Cómo dar MALAS NOTICIAS en medicina

Presentación del tema: "Cómo dar MALAS NOTICIAS en medicina"— Transcripción de la presentación:

1 Cómo dar MALAS NOTICIAS en medicina
Mariana Martínez Lechuga José Luis Barella Balboa Centro de Salud de Úbeda 19 diciembre 2013 Nos presentamos y decimos la justificación del tema. “Dar malas noticias” o “hablar de noticias graves”. -Objetivos: poner en común preocupaciones dudas, emociones que suscita el tema; normalizar; mejorar nuestra práctica, qué errores cometemos, dificultades; que los participantes conozcan la sistemática para el manejo de la comunicación de Malas Noticias. Metodología participativa, exposición de ideas, casos… Estableceremos lo que entendemos por malas noticias, la pertinencia o no de darlas, el papel de la familia, cómo darlas teniendo en cuenta el entorno, las habilidades necesarias y de la estrateegia secuencial… de situaciones especiales y al final haremos un resumen de ideas fuertes sobre el tema. Enfermedades crónicas: necesidad del manejo de la información sobre educación y promoción de la salud y seguimiento y tratamiento. Enfermedades con mal pronostico vital: acompañamiento emocional, permitiendo y facilitando la expresión de miedos, manejo de la incertidumbre… .

2 ¿Qué es una mala noticia?
-Preguntar a los compañeros qué son malas noticas, qué entienden ellos. Parece lógico, que quien debe decidir si es o no una mala noticia debe ser la persona sobre quien recae el problema, la persona a la que afecta esa información. Este argumento lleno de sentido común en el terreno de lo teórico es frecuentemente olvidado en nuestra práctica. Hay muchas situaciones de muy diversa índole que se pueden catalogar de malas noticias. Es el paciente quien tiene que decidir si la noticia es mala (quien la sufre es el que valora si es o no mala). Ejemplo de diabetes, que afecta a toda la vida del paciente. Enfermedades degenerativas, progresivas, invalidantes… o las malas noticias por excelencia, aquellas enfermedades que tienen un pronóstico vital infausto (son a estas a las que nos referiremos más frecuentemente). Tipos: eventos inesperados, complicaciones de enfermedades benignas, enfermedades de curso crónico o invalidantes y enfermedades terminales. La muerte es el escenario más complejo y doloroso. La magnitud del impacto emocional depende de la persona o de la familia que lo sufre y por ello una mala noticia se define como…. ¿Qué es una mala noticia?

3 DEFINICION DE MALA NOTICIA
“Aquella que afecta negativamente a las expectativas de la persona, bien por ser ella la directamente afectada por la enfermedad o por ser alguna persona de su entorno la afectada” “Aquella información que produce una alteración negativa en las expectativas personales en el presente y en el futuro” La reacción de una persona ante una mala noticia va a depender básicamente de su personalidad, creencias religiosas, apoyo familiar percibido y el marco antropológico y cultural en el que vive.

4 ¿Es frecuente darlas en nuestro medio?
¿Cómo nos sentimos? ¿Podemos hacerlo mejor? ¿Le haremos más daño al paciente? Preguntas a los compañeros Es una práctica frecuente en nuestra profesión. Cómo nos sentimos: TEMORES Factores del profesional: TEMORES A causar más dolor (muy asumido el “primun non nocere”). Lamentablemente no existen analgésicos para aliviar el dolor que provoca una mala noticia. Dolor empático. -Temor a ser culpado “matar al mensajero”, el paciente descarga su ira contra nosotros. -Al fracaso terapéutico: ilusión de que todo tiene cura y que hay una cura para todo generada en la sociedad por los importantes avances tecnológicos tanto en diagnóstico como en terapéutica. La no aceptación del médico de la ineficacia de un tratamiento puede conducir al llamado “encarnizamiento terapéutico” o a probar con otros tratamientos no suficientemente probados con el consiguiente riesgo para el paciente (“covayismo”). -La complejidad de los diagnósticos y pruebas terapéuticas añade dificultad para explicar de forma comprensible esto al paciente y a su familia. -Temor legal: ha habido un progresivo aumento de las demandas a partir de los 70. La “judicialización” de la medicina tiende a generar en la sociedad actual la sensación de que todo ciudadano tiene derecho no solo a ser atendido sino también curado y que cualquier fracaso terapéutico es debido a error o negligencia humana o del sistema que merece castigo legal y resarcimiento civil. -A expresar las propias emociones, esto actuaría como barrera comunicativa. -A decir “no sé” en realidad lo que hace es demostrar nuestra honestidad lo que aumenta la credibilidad. -Miedo a la propia muerte. Cómo podemos hacerlo mejor: mejorando nuestra formación. No solemos estar formados para darlas. Cómo os habéis sentido al dar malas noticias. Se tienen que dar a menudo. Cómo las dais. Saber darlas puede disminuir el impacto emocional tanto en el paciente como en nosotros. La comunicación y habilidades comunicativas han sido consideradas como una competencia menor comparada con los aspectos técnicos, a pesar de lo frecuente y difícil que es. Los profesionales no se sienten bien formados y esto es fuente de ansiedad. A pesar de ello no se ha aumentado la formación en este terreno sino que se han ampliado las quejas y reclamaciones de los usuarios. Los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuando y cómo se les informó, tanto si damos la noticia bien como mal dada. A veces por no dañar al paciente no explicamos suficientemente la trascendencia de la enfermedad que el paciente no se entera, y otras veces magnificamos tanto la gravedad que exageramos… Dificultades: Una parte de los pacientes no desea conocer la verdad de su diagnóstico. Factores a tener en cuenta: Socioculturales : hoy juventud, salud, riqueza y bienestar son los principios fundamentales de la cultura occidental. Aquellos que no los reúnan tienden a ser discriminados. Informar a una persona de que padece una enfermedad implica en cierto modo decirle que está disminuyendo su valor social. El avance tecnológico de métodos diagnósticos y terapéuticos suscita a menudo expectativas de curación entre los usuarios y el profesional de la salud se ve en la obligación de explicar y justificar la decisión tomada que en ocasiones es puesto en entredicho. Factores del usuario o paciente: variedad , ancianos dificultad para asimilar la información compleja. También hay una gama de “pacientes-problema” como los pacientes agresivos, litigantes, no cooperadores, drogadictos, etc. ¿Podemos evitarle sufrimiento?

5 Saber manejar las MALAS NOTICIAS
Disminuimos nuestra ansiedad Ventajas de saber darlas, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco, afianzando la relación sanitaria médico-paciente. Disminuye nuestro nivel de ansiedad en situaciones que son difíciles y aumenta nuestro nivel de satisfacción. El médico no está ahi para obligar al paciente a encarar su desesperación sino para asegurarse de que entiende los diagnósticos y se hace con la situación. Disminuimos el impacto emocional Mejoramos la relación con el paciente

6 ¿Cuándo no estamos obligados a informar?
Duda de informar o no en casos de enfermedades o problemas que disminuyen la duración de la vida. En los demás casos no es tan difícil darlas, y además de la información ofrecemos atención y seguimiento, prevención de complicaciones, etc. A mayor carga emocional que pueda desencadenar la mala noticia nuestro seguimiento posterior se va diluyendo quizás porque nos distanciamos y nos implicamos menos. A los profesionales nos cuesta más dar una mala noticia cuanta más relación y confianza tenemos con el paciente Dos situaciones en las que no estamos obligados a informar: Cuando el paciente expresa su deseo de no ser informado (AUTONOMÍA) Y NO ESTÁ EN LA FASE DE NEGACIÓN DE LA REALIDAD. En la llamada situación de privilegio terapéutico (cuando consideramos que el impacto emocional que pueda desencadenarse es peor que ocultar la realidad, casos de enfermos psiquiátricos…) ¿Cuándo no estamos obligados a informar?

7 ACOMPAÑAMIENTO MOTIVOS PARA INFORMAR Por qué es mejor informar:
Es una obligación legal (Ley de Autonomía del paciente 2002) 2 ) una persona no informada no puede tomar decisiones, tanto en su vida personal como en participar en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Para poder tomar decisiones es necesario estar informado; sin conocimiento no hay autonomía ni posibilidad de autocuidado. La información clara y honesta sobre el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas capacitan al paciente y le ofrecen la oportunidad de tomar decisiones sobre la enfermedad más acordes a sus valores e intereses. Sin información el paciente vive aislado, no le es posible hablar de su enfermedad ni de sus temores. En un momento u otro del proceso todos los pacientes se enteran de lo que les ocurre y hablar de ello les permite compartir el sufrimiento y aliviarlo parcialmente… 3 )ACOMPAÑAMIENTO (tanto el enfermo como el entorno pueden compartir el sufrimiento y vivir el periodo del final de la vida de forma más llevadera y significativa). Numerosos estudios demuestran que los pacientes desean ser informados; en concreto en España varios estudios concluyen que entre el 50% y el 75% de los pacientes desean ser informados de su enfermedad aún en el caso de que se trate de un cáncer. Estudios en otros países muestran lo mismo y que los pacientes esperan y desean más información que lo que los profesionales sanitarios suponen. Los pacientes generalmente desean dos cosas: 1) una información clara de su proceso, diferente para cada paciente en cuanto a cantidad y contenido y 2) poder hablar sobre su situación en lo que sería una conversación terapéutica, en la que la progresión de la enfermedad puede modificar los deseos de información en cualquier sentido, desde disminuir el interés por todo lo relativo a la enfermedad hasta aumentarlo. Superado en las últimas décadas el modelo paternalista/proteccionista de la relación médico-paciente el paciente tiene derecho reconocido por principios éticos y legales de solicitar al médico que le explique su enfermedad, sus posibilidades de curación , etc. para poder ser partícipe de las decisiones terapéuticas … ACOMPAÑAMIENTO

8 PAPEL DE LA FAMILIA La familia es el principal soporte emocional y físico del paciente. La familia pasa por las mismas etapas del paciente: negación, ira, pacto, depresión y aceptación). Si recogemos estos miedos de la familia y los aliviamos, si explicamos la evolución más probable, las posibilidades de tratamiento, etc., en definitiva, si apoyamos a la familia estamos apoyando indirectamente al paciente. Hemos de intentar darle su protagonismo y hacerlos aliados de nuestra estrategia. Si la familia desea proteger al enfermo de la información, qué hacemos…

9 El entorno del paciente a veces se proclama propietario
de la información, llegando a un pacto de silencio La conspiración del silencio, qué pensáis de ello.

10 R E S P E T O ¿Por qué crees que es mejor que no lo sepa?
Si la familia desea proteger al enfermo de la información ¿Por qué crees que es mejor que no lo sepa? ¿Qué harás cuando empeore y pregunte? Ofrecer nuestro silencio informativo salvo que el paciente nos pregunte qué le ocurre Estrategias para afrontar el pacto de silencio. R E S P E T O

11 CÓMO DAR MALAS NOTICIAS
Entorno Habilidades Estrategias La manera de abordar las malas noticias es diferente según de qué mala noticia se trata (en enfermedades crónicas es conveniente darlas en el terreno de la prevención, seguimiento, tratamientos, controles…y además no hay una sola manera de darlas. Si hay riesgo vital en la noticia se deben plantear tres temas importante: ENTORNO, HABILDADES Y ESTRATEGIAS

12 ENTORNO ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Con quien? ¿Cuánto tiempo?
DÓNDE: espacio físico adecuado (lo ideal un despacho con tres sillas, para que el paciente esté acompañado) evitando pasillos, habitaciones compartidas. En domicilio se elegirá un lugar tranquilo. La información se dará personalmente y no por teléfono o carta. CUANDO: evitar horas nocturnas, buscar un momento en que el paciente esté receptivo o dispuesto a escucharnos, y nosotros tengamos disponibilidad para dedicar todo el tiempo necesario, ofrecer un tiempo de calidad, evitar interrupciones (llamadas de teléfono…) CON QUIÉN: procurar que el paciente esté acompañado. CUÁNTO TIEMPO: el necesario, adaptándonos al ritmo de entendimiento del paciente, sin prisa, tras informar responder a las emociones. Uso de silencios funcionales. Observación de las respuesta emocional. A veces habrá que dar la noticia por etapas, en distintos momentos… ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Con quien? ¿Cuánto tiempo?

13 Un juego de insinuaciones, silencios y verdades indirectas para conseguir que el paciente elabore su propia realidad… Algunos médicos te informan, pero no te comunican, te oyen pero no te escuchan, te atienden pero no te acompañan… La información como proceso en que se acompaña el entendimiento del paciente.

14 HABILIDADES SILENCIO ESCUCHA ACTIVA EMPATÍA ASERTITIVDAD
SILENCIO: herramienta de información y terapia. Silencio funcional. Silencio empático. Silencio como afirmación de las respuesta del paciente. Catalizador de emociones (el paciente llora, se irrita…), baja reactividad… ESCUCHA ACTIVA: escuchar las palabras, lo verbal y no verbal e incluso los silencios, sin interrupciones, respetando los silencios, el llanto… facilitando la expresión de las emociones con señalamientos (te veo triste…) EMPATÍA: solidaridad emocional (entiendo lo que sufres) con legitimación (normalización). ASERTIVIDAD: el paciente deber vernos como profesionales responsables.

15 ESTRATETEGIA DE LAS 6 ETAPAS DE BUCKMAN
Preparación Qué sabe Qué quiere saber Compartir información Responder a los sentimientos del paciente Plan de cuidados Se trata de una estrategia que nos permite en una serie de pasos afrontar y recorrer el proceso de recogida de datos, información y apoyo emocional, estableciendo finalmente un plan de cuidados. Se trata de un proceso de seis etapas. A veces es posible incluir una etapa 0 o de aclimatación. Las etapas deben de ser recorridas de la primera a la sexta, en orden, sin pasar de una a otra etapa si la anterior no está acabada. Con el ritmo que el paciente indique, quedándonos en la que el paciente desee. Este protocolo teórico o técnica quizás defraudará a los que esperan una fórmula mágica en el arte de la comunicación. Buscamos un cuádruple objetivo: 1.- Reunir todos los conocimientos disponibles del enfermo y su enfermedad, recabando lo que sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnóstico adverso. (etapas 1, 2 y 3). 2.-Suminisrar información inteligible en consonancia con los deseos y necesidades y ritmo de asimilación del paciente (etapa 4). 3.-Aportar habilidades de comunicación y manejo de los sentimientos que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor (etapa 5). 4.-Conseguir un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperación con el paciente (etapa 6).

16 ETAPA PRIMERA: PREPARACIÓN (CERTEZA DEL DIAGNÓSTICO)
Es importante estar plenamente seguro de la veracidad de la información que se va a dar. Preparar el entorno como hemos comentado: lugar, hora del día, disponibilidad, acompañamiento… -Repaso de la historia clínica. Estar muy seguro de que el diagnóstico es cierto (tener los informes a mano) -Preparar mentalmente lo que se va a decir y como se va a decir -Lugar adecuado, privado -Preguntar si quiere familiares y quienes -Sentarse e invitar a sentarse transmite interés, que no se tiene prisa , respeto.

17 ETAPA SEGUNDA: AVERIGUAR QUÉ SABE
Antes de hablar preguntar. Averiguamos qué sabe de su enfermedad a través de preguntas abiertas y técnicas de apoyo narrativo (qué te han dicho en el hospital, qué sabes de tu enfermedad, qué piensas, qué piensas…, estás preocupado, ¿te has planteado alguna vez que pueda ser algo grave?). Lo que el paciente conoce de la situación será el punto de partida para averiguar qué quiere saber y dar la información adaptada. Si nadie le ha explicado nada tenemos por delante una tarea preparatoria antes de poder dar la noticia, puede ser que se le haya dicho poco pero también que haya habido un problema con la comprensión o que el paciente quiera comparar dos opiniones distintas. A veces el paciente permanece abatido, incapaz de responder. Hay que intentar desbloquear incitando el diálogo intentando averiguar qué le angustia . Hemos de identificar un familiar en el que paciente confíe que le ayude a desbloquear la situación. Si a pesar de todo no es efectivo consideraremos posponer la entrevista y valoraremos apoyo psicológico. Estar pendiente de la comunicación no verbal del paciente (posturas, expresión facial…). Estar pendientes de identificar contradicciones entre el lenguaje verbal y no verbal a veces puede querer decir que hay dificultad en la comprensión del mensaje.

18 ETAPA TERCERA: ¿QUE QUIERE SABER?
Averiguaremos qué desea saber mediante preguntas abiertas ¿qué quieres que comentemos sobre tu enfermedad?, ¿qué te interesa saber del procedimiento al que va a ser sometido?, ¿qué quieres saber ?, ¿de qué te gustaría que habláramos?, ó ¿hay alguien a quien preferirías que yo se lo contara?, respetando las evasivas o negativas o silencios y ofreciéndonos para cuando quiera que hablemos. Debemos estar abiertos a futuros encuentros donde abordemos de nuevo el tema (“ veo que ahora no quieres que hablemos de esto, si en otro momento cambias de opinión, podemos hacerlo”). Algunos pacientes querrán saber todos los detalles sobre su enfermedad y su pronóstico, otros no mostrarán ningún interés y presentarán típicas conductas de evitación. Esto no debe preocuparnos porque están en su derecho de no querer tener más información y porque se considera un mecanismo de defensa psicológicamente comprensible.

19 COMPARTIR INFORMACION.
ETAPA CUARTA: COMPARTIR INFORMACION. “LA VERDAD SOPORTABLE” Sólo llegaremos aquí si en la anterior etapa el paciente expresa su deseo de ser informado. Daremos la información de forma gradual, dando tiempo a que el paciente la vaya asimilando. Hay que dar la información que el paciente demande o soporte, aceptando las ilusiones o las esperanzas, pero no alentarlas si son infundadas. Coherencia entre el lenguaje verbal, paraverbal y no verbal. Frases cortas, vocabulario neutro, asegurar bidireccionalidad, favorecer preguntas, adaptación de la información al paciente, en cantidad y calidad (información como proceso… Los objetivos de la información son: que el paciente conozca la naturaleza de su enfermedad, la evolución probable y las alternativas terapéuticas. Que el paciente se sienta comprendido en sus emociones. Que haya un espacio para una esperanza realista. Desarrollar un plan de seguimiento acorde a los valores y objetivos del paciente. Garantizar un acompañamiento. Hay que ser lo más realista posible con el contenido del mensaje si se minimiza la información en exceso el paciente no captará la gravedad de su problema. Usar un lenguaje sencillo no quiere decir que se haya comprendido, a veces el médico puede decir “existen posibilidades de curación” y el paciente entender “se va a curar” Para obviar este riesgo compruebe al final de la entrevista si se ha comprendido todo. Invítelos a interrumpir en cualquier momento si surgen dudas. No se deben utilizar bajo ningún concepto argumentaciones tremendistas “ si fuera mi padre no le conectaría a un respirador” . Nos encontramos a veces con el paciente que quiere y no quiere saber, hemos de estar preparados para respetar el derecho a no saber o a delegar el conocimiento en la familia. Tener en cuenta el principio del coraje compartido: si el paciente tiene coraje para afrontar su situación, tengámoslo nosotros para hablarle de ella y acompañarlo en el sufrimiento.

20 RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE
Ansiedad, miedo, soledad, tristeza, rabia, agresividad, negación, ambivalencia… son las reacciones más frecuentes de los pacientes, que habrá que respetar y estar atentos para ayudar adecuadamente Una negativa mantenida puede hacernos pensar en la falta de aceptación del paciente que no estará preparado para asumir su problema. Si la información que se da no es clara se favorece la ambivalencia (como una escapada a la realidad). En esta etapa la sensación de soledad se produce si no hay claridad en la información que se ha dado o la familia no afronta claramente con el paciente el problema, hablando a medias tintas y no diciendo la verdad, creando falsas esperanzas o expectativas, o animando al paciente a ensayar terapias alternativas sin fundamento. La forma más eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad emocional mediante una respuesta empática: intentar identificar la emoción principal que embarga al paciente atendiéndola debidamente, si está silencioso, conturbado… preguntarle cómo se siente ¿qué piensa de lo que acabo de decirle?. Acercarse físicamente, como tocarle un brazo o la mano, dar mensajes de tipo validatorio: “entiendo sus sentimientos, es natural que reaccione así”, dejar que pase suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus sentimientos y emociones. Aprovechar para recopilar información sobre miedos, temores, preocupaciones concretas, ¿qué es lo que teme?. Su respuesta permitirá hablar con él de lo que realmente le preocupa, o acompañarlo en silencio porque el profesional no tiene todas las soluciones a los problemas y el sufrimiento, pero sí la capacidad de acompañarlo de forma sensible hasta que restaure sus emociones y pueda volver a hablar. ETAPA QUINTA: RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE

21 ETAPA SEXTA: PLAN DE CUIDADOS DISPONIBILIDAD COMPROMISO AYUDA TELEFONO
ALIVIAR SINTOMAS COMPARTIR EMOCIONES RESUMIR Objetivos: Demostrar al paciente que estamos a su lado y elaborar con la complicidad del mismo un plan terapéutico a seguir. Establecer un plan de cuidados con el paciente, la frecuencia de las entrevistas, las visitas domiciliarias, ofrecimiento de nuestra disponibilidad, asegurar nuestro apoyo, dar teléfono para cuando nos necesite… asegurar que nos ocuparemos de que no sufra, de que no lo abandonaremos. Preguntar en cada encuentro por síntomas, a veces el paciente puede estar sufriendo por no decir nada, nota los síntomas pero no quiere darles relevancia por si son por empeoramiento de le enfermedad Tener en cuenta: -Si el paciente pregunta por su pronóstico infundir esperanzas realistas, asegurarle que los síntomas pueden ser aliviados eficazmente. -Tener siempre en cuenta las opiniones y puntos de vista de familiares y pacientes sobretodo si están llenos de juicio. -Tener sensibilidad para discutir temas conflictivos o íntimos dentro de un marco de máxima reserva. -Explicar y justificar pruebas y tratamientos pendientes, especificando incomodidades y posibles efectos secundarios. Organizar un cronograma con el paciente, así se reduce mucho el grado de incertidumbre. -Establecer planes alternativos por si un tratamiento o una prueba no dan el resultado esperado esto ayuda a consolidar la confianza en la relación médico-paciente. -Intentar transmitir el mensaje a familia y paciente de que no van a ser abandonados a su suerte y que estaremos activamente comprometidos con el plan terapéutico diseñado. -Resumen final: compendio y aclaración de dudas. -Acordar la fecha de la siguiente visita.

22 SITUACIONES INESPERADAS
Cuando se trata de informar a los familiares de un suceso inesperado, como una muerte en accidente, una enfermedad grave súbita, etc. es aconsejable utilizar la técnica narrativa, es decir, narrar todo lo sucedido desde el inicio: por ejemplo, accidente, transporte, llegada al hospital, medidas de reanimación si las hubo, etc. Estas situaciones son cada vez más frecuentes en nuestro medio y generan un gran sufrimiento. Por eso, debemos tener habilidad para informar a los familiares y apoyarlos emocionalmente desde el primer momento. CASO: accidente de motocicleta, 17 años. Lo trae la ambulancia ya cadáver. Hay que llamar a la familia (¿quién llama por teléfono? (debe ser administrativo o celador), ¿qué se le dice por teléfono al familiar (padre o madre)? (sólo que acudan acompañados al centro) ¿quién lo recepciona cuando lleguen?, (preferentemente enfermera), ¿dónde se les atiende? (consulta cerrada, sillas…), ¿hacemos aclimatación?... ¿qué se les dice? (se informa de la gravedad de la situación sin dar detalles, el médico vendrá), ¿quien se lo dice definitamente? (el médico responsable… mediante la narración pormenorizada del hecho luctuoso). Se usa la técnica narrativa porque la explicación prolija de los acontecimientos da tiempo a los familiares a ir adaptándose, en el transcurso de la conversación, a la nueva realidad. Nunca dejar de decir que “…en todo momento se le ha atendido, se ha hecho todo lo que estaba en nuestras manos, nunca ha estado solo, no ha sufrido…” aunque se trate de una mentira piadosa. TÉCNICA NARRATIVA

23 MALAS NOTICIAS IDEAS CLAVE
Saber darlas genera beneficios tanto para el paciente como para el profesional. El manejo adecuado de las emociones es fundamental. El dueño de la información es el paciente. La familia es el principal soporte físico y emocional del paciente y debemos hacerla nuestra aliada.

24 MALAS NOTICIAS BIBLIOGRAFÍA
“Cómo dar malas noticias en medicina” Marcos Gómez Sancho “Malas noticias y apoyo emocional” M. Ayarra, S Lizárrga Anales Sis Sal Navarra (supl 12) 55-63 “La comunicación de malas noticias” Juan José Rodríguez Salvador Sociedad Vasca Cuidados Paliativos “Cómo dar malas noticias en medicina” Francesc Borrell i Carriò FMC (8) 524-7 “Esas preguntas tan difíciles ” Jesús Manuel Novo y Francisco J Martínez AMF (4) “El arte de la comunicación con pacientes muy graves. Entre la honestidad, la empatía y la esperanza” Anthony Back, Robert Arnold “Entrevista Clínica.Manual de estrategias prácticas” Francesc Borrell i Carrió “Comunicación de malas noticias” Ana Sobrino López Seminarios de la Fundación Española de Reumatología Vol. 9 Núm. 2 pp

25 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Y PARTICIPACIÓN