ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS

Presentación del tema: "ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS"— Transcripción de la presentación:

1 ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS
Mª Fe Bravo Ortiz Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

2 TEMAS A TRATAR Introducción a la atención temprana en el contexto de la evolución de la esquizofrenia y de la atención integral a la psicosis. Definición de pródromos. Estados mentales de alto riesgo. Primeros episodios. DUP. DUI. Correlatos neurobiológicos. Endofenotipos. Factores de riesgo. Instrumentos de evaluación. Programas para mejorar la detección. Componentes de los programas de atención temprana. Descripción de los distintos modelos. Consenso AEN sobre ATP. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

3 CONTEXTO Investigación: Respuesta asistencial insuficiente
Sobre evolución de la enfermedad Sobre factores de vulnerabilidad (genéticos, neurodesarrollo, …) y factores de riesgo (tóxicos, estrés psicosocial,…) Respuesta asistencial insuficiente Retraso y dificultad en el enganche Sistemas fragmentados (adolescentes / adultos, salud mental / drogas, rehabilitación / cronicidad Avances en el tratamiento de las psicosis Nuevo paradigma orientado a la recuperación Moratoria, conciencia, preparación, reconstrucción y crecimiento

4 ¿QUÉ SABEMOS DE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA?
Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

5 ESTUDIOS SOBRE LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFENIA
Estudios europeos (M. Bleuler, 1972; Ciompi y Muller, 1976; Huber, Gross y Schuttler, 1976) Estudios americanos (Massachusetts Mental Health Center, Vaillant 1964, 1978; Phipps Clinic, Stephens y cols, 163, 1978; Iowa 500, Tsuang y cols, 1979; Alberta 1 y 2, Bland y Orn, 1976, 1978; New York City Oupatient Clinic, Engelhardt y cols 1982; Chestnut Lodge Study, McGlashan y cols, 1984; Vermont State Hospital, Harding y cols, 1987; Washington I.P.S.S., Carpenter y cols, 1987) Estudios de la O.M.S.: International Pilot Study of Schizophrenia (I.P.S.S.), Determinats of Outcome of Severe Mental Disorders (D.O.S.M.D.) Otros estudios de primeros episodios: Scottish F.E.S.S., MCreadie, 1992; Nordwick Park S., Johnstone, 1994; Vazquez-Barquero, 2001; (Nam, 1992) Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

6 RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS EUROPEOS
BLEULER CIOMPI HUBER REMISIÓN COMPLETA 20 % 27 % 22 % ALTERACION LEVE 33 % 35 % ALTERACIÓN MODERADA 24 % ALTERACIÓN SEVERA 18 % 14 % Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

7 ESTUDIOS EUROPEOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFRENIA
ESTUDIOS EUROPEOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFRENIA. ALGUNAS CONCLUSIONES Gran variabilidad en cuanto al curso del trastorno, en función del tipo de comienzo, curso medio y estado final. En cuanto al estado final las proporciones encontradas son: Remisión completa 25% Alteración leve 30% Alteración moderada 25% Alteración severa 20% El estado de defecto no varía considerablemente a partir de los 5 años de evolución El tratamiento administrado en las primeras manifestaciones puede mejorar el pronóstico Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

8 ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO. ALGUNAS CONCLUSIONES
Se deben utilizar medidas evolutivas multidimensionales, que incluyan tanto la sintomatología como el funcionamiento social. La enfermedad esquizofrénica es una enfermedad crónica e incapacitante, pero no progresa a lo largo del tiempo. Se produce un estancamiento o meseta alrededor de los cinco años. Posteriormente se produce un reajuste con posibles mejorías dependiendo los tratamientos recibidos. La evolución es heterogénea, y esta heterogeneidad tiene que ver más con variables socioculturales que con variables clínicas Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

9 ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO: FACTORES PRONÓSTICOS
Sexo Historia familiar Funcionamiento premórbido Tipo de comienzo Psicopatología Curso antes del estudio Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

10 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS SOBRE ESQUIZOFRENIA DE LA OMS
lnternational Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) WHO Collaborative Study of Psychiatric Disability Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders (DOSMD) Nº de centros 9 7 12 Paises China (Taiwan), Colombia, Checoslovaquia, Dinamarca, India, Nigeria, UK, USA, URSS Bulgaria, R. F. Alemania, Holanda, Sudan, Suiza, Turquía, Yugoslavia Colombia, Checoslovaquia, Dinamarca, India, Irlanda, Japón, Nigeria, UK, USA, URSS ~ Nº de pacientes 1202 520 1379 Areas principales valoradas Estado mental (PSE), historia pasada, descripción social, curso y evolución Estado mental (PSE), historia pasada, descripción sociodemográfica, falta de habilidades en los roles sociales, alteraciones conductuales, patrón de curso Estado mental (PSE), historia pasada, curso y evolución, falta de habilidades en los roles sociales, acontecimientos vitales, emoción expresada, percepción de la enfermedad, funcionamiento familiar

