Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

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1 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST
Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de Cardiología Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo

2 Mortalidad en el IAMSST
1970 1980 1990 2000

3 Cuantos Infartos hay en la Argentina ?
Se estiman infartos por año ( en hombres y en mujeres) candidatos a estrategias de reperfusión una incidencia anual de 8,1 por habitantes de todas las edades y de 19 por en mayores de 35 años. ¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a estrategias de reperfusión? Caccavo A, Álvarez A, Bello FH, Ferrari AE, Carrique AM, Lasdica EA y col. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2007;75:

4 Cuantos Infartos hay en la Argentina ?
*En este estudio, el 53% de la población recibió tratamiento de reperfusión: el 22,5% con fibrinolíticos y el 32,4% mediante angioplastia primaria *En el estudio GRACE, el 47% de los IAM recibieron tratamiento trombolítico y el 18% angioplastia primaria *En resumen, la terapia de reperfusión se sigue infrautilizando, ya que cerca del 20% de los pacientes con indicación clara no la reciben. *La causa más frecuente, de no recibirlos, al igual que en otros registros, fue el hecho de estar fuera de la ventana de tiempo; esto podría estar relacionado con IAM no extensos o no complicados Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:

5 Cuantos Infartos hay en la Argentina ?
Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:

6 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST
B C A Extent of Myocardial Salvage Mortality Reduction (%) D 100 80 60 40 20 4 8 12 16 24

7 Reperfundir - Repermeabilizar son sinonimos ?

8 Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica

9 Grado de Reperfusion y Mortalidad
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Grado de Reperfusion y Mortalidad GUSTO Subestudio Angiografico 12 9 9,9 9,2 7,9 6 4,3 3 TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 GUSTO Invest. NEJM1993;329:

10 Manejo Moderno del IAM con Supra ST
El Antiguo Paradigma Fibrinoliti cos Soporte Temprano IAMSST Fibrinolit vs Angioplas tia

11 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST
Tromboliticos Angioplastia Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.)

12 Los Trombolíticos y la Angioplastia pueden ser amigos…! ??

13 Opciones de Revascularización
-Trombolíticos -Intervención Coronaria Percutánea

14 Opciones de Revascularización
-Trombolíticos vs Placebo Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora) 3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados 2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años) Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:

15 Opciones de Revascularización
-Trombolíticos -Estreptoquinasa -T-pa -Reteplase -TNK -APSAC

16 Tratamiento Trombolitico y Mortalidad
P:0.001 P:NS P:NS P:NS GUSTO I GUSTO III InTime-II ASSENT 2

17 ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 2611
Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 2611 ATC Liticos P Muerte % 7.1% Muerte/IAM 7.2% 10.9% 0.001 Stroke Isq 0.6% 2.0% 0.003 Hemorragico 0.08% 1.2% 0.003 Nunn et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153A

18 -Intervención Coronaria Percutánea
Opciones de Revascularización -Angioplastia Primaria -Angioplastia Facilitada -Angioplastia de Rescate -Transferencia -Farmaco-Invasiva

19 -Angioplastia Primaria
Opciones de Revascularización

20 Puerta - balon y mortaliadad a 30 dias
mortalidad a 30 dias Tiempo Puerta - Balon (minutos) Hudson ACC 2007

21 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

22 Time From Symptom Onset to Treatment Predicts 1 Year Mortality After Primary PCI
Relative risk increases by 7.5% for each 30 minute delay De Luca G, et al. Circulation 2004;109:1223-5

23 -Angioplastia Facilitada
Objetivo: tratar de lograr la reperfusión farmacológica del vaso responsable durante el tiempo necesario para efectuar una ATC primaria a fin de limitar el tamaño del infarto y obtener un mayor éxito de la intervención Antecedente: estudios de la decada del 80 y subanalisis del estudio PAMI Drogas "facilitadoras", tromboliticos, inhibidores IIB/IIIA o su combinacion Trials PACT ASSENT IV FINESSE Opciones de Revascularización

24 Opciones de Revascularización
-Estudio ASSENT IV Opciones de Revascularización El estudio ASSENT 4 fue diseñado para demostrar la facilitación de la ATC con trombolíticos. El estudio debía incluir pacientes, que serían asignados a angioplastia directa vs. tenecte-plase y heparina sucedido de angioplastia (facilitada), con un punto final combinado de muerte, shock cardio-génico o insuficiencia cardíaca congestiva a 90 días. La detención se hizo con 1635 pacientes incluidos, debido incremento de la tasa de eventos cardiovasculares adversos en el grupo de angioplastia facilitada Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary intervention in patients with ST–segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI): randomized trial. Lancet 2006; 367:

