Náusea y Vómito por quimioterapia

Presentación del tema: "Náusea y Vómito por quimioterapia"— Transcripción de la presentación:

1 Náusea y Vómito por quimioterapia
Servicio de Oncología Médica Centro Medico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE Náusea y Vómito por quimioterapia Dr. Fernando Aldaco Sarvide

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4 Inmediata (horas-días)
Toxicidad por Quimioterapia Inmediata (horas-días) 1.- Náusea y vómito (80-90%) Flebitis Necrosis local Fallo renal agudo Anafilaxia Cistitis hemorrágica Fiebre

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7 Factores de riesgo Tratamiento Paciente Fármaco Edad ( 50a ) Dosis
Ciclos  1 medicamento  Radioterapia Paciente Edad ( 50a ) Sexo (Mujer) Alcoholismo (positivo) Edo. Emocional Expectativa Otros (Sitio cáncer, AT abd, mets. Cerebrales, etc) N Engl J Med 309 (13) 1983, Ann Oncol 2 (2) 1991, Am J Clin Oncol 8 (5) 1985

8 Puntuaciones medias en la EVA
Calificaciones en la EVA por parte de los pacientes de los efectos colaterales de la quimioterapia Cambio en el gusto Mucositis Remisión NVIQ 1 Salud actual Alopecia Depresión Subida de peso Disfunción sexual Pérdida de la memoria Estreñimiento Ototoxicidad Trombocitopenia Neuropatía periférica NVIQ 2 Disuria Diarrea NVIQ 6 NVIQ 3 NVIQ 4 Muerte NVIQ 5 Dolor de piernas Gripa Neutropenia febril Fatiga 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 Puntuaciones medias en la EVA Salud perfecta Sun C et al. Support Care Cancer. 2002;10:378. Resumen #93.

9 Náusea y vómito: Categorías
Categoría según el inicio de CINV y de RINV Anticipatoria 0–24 horas antes del tratamiento (usualmente se desarrolla después de 4–5 ciclos de tratamiento). Aguda 0–24 horas post tratamiento. Intensidad máxima de 4–6 horas, hasta 12 horas de duración. Aguda tardía Intensidad máxima de 12–14 hours, hasta 24 horas de duración. Tardía >24 horas post tratamiento, hasta 6–7 días de duración. Breakthrough (falla) Náusea y vómito que se presentan durante el tratamiento antiemético, durante la terapia de “rescate”. Refractario Náusea y vómito no controlados, durante la terapia antiemética. Las náuseas y los vómitos se pueden clasificar conforme a cuándo hacen su aparición los síntomas en relación al tiempo de administración de la quimioterapia o la radioterapia:1,2 anticipados – 0–24 horas antes del tratamiento aparición aguda – dentro de las 24 horas siguientes, pudiéndose subdividir en aguda (0–12 horas) y aguda tardía (12–24 horas) aparición retrasada– dentro de las 24 horas siguientes, persistiendo hasta 6–7 días recaída – las náuseas y los vómitos se producen durante un tratamiento antiemético rebeldes o resistentes –náuseas y los vómitos incotrolados durante el tratamiento antiemético. 1 Gralla RJ, Osoba D, Kris MG et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1999;17:2971–94. 2 Schnell FM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: the importance of acute antiemetic control. Oncology 2003;8:187–98. CINV: Naúsea y vómito inducidos por la quimioterapia RINV: Naúsea y vómito inducidos por la radioterapia Gralla et al. J Clin Oncol 1999;17:2971–94; Schnell. Oncologist 2003;8:187–98

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11 Neurotransmisores Serotonina Sustancia P Dopamina Olfato Vista Dolor
Centros corticales altos Recuerdos Miedo Temor Neurotransmisores Serotonina Sustancia P Dopamina Núcleo del tracto solitario: (5Ht3, NK1, D2, M1, H1) Cerebelo: Movimiento Disfunción laberíntica. Medula: Centro del Vómito N. Glosofaríngeo y Trigémino Aferentes vagales Área Postrema: Zona Gatillo Quimiorreceptora (5HT3, NK1, D2, M1) Quimioterapia T.S. Opiodes Ipecacuana Estomago Intestino Delgado Células enterocromáfines (5HT, Sustancia P) Faringe Quimioterapia

12 El vómito puede producir serias consecuencias
Las complicaciones que resultan de el vómito persistente incluyen:1 Deshidratación Desequilibrio electrolítico Malnutrición Abandono tratamiento (germinales,osteosarcoma, adyuvancia mama, leucemias, linfomas). Los vómitos sin tratar que persisten durante todo el tratamiento anticanceroso y pueden ser causa de cambios fisiológicos como deshidratación, desequilibrio electrolítico y desnutrición.1 La neumonía de aspiración o el desagarro esofágico también pueden ser consecuencia de vómitos incontrolados.2 Además de los propios vómitos, las consecuencias fisiológicas de los vómitos prolongados pueden poner en peligro la calidad de vida y el resultado del tratamiento. 1 Feyer PC, Stewart AL, Titlbach OJ. Aetiology and prevention of emesis induced by radiotherapy. Support Cancer Care 1998;6:253–60. 2 Bender CM, McDaniel RN, Murphy-Ende K et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs 2002;6:94–102.

13 Fármacos contra la emesis
Década 80´s: Antagonistas de receptores de Dopamina (Metoclopramida) Benzodiazepinas Década 90´s: Setrones. (Ondansetrón, Granisetrón*, Dolasetrón, Tropisetrón) Corticoesteroides: Dexametasona * Meta-análisis 6457 pacientes, igual eficacia con ondansetron y granisetron en emesis aguda y tardía con QT ME y AE (Del Giglio, Cancer 2000; 89: 2301

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15 Fármacos contra la emesis
Década 80´s: Antagonistas de receptores de Dopamina (Metoclopramida) Benzodiazepinas Década 90´s: Setrones. (Ondansetrón, Granisetrón, Dolasetrón, Tropisetrón) Corticoesteroides: Dexametasona Siglo XXI: Setrones de 2a generación (Palonosetrón) Inhibidores NK1. (Aprepitant)

16 Evaluación de la nausea y vómito
BENZODIAZEPINAS OTROS ANTICIPATORIA F. PSICOGENO EMESIS ? AGUDA TARDÍA FARMACO RT 5HT3 SUSTANCIA P PG SETRONES 1ra gen. Palonosetrón APREPITANT ? ESTEROIDES METOCLOPRAMIDA

17 Guias ?????

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28 Antecedentes El diseño de fármacos oncológicos con mejores perfiles
de seguridad ha disminuido el perfil de efectos adversos asociado con el tratamiento oncológico. Sin embargo, la náusea y el vómito siguen siendo efectos adversos comunes en muchos de los pacientes oncológicos.