11 ESTUDIO PILOTO INTERNACIONAL SOBRE ESQUIZOFRENIA DE LA OMS (I.P.S.S.)
El síndrome de la esquizofrenia es universal Las tasas de incidencia son similares en diferentes culturas Las tasas de incidencia por edades varían según el sexo Dos grandes subtipos en cuanto a la evolución: E. de comienzo agudo y E. de comienzo insidioso. La cultura y el ambiente social tienen un efecto en el curso y la evolución de la esquizofrenia

12 FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS RECAIDAS
La emoción expresada familiar. Los acontecimientos vitales. El funcionamiento social previo y el actual. Las redes de soporte social. El abuso de sustancias. Los tratamientos: Psicofarmacológicos. Psicosociales. Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

13 CONCLUSIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN
La esquizofrenia es un trastorno con un curso heterogéneo con una evolución crónica con unas tasas de recuperación completa de un 20 % Los procesos de deterioro suelen ocurrir sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad Alrededor de un 40 % experimenta mejoría después de los 5 años y el resto tiende a estabilizarse Los síntomas afectivos parecen predecir una evolución más favorable Los síntomas negativos están asociados a una evolución pobre La presencia de un largo proceso sin tratar se relaciona de manera significativa con una peor evolución Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

14 PERIODO CRITICO Periodo Crítico: 5 primeros años
DUP: Duration of Untreated Psychosis DUI: Duration of Untreated Illness recuperación más lenta e incompleta y mayor presencia de comorbilidad (sobre todo depresión, intentos de suicidio, y abuso de tóxicos), peor funcionamiento social, familiar y laboral. posible efecto neurotóxico ¿? Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

15 DESARROLLO DEL CURSO INICIAL DE LA PSICOSIS
DURACIÓN DE ENFERMEDAD SIN TRATAR (DUI) DURACIÓN PSICOSIS SIN TRATAR (DUP) FASE PREMORBIDA SÍNTOMAS PRODRÓMICOS PSICÓTICOS PRIMER TRATAMIENTO REMISIÓN RESIDUAL DURACIÓN EPISODIO PSICOTICO

16 CARACTERISTICAS DEL CURSO INICIAL DE LA PSICOSIS
¾ de los pacientes muestran una fase prodrómica crónica superior a cinco años y una fase de psicosis superior a 1 año Los primeros signos de enfermedad son negativos y depresivos La mitad de los pacientes desarrollan su incapacidad social de 2 a 4 años antes de la primera admisión Las consecuencias sociales dependen del nivel de desarrollo social inicial El inicio temprano supone estancamiento Häfner y cols. 1999

17 LA HIPÓTESIS DEL PERIODO CRÍTICO
El inicio de la psicosis proporciona el mejor momento para la prevención secundaria limitando o impidiendo la comorbilidad y discapacidad asociada En el periodo crítico se presencia la ontogenia de importantes variables predictivas: El modelo de respuesta individual a la psicosis Componentes de la emoción expresada (sobreimplicación y criticismo) El desfase entre funcionamiento clínico y social se produce en estos momentos Para mejorar el curso de la psicosis la intervención temprana debe mantenerse al menos durante 3 años y abarcar tres grandes áreas: Síntomas, funcionamiento psicosocial y funcionamiento psicológico Birchwood. 2000

18 ASOCIACIÓN ENTRE DUP Y RESULTADOS
INICIO 6 MESES 12 MESES Síntomas generales Depresión/ansiedad Síntomas desorganizados Síntomas negativos Síntomas positivos Funcionamiento general Calidad de vida Funcionamiento social X Marshall et al.2005

19 DESARROLLO DE LA CASCADA HACIA LA ESQUIZOFRENIA (R. Murray)
Adversidad social crónica Abuso de drogas: p. ej. cannabis Deficits motores y sociales Ansiedad social Ideas casi psicóticas Depresión Disregulación dopamnergica PSICOSIS Acontecimientos obstétricos Factores genéticos: Neuroregulina, Disbindina, DISC1 Polimorfismo genético en neurotrasmisores: p. ej. COMT

