadjusted Risk Reduction 13·3%, p=0·14 Proportion of patients (%) Intention-to-Treat 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

87 LIFE: Other Classified Endpoints
Favors Losartan Favors Atenolol Total Mortality Hosp for AP Hosp for HF Revascularization 0.5 1 1.5 2 Hazard Ratio (95% CI) 87

88 LVH Prevalence at Baseline and Annual Follow-Up in LIFE

89 HR = 0.58, 95% CI P-0.008 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

90 HR=0.34, 95% CI P-0.004 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

91 HR=0.48, 95% CI 0.031 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

92 HR=0.36, 95% CI P<0.001 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

93 CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes
Covariate adjusted p-value Candesartan Placebo p-value 0.89 CV death, CHF hosp - CV death - CHF hosp CV death, CHF hosp, MI CV death,CHF hosp, MI, stroke CV death,CHF hosp, MI, stroke, revasc 0.118 0.051 0.99 0.918 0.635 0.85 0.072 0.047 0.90 0.126 0.051 0.88 0.078 0.037 0.91 0.123 0.13 0.8 1.0 1.2 candesartan better Hazard ratio placebo better

94 Heart Failure ALLHAT Rel risk 2.04 z=10.95, p<0.0001 95% CI
Cumulative Event Rate doxazosin chlorthalidone 13,644 7,845 5,531 3,089 2,427 1,351 9,541 5,457 There was also a 2-fold risk of heart failure for the doxazosin group compared to the chlorthalidone group. Years of follow-up C: 15,268 D: 9,067 JAMA. 2000;283:

95 Heart Failure ALLHAT Rel risk 2.04 z=10.95, p<0.0001 95% CI
Cumulative Event Rate doxazosin chlorthalidone 13,644 7,845 5,531 3,089 2,427 1,351 9,541 5,457 There was also a 2-fold risk of heart failure for the doxazosin group compared to the chlorthalidone group. Years of follow-up C: 15,268 D: 9,067 JAMA. 2000;283:

96 Estudio SHEP Incluyó a pts > 60 años con hipertensión sistólica Fueron randomizados a Tx escalonado con Hygrotón y Atenolol vs. Placebo Seguimiento fue de 4.5 años El evento primario fue la incidencia de Insuficiencia cardíaca fatal y no fatal Incidencia de IC RRR 49% P < 0.01 NNT 49 El estudio SHEP JAMA 1997;278:

97 Comparación entre Tratamientos Activos Trialistas de Tratamientos para HTA
1 1.5 2.0 0.75 0.5 Favorece tratamiento listado segundo listado primero Riesgo Relativo Insuficiencia Cardíaca IECAs vs D /BB ( ) Bloq Cal vs D/BB ( ) IECAs vs Bloq Cal ( ) Cochrane Database 2012;4:CD

98 BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of different active treatments
BP Difference (mm Hg) Relative Risk RR (95% CI) Stroke 1.09 (1.00, 1.18) ACE vs D/BB 2/0 0.98 (0.91, 1.05) 1.07 (0.96, 1.19) CA vs D/BB 1.33 (1.21, 1.47) 1/0 0.93 (0.86, 1.01) 1.01 (0.94, 1.08) ACE vs CA 0.82 (0.73, 0.92) 1/1 1.12 (1.01, 1.25) 0.96 (0.88, 1.05) Coronary Heart Disease SLIDE 98 Heart Failure 0.5 Favors First Listed 1.0 Favors Second Listed 2.0 Lancet. In press.