CURSO DE ESPIROMETRÍA Con la colaboración de: Jordi Giner

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1 CURSO DE ESPIROMETRÍA Con la colaboración de: Jordi Giner
Servicio de Neumología Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona

2 SIBEL S.A. desarrolla sus proyectos en estrecha colaboración con importantes Centros Universitarios y Clínico-Hospitalarios. SIBEL S.A. desarrolla sus proyectos en estrecha colaboración con importantes Centros Universitarios y Clínico-Hospitalarios.

3 ¿Qué es la espirometría?
La espirometría es la prueba esencial para el estudio de la función pulmonar. Mide el volumen de aire movilizable en una espiración máxima y forzada. Es de utilidad para estudiar problemas respiratorios (asma, EPOC, tos, etc.) y para evaluar posibles alteraciones ocupacionales relacionados con los pulmones.

4 Esquema de la ventilación
IRV VC Esquema de la ventilación. TLC: Capacidad pulmonar Total; VC: Capacidad Vital; IRV: Volumen de reserva Inspiratorio; Vt: Volumen Circulante; ERV: Volumen de Reserva Espiratorio; FRC: Capacidad Residual Funcional; RV: Volumen Residual. Vt ERV FRC TLC RV IRV: Volumen de reserva Inspiratorio Vt : Volumen Circulante VC : Capacidad Vital ERV: Volumen de Reserva Espiratorio TLC : Capacidad pulmonar Total FRC: Capacidad Residual Funcional RV :Volumen Residual

5 Espirometría La introducción del factor tiempo y de la velocidad en la maniobra espirométrica, aporta información sobre como sale el aire de los pulmones y el flujo que representa. Este fenómeno está relacionado con la existencia de obstrucción en las vías aéreas. La introducción del factor tiempo y de la velocidad en la maniobra espirométrica aporta información sobre cómo sale el aire de los pulmones y el flujo que representa. Este fenómeno está relacionado con la existencia de obstrucción en las vías aéreas.

6 Espirometría De la representación clásica Volumen/Tiempo se pasó a la medición Flujo/Volumen. FVC: Capacidad Vital Forzada; FEV1: Flujo Espiratorio Máximo en el 1er segundo (VEMS); FEF 25-75%: Flujo entre el 25 y el 75% de la FVC; MEF 50% FVC: Flujo Medio al 50% de la FVC; PEF: Pico Espiratorio de Flujo (Peak Flow Rate). De la representación clásica Volumen/Tiempo se pasó a la medición Flujo/Volumen. FVC: Capacidad Vital Forzada; FEV1 : Flujo Espiratorio Máximo en el 1er segundo (VEMS); FEF 25-75%: Flujo entre el 25 y el 75% de la FVC; MEF 50% FVC: Flujo Medio al 50% de la FVC; PEF: Pico Espiratorio de Flujo (Peak Flow Rate).

7 Maniobra Flujo/Volumen tal y como se representa habitualmente.
Espirometría Volumen Maniobra Flujo/Volumen tal y como se representa habitualmente. Maniobra Flujo/Volumen tal y como se representa habitualmente.

8 FEV6 En los pacientes con obstrucción al flujo aéreo, la maniobra espiratoria puede ser tediosa y prolongada, tener escasa relevancia y una amplia variabilidad, por lo que determinados autores y consensos plantean que en este tipo de enfermos el valor del FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 s) se haga equiparable al de la FVC. Igualmente se sustituiría la relación FEV1/FVC por la FEV1/FEV6 . Ferguson G, Enright P, Buist SA, et al. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest. 2000;117; Jensen RL, Crapo RO, Enright P. A statistical rationale for the use of forced expired volume in 6 s. Chest. 2006;130; En los pacientes con obstrucción al flujo aéreo, la maniobra espiratoria puede ser tediosa y prolongada, tener escasa relevancia y una amplia variabilidad, por lo que determinados autores y consensos plantean que en este tipo de enfermos el valor del FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 s) se haga equiparable al de la FVC. Igualmente se sustituiría la relación FEV1/FVC por la FEV1/FEV6 .

9 Características exigibles a los diferentes espirómetros
Medir un volumen mínimo de 8 litros y un flujo de 0 a 14 l/s Acumular señal durante 30 segundos Medir el volumen con una exactitud mínima de ±3,5% ó ±100ml (el mayor) Resistencia a un flujo de 14 l/s inferior a 1.5 cmH2O/l/s Determinar inicio por extrapolación retrógrada Registro gráfico simultáneo Las características exigibles a un espirómetro deben ser comprobadas por el usuario, las referentes a la exactitud y la resistencia deberá comprobarse que están entre las características técnicas que aporta el fabricante. Las características exigibles a un espirómetro deben ser comprobadas por el usuario, las referentes a la exactitud y la resistencia deberá comprobarse que están entre las características técnicas que aporta el fabricante.

10 Verificación / Calibración
Objetivo: Comprobar o corregir con la señal de la jeringa (patrón) la medición del espirómetro (Si el equipo no incorpora programa de calibración (corrección), con la jeringa, como mínimo, podemos verificar si mide correctamente) Material (señal): Jeringa, mínimo de 3 litros * Persona entrenada * Método: Periódica (Las normativas actuales recomiendan que debe hacerse diariamente) Mediciones con flujos altos, medios y bajos Siempre que cambien la temperatura o presión debe calibrarse (en los sistemas con neumotacómetro) Las normativas que les son de aplicación, aconsejan verificar o calibrar periódicamente los espirómetros. No debemos olvidar, que son equipos de medida y diagnosticaremos en función de los datos que nos aporte, y por tanto, debemos saber si miden correctamente. Algunos fabricantes indican que sus equipos no necesitan calibración o simplemente deben verificarse, en estas circunstancias si el equipo no puede verificar el volumen patrón (3 litros) el equipo no debe usarse hasta que en fábrica se realice una calibración. Los equipos que disponen de la posibilidad de calibrado esta circunstancia no ocurrirá ya que el equipo lo calibra el propio usuario en cada procedimiento de calibración y solo deberá ser revisado en fábrica periódicamente o en caso de avería.

11 Verificación / Calibración
Las normativas que les son de aplicación, recomiendan calibrar periódicamente los espirómetros. No debemos olvidar, que son equipos de medida y diagnosticaremos en función de los datos que nos aporte, y por tanto, debemos asegurarnos de que miden correctamente. Algunos fabricantes dicen que sus equipos no necesitan calibración. Pues bien, aún suponiendo que esto fuera cierto, necesitaríamos disponer de unos patrones conocidos para saber si el equipo mide correctamente aunque no se pudiera calibrar. Las normativas que les son de aplicación, aconsejan verificar o calibrar periódicamente los espirómetros. No debemos olvidar, que son equipos de medida y diagnosticaremos en función de los datos que nos aporte, y por tanto, debemos saber si miden correctamente. Algunos fabricantes indican que sus equipos no necesitan calibración o simplemente deben verificarse, en estas circunstancias si el equipo no puede verificar el volumen patrón (3 litros) el equipo no debe usarse hasta que en fábrica se realice una calibración. Los equipos que disponen de la posibilidad de calibrado esta circunstancia no ocurrirá ya que el equipo lo calibra el propio usuario en cada procedimiento de calibración y solo deberá ser revisado en fábrica periódicamente o en caso de avería. 11

12 Verificación / Calibración
Distintos modos de representar la calibración según el modelo del equipo

13 Valores de referencia (Teóricos): ¿Cómo se han establecido?
121 Marineros 82 Bomberos 220 Policías 129 Indigentes 362 Artesanos 59 Guardias reales a caballo 185 Reclutas 4 Gigantes y enanos 20 Conductores 97 Caballeros 60 Enfermos 26 Señoritas Primeros valores de referencia para la espirometría (obtenidos por Hatchinson en el año 1846), con la peculiaridad de los integrantes del estudio, que hoy no serían correctos. Primeros valores de referencia para la espirometría (obtenidos por Hatchinson en el año 1846), con la peculiaridad de los integrantes del estudio, que hoy no serían correctos. Hutchinson On the capacity of the lungs ... Med.Chir.Trans. 1846;29:137

14 ¿En qué parámetros debemos fijarnos?
En la pantalla se puede apreciar que los parámetros “más significativos” se encuentran activados. El resto de parámetros, aunque importantes, tienen una menor relevancia. En la pantalla observamos que están activados algunos de los parámetros “más significativos”. El resto de parámetros, aunque importantes, tienen una menor relevancia.

15 Técnica de realización
de la espirometría

16 El paciente estará sentado y sin cruzar las piernas
Nariz ocluida por pinzas Durante la maniobra no debe inclinarse hacia delante Llenará al máximo los pulmones Se colocará la boquilla, de un solo uso, en la boca Soplará fuerte, seguido y sin parar hasta vaciar los pulmones (se lo indicará el técnico) Procedimiento para la realización correcta de una maniobra espirométrica. Procedimiento para la realización correcta de una maniobra espirométrica.