20 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS
Utilización de nuevas técnicas de tratamiento (antipsicóticos atípicos, psicoeducación e intervención familiar, técnicas de rehabilitación psicosocial y rehabilitación cognitiva, tratamiento cognitivo conductual de la psicosis y de los los síntomas psicóticos alucinatorios y delirantes persistentes Organización de sistemas de cuidados comunitarios coordinados y que garanticen la continuidad de cuidados (“Case Management”, “Tratamiento Asertivo Comunitario (PACT), “Care Programme Approach” (CPA), Programas de Continuidad de Cuidados (PCC), Planes de Servicios Individualizados (PSI). Intervenciones en las fases iniciales de la psicosis

21 INTEVENCIONES PSICOSOCIALES RESPALDADAS POR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (EJ. CASO DE LA ESQUIZOFRENIA) RECOGIDAS EN GPC (NICE, APA, AATRM, SIGN,..) Terapias individuales: Terapia cognitivo conductual para síntomas positivos y negativos persistentes (A) Terapia cognitivo conductual y motivacional para el manejo de la adherencia (C) Terapia de remediación cognitiva (B) Psicoterapia de apoyo centrada en la realidad (C) Terapia Personal (B) Intervenciones familiares: Intervenciones familiares individuales y multifamiliares (A) Intervenciones psicoeducativas (B) Intervenciones grupales: Entrenamiento en habilidades sociales (A) Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

22 INTERVENCIONES A NIVEL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y DE LA PROVISIÓN DE CUIDADOS EN GPC
Tratamiento Asertivo Comunitario (A) para grupos especiales de pacientes “Case Management” Clínico (B) Hospitalización de Día para enfermos agudos (A) Rehabilitación vocacional (C) Empleo con apoyo (B) Centros de Crisis y Tratamiento Domiciliario (B) Intervenciones Tempranas (A) Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5 SM

23 INTERVENCIÓN TEMPRANA
Intervención en los pródromos Detección precoz de los primeros episodios Valoración y tratamiento intensivo de los primeros episodios: Acceso y enganche Evaluación Tratamiento agudo Fase de recuperación

24 ALGUNOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PRECOZ
EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), McGorry y Edwards. Melbourne TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis), Larsen y cols. Noruega y Dinamarca OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca EIS (Early Intervention Service) e IRIS (Iniciative to Reduce the Impact of Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols. Calgary PEPP (Prevention and Early Itervention Program for Psychosis), Malla y cols. London, Ontario LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety. Londres PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria) de JL Vazquez-Barquero, dentro del Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study) P3 (Programa de Prevención de la Psicosis), Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria Programa de Intervención en Psicosis Incipientes, San Emeterio y cols. Barcelona (en fase de proyecto) Programma Cocchi y Meneghelli. Milan

25 CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PROGRAMAS (1)
Programas específicos de Tratamiento Asertivo Comunitario dirigidos a esta población. Muchas veces como equipos o centros diferenciados Tienen un componente dirigido a incrementar la detección: En medios de comunicación en general En contextos de personas jóvenes En atención primaria En servicios sociales y educativos Tiende a realizarse en contextos no estigmatizantes La intervención directa se centra En los pródromos En primeros episodios

26 COMPONENTES TERAPEUTICOS
Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos Atípicos Psicoterapia individual Cognitivo conductual Orientación dinámica Intervención familiar Terapia Grupal Rehabilitación psicosocial y laboral Rehabilitación cognitiva Intervenciones sobre el abuso de sustancias

27 REVISIONES (1) Revision Cochrane (. Marshall M, Lockwood A: Early Intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD ) Revisión sistemática AJP (Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA: Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005; 162(12): ) Bertolote J, McGorry P: Early intervention and recovery for young people with early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48s116-s119

28 REVISIONES (2) Las intervenciones psicosociales pueden ser beneficiosas en algunas áreas, pero faltan más estudios controlados aleatorizados que evalúen la efectividad de los distintos componentes, y de la utilización de equipos específicos frente a programas o a su inclusión en equipos de salud mental comunitarios. La utilización de antipsicóticos atípicos en los pródromos requiere más investigación. La utilización lo más tempranamente posible en los primeros episodios está claramente establecida Diferentes guías de práctica clínica lo recomiendan con distintos niveles de evidencia y se está implantando de forma generalizada en algunos países (Australia, USA, Canada, Países Nórdicos y Reino Unido)

29 ¿QUÉ SABEMOS DE LA CLINICA DE LAS PRIMEAS FASES DE LAS PSICOSIS
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30 LOS SIGNOS MAS FRECUENTES Y MAS TEMPRANOS DE ESQUIZOFRENIA
Inquietud, agitación Depresión, sentimientos de culpa Ansiedad Dificultades con el pensamiento y la concentración Preocupación Falta de autoconfianza Falta de energía, lentitud Pobre desempeño laboral / académico Aislamiento social, desconfianza Aislamiento social, comunicación Häfner et al. 1999

31 PRÓDROMOS O ESTADOS MENTALES DE ALTO RIESGO (EMAR)
SÍNTOMAS PSICÓTICOS ATENUADOS (EMAR) SÍNTOMAS BÁSICOS Contenido inusual del pensamiento/ideas delirantes (humor delirante, síntomas de primer rango, ideas sobrevaloradas, referencialidad no persecutoria) Ideas persecutorias/suspicacia Ideas de grandiosidad Percepciones anómalas/alucinaciones Comunicación desorganizada Interferencia de pensamiento Perseveración de pensamiento Presión de pensamiento Bloqueo de pensamiento Trastornos de la recepción del lenguaje Ideas inestables de referencia Desrealización Trastornos perceptivos visuales Trastornos perceptivos acústicos Disminución de la habilidad para distinguir entre ideas y percepción

32 GRUPOS DE ULTRA ALTO RIESGO DE TRANSICIÓN A LA PSICOSIS
Vulnerabilidad Jóvenes que padecen un trastorno esquizotípico o con un familiar de primer grado con trastorno psicótico Reducción sostenida del funcionamiento social (30% GAF) Al menos un mes y no mas allá de cinco años Grupo 2 Síntomas psicóticos atenuados (EMAR) Al menos uno de los síntomas psicóticos atenuados con una severidad y frecuencia sintomática definida y escalada en entrevista clínica En al menos dos ocasiones durante una semana y que han estado presentes a lo largo del último año y no más allá de 5 años Grupo 3 Síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes Síntomas con intensidad psicótica transitorios Cada episodio dura al menos una semana y los síntomas remiten espontáneamente en cada ocasión. Estos síntomas ocurren a lo largo del último año y no han estado presentes más allá de 5 años Yung y cols. 2005

33 DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL PERIODO PRESICÓTICO
Se debe considerar cuidadosamente la posibilidad de un trastorno psicótico en una persona joven si: Se está volviendo mas aislado socialmente Empeora su funcionamiento laboral o escolar de manera sostenida Si se está volviendo mas angustiado o agitado aunque no sea capaz de explicar por qué Si cumple los requisitos para uno de los distintos estados mentales de alto riesgo IEPA. 2002

34 MODELO CLÍNICO EVOLUTIVO PRODRÓMICO
ALTO RIESGO CLÍNICO ALTO RIESGO + TIPO PSICOSIS SÍNTOMAS NO DETECTABLES SÍNTOMAS DESORGANIZADOS Y NEGATIVOS ATENUADOS SÍNTOMAS POSITIVOS ATENUADOS PSICOSIS TIPO ESQUIZOFRENIA Al menos un síntoma negativo de la SOPS entre 3 y 5. No síntomas positivos en la SOPS por encima de 2 Al menos un síntoma positivo de la SOPS entre 3 y 5, independientemente de las puntuaciones en los síntomas negativos Algún síntoma positivo SOPS 6. La entrevista confirma no cumplir criterios A, B, o C de esquizofrenia ESQUIZOFRENIA Lencz et al. 2003

35 INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE LAS FASES PRODROMICAS
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36 ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA SINDROMES PRODRÓMICOS : SIPS
SOPS. Escala de Síntomas Prodrómicos DSM. Trastorno Esquizotípico de la Personalidad FH. Historia Familiar GAF. Evaluación Global de Funcionamiento

37 ESCALA DE SÍNTOMAS RODRÓMICOS: SOPS
SINTOMAS POSITIVOS: Contenido inusual del pensamiento / ideas delirantes Suspicacia / ideas persecutorias Grandiosidad Anomalías perceptivas / Alucinaciones Comunicación desorganizada SINTOMAS NEGATIVOS: Anhedonia social o Aislamiento Abulia (apatía) Expresión de emociones disminuida Experiencia de emociones y del yo disminuida Pensamiento empobrecido Deterioro del funcionamiento de roles S. DESORGANIZADOS: Apariencia y comportamiento raro Pensamiento extraño Problemas de atención y concentración Higiene personal / Habilidades sociales SINTOMAS GENERALES: Alteraciones del sueño Humor disfórico Alteraciones motoras Tolerancia disminuida al estrés normal

38 ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA SINDROMES PRODRÓMICOS : SIPS
CRITERIOS DE SÍNDROMES PRODRÓMICOS (COPS) Síndrome prodrómico positivo atenuado (APSS) Síndrome prodrómico breve intermitente (BIPSS) Síndrome prodrómico con riesgo genético y disfunción global (GD) PRESENCIA DE SÍNDROME PSICÓTICO (POPS)

