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Seguridad del paciente ¿eso qué es?
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Historia
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Historia
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Historia
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Historia Tiret 1986 Holland 1987
Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study.
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Conociendo la magnitud del problema
Un millón de lesiones y entre muertes cada año por eventos adversos prevenibles 8ª causa de mortalidad en EEUU
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Conociendo la magnitud del problema
Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4% 43% Prevenibles
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Conociendo la magnitud del problema
Prevalencia de sucesos adversos 18,63/1000 consultas 70% Prevenibles SYREC (UCI – 2009) EARCAS (Residencias – 2011) 2008
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CAMBIAR EL ENFOQUE Reason, James ( ). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768–770.
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Dudas metodológicas Evidencias que no relucen pero que valen
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Dudas metodológicas
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Dudas metodológicas
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Dudas metodológicas
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Dudas metodológicas
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Dudas metodológicas
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Y después de todo esto ¿qué tenemos?
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Imitando a los menos malos
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El fallo en el modelo Implementation of the SSC had rather limited impact on the safety culture within this hospital
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El fallo en el modelo SSC represent a relatively simple and promising strategy, further studies are needed to evaluate to what degree checklists improve clinical outcomes
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¿Quién en el centro?
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El papel de los ciudadanos
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El papel de los ciudadanos
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Los nuevos y desconocidos desafíos
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Los nuevos y desconocidos desafíos
CPOE (Sistemas electronicos de prescripción) + medication errors (Revisiones, 5 años) 15 resultados. PACS (Sistemas de imagen digital) AND diagnostic errors (Revisiones, 5 años) 5 resultados.
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Los nuevos y desconocidos desafíos
FMEA (Analisis Modal de Fallos y Errores) 5 años 41 art. Sólo 1 ECA Revisiones, 5 años 4 resultados válidos
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Los nuevos y desconocidos desafíos
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Xosé Manuel Meijome Sánchez
@EnferEvidente
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