29 Antecedentes El objetivo de la terapia antiemética moderna es evitar del todo la náusea y el vómito. En los 80’s, la náusea y el vómito eran parte de los efectos adversos de los regímenes Quimioterapéuticos. Debido a náusea y vómito ~20% de pacientes suspenden esporádica o definitivamente la terapia.

30 Antecedentes significativamente en el control CINV.
En los últimos 25 años la investigación ha mejorado significativamente en el control CINV. (Chemotherapy Induced Nausea & Vomit) = Náusea y Vómito Inducidos por Quimioterapia

31 Antecedentes El diseño de antagonistas del receptor de serotonina (5HT3RAs) al inicio de los 80’s fue un logro significativo Pocos años después se diseñaron los antagonistas del receptor de neurocinina-1 (NK1), como aprepitant

32 Antecedentes 1998: Lineamientos de la Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC), basadosen la conferencia del Consenso de Perugia, Italia. Lineamientos ASCO 1999 2012: Actualización de lineamientos MASCC (2010), ASCO (2011) y NCCN (2012)

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34 Metodología Se revisaron reportes de la literatura actuales consensuadas por el grupo que publica estas guías mexicanas.

35 Metodología También se revisaron las guías publicadas en el 2010, propuestas por las principales instancias internacionales (WHO, ASCO, NCCN, ESMO).

36 Clasificación de CINV después de la 1a administración de quimioterapia
1) Aguda: síntomas presentes dentro de 24 horas después de la 1a administración de quimioterapia 2) Tardía: síntomas presentes después de 24 horas de la 1a administración de quimioterapia 3) Anticipatoria: emesis con el solo sabor, olor o por ansiedad debida a pasados eventos

37 Principios de control de la emesis en pacientes oncológicos
El objetivo principal es la prevención de CINV Las formulaciones de antieméticos orales e IV tienen eficacia equivalente Se debe considerar la toxicidad y conveniencia de antieméticos específico.

38 Antagonistas 5-HT3: Cambios electrocardiográficos y arritmias cardiacas.
Cambios en los intervalos del EKG. (prolongación de QT) En su mayoría son pequeños y clínicamente insignificantes, Se han reportado arritmias potencialmente fatales. Dolasetron IV retirado - Efecto de clase de los antagonistas 5HT3 de primera generación, incluyendo dolasetrón, ondansetrón y granisetrón. Keller G. Other drugs acting on nervous system associated with QT-interval prolongation. Curr Drug Saf. 2010;5(1):105.

39 Ondansetron — FDA has issued a warning about QTc prolongation and potentially fatal cardiac arrhythmias in patients treated with ondansetron [29]. QT prolongation occurs in a dose-dependent manner and specifically at a single IV dose of 32 mg. Revised labeling includes a recommendation to limit single IV doses to no more than 16 mg, avoid use of ondansetron in patients with congenital long-QT syndrome, and to use ECG monitoring in certain patients, including those with hypokalemia or hypomagnesemia, heart failure, bradyarrhythmias, and in patients taking other medications that increase the risk of QTc prolongation. 29. (Accessed on July 02, 2012).

40 Principios de control de la emesis en pacientes oncológicos
La selección del antiemético debe basarse en el perfil emetogénico de la terapia, en la experiencia previa y en factores individuales del paciente.

41 Principios de control de la emesis en pacientes oncológicos
Otras causas potenciales CINV son: Obstrucción parcial o total del tubo digestivo Disfunción vestibular Metástasis cerebrales Pérdida de balance de electrolitos, Hipercalcemia, hiperglucemia, hiponatremia, uremia

42 Principios de control de la emesis en pacientes oncológicos
Entre los factores que intervienen en casos de CINV anticipatoria debe darse un lugar especial a la ansiedad. Por lo tanto, se debe brindar la terapia ansiolítica adecuada a pacientes con CINV anticipatoria. Práctica de disciplinas de relajación (Yoga, Tai-Chi)

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44 Principios de control de la emesis en pacientes oncológicos
Cambios en el estilo de vida (comer en pequeñas Cantidades, evitar irritantes) , comer alimentos fríos y/o a temperatura ambiente). El uso de bloqueadores de la bomba de protones para reducir dispepsia, queda a criterio del médico tratante

45 Emetogenicidad de los fármacos antineoplásicos
Anteriormente, los agentes quimioterápicos se clasificaron en 3 o 5 niveles emetogénicos Las clasificaciones no diferenciaban a la emesis en aguda, tardía o anticipatoria Antes no se documentaban datos de variables importantes: dosis, vías de administración, género, edad, estilo de vida (ingesta de alcohol) etcétera

46 Emetogenicidad de los fármacos antineoplásicos
 La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) propuso clasificación en 4 niveles la quimioterapia IV y su emetogenicidad: alto, moderado, bajo y mínimo. En el congreso anual de la ESMO del 2009, ese esquema de clasificación se mantuvo intacto. La mayoría de instancias internacionales le siguen en sus recomendaciones sobre agentes en monoterapia.

47 Emetogenicidad de los fármacos antineoplásicos
Las combinaciones moderadamente emetogénicas (doxorrubicina-ciclofosfamida), producen un efecto emetogénico alto. Esto es importante por tratarse de una combinación muy usada. (CHOP, FAC, TAC, AC, etc.)