39 SÍNDROME PRODRÓMICO POSITIVO ATENUADO (APSS)
Puntuación entre 3 y 5 en uno o mas de los síntomas positivos de la escala SOPS (P1-P5) Los síntomas han empezado en el año pasado o han empeorado su intensidad en cualquiera de las escalas respecto a hace un año Aparece al menos una vez a la semana en el mes pasado

40 Grave pero no psicótico
3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psicótico 6 Grave y psicótico Acontecimientos mentales no anticipados/ideas no persecutorias de referencia/trucos mentales/ pensamiento mágico que no es fácilmente rechazado y puede ser irritante o preocupante. Una sensación de que estas experiencias o creencias convincentes nuevas están llamadas a ser significativas porque ellas no se irán. Noción de que las experiencias vienen desde afuera de uno o que las ideas/creencias pueden ser reales pero se mantiene intacto el escepticismo. Generalmente no acepta al funcionamiento Creencia en la realidad de los trucos/acontecimientos mentales / pensamiento mágico. Es convincente, pero puede inducir evidencias contrarias y opiniones de otros. Puede afectar al funcionamiento Convicción delirante (sin ninguna duda) al menos intermitente. Generalmente interfiere con el pensamiento, las relaciones sociales o los comportamientos

41 SÍNDROME PRODRÓMICO CON RIESGO GENÉTICO Y DISFUNCIÓN GLOBAL (GD)
El paciente tiene un pariente de primer rango con algún trastorno psicótico (afectivo o no afectivo) y / o El paciente cumple los criterios del DSM de trastorno esquizotípico de la personalidad y Deterioro funcional con reducción en la GAF de un 30% durante el último mes en comparación con el último año

42 SÍNDROME PRODRÓMICO BREVE INTERMITENTE (BIPSS)
Síntomas psicóticos positivos (puntuación 6 en la SOPS) si no implican desorganización o peligro o no duran al menos una hora al día, cuatro días a la semana durante un mes. Los síntomas no han estado nunca presentes con esa frecuencia, han empezado en los últimos tres meses y están presentes al menos varios minutos al día y una vez al mes

43 DEFINICION DEL SÍNDROME PSICOTICO
Se requieren criterios A y B (A) Síntomas positivos en un nivel de intensidad psicótico (6) Contenido del pensamiento inusual, suspicacia/persecución o grandiosidad con ideas delirantes Percepción anormal con alucinaciones Lenguaje inenteligible (B) Cualquier criterio A con una frecuencia o duración y urgencia suficiente Al menos un síntoma A ha estado presente una hora al día y cuatro días a la semana durante un mes El síntoma indica desorganización o peligro

44 ESTRATEGIAS DE ATENCION
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45 INTERVENCIÓN TEMPRANA
Intervención en los pródromos Detección precoz de los primeros episodios Valoración y tratamiento intensivo de los primeros episodios: Acceso y enganche Evaluación Tratamiento agudo Fase de recuperación

46 ALGUNOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PRECOZ
EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), McGorry y Edwards. Melbourne TIPS (Early Treatment and Identification of Psychosis), Larsen y cols. Noruega y Dinamarca OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca EIS (Early Intervention Service) e IRIS (Iniciative to Reduce the Impact of Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols. Calgary PEPP (Prevention and Early Itervention Program for Psychosis), Malla y cols. London, Ontario LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety. Londres PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales de Psicosis de Cantabria) de JL Vazquez-Barquero, dentro del Estudio EPOS (European Prediction of Psychosis Study) P3 (Programa de Prevención de la Psicosis), Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria Programa de Intervención en Psicosis Incipientes, San Emeterio y cols. Barcelona (en fase de proyecto) Programma Cocchi y Meneghelli. Milan

47 CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PROGRAMAS (1)
Programas específicos de Tratamiento Asertivo Comunitario dirigidos a esta población. Muchas veces como equipos o centros diferenciados Tienen un componente dirigido a incrementar la detección: En medios de comunicación en general En contextos de personas jóvenes En atención primaria En servicios sociales y educativos Tiende a realizarse en contextos no estigmatizantes La intervención directa se centra En los pródromos En primeros episodios

48 COMPONENTES TERAPEUTICOS
Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos Atípicos Psicoterapia individual Cognitivo conductual Orientación dinámica Intervención familiar Terapia Grupal Rehabilitación psicosocial y laboral Rehabilitación cognitiva Intervenciones sobre el abuso de sustancias

49 ESTRATEGIAS PARA LA ASISTENCIA TEMPRANA
IDENTIFICAR PERSONAS CON ALTO RIESGO Y MINIMIZAR LOS CASOS DE FALSOS POSITIVOS Factores de alto riesgo + Estado mental de alto riesgo SERVICIO CLÍNICO Sistema de manejo de casos Supervisión permanente Tratamientos psicosociales Uso ocasional de medicación para: Riesgo de suicidio Síntomas psicóticos subumbral (5 en SIPS) Rápido empeoramiento de síntomas Rápido empeoramiento de funcionamiento DESARROLLO COMUNITARIO Contactos con otras organizaciones para minimizar obstáculos en las vías a cuidados Educación sobre estados mentales de alto riesgo

50 IDENTIFICACIÓN DE INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO Y REDUCCIÓN DE FALSOS POSITIVOS
Edad de 16 a 30 años No haber tenido episodio psicótico previo de más de una semana No tener clara etiología orgánica Pertenecer a uno de los siguientes grupos: Grupo riesgo genético Tener un familiar de primer o segundo grado con historia de trastorno psicótico o presentar él esquizotipia y presentar marcado deterioro en GAF Grupo de síntomas psicóticos atenuados (EMAR) Grupo de síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes La duración debe ser inferior a una semana Deben resolverse espontáneamente

51 PROGRAMA DE ITP PARA CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Información básica: mitos Inicio de la psicosis: pródromos Descripción programa de tratamiento Estudio de casos clínicos Taller educativo Hoja perfil de derivación Hoja evaluación pródromos Guía informativa Materiales Itinerario asistencial Profesionales de referencia Acceso directo e inmediato Reuniones seguimiento de casos

52 ¿QUE INTERESA SABER A LOS MAP SOBRE LA PSICOSIS TEMPRANA?
Información sobre los síntomas y signos de la psicosis temprana. Perfiles de riesgo La descripción del aislamiento social asociado con un primer episodio psicótico Ejemplos de preguntas a plantear en una consulta Como dar la información inicial de riesgo Como derivar a los pacientes

53 GUIA DE ITP PARA ATENCIÓN PRIMARIA
¿Que es la psicosis? ¿Porqué es importante la intervención temprana? Un marco para la intervención temprana ¿A quien afecta? ¿Cómo se puede presentar un paciente? El pródromo La fase activa Realizando la entrevista Preparando el tratamiento Tratamiento inicial Resumen

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55 OBJETIVOS DE LA COPE Evaluar y conocer el modelo explicativo de enfermedad del paciente y su actitud hacia la psicosis Implicar al paciente en la relación terapéutica y desarrollar un marco de trabajo colaborador Impedir o manejar la morbilidad secundaria a la psicosis Promover un estilo de recuperación de la psicosis adaptativo Promoción de dominio sobre la enfermedad Proteger y mejorar la autoestima Fortalecer la identidad. Distinguir yo-psicosis Proteger la capacidad de formar ilusiones

56 TERAPIA DE ORIENTACIÓN COGNITIVA PARA LA PSICOSIS TEMPRANA (COPE)
Componentes Tareas Evaluación Evaluar síntomas, conocimiento enfermedad, modelo explicativo, afrontamiento, adaptación e identidad, morbilidad secundaria, trauma, perdida, y personalidad Establecimiento de agenda Compromiso Desarrollar relación terapéutica basada en la Colaboración Adaptación Establecer esperanza Psicoeducación Trabajo cognitivo con identidad, sesgos y creencias Práctica conductual. Tareas graduadas Revisión de progresos Morbilidad secundaria Terapia cognitiva estándar Henry y cols. 2004

57 DESARROLLO DE LA TERAPIA COPE
ETAPAS OBJETIVOS ETAPA 1 Ajustar la esperanza en la recuperación o mantenimiento de las metas del paciente Mejorar sus creencias de influencia y control sobre la enfermedad Psicoeducación ETAPA 2 Reestructuración cognitiva de distorsiones y esquemas. Especialmente yo-síntomas-enfermedad ETAPA 3 Trasladar el trabajo cognitivo a tareas graduadas programadas Encauzar el desarrollo personal: amistad, actividades ETAPA 4 Revisión de logros y de la terapia Sostener la autoeficacia y autodirección personal Henry y cols. 2004

58 INGREDIENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA EN LA PSICOSIS
Estrategias de enganche apropiadas para la psicosis Evaluación y formulación individual Mejorar las estrategias de afrontamiento Psicoeducación: explicaciones normalizadoras Desafío verbal: resolver las inconsistencias de las creencias Desafiar las evidencias de las creencias: Reacción a la contradicción hipotética Comprobación empírica de creencias Desafiar el poder y la omnipotencia del perseguidor, incluyendo voces Considerar el contenido de los delirios y de las voces dentro del contexto vital (ej. trauma, abandono) Mejorar el autoconcepto y la autovalía Birchwood. 2004

59 SITUACION DE LA ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS EN NUESTRO PAIS
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60 SITUACIÓN ACTUAL A nivel de investigación: A nivel asistencial,
CIBER SM: investigación en primeros episodios de tipo fundamentalmente biológico A nivel asistencial, Experiencias aisladas, algunas con importante desarrollo (Torrelavega) Planes a nivel autonómico: Cataluña: Programa de atención a la Psicosis Incipiente Andalucía en proceso de desarrollo del proceso

61 LA INTERVENCION TEMPRANA EN LOS PLANES DE SALUD MENTAL
LA INTERVENCION TEMPRANA EN LOS PLANES DE SALUD MENTAL. COMUNIDAD DE MADRID Plan de Salud Mental No lo incluye entre sus líneas de acción Los Programas de Continuidad de Cuidados (PCC) dirigidos a todos los pacientes con TMG constituyen uno de sus ejes Este año es una de las líneas prioritarias de formación de Salud Mental Plan de Atención Social a las personas con EM Grave y Crónica El crecimiento de recursos específicos de rehabilitación va más dirigida a los EM crónicos Los Equipos de Soporte Comunitario dan apoyo a los PCC de los SSM

62 SITUACIÓN ACTUAL EN CUANTO A LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LA COMUNIDAD DE MADRID
No existen experiencias específicas En algunos SSM se realizan grupos terapéuticos diferenciados para pacientes con psicosis de poca evolución En general su atención se incluye dentro de la atención general a la psicosis. Las intervenciones familiares psicoeducativas están bastante generalizadas. Las intervenciones psicoterapéuticas grupales también. Los programas individualizados de rehabilitación en el área laboral sí suelen incluirlos, pero en general los profesionales tendemos a no derivarlos en los primeros años. Se están empezando a realizar actividades de formación continuada y a diseñar programas en las distintas áreas En las Áreas 5 (H. U. La Paz) y 3 (H. U. Príncipe de Asturias, Alcalá) estamos empezando a diseñar un Programa de Continuidad de Cuidados específico para Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP) que queremos implantar y que pretendemos evaluar dicha implantación con al menos dos modelos organizativos (Proyecto IPSE-ITP).

63 ELEMENTOS DEL PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS ESPECÍFICO PARA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN PSICOSIS (PCC-ITP) AREAS 5 Y 3 Se dirige a personas que ya presentan síntomas de psicosis y cuya duración es de menos de 2 años. Se organizará un sistema de detección y comunicación en cada área desde cualquiera de los dispositivos al programa Tiene dos fases fundamentales: Programa formativo para detectar psicosis en Médicos de AP (Charla / Taller) El Programa de Continuidad de Cuidados específico de Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP) Si requiere una intervención terapéutica más intensiva se utilizarán (siempre que la situación clínica lo permita) dispositivos menos restrictivos, como el Hospital de Día. El Programa se ubicará en los CSM (Programa específico en horario de tarde con equipo diferenciado / Protocolo específico de intervención con algunas actividades específicas)

64 RED DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA Y DE SALUD MENTAL DEL AREA V
SSM ALCOBENDAS TETUÁN FUENCARRAL URGENCIAS HULP COLMENAR UHB HULP UHB HRL UP ENLACE HULP UPE INFANTO ADOLESCENTE INFANTIL HULP UHB ADOLESCENTES HGGM UNIDADES REHABILITACIÓN HOSPITALARIA U. HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA HRL H DIA INFANTIL U. DESHABITUACIÓN ALCOHOLICA U. DESINTOXICACIÓN TÓXICOS. HRL H DIA ADULTOS (NO ASIGNADO) MINIRESIDENCIA ALCOBENDAS / PEDREZUELA CRPS CRP SAN ENRIQUE PISOS PROTEGIDOS CRL PEDREZUELA C DIA FUENCARRAL

65 PROPUESTA DE PCC-ITP El Programa de Continuidad de Cuidados específico de Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP) consistirá en: Atención preferente Inclusión en el Programa de Continuidad de Cuidados con asignación de un Coordinador de Cuidados (CC) (además del Terapeuta responsable), cumplimentación de la Ficha de Continuidad de Cuidados (FCC) y elaboración de un Plan de Atención Integral Individualizado (PAII), que según sus necesidades puede incluir: Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos Atípicos a dosis bajas Psicoterapia individual que incluya: establecimiento de una alianza terapéutica, psicoeducación, trabajo de la adherencia al tratamiento, prevención de recaidas, adaptación a la psicosis y orientación a la recuperación. En el caso de que existan alucinaciones y delirios persistentes se ofertará Terapia Cognitivo Conductual de las alucinaciones y delirios Intervención familiar: Grupos multifamiliares en los que se incluye psicoeducación, entrenamiento en el manejo del estrés, comunicación y resolución de problemas. Además del trabajo con la familia que sea necesario realizar dentro del PCC Terapia Grupal: Centrado en el “aquí y el ahora” en los que se incluye psicoeducación, entrenamiento en el manejo del estrés, comunicación y resolución de problemas, afrontamiento de la enfermedad y orientación a la recuperación. Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR) psicosocial y laboral. Las actividades se realizarán en horarios y lugares diferenciados de los pacientes más crónicos (preferiblemente en los CSM en horario de tarde) Probablemente se incluya alguna actividad de rehabilitación cognitiva basada en IPT

66 CONSENSO AEN SOBRE ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS.
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67 GRUPO DE CONSENSO AEN (2007)
Financiado por el MSC Antecedentes Componentes: Mª Fe Bravo (Coord), Oscar Vallina, Maite San Emeterio, Jordi Cid, Vicente Ibañez, Juan Gonzalez Cases, Alberto Fernandez Liria Documento

68 INDICE Antecedentes Justificacion Revisión de la evidencia científica
Población diana Líneas estratégicas Objetivos Actividades Instrumentos de evaluación Indicadores Modelo organizativo

69 POBLACIÓN DIANA La población a la que va dirigido el desarrollo de este programa son aquellas personas con edades comprendidas entre los 16 y los 35 años de edad que presenten características de alto riesgo de desarrollo de psicosis (ultra high-risk [UHR]) o que están en el periodo crítico de 3-5 años tras el inicio de la psicosis.

70 LINEAS ESTRATEGICAS Detección temprana y acceso rápido a servicios de salud mental comunitarios especializados Facilitar la recuperación de aquellas personas que han desarrollado por primera vez una psicosis o están en riesgo de desarrollarla Desarrollar planes de formación que garanticen una adecuada implementación de estos programas Promover la realización de investigaciones en todas aquellas áreas implicadas en la atención a la psicosis en sus inicios. Desarrollo de planes y programas nacionales y/o autonómicos de atención temprana a la psicosis.

71 LINEA ESTRATÉGICA 1. Detección temprana y acceso rápido a servicios de salud mental comunitarios especializados OBJETIVOS Detectar a las personas que presenten características de alto riesgo de desarrollo de psicosis (ultra high-risk [UHR]) o que están en el periodo crítico de 3-5 años tras el inicio de la psicosis (se está llegando a un consenso internacional que apoya la extensión de este periodo crítico a 5 años, que es lo que recomienda el grupo de expertos de la AEN). Dotar a los profesionales de los distintos niveles del sistema sanitario, servicios sociales, sistema educativo, así como a otros agentes sociocomunitarios de los conocimientos y habilidades suficientes para la detección de la psicosis en sus fases iniciales. Facilitar el acceso inmediato a los servicios especializados a las personas detectadas. Establecer estrategias de sensibilización de la población general encaminadas a la identificación y búsqueda de ayuda.

72 LINEA ESTRATÉGICA 1. Detección temprana y acceso rápido a servicios de salud mental comunitarios especializados ACTIVIDADES Realización de Planes Formativos a los distintos agentes del sistema sanitario, servicios sociales, sistema educativo, así como a otros agentes sociocomunitarios Definición de canales de derivación Diseño e implantación de un protocolo de detección y derivación rápida y directa al programa de atención temprana Diseño e implantación de un protocolo de recepción por parte del programa de atención temprana Campañas publicitarias de sensibilización social orientadas al conocimiento de los síntomas y la necesidad de la búsqueda temprana de ayuda Edición de materiales para profesionales y material divulgativo para familias, personas afectadas y población general.

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74 ALGUNAS PREGUNTAS ¿Deben implantarse Programas de Intervención Temprana en Psicosis? ¿Debe seguirse un único modelo para Intervención Temprana en una red de salud mental? ¿Es mejor un modelo integrado en el funcionamiento de los SSM comunitarios o equipos independientes? ¿Puede esto suponer un cambio en el modelo tradicional de red de salud mental? ¿Se debe intervenir en los pródromos y cómo? ¿En qué medida se pueden integrar con los programas de rehabilitación tradicionales?