Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid.

Presentación del tema: "Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid."— Transcripción de la presentación:

1 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association 2012

2 ¿Cuándo deben medirse los anticuerpos antitiroideos?
La medición de TPOAb debe ser considerada cuando se evalúan pacientes con hipotiroidismo subclínico. B

3 La medición de TPOAb debe considerarse con el fin de identificar tiroiditis autoinmune cuando se sospecha que la enfermedad tiroidea nodular se debe a enfermedad tiroidea autoinmune. D

4 La medición de TPOAb debe considerarse cuando se evalúan pacientes con abortos involuntarios recurrentes con o sin antecedente de infertilidad. A

5 La medición de TSHRAb debe ser considerada en pacientes hipotiroideas embarazadas con historia de enfermedad de Graves que fueron tratadas con yodo radioactivo o tiroidectomía antes del embarazo. Dicha medición puede hacerse inicialmente a las semanas de gestación o durante el primer trimestre y si están elevados otra vez a las semanas de gestación A

6 ¿Cuál es el papel de los sistemas de puntuación clínica en el diagnóstico de pacientes con hipotiroidismo? Los sistemas de puntuación clínica no deben ser usados en el diagnóstico de hipotiroidismo A

7 ¿Cuál es el papel de las pruebas diagnósticas diferentes al nivel de TSH y al nivel sérico de hormona tiroidea en la evaluación de pacientes con hipotiroidismo? Pruebas como el tiempo de relajación del reflejo, colesterol y enzimas musculares no debes usarse para el diagnóstico de hipotiroidismo. B

8 Cuáles son las hormonas tiroideas preferiblemente medidas, además de la TSH en la evaluación de pacientes con hipotiroidismo? A parte del embarazo, la medición de T4 Libre sérica puede hacerse en lugar de la T4 total en la evaluación de hipotiroidismo. La medición de T4 libre incluye el índice de T4 Libre (FTI) o la estimación de T4 libre (FTE) y el inmunoensayo directo de T4 Libre sin separación física usando aticuerpos anti T4. A

9 La medición de T4 libre y TSH debe considerarse para monitorizar la terapia con L-tiroxina

10 En el embarazo, la medición de T4 total o FTI además de la TSH debe hacerse para evaluar el estado tiroideo. Debido a la amplia variación en los resultados de los ensayos de T4 libre, el inmunoensayo directo de T4 debe emplearse solo cuando estén disponibles rangos de referencia método-específicos o trimestre-específicos B

11 La medición sérica de T3 total o T3 libre no debe hacerse para diagnosticar hipotiroidismo
La medición de TSH en pacientes hospitalizados debe hacerse sólo si hay un índice de sospecha de disfunción tiroidea. A

12 En pacientes con hipotiroidismo central debe medirse T4 libre o FTI en lugar de TSH para realizar diagnóstico y guiar el tratamiento de hipotiroidismo. A

13 ¿Cuándo deben medirse los niveles de TSH en pacientes que están recibiendo tratamiento contra hipotiroidismo? Los pacientes que están recibiendo tratamiento contra hipotiroidismo (diagnosticado) deben realizarse una prueba de TSH sérica a las 4-8 semanas luego de iniciar el tratamiento o luego de cambiar la dosis de tratamiento. Una vez que se haya determinado la dosis de reemplazo adecuada, deben realizarse mediciones periódicas de TSH 6 meses después y luego a intervalos de 12 meses, o más frecuentemente si la situación clínica dicta otra cosa. B

14 ¿Cuál debe ser considerado el límite superior del intervalo normal de los valores de TSH?
El rango de referencia de cada laboratorio debe determinar el límite superior del ensayo de TSH de tercera generación. El rango normal de TSH cambia con la edad. Si el rango normal del ensayo de TSH de tercera generación no está disponible para una edad en un área yodo suficiente, el límite normal superior será 4,12. A

15 En el embarazo el límite superior del rango normal debe ser trimestre-específico para cada laboratorio. Si el rango de referencia para TSH trimestre-específico no está disponible en el laboratorio deben considerarse los siguientes límites normales superiores: Primer trimestre: 2.5mU/L Segundo trimestre: 3.0mU/L Tercer trimestre: 3.5mU/L B

