“Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa”

Presentación del tema: "“Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa”"— Transcripción de la presentación:

1 “Que hacer, cómo y cuándo en fijación externa”
Dr. Luciano A. Della Rosa

2 La fijación externa es un método más de osteosíntesis, teniendo múltiples pero precisas indicaciones. No se trata de un método moderno. Reviendo la historia de la medicina, ya en las obras de Hipócrates se encuentran descripciones del empleo de tutores externos en el manejo de las fracturas.

3 G. Ilizarov, a mediados del siglo XX, con su sistema de fijación circular, comenzó a desarrollar trabajos sobre elongación ósea que permitieron corregir déficit de longitud fuesen estos postraumáticos o congénitos. Planteo el concepto de dinamización, en el tratamiento de las fracturas.   Prof. G. Ilizarov

4 La Universidad de Verona a través del Prof. G
La Universidad de Verona a través del Prof. G. De Bastiani y colaboradores en 1979, desarrollaron un nuevo sistema de fijación externa monolateral, al que denominaron Fijador Axial Dinámico, cuya filosofía consiste en respetar y favorecer el proceso fisiológico natural de consolidación de las fracturas. Prof. G. De Bastiani

5 ¿Cual es la diferencias entre fijación rígida y dinámica?
Proceso de consolidación lento, no favorece la formación ósea primaria, la unión puede llevar más de un año. Respeta el proceso fisiológico del metabolismo óseo, acelerando los plazos de consolidación. Rígida Dinámica

6 En nuestra experiencia hemos observado
Diferencias en la formación del callo entre fijación rígida y dinámica: R: fijación rígida D: dinamización + carga controlada R D

7 Qué significa y en que consiste la dinamización del foco de fractura

8 Dinamización en el sitio de la fractura
Consiste en dos principios: Movilización cíclica temprana Carga progresiva Prof. G. De Bastiani

9 Micromovimiento cíclico
Carga de peso progresivo Micromovimiento cíclico El foco de fractura se impacta y distrae secuencialmente, favoreciendo el desarrollo del callo óseo. Permite la formación y maduración gradual del callo de fractura Prof. G. De Bastiani

10 En que consiste el proceso de consolidación de una fractura:
La extravasación sanguínea posterior a la lesión ósea configura un HEMATOMA, se produce HIPERHEMIA PERIFOCAL + CATABOLITOS de tejidos necrosados, llevan al inicio de organización del COAGULO con malla de fibrina que sirve de sostén para la penetración del TEJIDO DE GRANULACION y formación de SUSTANCIA OSTEOIDE, lo que da lugar al CALLO BLANDO que se va transformando, remodelando y orientando las trabéculas en el sentido funcional hasta formar el CALLO DEFINITIVO Todo este proceso requiere que le aportemos la mayor rigidez, principalmente en el primer período. Los movimientos más nocivos para la formación del callo óseo son los de rotación y los de cizallamiento, concepto que es tenido en cuenta por la fijación axial dinámica.

11 FASES de REPARACION OSEA
1) Reparación por tejido de granulación 2) Formación del callo primario 3) Formación del callo definitivo La fijación axial dinámica respeta y favorece el proceso fisiológico de la consolidación de las fracturas, el que requiere rigidez en las etapas iniciales y movimiento axial controlado gradual y progresivo en el foco de la fractura en etapas más avanzadas de este proceso.

12 Fase 1: RIGIDEZ Con el cuerpo del fijador bloqueado, la carga se transmite a través de los tornillos al fijador y de este al otro grupo de tornillos puenteando la fractura. La estabilidad depende de la distancia fijador - hueso y del número de tornillos colocados por cada cabezal.

13 Prof. G. De Bastiani (JBJS, 1984)
Fase 2: DINAMIZACION CONTROLADA Aflojar el tornillo del cuerpo hembra del fijador axial, sin retirar el compresor-distractor en fracturas estables entre la 2da. y 4ta. semana en fracturas inestables entre la 6ta. y 8va. semana El movimento axial del fijador, permite al hueso tomar la carga axial solamente. La rotación y flexión están controladas por el fijador. Prof. G. De Bastiani (JBJS, 1984)

14 Fase 3: DINAMIZACION LIBRE
Ante la aparición de los primeros signos Rx de callo óseo se libera totalmente el sistema axial para permitir el efecto punta sobre los fragmentos fracturarios y lograr así la formación del callo duro o definitivo

15 “El callo óseo es como el sexo”
Dijo alguna vez: A. G. Apley Cirujano Maestro “El callo óseo es como el sexo” “Une dos partes y necesita un poco de movimiento”

16 ¿Que ocurre cuando comenzamos demasiado tarde la dinamización?
Se prolongan los tiempos de consolidación Se aflojan los tornillos Puede llegarse a la pseudoartrosis

17 Un fijador demasiado rígido
Puede llevar a: que no se observe ningún callo externo la formación de un callo asimétrico

18 Si la fijación es dinamizada en exceso
El resultado puede ser una pseudoartrosis hipertrófica

19 Kenwright et al. 1991 JBJS, 1991, 73-B: 654 - 9
Comprobación clínica: 80 casos de fracturas expuestas de tibia todos tratados con fijadores externos: 41: con sistema rígido ,1 semanas 39: micromovimiento cíclico temprano 13,4 semanas Kenwright et al JBJS, 1991, 73-B:

20 En nuestra experiencia hemos observado:
Sobre 156 fracturas diafisarias del miembro inferior hemos tomado 40 que presentaban rangos de: edad, estabilidad, tipo y sitio de la fractura comparables 8 en fémur (cuatro con dinamización temprana) 32 en tibia (12 con dinamización temprana) Los resultados comparativos nos dieron: En fémur se acortaron los tiempos de consolidación en un 30% del tiempo (5 a 7 meses contra 7 a 11 meses) En tibia se obtuvo consolidación entre 3 y 5 meses con dinamización y entre 5 y 8 meses con sistema rígido

21 EFECTO de la DINAMIZACION en la UNION TORNILLO-HUESO
Luego de la dinamización la carga axial pasa por el hueso. Los tornillos solo estabilizan el sistema evitando la rotación y la flexión Inicialmente la unión de los tornillos-hueso soporta toda la carga Por consiguiente luego de la dinamización la unión tornillo-hueso soporta menor carga.

22 La integridad de la interfase tornillo-hueso es vital para el éxito de la fijación externa

23 Tornillos de diámetro uniforme:
Durante su inserción cada giro de la rosca ocupa los surcos abiertos por la espira anterior, si no se realiza cuidadosamente sin desviarse del eje se produce erosión repetida que lleva al aflojamiento.

24 Tornillos autorroscante de diámetro uniforme:
Al llegar a la segunda cortical se debe aplicar mayor fuerza que puede hacer que el tornillo penetre en cuña pudiendo así llevar a la ruptura de la cortical. Al tener un diámetro uniforme puede producir una carga despareja que lleva al aflojamiento.

25 Tornillos troncocónico:
Mayor resistencia a la torsión, ya que en la primera cortical la carga es del 60 al 70% y al tener un diámetro mayor en este punto garantiza mayor resistencia al doblamiento. Durante su inserción cada vuelta de rosca abre un nuevo surco ligeramente más grande en el hueso, lo que permite una distribución uniforme de la carga

26 Tornillos para fijadores externos
Efecto de las capas de revestimiento de la superficie roscada en la interfase hueso-tornillo

27 Tornillo de acero 316 Tornillo recubierto en titanio Tornillo recubierto en hidroxiapatita

28 Diferencias entre la fuerza de inserción y extracción
Tipo de tornillo Inserción Extracción Acero Titanio Hidroxiapatita Moroni et al, 1998

29 Preguntas sobre tornillos más frecuentes:
¿ Existe alguna relación entre el diámetro del hueso, la cantidad de tornillos que se colocan y el largo de los mismos? ¿ Cuántos tornillos se colocan en cada cabezal y de qué depende? ¿ La rosca de los tornillos debe tomar las dos corticales? ¿ Resisten los tornillos sin doblarse, con la carga del paciente? ¿ La carga precoz puede ser causa de aflojamiento de los tornillos?

30 ¿ Qué hacer cuando se aflojan los tornillos?
¿ El paciente puede “rechazar” los tornillos? ¿ Existe la alergia al acero inoxidable? ¿ Los tornillos del fijador representan una vía de entrada potencial para gérmenes? ¿ Cómo trata las infecciones superficiales periorificiales? ¿ Cuando utiliza tornillos de hidroxiapatita?

31 Aplicaciones de los tornillos de HA
Toda aplicación de fijador externo que de antemano sepamos que va a ser prolongada: Traumas de alta energía Transporte por perdida ósea Reconstrucción de miembros Alargamientos Osteoporosis

32 La porosidad de la cubierta de hidroxiapatita ayuda a la estabilidad inicial
No se observan desprendimientos de fragmentos de hidroxiapatita del tornillo a aumentos de magnificación. Si se han observado pequeños fragmentos óseos adheridos a la cubierta del tornillo que no se ven en tornillos de acero o titanio.

33 Aflojamiento del tornillo
Causas de aflojamiento Torsión Carga desigual Exesiva tensión Infección del tornillo LISIS Ensanchamiento del orificio del tornillo Aflojamiento del tornillo

34 INDICACIONES en las que HEMOS USADO F.A.D.
Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

35 En fracturas multifragmentarias podemos realizar la reducción de la fractura y el puenteo de la misma o unir el/los fragmentos intermedios con tornillos para 3er fragmento o con un fijador de reconstrucción y varios cabezales

36 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

37 para corregir perdidas de sustancia óseas o discrepancias de longitud?
¿Qué hacemos para corregir perdidas de sustancia óseas o discrepancias de longitud?

38 CALLOTASIS Es una técnica de distracción gradual del tejido conectivo presente en el foco de reparación de la fractura u osteotomía, que permite corregir defectos por perdida de sustancia ósea o por discrepancia de longitud de miembros. La osteogénisis en distracción implica un proceso de osificación intramembranosa. La osteotomía realizada subperiósticamente estimula la capacidad del tejido óseo y crea condiciones de osificación periostal, que es de mejor calidad.

39 HEMICALLOTASIS Son aconsejables cuatro condiciones:
a) no dañar el periostio b) dejar una cortical intacta c) estabilidad interfragmentaria d) velocidad de distracción gradual

40 TRANSPORTE OSEO Ante una perdida importante de sustancia ósea realizamos transporte óseo, que consiste en llevar progresivamente un fragmento óseo a cubrir el déficit aprovechando el principio de la callotasis. El fragmento transportado se desliza dentro del envoltorio de partes blandas como se desplaza un ascensor en su hueco. En casos de grandes defectos óseos puede realizarse una doble corticotomía, proximal y distal, y transportar ambos fragmentos intermedios hasta tomar contacto y corregir el defecto.

41 ¿Ante la perdida importante de un segmento óseo, en que se basa para decidir entre transporte óseo o compresión-elongación? Para las perdidas de sustancia óseas en fémur de hasta 5cm. y de 3cm. en tibia (salvo que el peroné se encuentre indemne o consolidado) es conveniente realizar una acortamiento primario, dando compresión fuerte y sostenida al foco y realizar la callotasis como si estuviésemos corrigiendo solo un defecto de longitud.

42 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

43 PSEUDOARTROSIS “El fracaso definitivo de la osteogénesis a nivel del foco de fractura, artrodesis u osteotomía, que crea movilidad anormal y permanente a ese nivel” Prof. Petracchi

44 PSEUDOARTROSIS CLASIFICACION
Atrófica Hipertrófica Infectada

45 PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS
Atrófica: Limpieza del foco + injerto esponjoso + compresión. Hipertrófica: Solo compresión del foco. Eventual osteotomía de peroné. Infectada: Remoción de los tejidos infectados o desvitalizados aplicando compresión fuerte y sostenida.

46 CONCEPTOS DE ILIZAROV Aumentar la vascularización
Resección de tejido desvitalizado Compresión fuerte y sostenida “Cuando un foco está infectado y es inestable, no puede controlarse la infección”

47 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

48 FIJACION EXTERNA en CORRECCIONES ANGULARES
Existen diversos cabezales y modalidades de colocación del fijador monolateral para poder dar corrección a distintas desviaciones angulares, ya sean congenitas o adquirídas (debidas a la mala alineación de la consolidación de una fractura e inclusive por deseje posterior a una elongación con fijador externo)

49 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

50 Fijación externa en fracturas articulares
El principio fundamental es el de poder ejercitar una tracción bipolar y por lo tanto una “distracción” en el foco de la fractura para restituir la “longitud” fisiológica y la posición de los fragmentos de la epífisis, sin el riesgo de fibrosis secundaria periarticular.

51 ARTRODIATASIS Es una técnica que permite:
Distraer las superficies articulares mientras se mantiene la movilidad. Crea un espacio entre las carillas articulares. Apunta a restablecer la circulación sinovial y encara la reparación fibrosa, evitando la formación de adherencias. (G. Tivella, M. Saleh)

52 LIGAMENTOTASIS El principio de esta técnica es lograr que mediante la tracción ejercida por la cápsula y los ligamentos se reduzcan los fragmentos articulares. Esta tracción al mantener separados los componentes articulares permite que consoliden sin carga de peso. (J. Vidal)

53 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

54 Dos planos de inestabilidad un plano horizontal y un plano vertical
Lesiones de pelvis Dos planos de inestabilidad un plano horizontal y un plano vertical

55 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

56 INDICACIONES Fracturas expuestas, asociadas a lesiones de partes blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral. Fracturas multifragmentarias. Perdida de sustancias óseas y alargamientos. Pseudoartrosis. Correcciones angulares de desejes anatómicos o por mala consolidación de fracturas. Fracturas articulares. Lesiones de pelvis. Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

57 ¿Cuando se permite la carga y el apoyo?
Fracturas estables: 30% a las 24 hs. 100% a las 6 semanas Fracturas inestables: 15% a las 72 hs. 75% a las 6 semanas 100% a las 12 semanas

58 ¿Puede colapsarse la fractura?
Si las levas de los cabezales están debidamente apretadas, no puede producirse colapso, rotación o flexión de los fragmentos. Toda la carga se transmite axialmente.

59 ¿ Reduce las fracturas anatómicamente, o se permite algún defecto por rotación, varo-valgo, ante o recurvatum?

60 ¿Cuantos grados de angulación permite corregir un fijador monolateral ?

61 ¿ El fijador externo permite tratar fracturas articulares sin abrir el foco?

62 ¿Cuanto tiempo debe mantenerse un fijador externo cuando se utiliza como tratamiento definitivo?

63 ¿ Existe un límite de edad para utilizar fijadores externos?

64 ¿ Qué sistema utilizaría para tratar una rodilla o un codo flotantes?

65 ¿ Pueden realizarse correcciones postoperatorias alejadas en un sistema montado que se haya desplazado?

66 ¿Beneficia la electroestimulación o la magnetoterapia a la consolidación de la fractura?

67 Ventajas del Fijador Axial Dinámico Monolateral
Perturbación mínima del área de la fractura, técnica minimamente invasiva (sin material de síntesis en el foco). Estimulación de la formación del callo óseo (Respeta la fisiología ósea). Menores complicaciones (menor aflojamiento de los tornillos e infecciones). Permite realizar corrección de defectos óseos, sin alterar el largo del hueso. (callotasis y transporte óseo) Podemos tratar fracturas multifragmen., diafisarias, metafisarias y/o articulares . Acceso libre para reparar partes blandas Carga y movilización precoz del paciente

68 POSIBLES COMPLICACIONES
Aflojamiento de los tornillos (cuando no se colocan correctamente o no se dinamiza el sistema) Infección superficial (si los tornillos se aflojan o el paciente no realiza la higiene diaria) Pérdida de la reducción de la fractura (si no se ajustan las levas) Retardo en la consolidación (si se difiere la dinamización más allá de los tiempos convenientes) Rigidez articular (si el paciente no comienza la movilización precozmente) Falla en la elección del tamaño y tipo de fijador

69 LIMITES Relativo a la incomodidad del fijador externo
Restricciones a la higiene personal Requiere curaciones y controles frecuentes Los riesgos generales de cualquier cirugía

70 CONTRAINDICACIONES Severa osteoporosis Diabetes no controlada
Alteraciones psíquicas Lesiones neurológicas previas HIV + Hepatitis Alergia al acero inoxidable

71 Total de casos tratados: 317 
182 Fracturas diafisarias 65  Pseudoartrosis 32 Fracturas articulares Correcciones angulares 10 Lesiones de pelvis Discrepancias de longitud Reimplantes de miembro inferior 1  Resección de osteocondroma

72 CONCLUSIONES Por respetar los conceptos fisiológicos de la consolidación de las fracturas, con contención de la reducción y sólida inmovilización inicial, siendo una técnica minimamente invasiva, permitirnos el mejor control de eventuales infecciones y mayor facilidad en el tratamiento de las lesiones de partes blandas y corrección de defectos óseos, dejando libres las articulaciones vecinas para evitar rigideces indeseables, consideramos al fijador axial dinámico como un excelente método para el tratamiento de las fracturas complejas de los miembros.