17 Criterios de reproducibilidad
Tres maniobras aceptables, en un máximo de ocho, que cumplan: La diferencia entre las dos mejores, en la FVC y el FEV1, ha de ser inferior al 5% 150ml (100ml si FVC<1 litro) Más de ocho maniobras cansará al paciente y difícilmente se obtendrán mejores valores. Menos de tres maniobras puede provocar errores debido a la falta de entrenamiento del paciente. Más de ocho maniobras cansará al paciente y difícilmente se obtendrán mejores valores. Menos de tres maniobras puede provocar errores debido a la falta de entrenamiento del paciente.

18 ¿ Qué es la extrapolación retrógrada?
Punto 0 de tiempo La extrapolación retrógrada es el método recomendado para encontrar el punto cero de tiempo (inicio de la maniobra). En el caso de la maniobra espirométrica de volumen-tiempo se prolongan las líneas base de tiempo y volumen (en dibujo de color negro) y el punto donde se cortan es el punto de tiempo ‘cero’ extrapolado. La extrapolación retrógrada es el método recomendado para encontrar el punto cero de tiempo (inicio de la maniobra). En el caso de la maniobra espirométrica de volumen-tiempo se prolongan las líneas base de tiempo y volumen (en dibujo ampliado) y el punto donde se cortan es el punto de tiempo ‘cero’ extrapolado.

19 Criterios de inicio Inicio rápido, brusco, sin vacilación 150ml ó 5%
Explicación de qué es la extrapolación retrograda (los espirómetros actuales, mayoritariamente, lo calculan automáticamente y en caso de exceder el valor de 150ml ó el 5% de la FVC dan un mensaje de error en la maniobra). Volumen extrapolado inferior o igual a 150ml ó 5% de la FVC, el mayor de los dos criterios Explicación de qué es la extrapolación retrograda. (Los espirómetros actuales, mayoritariamente, lo calculan automáticamente y en caso de exceder el valor de 150ml ó el 5% de la FVC dan un mensaje de error en la maniobra).

20 Criterios de inicio Maniobra con un mal inicio.
Con fondo rojo maniobra con un mal inicio. Con fondo verde maniobra con un inicio correcto. Maniobra con un mal inicio. Maniobra con un inicio correcto.

21 Características del curso de la maniobra
Sin artefactos Sin muescas El curso de la maniobra debe caracterizarse por ausencia de artefactos y muescas (imagen fondo rojo) y debe de dibujar una curva cóncava (imagen fondo verde). Curva cóncava El curso de la maniobra debe caracterizarse por ausencia de artefactos y muescas Debe de dibujar una curva cóncava 21

22 Criterios de finalización
Tiempo de la maniobra superior a 6 seg. Sin cambios en 1 seg.; volumen inferior a 25ml Sobre fondo rojo imagen con una curva que finaliza bruscamente, sobre fondo verde maniobra con una buena finalización. Curva incorrecta, finaliza bruscamente. Maniobra con una buena finalización.

23 ¿Qué parámetros debemos informar?
Seleccionar los mejores valores de FVC y FEV1, aunque sean de distintas maniobras El resto de parámetros se tomará de la maniobra con la mejor suma de FVC y FEV1 Una vez realizadas las maniobras, se informarán la mejor FVC y el mejor FEV1, aunque se encuentren en maniobras distintas. El resto de parámetros se informarán de la maniobra que tenga mejor suma de la FVC y el FEV1. En la mayoría de equipos estos criterios se aplican automáticamente. Lo ideal es escoger los parámetros de maniobras libres de errores, aunque eso, como se verá más adelante, es difícil en muchos casos. Una vez realizadas las maniobras, se informarán la mejor FVC y el mejor FEV1 , aunque se encuentren en maniobras distintas. El resto de parámetros se informarán de la maniobra que tenga mejor suma de la FVC y el FEV1 . En la mayoría de equipos estos criterios se aplican automáticamente. Lo ideal es escoger los parámetros de maniobras libres de errores (avisos), aunque eso, como se verá más adelante, es difícil en muchos casos.

24 ¿Es correcta esta maniobra?
¿ Qué les parece esta maniobra ? Pregunta para la audiencia. Deberán indicar si la maniobra les parece o no correcta y por qué. ¿Es correcta esta maniobra? ¿Por qué?