16 ¿Quiénes deberían ser tamizados para hipotiroidismo?
El tamizaje universal no se recomienda para pacientes embarazadas o que planean estarlo. La « Búsqueda agresiva de casos » debería considerarse en pacientes que planean embarazo. B TAMIZAJE: 1) Una condición que es prevalente y es un importante problema de salud. 2) El diagnóstico temprano usualmente no se logra. 3) El diagnóstico es simple y preciso. 4) El tratamiento es seguro y costo-efectivo. C

17 El tamizaje de hipotiroidismo debe considerarse en pacientes mayores de 60 años.
La « Búsqueda agresiva de casos » debería considerarse en quienes tengan un alto riesgo de hipotiroidismo. B B ALTO RIESGO: Enfermedades autoinmunes como DM I, o enfermedad de Addison (miastenia gravis, LES, AR, anemia perniciosa); enfermedades cromosómicas como síndrome de Down o Turner; el consumo de algunos medicamentos como el litio, la amiodarona o el interferón; o el exceso en la ingesta de yodo. Síndrome de endocrinopatías autoinmunes múltiples I y II. Infertilidad.

18 Recomendaciones sobre tamizaje de diferentes organizaciones
* * * * * *

19 ¿Qué pacientes con niveles de TSH por encima del valor de referencia deberían ser considerados para tratamiento con L-Tiroxina? Los pacientes cuyos niveles séricos de TSH exceden 10 mIU/L tienen un aumento en el riesgo de falla cardiaca y mortalidad cardiovascular y deberían ser considerados para tratamiento con L-tiroxina. B

20 El tratamiento basado en factores individuales con niveles de TSH entre el límite superior de un valor de referencia dado por un laboratorio y 10 mIU/L debe considerarse particularmente si hay síntomas que sugieren hipotiroidismo, anticuerpos contra TPO positivos o evidencia de enfermedad arterioesclerótica o cardiovascular, falla cardiaca o factores de riesgo asociados para estas condiciones. B La progresión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo manifiesto en un año es del 2,6% en pacientes antiTPO (-), mientras que para los pacientes antiTPO(+) es del 4,3%.

21 En pacientes con hipotiroidismo que no están embarazo, el objetivo debe ser el rango normal de una prueba de TSH de tercera generación. Si ésta no está disponible, en áreas sin insuficiencia de yodo debe considerarse un rango de 0,45-4,12 mIU/L. B

22 ¿Cuál debería ser el rango objetivo de TSH en pacientes embarazadas que reciben tratamiento con L-Tiroxina? En pacientes en embarazo con hipotiroidismo, el objetivo de TSH debería basarse en rangos de laboratorio específicos para cada trimestre. C Los desenlaces adversos del hipotiroidismo durante la gestación son: aborto espontáneo, parto pretérmino, preeclampsia, hipertensión materna, hemorragia postparto, bajo peso al nacer y deterioro intelectual y psicomotor del hijo. Primer trimestre: 2,5 mIU/L. Segundo trimestre: 3 mIU/L. Tercer trimestre: 3,5 mIU/L

23 ¿Qué pacientes con niveles de TSH normales deberían considerarse para tratamiento con L-Tiroxina?
El tratamiento con L-tiroxina debería considerarse en mujeres en edad fértil con niveles de TSH entre 2,5 mIU/L y el límite superior del valor de referencia del laboratorio si está en el primer trimestre de gestación o planeando embarazo en el futuro inmediato. En mujeres en el segundo o tercer trimestre debe ser considerado si la TSH es mayor a 3 mIU/L. B

24 El tratamiento con L-Tiroxina debería considerarse en pacientes de edad fértil con niveles de TSH normales si están en embarazo o planean estarlo (incluyendo la reproducción asistida), si tienen o han tenido niveles positivos de anticuerpos contra TPO, particularmente si hay historia de aborto o hipotiroidismo. B Riesgo en pacientes con TPO (+) hay un aumento del riesgo de aborto en el primer trimestre, parto pretérmino y alteraciones en el desarrollo cognitivo del feto.