25 Opciones de Revascularización
-Estudio FINESSE Opciones de Revascularización El estudio Finesse randomizó en forma 1:1: p con IAM extensos con <6 hs de evolución, con un tiempo estimado de llegada al laboratorio de cateterismo entre 1 a 4hs, a 3 grupos: 1. ATC + ABX en la sala de cateterismo, 2. ATC + dosis reducida de rt-Pa + bolo de ABX 3. ATC + bolo de ABX (los 2 últimos en sala de emergencias). fue detenido en Dic/2.006 por baja inclusión y dificultades financieras, con el 82% de los pacientes previstos. El punto final primario analizado a los 90 días de seguimiento fue la asociación de muerte total, reingreso por IC, FV (>48 hs después de la randomización) o shock cardiogénico. No se observaron diferencias en los puntos finales cardiológicos y sí en cambio una mayor incidencia de hemorragia en los grupos medicados con abciximab/reteplase

26 -Metaanalisis de Angioplastia Facilitada Opciones de Revascularización
Keeley y col, comparó la ATC primaria vs. la facilitada en IAM con un tiempo de evolución de 4-12 hs. Las drogas utilizadas como “facilitadoras” fueron: Trombolíticos (6 estudios; estudios; n=2.957) Inhibidores GP-IIB-IIIA (9 estudios; n=1.148) Combinación, (3 estudios; n=399). se observó una mayor incidencia de TIMI 3 pre ATC en el grupo facilitada (37 vs. 15%), con similar TIMI-3 logrado pos-ATC, sin diferencias entre las drogas empleadas. al analizar los efectos de las estrategias facilitadas sobre la mortalidad a los 42 días los resultados fueron muy desfavorables Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary interventions for ST- elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367:

27 Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

28 -Angioplastia de Rescate
Opciones de Revascularización

29 -Angioplastia de Rescate
Opciones de Revascularización

30 Use of Rescue PCI and Outcomes
OR comparing Early PCI vs Differed

31 -Angioplastia c/ Transferencia
Opciones de Revascularización

32 Walking in with a Heart Attack: Time to First ECG
Welcome/ID Triage Transport Rx area ECG ? Average 35 minutes

33 Walking in with a Heart Attack: Time to First ECG
Triage Welcome/ID ECG Less than 10 minutes

34 Transporting with a Heart Attack: Time to First ECG
Triage Welcome/ID ECG Less than 5 minutes

35 Transporting with a Heart Attack: Field Activation
The goal is time from 1st contact to balloon

36 DANAMI 2 Trial 1572 patients: 3 Years FU Death/MI/Stroke
Busk, M. et al. Eur Heart J :

37 Transfer to PCI vs Lytic studies
De Luca et al. Prog CV Dis 2008:

38 DANAMI 2 Trial 1572 patients: 3 Years FU
95% of Patients were tranfered < 120 minutes Median time: 67 minutes Death/MI/Stroke Busk, M. et al. Eur Heart J :

39 Transfer to PCI vs Lytic Time and Outcomes: PRAGUE 2 Trial
Widimsky, P. et al. Eur Heart J :94-104

40 STEMI Transfer for Early PCI
Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI) End point and subgroups No. studies Fixed effects, pooled effect size (RR, 95% CI) p for heterogeneity between subgroups Mortality Short time interval to angiography e (0.60 to 1.12) 0.26 Long time interval to angiography (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI e (0.37 to 0.87) 0.06 High rate of rescue-PCI (0.67 to 1.45) Reinfarction Short time interval to angiography e (0.38 to 0.76) 0.68 Long time interval to angiography (0.33 to 1.16) Low rate of rescue-PCI e (0.36 to 0.88) 0.92 High rate of rescue-PCI (0.36 to 0.83) Recurrent ischaemia Short time interval to angiography (0.60 to 1.26) 0.22 Low rate of rescue-PCI (0.16 to 0.42) 0.006 High rate of rescue-PCI (0.42 to 1.20) Stroke Short time interval to angiography e (0.30 to 1.61) 0.77 Long time interval to angiography (0.10 to 9.56) Low rate of rescue-PCI e (0.34 to 3.79) 0.34 High rate of rescue-PCI (0.18 to 1.47) Major bleeding Short time interval to angiography e (0.71 to 1.37) 0.76 Long time interval to angiography (0.36 to 4.01) Low rate of rescue-PCI e (0.77 to 2.59) 0.18 High rate of rescue-PCI (0.60 to 1.27) STEMI Transfer for Early PCI Studies performed in the early 1990 Only balloon angioplasty No antithrombotic treatment