48 Cis-diamino-dicloro - platino

49 Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos administrados IV
Riesgo Emetogénico Alto (>90%) Combinación con doxorrubicina o epirrubicina + ciclofosfamida Cisplatino > 50 mg/m2 Doxorrubicina > 60 mg/m2 Epirrubicina > 90 mg/m2 Carmustina > 250 mg/m2 Ifosfamida > 10 g/m2 Ciclofosfamida >1500 mg/m2 Dacarbazina

50 Potencial emetogénico de agentes
antineoplásicos administrados IV (Cont.) Riesgo Emetogénico Moderado (frecuencia emética 30%–90%) Interleucina 2 (aldesleukina) >12-15 millones de unidades internacionales/m2 Epirrubicina < 90 mg/m2 Idarrubicina Amifostina >300 mg/m2 Ifosfamida < 10 g/m2 Trióxido de arsénico Interferón Alfa > 10 millones de unidades internacionales/m2 Azacitidina Irinotecan Bendamustina Busulfán Metotrexate > 250 mg/m2 Carboplatino Oxaliplatino Carmustina < 250 mg/m2 Cisplatino <50 mg/m2 Clofarabina Ciclofosfamida <1500 mg/m2 Citarabina> 200 mg/m2 Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina < 60 mg/m2

51 Potencial emetogénico de agentes
antineoplásicos administrados IV (Cont.) Bajo Riesgo Emético (frecuencia emética 10%-30%) Amifostina <300 mg Metotrexate 50 mg mg/m2 Aldesleukina <12 millones de unidades internacionales/m2 Mitomicina Mitoxantrona Citarabina (dosis baja) mg/m2 Paclitaxel Docetaxel Doxorrubicina liposomal pegilada Pemetrexed Etopósido Pentostatina 5-fluororacilo Floxuridina Gemcitabina Interferón Alfa >5 / <10 millones de unidades internacionales/m2 Topotecán Ixabepilona

52 Potencial emetogénico de agentes
antineoplásicos administrados IV (Cont.) Riesgo Emético Mínimo (frecuencia emética < 10%p) Alentuzumab Bortezomib Pegaspargasa Cetuximab PeginterferónInterferón Alfa <5 millones de unidades internacionales/m2 Asparaginasa Metotrexate <50 mg/m2 Bevacizumab Nelarabina Bleomicina. Panitumumab Cladribina (2 clorodeeoxiadenosina) Rituximab Citarabina <100 mg/m2 Temsirolimus Decitabina Trastuzumab Denileukina diftitox Valrubicina Desrazoxano Vinblastina Fludarabina Vincristina Vinorelbina p= proporción de pacientes eméticos en ausencia de respuesta; q= La infusión continua puede hacer que este fármaco sea menos emetogénico; r= fármacos que pueden ser altamente emetogénicos en ciertos pacientes. Todas las recomendaciones son categoría 2A, al menos que se indique otra. La NCCN considera que el mejor tratamiento se lleva a cabo en estudios clínicos y recomienda participar en éstos. Adaptado de: Hesketh PG, et al. Proposal for classifying the acute emetogenecity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15, Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PG, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenecity- an update. Support Care Cancer 2005;13,

53 Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos
administrados por vía oral Moderado-Alto Altretamina. Busulfán >4 mg/día Ciclofosfamida > 100 mg/m2/día Estramustina Lomustina (sólo un día) Procarbazina Temozolomida (>75 mg/m2/d) Vinorelbina

54 Potencial emetogénico de agentes antineoplásicos
administrados por vía oral. Mínimo a Bajo Bexarotene Lenalidomida Busulfán (<4 mg/d) Melfalán Capecitabina Mercaptopurina Clorambucil Metotrexate Ciclofosfamida <100 mg/m2/d Nilotinib Dasatinib Pazopanib Erlotinib Sorafenib Everolimus Sunitinib Fludarabina Temozolomida < 75 mg/m2/d Gefitinib Talidomida Hidroxiurea Tioguanina Imatinib Lapatinib Tretinoina Vorinostat Adaptado de: Hesketh PG, et al. Proposal for classifying the acute emetogenecity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15, Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PG, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenecity- an update. Support Care Cancer 2005;13, 80-84

55 Experiencia con los fármacos antieméticos
Antagonistas del receptor de 5-HT3 Los antagonistas de serotonina (5-HT3) son los antieméticos más empleados en el manejo de NVIC en las dos últimas décadas. Cinco antagonistas del receptor de serotonina o 5-HT3-Ras están disponibles en México (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, y más recientemente, palonosetrón)

56 Nuevas tendencias y desarrollos recientes
 Palonosetrón un nuevo 5-HT3RA En monoterapia palonosetrón ofrece un mejor control de NVIQ en comparación con otros 5-HT3Ras. Combinación con dexametasona, palonosetrón alcanza un mayor efecto terapéutico en NVIQ que el de ondansetrón, granisetrón y dolasetrón

57 Afinidad 30 veces mayor al receptor 5HT3 que otros antagonistas.
Acción prolongada

58 Combinaciones de fármacos contra CINV
Frente a una terapia moderadamente y altamente emetogénica, palonosetrón es la primera elección* Frente a una terapia moderadamente emetogénica palonosetrón es la primera elección *NCCN, **ASCO, ESMO MEXICANAS

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60 Estudios con Palonosetron Fase III Objetivos:
Evaluar eficacia y seguridad de palonosetron en los pacientes que reciben QT emetogénica, incluyendo QT altamente emetogénica Evaluar la eficacia de palonosetron en la prevención de CINV aguda (0–24 hr) Evaluar la eficacia de palonosetron en la prevención de CINV tardía (Días 2–5) The objective of these phase III studies was to evaluate and compare the efficacy and safety of palonosetron with ondansetron or dolasetron for acute (during the first 24 hours following chemotherapy) and delayed (up to 5 days after chemotherapy) CINV following moderately or highly emetogenic chemotherapy.

61 Comparación de Palonosetron con Ondansetron para MEC
563 pacientes; 57% cáncer de mama Doxorubicin, ciclofosfamida, carboplatin 40% sin QT previa Aleatorizaron a palonosetron 0.25 mg, 0.75 mg o ondansetron 32 mg Objetivo primario: Respuesta Completa (no emesis, no rescate) en día 1 Gralla R et al. Ann Oncol. 2003; 14: 1570–7.

62 Comparación de Palonosetron con Ondansetron en MEC. p<0
Comparación de Palonosetron con Ondansetron en MEC *p<0.025 (Fisher’s exact test) * 90 *81 * 80 *74 * 68 *69 70 60 55 50 RESPUESTA COMPLETA(%) 50 40 30 20 10 Aguda: 0-24 Tardía: Total : 0-120 (Día1) (Días 2-5) (Días 1-5) Tiempo (hr) Palonosetron 0.25 mg (n=189) Ondansetron 32 mg (n=185) Gralla R et al. Ann Oncol. 2003; 14: 1570–7.

63 Palonosetron vs Ondansetron en MEC Prevención de Emesis y Náusea
Palonosetron 0.25 mg IV (n=189) p=0.001 100 p=0.001 Ondansetron 32 mg IV (n=185) 75.1 80 69.3 p>0.05 55.1 60 50.3 45.0 % of Patients 36.2 40 20 Respuesta Completa Libre de Emesis Libre de Náusea During the overall time interval, significantly more patients treated with palonosetron 0.25 mg achieved a CR (p=0.001) and were emesis-free (p=0.001) compared with those treated with ondansetron. The percent of nausea-free patients was numerically higher for palonosetron than ondansetron. Gralla R et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol. 2003;14: Data on file. Helsinn Healthcare SA. Total 0–120 hr (Días 0–5) PALO-99-03 Gralla R, et al. Ann Oncol. 2003;14:

64 Palonosetron vs Ondansetron in MEC – tiempo de falla al tratamiento
100 Palonosetron 0.25 mg IV (n=189) Ondansetron 32 mg IV (n=185) 90 80 *p=0.0003 70 * 60 Percent of Patients 50 40 30 20 10 Time to treatment failure was significantly longer in the palonosetron 0.25-mg group compared with the ondansetron group (p=0.0003). Median time to treatment failure was greater than 120 hours in each treatment group (palonosetron 0.25 mg, palonosetron 0.75 mg [data not shown], ondansetron 32 mg). A separation of curves was seen early in the first 24 hours between the palonosetron 0.25-mg and ondansetron group and at approximately 48 hours between the palonosetron 0.75-mg and ondansetron group (data not shown). 1. Gralla R et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol. 2003;14: 24 48 72 96 120 Tiempo (hr) Tiempo a la falla del tratamiento: tiempo del primer episodio de emesis o uso de medicamento de rescate. Gralla R, et al. Ann Oncol. 2003;14: PALO-99-03

65 Palonosetron vs Ondansetron o Dolasetron en QME
Palonosetron 0.25 mg IV (n=378) Ondansetron 32 mg/Dolasetron 100 mg IV (n=376) 46.8 42.0 * 57.7 64.0 72.0 60.6 20 40 60 80 100 Tiempo (hr) Aguda: 0-24 (Day 1) Tardía: (Days 2-5) Total : 0-120 (Days 1-5) Respuesta Completa (No Emesis, No Rescate) (% de pacienes) *p<0.025 (Fisher’s exact test) Edad media 55 años ; 54% vírgenes a QT La mayoría de las mujeres recibieron ciclofosfamida y/o doxorubicin en combinación MEC Dexamethasone como pretratamiento solo 2.5% de los pacientes El Dx más frecuentes Cáncer de mama (63%), seguido por cáncer de pulmón (8%) Rubenstein EB, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:729. Abstract 2932.

66 Palonosetron vs Ondansetron o Dolasetron en MEC (Pooled) Moderada o Severa
35 Palonosetron 0.25 mg IV (n=378) 30.3 Ondansetron 32 mg/Dolasetron 100 mg IV (n=376) 30 27.9 24.5 25 * *p<0.05 (Chi-Square test) 21.2 21.4 Intensidad de la náusea Moderada o Severa (% de pacientes 20 * 15.9 15.2 15 10.6 10 7.1 5.1 5 The percentage of patients with moderate to severe nausea was significantly higher with first-generation agents (ondansetron/dolasetron) compared with palonosetron 0.25 mg on Day 2 (p=0.0053) and Day 3 (p=0.0033) postchemotherapy (MEC), and numerically higher on Day 1 (p>0.05), Day 4 (p=0.0605), and Day 5 (p>0.05). The percentage of patients with moderate to severe nausea was significantly higher for ondansetron/dolasetron than palonosetron 0.25 mg during the delayed (39.1% vs 25.7%; p<0.0001) and overall (45.5% vs 30.2%; p<0.0001) intervals. Data not shown – Percent of patients with no nausea: The percentage of patients with no nausea was significantly higher (p<0.05, Chi-square test) with palonosetron 0.25 mg compared with ondansetron/dolasetron during Days 2 through 5 postchemotherapy. On Day 1 postchemotherapy, the percentage of patients with no nausea was numerically higher for palonosetron compared with ondansetron/dolasetron, although the difference between groups did not reach statistical significance. Pooled trials (PALO and PALO-99-04) each included palonosetron 0.25 mg and 0.75 mg dose groups vs. comparator; shown are data for only the approved PALO 0.25 mg dose. Data on file. Helsinn Healthcare SA. Gralla R et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol. 2003;14: Eisenberg P et al. Improved prevention of moderate CINV with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist: results of a phase III, single-dose trial vs dolasetron. Cancer. 2003;98: 1 2 3 4 5 Día PALO-99-03/99-04 Rubenstein EB, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:729. Abstract 2932.

67 Palonosetron + Dexametasona vs Ondansetron + Dexametasona en QAE – Respuestas Completas
Aguda: 0-24 (Día 1) Tardía : (Días 2-5) Global : (Días 1-5) Tiempo (hr) Palonosetron 0.25 mg IV (n=150) Ondansetron 32 mg IV (n=147) Respuestas Completas (No Emesis, No Rescate) (% de pacientes 64.7 * 42.0 * 40.7 55.8 28.6 25.2 20 40 60 80 100 *p<0.025 (Fisher’s exact test) Antiemetic guidelines implemented after the conduct of this study recommend a 5-HT3 receptor antagonist combined with a corticosteroid for patients receiving highly emetogenic chemotherapy. In the subset of patients taking concomitant dexamethasone (on study day 1 only), palonosetron 0.25 mg produced higher CR rates compared with ondansetron during the 3 time intervals. This was statistically significant during both the delayed (p=0.021) and overall (p=0.005) intervals (acute, p=0.125). Of note, prophylactic dexamethasone was given at the investigator’s discretion (randomization stratified). In the subset of patients taking concomitant dexamethasone, CR rates for palonosetron 0.75 mg were numerically higher than ondansetron during the acute (62.7%), delayed (41.3%), and overall (35.3%) time intervals (data not shown). Aapro M et al. Palonosetron is effective in preventing acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving highly emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer. 2003:11:391. Abstract A-17. Aapro MS, Grunberg SM, Manikhas GM, et al.  A phase III, double-blind, randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. Ann Oncol, 17: , 2006. Natale J, Cartmell A. Improved efficacy of a single-day regimen of palonosetron plus dexamethasone vs ondansetron plus dexamethasone in preventing highly emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV). ASHP Midyear Clin Meeting. 2005;2179:P-690(E). Poster presented at: 40th ASHP Midyear Clinical Meeting and Exhibition; December 4-8, 2005; Las Vegas, NV. Rugo HS, Grunberg SM. Single-dose palonosetron is superior to single-dose ondansetron or dolasetron in preventing emesis in patients receiving highly emetogenic chemotherapy (HEC) or anthracycline-cyclophosphamide (AC)-based chemotherapy for breast cancer. J Support Oncol. 2005;3(suppl 3):26. Abstract PA-13. Poster presented at: First Annual Chicago Supportive Oncology Conference; October 6-8, 2005; Chicago, IL. 51% mujeres ; edad media 53 años; 61% sin QT previa La mayoría recibieron cisplatino Aapro M et al. Ann Oncol. 2006; 17: Natale J, Cartmell A. ASHP Midyear Clin Meeting Abstract P-690(E). PALO-99-05

68 Palonosetron vs Ondansetron o Dolasetron en QME – Pacientes ancianos
Sub análisis de 2 estudios fase III, eleatorizados, doble ciego, doble sim, estudios multicéntricos1,2 Tratamiento Palonosetron 0.25 mg IV O Ondansetron 32 mg IV O Dolasetron 100 mg IV Corticosteroides permitidos en el estudio de dolasetron ( solo 3% ) Análisis del subtipo de pacientes ≥65 años. This was a subgroup analysis of patients 65 years of age enrolled in 2 identically-designed phase III, randomized, double-blind, double-dummy, multicenter, multinational, active-comparator trials. One hundred sixty-five patients in these trials (22% of overall pooled population) were 65 years of age. Patients were naïve or non-naïve to chemotherapy; those with cardiac, renal, or hepatic impairment were included at the investigator’s discretion. Patients with moderate or severe nausea following any previous chemotherapy were excluded. Treatment was administered as a single IV dose 30 minutes before administration of moderately emetogenic chemotherapy and included palonosetron 0.25 mg, ondansetron 32 mg, or dolasetron 100 mg. Prophylactic use of corticosteroids was allowed in the dolasetron study and they were administered to 3% of patients in the elderly subset. Efficacy endpoints were evaluated through 120 hours postchemotherapy and included percent of patients with CR, percent of patients with no emetic episodes, percent of patients with no nausea, severity of nausea, and time to treatment failure. Gralla R et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol. 2003;14: Eisenberg P et al. Improved prevention of moderate CINV with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist: results of a phase III, single-dose trial vs dolasetron. Cancer. 2003;98: Aapro MS et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients. J Support Oncol. 2005;3:

69 Comparación de Palonosetron con Ondansetron & Dolasetron en adultos mayores
59% mujeres; Mediana de Edad: 71 años ; 40% sin QT previa La mayoría recibieron Cfa y/o doxorubicina en combinación Dexametasona pretratamiento en 3% de pacientes 90 85 * * 80 74 72 71 70 60 53 51 Respuesta completa(%) 50 40 30 20 10 Aguda: 0-24 (Día 1) Tardía: (Días 2-5) Total: 0-120 (Días 1-5) Palonosetron (n=79) Ondansetron /Dolasetron (n=86) *2-sided Fisher’s exact test (significance level: a = 0.025) Respuesta completa: no emesis, no medicamentos de rescate Aapro MS, et al. J Support Oncol. 2005;3:

70 Población Geriátrica 30 Pacientes Cáncer de mama con A-C
Palonosetron 0.25mg y dexametasona 8mg día 1 vs Ondasetron 8mg Control Emesis tardía 71.4% vs 42.3% Beneficio de Calidad de Vida Carreca I BF, Bronte G, Burgio M, et al. Impact of the new 5-HT3 receptor antagonist palonosetron (P) in chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) control in elderly advanced breast cancer (EABC) patients: Comparison with the classic antiemetic agent ondansetron (O). In: Breast Cancer Symposium. San Franciso, CA; 2007

71 ONDANSETRON VS PALONOSETRON DOLASETRON

72 VS PALONOSETRON ????

73

74 Palonosetron vs Granisetron
Estudio Fase III (Saito) Cisplatino más 50mg/m2 o EC - AC

75 The Japanese study 2009 PALONOSETRON GRANISETRON

76 Población de estudio (1143 pts)
% 100 93.5 92.3 90 80 70 57.8 60 56.9 50 44.7 44.5 43.5 42.2 40 30 20 8.5 9.3 10 3.8 3.9 NSCLC MAMA SCLC OTROS CDDP NAIVE

77 Respuestas completas palonosetrón vs granisetrón día por dia
Saito et al, Lancet Oncology, 2009

78 Palonosetron + Dexamethasone vs Granisetron + Dexamethasone en pacientes japoneses Respuesta Completa 90 † Palonosetron 0.75 mg IV (n=555) Granisetron 40 mcg/kg IV (n=559) 80 75.3 73.3 70 * 60 56.8 * 51.5 Complete Response (% of patients) 50 44.5 40.4 40 30 20 1. Saito M, Aogi K, Sekine I et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial. Lancet Oncol. 2009;10(2): 10 Aguda(0-24 hrs) Tardía ( hrs) Total (0-120 hrs) * p = * p = †: Statistical non-inferiority (lower limit of 95% CI > -10%; 95% CI [-2.7; 7.27]) *: Statistically significant difference between PALO and GRAN (Cochran-Mantel-Haenszel – CMH - test, significance level=0.05) Saito M, et al. Lancet Oncol 2009;10: 78

79 Palonosetron + Dexamethasone vs Granisetron + Dexamethasone en pacientes japoneses Respuesta Completa QT con cis-platino 90 Palonosetron 0.75 mg IV (n=316) Granisetron 40 mcg/kg IV (n=323) 80.1 80 79.6 70 60 * * 53.5 50.6 Complete Response (% of patients) 50 40.6 40 38.7 30 20 Saito M, Aogi K, Sekine I et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial. Lancet Oncol. 2009;10(2): Data on file, Taiho/Helsinn 2008 10 Aguda (0-24 hrs) Tardía ( hrs) Global (0-120 hrs) * p = * p = 0.002 * Chi-Square Test (significance level=0.05) indicates a difference between PALO and GRAN Please note that the EU approved dose is 0.25 mg Saito M, et al. Lancet Oncol 2009;10: Data on file, Taiho/Helsinn 2008 79

80 Palonosetron + Dexamethasone vs Granisetron + Dexamethasone en pacientes japoneses Respuesta Completa QT con AC/EC 90 80 Palonosetron 0.75 mg IV (n=239) Granisetron 40 mcg/kg IV (n=236) 70 69.0 64.8 * 61.1 60 * 52.7 50.0 50 Complete Response (% of patients) 42.8 40 30 20 Saito M, Aogi K, Sekine I et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial. Lancet Oncol. 2009;10(2): Data on file, Taiho/Helsinn 2008 10 Acute (0-24 hrs) Delayed ( hrs) Overall (0-120 hrs) * p = † p = 0.030 * Fisher’s exact test indicates a difference between PALO and GRAN † Chi-square test indicates a difference between PALO and GRAN Please note that the EU approved dose is 0.25 mg Saito M, et al. Lancet Oncol 2009;10: Data on file, Taiho/Helsinn 2008 80

81 Saito et al, Lancet Oncology, 2009

82 Conclusiones Demostró actividad similar en Emesis Aguda % vs 73.3 % Fue superior en emesis tardía 56.8 vs 44.5% p < 0.001

83 Quimioterapia por varios días ?
Armstrong

84 Palonosetron + Dexamethasone in Multiple-Day Cisplatin CT – No Emetic Episodes, No Rescue Use (ITT Cohort, N=41) Palonosetron 0.25 mg IV Days 1, 3, 5 + Dexamethasone 20 mg IV or PO Days 1−2, 8 mg PO bid Days 6−7, and 4 mg PO bid Day 8 No Rescue, % of Patients Day 1 88 Day 2 83 Day 3 68 Day 4 46 Day 5 Days 1-5 Days 6-9 63 34 76 51% and 83% of patients were emesis-free on Days 1-5 and on Days 6-9, respectively 88 83 68 71 85 90 93 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Day Emesis-Free (% of Patients) The majority of patients was emesis free each day throughout the study. Median rescue medication usage was 1 day during the 9-day study. Brames MJ, Roth BJ, Dreicer R, et al. Palonosetron (PALO) + dexamethasone (DEX) for prevention of chemotherapy (CT)-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving multiple-day cisplatin CT for germ cell cancer [abstract and poster]. J Clin Oncol. 2006;24(suppl 18S):494S. Abstract 8607. 100% male; mean age 33 years 85% chemotherapy-naïve 100% cisplatin-based HEC for germ cell tumor Brames MJ, et al. J Clin Oncol. 2006;24(suppl):18S. Abstract 8607.

85 Quimioterapia de múltiples días altamente emetogénica
Esquema de Tratamiento: Palonosetron 0.25mg día 1, 3 y 5 , Dexametasona 20mg IV día 1 y 2, 8 mg VO día 6 y 7, y 4 mg VO día 8 41 pacientes

86 Optimo control con múltiples días con Cisplatino
41 pacientes con cáncer germinal testicular Cisplatin 20mg/M2 diariamente x 5 días Palonosetron 0.25mg days 1,3 & 5 Dexamethasone 20mg IV days 1& 2 Dexamethasone 16mg days 6 & 7, 8mg day 8 Einhorn et al Support care cancer 2007

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88 Conclusiones Palonosetron administrado los días 1, 3 y 5, junto con un esquema de dexametasona, resultó seguro y bien tolerado, y controlo eficazmente tanto la náusea como la emesis en pacientes con cáncer de testículo sometidos por cinco días a quimioterapia con base en cisplatino.

89 REDUCCIÓN DE DEXAMETASONA
Estudio: Doble Ciego, aleatorizado y multicéntrico Pacientes: Pacientes con cáncer de mama sin QT previa con QT a base de AC/EC (n=300, ITT) Esquema de tratamiento : Día 1 Día 2 Día 3 brazo 1 Palo 0.25mg IV + Dex 8 mg IV Placebo brazo 2 Dex 4 mg po bid M. Aapro et al, Ann Oncol , 2010

90 Respuestas completas : Objetivo primario (No emesis, no rescate )
90 80 69.5 68.5 70 62.3 65.8 60 53.6 53.7 Complete Response (% of Patients) 50 40 30 20 10 ITT populationP value comparing two groups calculated by one-sided Cochran-Mantel-Haenszel test stratifed by centres P values P overall 0.478 Acute 0.573 Delayed 0.250 Global (0-120 hrs) Aguda (0-24 hrs) Tardía(24-120hrs) PALON PALON+DEX p>0.05 at all time points (Cochran-Mantel-Haenszel) M. Aapro et al, Ann Oncol, 2010

91 Conclusiones M. Aapro et al, Ann Oncol , 2010
Eficacia similar de PALONOSETRON vs PALON + DEX Posibilidad de reducir poli-tratamientos Impacto en la terapia de múltiple ciclos Se reducen eventos adversos de DEX por periodos prolongados Mejoría en la calidad de vida M. Aapro et al, Ann Oncol , 2010

92 Eficacia de Palonosetron Versus Otros antagonistas de 5-HT3 en la Prevención de CINV
Phase III Efficacy vs Other 5-HT3 RAs: Complete Response 99-03 99-04 99-05 Subset Analysis Saito et al. 2009 PALO 0.25 mg IV OND 32 mg IV DOL 100 mg IV PALO 0.25 mg IV + DEX OND 32 mg IV + DEX PALO 0.75 mg IV + DEX GRAN 40 mcg/kg IV + DEX n=189 n=185 n=191 n=150 n=147 n=555 n=559 Acute (0-24 hr) 81% 69% 63% 53% 65% 56% 75% 73% vs comparator p=0.009* p=0.049* p=0.125* Non-inferiority Delayed ( hr) 74% 55% 54% 39% 42% 29% 57% 45% p<0.001* p=0.004* p=0.021* Superiority p<0.0001† Gralla R, Lichinitser M, Van Der Vegt S, et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol 2003;14(10): Eisenberg P, Figueroa-Vadillo J, Zamora R, et al. Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist: results of a phase III, single-dose trial versus dolasetron. Cancer 2003; 98(11): Aapro MS et al. A phase III, double-blind, randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. Ann Oncol. 2006;17(9): Natale J, Cartmell A. Improved efficacy of a single-day regimen of palonosetron plus dexamethasone vs ondansetron plus dexamethasone in preventing highly emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV). ASHP Midyear Clin Meeting. 2005;2179:P-690(E). Poster presented at: 40th ASHP Midyear Clinical Meeting and Exhibition; December 4-8, 2005; Las Vegas, NV. 5. Saito M, Aogi K, Sekine I, et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomized, comparative phase III trial. Lancet Oncology. 2009;10: *Two-sided Fisher’s exact test for difference; significance level = 0.025, †Cochran-Mantel-Haenszel test, significance level=0.05 PALO, palonosetron; OND, ondansetron; DOL, dolasetron; DEX, dexamethasone; GRAN, granisetron Gralla R, et al. Ann Oncol. 2003;14: Eisenberg P, et al. Cancer. 2003;98: Aapro MS, et al. Ann Oncol. 2006;17(9): Natale J, Cartmell A. ASHP Midyear Clin Meeting Abstract P-690(E) Saito M, et al. Lancet Oncol 2009;10: 92

93 Resultados de los análisis de C/E yC/U de la profilaxis NVIQt

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100 Combinaciones de fármacos contra CINV
Frente a una terapia moderadamente y altamente emetogénica, palonosetrón es la primera elección* Frente a una terapia moderadamente emetogénica palonosetrón es la primera elección *NCCN, **ASCO, ESMO MEXICANAS

101 Experiencia con los fármacos antieméticos
Antagonistas del receptor de neurocinina 1 El 1er antagonista del receptor de neurocinina 1 (NK1RA) se aprobó en el 2003, con el nombre de aprepitant. Aprepitant ejerce acción antiemética al inhibir la sustancia P en los sistemas nerviosos central y periférico. Aprepitant es el único NK1-RA disponible en México.

102 Antagonistas del receptor de neurocinina 1 (NK1-RA)
Se han probado esquemas como: Aprepitant + palonosetrón + dexametasona Aprepitant + dexametasona Aprepitant duplica el área bajo la curva de concentración de dexametasona, permitiendo usar el 50% de la dosis

103 Experiencia con los fármacos antieméticos
NK1-RAS Los regímenes que incluyen a aprepitant son más potentes para reducir emesis aguda y tardía producidas por quimioterapias alta y moderadamente eméticas.

104 Experiencia con los fármacos antieméticos
Benzodiacepinas Las benzodiacepinas son útiles al adicionarse a regímenes antieméticos. Se les usa como ansiolíticos para reducir CINV anticipatoria, emesis refractaria y de aparición súbita.

105 Experiencia con los fármacos antieméticos
Corticoides Los esteroides son parte importante en el tratamiento de la náusea y el vómito (CINV). En combinación con otros agentes, los esteroides potencializan el efecto terapéutico, y elevan el umbral emético. Son fármacos subutilizados por su perfil de efectos colaterales; sin embargo, cuando se usan por un plazo corto, no suelen presentarse reacciones adversas importantes.

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107 Conclusiones Palonosetrón es la alternativa terapéutica con mejor relación costo-efectividad tanto en el grupo de pacientes con quimioterapia alta y moderadamente emetogénica. Su eficacia es superior a las mejores alternativas disponibles actualmente en el mercado frente a la quimioterapia alta y moderadamente emetogénica

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109 Prevención de la Emesis en Regímenes de
Quimioterapia IV de Alto Riesgo Emetogénico Comenzar antes de quimioterapia b,c Antagonistas de serotonina (5HT-3):d Dolasetrón 100 mg VO ó 1.8mg/kg o 100 mg IV día 1; o Granisetrón 2 mg VO, o 1 mg IV , o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV / día 1; Ondansetrón mg PO, u 8-24 mg (max. 32 mg/día) IV / día 1; o Palonosetrón 0.25 mg, IV sólo en el día 1. Y Esteroide: Dexametasona 12 mg VO o IV en día 1, más 8 mg VO (Decorex 4 y 6 mg), días 2-4 (excepto en pacientes cuyo esquema de tratamiento antineoplásico incluye esteroides); o Prednisona VO 25 mg a juicio del médico. Antagonista de neurocinina 1: Aprepipant 125 mg VO/día 1, más 80 mg VO días 2-3 ± Lorazepam 1 mg a criterio del médico VO la noche anterior a quimioterapia ± Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones . a La información para la prevención de emesis post cisplatino (>50 mg/m2) es categoría 1, mientras las otras son categoría 2ª b Los regímenes antieméticos deben elegirse de acuerdo con el fármaco con mayor potencial emético, así como en los factores de riesgo de cada paciente c Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios días d Los antieméticos no se ubican por orden de preferencia e) En México se encuentra dexametasona oral 4 y 6 mg

110 Prevención de la Emesis en Regímenes de
Quimioterapia IV de Riesgo Emetogénico Moderado (1) DÍA 1 Iniciar antes de la quimioterapia b,c Antagonistas de serotonina (5-HT3): d Dolasetrón 100 mg PO, o 1.8 mg/kg, o 100 mg IV (categoría 1); o bien, Granisetrón 2 mg PO, o 1 mg, o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día, o bien Ondansetrón mg PO, u 8-12 mg (max. 32 mg/día) IV, o bien, Palonosetrón 0.25 mg, IV sólo en el día 1. MÁS Esteroide: Dexametasona 12 mg PO o IV con o sin Aprepipant 125 mg PO/día 1, o Lorazepam (o equivalente) en caso de gran ansiedad o vómito anticipatorio ± Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones. b Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios días c Los antieméticos no se ubican por orden de preferencia d Ver manejo de regímenes de terapia antiemética en quimioterapia

111 Prevención de la Emesis en Regímenes de
Quimioterapia IV de Riesgo Emetogénico Moderado (1) DÍAS 2-3 Monoterapia con antagonistas de serotonina (5HT-3):d Dolasetrón 100 mg PO, o 1.8 mg/kg, o 100 mg IV; o bien, Granisetrón 1-2 mg PO, 1 mg PO BID, o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día; o bien, Ondansetrón 8 mg PO, o 16 mg PO/día u 8 mg (max. 32 mg/día) IV; o bien, Ondansetrón 8 mg PO o IV/día EXCEPTO: SI SE ADMINISTRO PALONOSETRON. MÁS Monoterapia con esteroides (Dexametasona 8 mg PO o IV/día, con o sin Aprepipant 80 mg PO + dexametasona 8 mg PO o IV/día ± Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones.  d Ver manejo de regímenes de terapia antiemética en quimioterapia

112 Prevención de la Emesis en Regímenes de
Quimioterapia IV de Riesgo Bajo y Mínimo Riesgo Bajo Inicie antes de la quimioterapia b,c Repítase diariamente para quimioterapia fraccionada Dexametasona 12 mg PO o IV/día; Metoclopramida mg PO o IV, y eventualmente cada 4 a 6 horas PRNg + Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones Riesgo Mínimo Sin profilaxis de rutina a Los regímenes antieméticos deben elegirse de acuerdo con el fármaco con mayor potencial emético, así como con factores de riesgo de cada paciente b Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios días c Los antieméticos no se ubican por orden de preferencia g Monitorizar reacciones distónicas; use difenidramina mg PO o IV ya sea cada 4 ó 6 horas

113 Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia Oral (1)
Profilaxis recomendada Inicie antes de la quimioterapia Antagonistas de serotonina (5-HT3): d Dolasetrón 100 mg PO día; o bien Granisetrón 2 mg PO, o 1 mg PO BID, o 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día; o bien, Ondansetrón mg PO/día + Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones Sin profilaxis de rutina (Recomendado PRN debida a náusea/vómito) Metoclopramida mg PO o IV, y eventualmente cada 4 a 6 horas PRNg Proclorperazina (TIGAN) 10 mg PO o IV y eventualmente cada 4 a 6 horas PRN + Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones b Los regímenes antieméticos deben elegirse de acuerdo con el fármaco con mayor potencial emético, así como en los factores de riesgo de cada paciente c Principios para el manejo de quimioterapia emetogénica de varios días d Los antieméticos no se ubican por orden de preferencia g Monitorizar reacciones distónicas; use difenidramina mg PO o IV ya sea cada 4 ó 6 horas h Las presentes recomendaciones aplican sólo en quimioterapia oral

114 Tratamiento de Vanguardia para CINV
Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia Oral (2) Tratamiento de Vanguardia para CINV Un principio general del tratamiento de vanguardia es añadir un agente de una clase distinta PRN al régimen empleado d Antipsicótico: Haloperidol 1-2 mg PO cada 4 a 6 horas PRNg Benzodiacepina: Lorazepam 1 mg VO

115 Prevención de la Emesis en Regímenes de Quimioterapia Oral (2)
Cont… Tratamiento de Vanguardia para CINV Antagonistas de serotonina (5-HT3) Dolasetrón 100 mg PO dia; o bien, Granisetrón 2 mg PO, o 1 mg PO BID, 0.01 mg/kg (Max. 1 mg) IV/día, o bien, un parche transdérmico conteniendo 34.3 mg de granisetrón aplicados aproximadamente 24-48 horas antes de la dosis inicial de quimioterapia. La duración máxima del parche es de 7 días; o bien, Ondansetrón 16 mg PO

116 Respuesta a Tratamiento de Vanguardia para CINV
Cuando se logra el control sobre CINV, en ciclos subsecuentes se deberá continuar con medicación de vanguardia. Sin embargo… Cuando no se logra el control sobre CINV, se deberá revalorar y considerar un posible ajuste de dosis y/o cambio de terapia,

117 Conclusiones En los últimos 20 años se ha logrado un avance sustancial
en el prevención y control de CINV. Entre los antieméticos disponibles, 5-HT3-RAs, NK1-RA y los corticoides son los agentes más importantes. La mayoría de pacientes tratados logran una protección completa con estas terapias, pero un número considerable continúa con CINV. Deben diseñarse aún más fármacos conceptos y criterios para su uso, con el fin de eliminar del todo a CINV. 

118 Conclusiones La publicación de guías y lineamientos es necesaria,
pues alentará el uso adecuado de los recursos existentes El concepto de profilaxis antiemética de un día debe ser aún más investigado La investigación puede además evaluar la eficacia de las combinaciones antieméticas, como la de aprepitant, palonosetrón y olanzapina/Ziprexa (antipsicótico)* en régimen de administración sostenida para riesgo alto . Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol 2011; 9:188.

119 PREVENCIÓN

120 GRACIAS