25 de vías aéreas superiores
“ Estenosis subglótica “ Alteración fija de vías aéreas superiores Conocer el diagnóstico Diagnóstico de presunción Es importante conocer el diagnóstico para valorar la corrección de la maniobra. En este caso la maniobra corresponde a un paciente que presenta una estenosis subglótica, que provocará que tanto en la parte espiratoria como en la inspiratoria la curva aparezca ‘truncada’. Esta curva es típica de una alteración fija de vías aéreas superiores. La maniobra es CORRECTA. Es importante conocer el diagnóstico para valorar la corrección de la maniobra. En este caso la maniobra corresponde a un paciente que presenta una estenosis subglótica, que provocará que tanto en la parte espiratoria como en la inspiratoria la curva aparezca ‘truncada’. Esta curva es típica de una alteración fija de vías aéreas superiores. La maniobra es CORRECTA.

26 Resultados Maniobras correctas
% Pacientes En este estudio (Giner et al, en prensa), se aprecia el alto porcentaje (25% según los criterios ATS/ERS 2005) de individuos que no son capaces de cumplir los criterios de corrección (maniobras libres de errores) y de reproducibilidad, grados C a F. En este estudio (Giner et al, en prensa), se aprecia el alto porcentaje (25% según los criterios de la ATS/ERS2005) de individuos que no son capaces de cumplir los criterios de corrección (maniobras libres de errores) y de reproducibilidad., grados C a F

27 6 meses trabajo supervisado
ATS/ERS 2005 Sople!! 6 meses trabajo supervisado Criterio de la ATS: Se considerar que un técnico necesita 6 meses de trabajo supervisado, para dirigir las maniobras espirométricas con garantías de que conoce con los pormenores de su trabajo. Criterio de la ATS /ERS 2005: Se considera que un técnico necesita 6 meses de trabajo supervisado, para dirigir las maniobras espirométricas con garantías de que conoce los pormenores de su trabajo.

28 Grados de calidad propuestos por la NLHEP.
Descripción A Como mínimo 2 maniobras aceptables con los dos mejores FEV1 que difieran en menos de 100 mL y los dos mejores FEV6 que difieran en menos de 100 ml B Como mínimo 2 maniobra aceptables con los valores de FEV1 que difieran entre 101 y 150 ml C Como mínimo 2 maniobras aceptables con los valores de FEV1 que difieran entre 151 y 200 ml D Sólo 1 maniobra aceptable, o más de una, pero con los valores de FEV1 que difieran en más de 200 ml F Ninguna maniobra aceptable Grado Descripción A Tres maniobras aceptables (sin errores) con una diferencia entre los dos mejores FEV1 y FVC menor de 150 ml B Tres maniobras aceptables (sin errores) con una diferencia entre los dos mejores FEV1 y FVC menor de 200 ml C Dos o tres maniobras aceptables (sin errores) con una diferencia entre los dos mejores FEV1 y FVC entre 200 y 250 ml D Dos o tres maniobras aceptables, (aunque no cumplan el criterio de reproductibilidad) con una diferencia menor de 250 ml entre los 2 mejores FVC y FEV1 E Sólo una maniobra aceptable (sin errores) F No hay maniobras aceptables Propuesta de la NLHEP (Office Spirometry for Lung Health Assessment in Adults: A Consensus Stament From the National Lung Health Education Program ; CHEST: 2000; 117: ) FERGUSON PÉREZ PADILLA

29 Prueba de broncodilatación
10 8 6 4 2 Volumen (l) Flujo (l/s) No hay una forma estándar de realizar la prueba broncodilatadora. La más habitual es realizar una espirometría basal, siguiendo las recomendaciones anteriormente mencionadas. Administrar una dosis de fármaco broncodilatador inhalado de acción rápida (salbutamol o terbutalina preferentemente) y, tras un periodo no inferior a 10 minutos ni superior a 15, realizar una nueva espirometría. En caso de utilizar un fármaco anticolinérgico (bromuro de ipratropio) deberá esperarse 30 minutos desde la administración hasta la realización de la espirometría. Pellegrino R, Viegi G, Enright P, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26: 10-15 min 29

30 Prueba de broncodilatación: evaluación
La prueba se considerará positiva si se produce un aumento igual o superior a: FVC: 12% FEV1: 12% y además un mínimo de 200 ml Para considerar una prueba broncodilatadora positiva, ésta debe mostrar un aumento en la FVC, el FEV1 o ambos, superior o igual al 12%, respecto a la prueba basal. Además, este incremento debe representar un mínimo de 200 ml. 30

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