41 STEMI Transfer for Early PCI
Subgroup analyses by (a) time delay from fibrinolysis to angiography in early angiography arm and (b) rates of rescue-percutaneous coronary intervention (PCI) End point and subgroups No. studies Fixed effects, pooled effect size (RR, 95% CI) p for heterogeneity between subgroups Mortality Short time interval to angiography e (0.60 to 1.12) 0.26 Long time interval to angiography (0.24 to 1.09) Low rate of rescue-PCI e (0.37 to 0.87) 0.06 High rate of rescue-PCI (0.67 to 1.45) Reinfarction Short time interval to angiography e (0.38 to 0.76) 0.68 Long time interval to angiography (0.33 to 1.16) Low rate of rescue-PCI e (0.36 to 0.88) 0.92 High rate of rescue-PCI (0.36 to 0.83) Recurrent ischaemia Short time interval to angiography (0.60 to 1.26) 0.22 Low rate of rescue-PCI (0.16 to 0.42) 0.006 High rate of rescue-PCI (0.42 to 1.20) Stroke Short time interval to angiography e (0.30 to 1.61) 0.77 Long time interval to angiography (0.10 to 9.56) Low rate of rescue-PCI e (0.34 to 3.79) 0.34 High rate of rescue-PCI (0.18 to 1.47) Major bleeding Short time interval to angiography e (0.71 to 1.37) 0.76 Long time interval to angiography (0.36 to 4.01) Low rate of rescue-PCI e (0.77 to 2.59) 0.18 High rate of rescue-PCI (0.60 to 1.27) STEMI Transfer for Early PCI

42 CARESS-in-AMI Trial 600 patients (high risk)
The Lancet 2008;371:559-68

43 -Angioplastia Farmaco Invasiva
Opciones de Revascularización

44 Transfer AMI Trial OR:0.64 95% CI:0.47-0.87, p:0.004
Randomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts) OR: % CI: , p:0.004 Cantor et al. NEJM 2009

45 STEMI Transfer Metaanalysis
Death Recurrent MI

46 STEMI Transfer Metaanalysis
Recurrent Ischermia Bleeding

47 Terapias de Reperfusión
VS Estrategias de Reperfusión

48 Modern Approach to STEMI
Composite Death/MI/Recurrent angina

49 Modern Approach to STEMI
Ischemic end point and time from Lytics to PCI 1.7 hs hs hs hs hs

50 Opciones de Revascularización
La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la angioplastia 1)Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento ) Si la derivación es incierta o demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.

51 Manejo Moderno del IAM con Supra ST
el nuevoparadigma Field Activation Door to Balloon IAMSST Pharmaco Invasive Approach

52

53 THE SOLUTION

54 Tratamiento adyuvante
del IAM Aspirina 100 mg Clopidogrel carga 300 a 600 mg Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 hs

55 Pregunta 1 Hay relacion entre el comienzo del IAM y el beneficio del tratamiento de reperfusion Si hay relacion No hay relacion Depende del paciente Depende de la experiencia del equipo tratante

56 Pregunta 2 Cual de los metodos trombolisis o angioplastia es mas eficaz en terminos de reduccion de mortalidad y complicaciones. Angioplastia Fibrinoliticos Depende de la experiencia del equipo tratante, de tiempo “puerta balon” Es mejor la asociacion de ambos

57 Pregunta 3 Si Ud. esta de guardia y recibe un paciente con angor tipico prolongado y el electrocargiograma muestra como en la dipositiva previa supradesnivel del ST. Para indicarle tromboliticos: Espera los marcadores de necrosis (CPK, Mb, Troponina T Indica solo tromboliticos si estos estan elevados. Inicia tratamiento solo con ECG y clinica compatibles

58 Pregunta 4 Detalle el tratamiento adyuvante a la angioplastia
No requiere tratamiento adyuvante Solo en caso de STEN farmacologicos Solo aspirina Aspirina y clopidogrel carga 600 y continuar clopidogrel 75 mg dia

59 Pregunta 5 En que momento comienza tratamiento con beta bloqueantes
Después del quinto día El primer día si no hay Insuficiencia cardiaca El primer día con o sin insuficiencia cardiaca Depende del paciente

60 Pregunta 6 A que paciente le indica angioplastia de rescate?
Mayores de 65 años Pacientes que no tienen criterios de reperfucion post fibrinoliticos Pacientes sin insuficiencia cardiaca Siempre despues de fibrinoliticos A CONTINUACIÓN RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS