SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD KÜPFER

Presentación del tema: "SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD KÜPFER"— Transcripción de la presentación:

1 SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD KÜPFER

2 SEGURO COLECTIVO DE SALUD
¿QUE ES UN SEGURO DE SALUD? Es un beneficio que opera sobre las diferencias no cubiertas por el Sistema Previsional, es un beneficio complementario a los sistemas de salud legales (Isapre o Fonasa), en el cual se reembolsan distintos porcentajes y topes sobre el gasto efectivamente incurrido por el asegurado (copago), según el plan de beneficios contratado, excepto medicamentos que se reembolsan de acuerdo al plan, ya que éstos no tienen bonificación por el sistema previsional. ¿QUIENES PODRAN INGRESAR AL SEGURO? Trabajadores con contrato indefinido y su grupo familiar, cónyuge o conviviente (una de las dos) e hijos. Cubre al trabajador y cónyuge menor de 65 años y hasta cumpliendo los 66 años. Cubre a los hijos desde el primer día de nacimiento (si el parto estuvo cubierto de lo contrario a partir del día 14 de nacido) y hasta los 18 años o 24 años si siguen estudiando, dependen económicamente del asegurado titular y poseen sistema previsional Fonasa o Isapre, presentando el respectivo certificado de estudios.

3 INCORPORACIONES AL SEGURO DE SALUD
¿COMO DEBEN REALIZARSE LAS INCORPORACIONES DE ASEGURADOS? Nuevos ingresos de asegurados deberán llenar formulario de incorporación de Salud indicando las cargas del asegurado titular (Cónyuges e Hijos). Se deberán declarar las enfermedades preexistentes de manera que éstas sean evaluadas por la compañía en el formulario de incorporación. Cada vez que ocurre un matrimonio de deberá incorporar al cónyuge dentro de los 30 días de ocurrido. Cada vez que ocurre un nacimiento se deberá incorporar al niño dentro de los 30 días de ocurrido el evento.

4 FORMULARIO DE INCORPORACION ¿QUE ES LA SOLICITUD DE INCORPORACION?
Documento legal del asegurado y su grupo familiar, es muy importante que contenga todos los datos solicitados, destacando firma, fecha de llenado y no tenga enmiendas de ningún tipo. Debe ser llenado de puño y letra del asegurado titular, declarar todas aquellas enfermedades que tanto el titular como cada una de sus cargas padece o han padecido ejemplo: Hipertensión, Diabetes, Miopía, etc. , o si consume algún medicamento en forma habitual, o sí se encuentra embarazada.

5 FORMULARIO DE INCORPORACION
FORMA DE LLENADO Datos Asegurado titular Para Seguro de Salud: Datos bancarios Para Seguro de Salud: Datos Grupo familiar Datos Asegurado titular: Declaración de Salud Declaración Empleador: Declaración de Salud

6 TENER PRESENTE SEGURO DE SALUD
Las personas que ingresen al seguro deben contar con sistema previsional Isapre o Fonasa. Antes de solicitar el reembolso, debe obtener primero el aporte correspondiente en su Isapre o Fonasa en el caso de uso de bonos, de lo contrario los documentos serán devueltos para su gestión. Gastos sin bonificación de Isapre o Fonasa deberán llevar timbre “Sin Bonificación” “Tope Consumido” los cuales serán castigados al 50% (Excepto Medicamentos Ambulatorios, tratamientos psiquiátricos y psicológicos, los cuales se pagarán de acuerdo al plan de salud) del valor de la prestación y luego se aplican las bonificaciones que correspondan según el plan contratado. El uso del formulario de Reembolso es obligatorio, el cual deberá ser llenado por el asegurado, médico tratante y empresa. La vigencia de los documentos para solicitar el cobro a la compañía es de 60 días contados desde la fecha de la prestación. La póliza no cubre prestaciones relacionadas a patologías preexistentes. La póliza cubre prestaciones de carácter curativo y no preventivo. Sin Isapre

7 DEDUCIBLE ¿QUE ES EL DEDUCIBLE?
Si el plan contratado por su empresa contempla deducible, se deberá tener presente que éste es un monto expresado en UF que será siempre de cargo del asegurado, por lo tanto dicho monto será descontado de las primeras solicitudes de reembolso de gastos médicos que se envíen a la Compañía. Esto implica que en el momento que se termine de aplicar el deducible anual, la Compañía comenzará a reembolsar la totalidad de los gastos de acuerdo al plan contratado. El deducible sólo se aplica una vez al año en cada renovación del Seguro Colectivo. La aplicación del deducible es por grupo familiar, lo que quiere decir que de los primeros gastos enviados a la compañía, el deducible será aplicado al grupo familiar de acuerdo a los tramos señalados a continuación: Empleado solo UF 0,5 Empleado con una carga UF 1,0 Empleado con dos o más cargas UF 1,5

8 SEGURO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS

9 PLAN DE BENEFICIOS (Continuación)
SEGURO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS (Continuación)

10 PLAN DE BENEFICIOS (Continuación)
SEGURO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS (Continuación)

11 Trabajador Con más de 1 Carga
COSTOS SEGURO DE SALUD Trabajador sin Cargas Prima Prima mensual en UF Prima neta Total Individual Mensual en UF UF 0,1780 Costo trabajador Sindicalizado UF 0,0890 Costo trabajador No Sindicalizado UF 0,0979 Trabajador Con 1 Carga Prima Prima mensual en UF Prima neta Total Individual Mensual en UF UF 0,3100 Costo trabajador Sindicalizado UF 0,1550 Costo trabajador No Sindicalizado UF 0,1705 Trabajador Con más de 1 Carga Prima Prima mensual en UF Prima neta Total Individual Mensual en UF UF 0,4450 Costo trabajador Sindicalizado UF 0,2225 Costo trabajador No Sindicalizado UF 0,2447

12 FORMULARIO DE REEMBOLSO FORMA DE LLENADO
Sección para ser llenada por la Empresa Sección para ser llenada por el trabajador Sección para ser llenada por el Médico Tratante

13 DONDE CONSEGUIR FORMULARIO DE REEMBOLSO
Los formularios se descargan de la página de Metlife; en la sección servicio al cliente, formularios, colectivos, “formulario reembolso de salud”

14 PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS
¿Cómo se solicita un reembolso de Gasto Médico Ambulatorio? El Titular, el Médico Tratante y el Contratante (Empresa), deberán completar Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos, uno por beneficiario. Enviar documentos contables extendidos a nombre del paciente tales como: original de reembolso, bono, boleta, factura, receta, etc. ¿Cómo se reembolsan Gastos Ópticos? A los documentos señalados anteriormente, agregar: Receta Oftalmológica, Presupuesto detallando valor de marcos y cristales Boleta de la óptica en caso de no ser reembolsada por la Isapre (timbrada “ No Reembolso “) ¿Qué prestaciones requieren derivación de un Médico Tratante? Kinesiología, Fonoaudiología Psicología Psicopedagogía

15 PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS (Continuación)
¿Cómo se reembolsan los Medicamentos a permanencia? Se debe presentar la solicitud de reembolso debidamente completada por el Asegurado y Médico, más boleta y receta original de la compra, no obstante, la receta debe indicar Uso Permanente. (Esta receta dura 6 meses). Es necesario que el Médico llene el formulario solo una vez, indicando el tratamiento y plazos. Los futuros gastos, deben venir con fotocopia de la receta timbrada junto a la boleta de la nueva compra. ¿Cómo se reembolsan los Medicamentos con receta retenida? Para recetas retenidas en la farmacia, se deberá enviar fotocopia de la receta original con timbre que indique “RECETA RETENIDA” o que señale que queda a disposición del establecimiento por normativa del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) ¿Qué es un Medicamento Genérico y como se debe presentar a reembolso? Es todo medicamento que tiene el mismo nombre de su principio activo (no tiene nombre de fantasía), Ejemplo: Medicamento de Marca: KITADOL Medicamento Genérico: PARACETAMOL Para hacer uso de éste beneficio, el médico tratante deberá prescribir el medicamento genérico.

16 PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS (Continuación)
En resumen, toda receta que sea a permanencia o retenida por la farmacia, debe ser fotocopiada, para que éstas sean presentadas en futuras solicitudes de reembolsos, indicando claramente que se trata de una Continuación de Tratamiento. Es importante tener presente que siempre las fotocopias deben venir con el timbre original de la farmacia.

17 PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS (Continuación)
¿Cómo se reembolsan los gastos Hospitalarios? Para la cobertura de Gastos de Hospitalización se deberá adjuntar el programa de atención médica timbrado por la Isapre o Fonasa y junto a éste, enviar: Bonos y/o reembolsos originales (copia original del afiliado) Pre-Factura o desglose de la cuenta, donde se indique el detalle de medicamentos. días de hospitalización, pabellón en caso de cirugía, etc. Fotocopias de las boletas de Honorarios Médicos Factura o Boleta de la clínica por diferencias no cubiertas por Isapre o Fonasa o por descuentos por convenios especiales otorgados por la clínica. ¿Qué hacer en caso de urgencias Médicas? Se entiende por atención de urgencia aquélla prestación otorgada en un centro asistencial tales como servicio de urgencia de clínicas u hospitales. En éstos casos se deberá acreditar con el documento de dicho establecimiento, la atención y el diagnóstico de la urgencia. En éstos casos el formulario podrá ser completado solamente por el asegurado y no necesariamente por el médico.

18 SEGURO DE SALUD OTRAS CONSIDERACIONES
¿ Se cubren chequeos preventivos ? El Seguro de Salud no cubre chequeos preventivos, este seguro sólo cubre prestaciones curativas, con excepción de los siguientes controles: • Examen Ginecológico: (Incluye: consulta médica, pap y estudio preventivo de la mama bajo el ítem de exámenes.)     Control niño sano hasta los 6 años ¿Cuál es el plazo de presentación de los gastos? El plazo de presentación de los gasto es de 60 días, contados desde la fecha de la prestación. ¿ Cuál es la vigencia del Seguro ? El seguro tiene una vigencia anual va de septiembre a septiembre y cada vez que se renueva se renueva el deducible es decir debe rebajarlo de nuevo ¿ Cómo opera la cobertura en el extranjero ? La cobertura en el extranjero rige sólo para urgencias, emergencias o porque el tratamiento no existe en Chile y se cubre con las mismas condiciones del plan vigente previo aviso a la Compañía de Seguros ¿Cúal es la modalidad de pago de reembolsos? Los reembolsos serán cancelados a través de depósitos en cuentas corrientes, vistas o de ahorro.

19 PRINCIPALES EXCLUSIONES
SEGURO DE SALUD La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por : La hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento. Los tratamientos estéticos de todo tipo. Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. e) Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, SIDA, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.

20 PRINCIPALES EXCLUSIONES SEGURO DE SALUD (Continuación)
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por : f) Lesión o enfermedad causada por : i) Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. iii) Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley; iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado; v) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones autoinferidas y abortos provocados. g) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el solo efecto preventivo, no inherente o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico, que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura.

21 PRINCIPALES EXCLUSIONES SEGURO DE SALUD (Continuación)
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por : h) La atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. i) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. j) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. k) Incapacidades Preexistentes no autorizadas por la Cía. n) Epidemias oficialmente declaradas. m) Excedentes de Isapre.

22 IMED

23 ATRIBUTOS I-MED Cobertura en línea para los siguientes gastos ambulatorios: Consulta General, Exámenes de Laboratorio, Exámenes Radiológicos, Procedimientos. Si usted acude a algún centro que opera en línea con I-Med, automáticamente a la bonificación de su Isapre se le incorporará la bonificación de su seguro complementario de Salud. Opera con la huella digital del empleado y sus cargas, los cuales son reconocidos como asegurados de Euroamérica. El asegurado maximiza la cobertura de su Isapre y la de la Compañía de Seguros sólo con el uso de su huella digital. Disminuye el copago final del asegurado. IMED

24 ¿CUANDO OPERA LA BONIFICACION I-MED?
Cuando el médico o el centro de atención, que usted visita, tiene convenio con su Isapre y compra el bono en el punto de atención. La prestación esté considerada dentro del plan de Salud de su póliza. La prestación esté considerada dentro de las coberturas que la Cía. haya autorizado para bonificación a través de IMED. (Si las prestaciones son de carácter ambulatorio) Cuando su Rut y el de sus cargas/dependientes se encuentran informados a la Compañía Euroamérica.

25 ¿CUANDO NO OPERA LA BONIFICACION I-MED?
Cuando no existe el Rut en la Compañía, (cargas o titulares) Cuando las comunicaciones de enlace entre el punto de atención e IMED, sufren alguna demora superior a la permitida El Beneficiario no está vigente en la póliza. La Póliza no está vigente o no ha sido aún renovada La prestación no es bonificable. El Asegurado y sus cargas se encuentran vigentes en 2 Compañías o en 2 pólizas en convenio. Cuando la huella de quien se identifica: Corresponde a un menor de 6 años y también cuando es poco legible (Manchas, sectores planos, cicatrices)

26 EJEMPLO DE UN BONO I-MED

27 RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A CUIDAR LOS INDICES DE SINIESTRALIDAD
Recuerde que los beneficios de Salud, sólo podrán mantenerse en el tiempo, en la medida que los utilicemos correctamente, es por eso que recomendamos lo siguiente: Preferir los prestadores preferentes de su sistema previsional (Isapre o Fonasa), con esta medida ayudará a bajar su copago, ya que estos convenios otorgan un mayor porcentaje de cobertura es sus prestaciones (Gastos Hospitalarios y Ambulatorios). Infórmese sobre como utilizar las coberturas GES (Auge) y CAEC (Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas Isapre) las cuales presentan ahorros significativos. Cotizar alternativas de precios, pueden existir opciones más económicas, es importante buscar. Solicitar asesoría y orientación en su Isapre o Fonasa antes de realizar una prestación.

28 RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A CUIDAR LOS INDICES DE SINIESTRALIDAD (Continuación)
Comprar bonos y evitar la libre elección de prestadores. Comprar medicamentos en cadenas grandes de farmacia, lo que entrega costos más convenientes al asegurado y por ende protegemos la siniestralidad del colectivo. Privilegiar la compra de Medicamentos Genéricos, previa consulta con su médico tratante, lo que nos podría significar ahorros de hasta 4 veces más baratos, que comprar medicamentos de marcas. No hacer uso negligente del seguro prestando sus beneficios a familiares o amigos cercanos. Tener conciencia del uso apropiado del seguro ayudará a mantener o aumentar beneficios y disminuir o mantener primas vigentes.

29 ¿CÓMO UTILIZAR MI TARJETA DE FARMACIA CRUZ VERDE?
TARJETA DE BENEFICIOS CONVENIO FARMACIA CRUZ VERDE? ¿CÚAL ES EL BENEFICIO DE LA TARJETA - Te permite bonificar en línea la compra del medicamento por el seguro y así pagar menos y no tener que reembolsar más tarde con formulario. ¿CÓMO UTILIZAR MI TARJETA DE FARMACIA CRUZ VERDE? 1.- Presentar la tarjeta de farmacia y el carnet de identidad al momento de comprar. 2.- Las compras son sólo para medicamentos con receta médica. ¿Puede Comprar otra persona con mi tarjeta? -Sí, presentando el carnet y la receta de algún integrante inscrito en el seguro (Cónyuges o hijos asegurados)