25 Mujeres en edad fértil que están en embarazo o planean estarlo deberían ser tratadas con L-tiroxina si tienen o han tenido niveles positivos de anticuerpos contra TPO y su TSH es mayor a 2,5 mIU/L. B

26 Mujeres con niveles positivos de anticuerpos contra TPO y TSH > 2,5 mIU/L que no reciben tratamiento con L-tiroxina deberían ser evaluadas cada cuatro semanas en las primeras 20 semanas de gestación para detectar desarrollo de hipotiroidismo. B

27 ¿Cómo deberían ser tratados y monitorizados los pacientes con hipotiroidismo?
Los pacientes con hipotiroidismo deberían ser tratados con L-tiroxina como monoterapia. La evidencia no apoya el uso de combinaciones de L-tiroxina y L-Triyodotironina para tratar el hipotiroidismo. A Requerimiento si hay alguna función tiroidea residual: 1,6 mcg/kg/día. Si no fx residual o es de origen central (1,6 también): Mayor dosis. Subclínico: menor. Usualmente se requiere una dosis entre 25 – 75 mcg para lograr un nivel eutiroideo, pudiendo requerirse mas si la elevación de la TSH es muy marcada. Si no vía oral: Administrar el 70% de la dosis diaria (Por vía oral se absorbe el 70% de la dosis empleada). AJUSTE DE LA DOSIS: Determinación de TSH sérica cada 4 – 8 semanas. (El descenso de la TSH depende de la dosis, para dosis altas 1 mes y bajas hasta 2). Usualmente los cambios de dosis iniciales entre 12,5 – 25 mcg. - SEGUIMIENTO una vez establecida la terapia óptima: Medición TSH cada 6 – 12 meses. - No hay evidencia suficiente que demuestre que la terapia combinada tenga un impacto mayor en el control de la enfermedad. Además de varios asuntos sin resolver como la razón adecuada T4:T3, su equivalencia farmacodinámica (se pensaba que era 1:4, último estudio 1:3) y qué grupo de pacientes se beneficiaría de esta terapia. B

28 Dosis inicial de L-tiroxina empleada en ECC *
Nivel de TSH (mIU/L) Dosis de L-tiroxina (mcg/día) 4 - 8 25 8 - 12 50 > 12 75 *-Teixeira PF, Reuters VS, Ferreira MM, Almeida CP, Reis FA, Melo BA, Buescu A, Costa AJ, Vaisman M 2008 Treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a placebo-controlled double-blind clinical trial. Horm Metab Res 40:50-55.

29 Las combinaciones de L-tiroxina y L-Triyodotironina no deberían ser administradas en pacientes embarazadas o que planean estarlo. No hay evidencia que apoye el uso de extractos de tiroides en preferencia a la monoterapia con L-tiroxina en el tratamiento del hipotiroidismo, por lo tanto estos primeros no deberían emplearse. B D Extractos de tiroides. Equivalencia T4:T3 usualmente 4:1. Pudiendo variar entre las diferentes marcas u origen (bovino o porcino). T3 puede tener algún efecto benéfico en pacientes con FC NYHA III-IV, y trastornos afectivos asociados a hipotiroidismo.

30 El ácido triyodoacético (TRIAC) no debería ser usado en el tratamiento del hipotiroidismo primario o central debido a reportes de daño en la literatura. Los pacientes que reinician la terapia después de su interrupción (menor a 6 semanas) y sin eventos cardiacos intercurrentes o marcada pérdida de peso pueden reinciar con su dosis de reemplazo habitual completa. C TRIAC – Usado usualmente para pérdida de peso. Mejores efectos tiromiméticos hepáticos y óseos en comparación con T4. Efectos tirotóxicos. Difícil monitoreo clínico y bioquímico. Su papel no es claro en el manejo del hipotiroidismo, sin adecuada información que justifique su empleo. D

31 Si se inicia tratamiento en adultos jóvenes sanos con hipotiroidismo, debería ser considerado el uso inicial de la dosis total de reemplazo. En pacientes con hipotiroidismo subclínico la dosis de L-tiroxina es generalmente menor a la requerida para el tratamiento del hipotiroidismo manifiesto. Una dosis de 25 – 75 mcg debería ser considerada, dependiendo del grado de elvación en la TSH. Los ajustes ulteriores deberían ser guiados por la respuesta clínica y paraclínica. B B

32 Cuando se inicia tratamiento en pacientes mayores de años sin evidencia de enfermedad coronaria, una dosis diaria de 50 mcg debería ser considerada. El tratamiento con glucocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo debe preceder al tratamiento con L-tiroxina. D Los niveles de TSH pueden estar elevados en presencia de insuficiencia suprarrenal sin tratamiento y pueden normalizarse al instaurarse terapia con glucocorticoides. (Especialmente en el Hipotiroidismo subclínico). Si enfermedad coronaria en >50-60 años: Iniciar terapia con dosis de 12.5 – 25 mcg. B

33 La L-tiroxina debe ser tomada con agua 30 a 60 minutos antes del desayuno, o antes de acostarse 4 horas después de la última comida. Debe ser almacenada apropiadamente y no debe ser tomada con sustancias o medicamentos que interfieran con su absorción. B

34 En pacientes con hipotiroidismo central, la medición de la T4 libre debería guiar la terapia y apuntar a exceder el rango medio normal para el test empleado. En pacientes embarazadas con hipotiroidismo y tratadas con L-tiroxina, la TSH debería ser prontamente medida después de la concepción y la dosis deberá ser ajustada con un objetivo de TSH menor a 2,5 en el primer trimestre. B B

35 La TSH (y T4 total) deberán ser evaluadas cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo y al menos una vez entre las semanas 26 y 32, ajustando las dosis de L-tiroxina como se ha indicado. En pacientes con hipotiroidismo recibiendo tratamiento con L-tiroxina, la medición de la TSH sérica debe realizarse a las 4 – 8 semanas de iniciado el tratamiento con drogas que disminuyan la biodisponibilidad o alteren la disposición metabólica de la dosis de L-tiroxina. B A

36

37 Sustancias que alteran el metabolismo de las hormonas tiroideas

38

39

40

41 Aparte de las pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratadas con L-tiroxina, la evidencia no apoya la búsqueda de objetivos específicos de TSH dentro del rango normal de referencia. B

42 Los médicos que no son endocrinólogos, pero que están familiarizados con el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo deberían poder atender a la mayoría de pacientes con hipotiroidismo primario. Sin embargo, los pacientes en las siguientes categorías deberían ser vistos en consulta por un endocrinólogo: C

43 ¿Cuándo consultar al endocrinólogo?
Paciente pediátrico. Pacientes en los que es difícil lograr y mantener un estado eutiroideo. Embarazo. Mujeres que planean embarazo. Enfermedad cardiaca. Presencia de bocio, nódulo u otros cambios estructurales en la glándula. Presencia de otra enfermedad endocrina como los desórdenes adrenales o pituitarios. Pruebas de función tiroidea con resultados inusuales. C Dosis altas (>200 mcg/día) – considerar defectos en la absorción o niveles de TSH inconsecuentes.

44 ¿Qué pacientes NO deberían ser tratados con hormona tiroidea?
Las hormonas tiroideas no deberían ser usadas para tratar síntomas que sugieran hipotiroidismo sin una confirmación bioquímica del diagnóstico. Las hormonas tiroideas no se deben usar para el tratamiento de la obesidad en pacientes eutiroideos. B Las hormonas tiroideas en pacientes eutiroideos pueden alterar el balance de nitrógeno, aumentar mortalidad cardiovascular, desmineralización ósea y estado psicoemocional. A

45 No hay suficiente evidencia que apoye el uso de hormonas tiroideas en el tratamiento de la depresión en pacientes eutiroideos. B

46 ¿Cuál es el papel de la suplementación de yodo, los suplementos dietarios y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo? La suplementación de yodo, incluyendo algas y otros alimentos, no debería ser usada en el manejo del hipotiroidismo en áreas sin insuficiencia de yodo. El suplemento de yodo en forma de algas u otros productos marinos no debería ser usado para tratar la deficiencia de yodo en mujeres embarazadas. C - Suplemento de yodo puede elevar TSH en pacientes eutiroideos. - Variabilidad en el contenido de yodo (incluso por encima de la dosis diaria recomendada para adultos de 150 mcg) usualmente 150 – 250 mcg. D

47 El selenio no debería ser usado para prevenir o tratar el hipotiroidismo.
Hace parte de enzimas (selenoenzimas) con funciones en vías de desyodinación y como antioxidante. Posible efecto inmunomodulador (Tiroiditis, oftalmopatía de Graves). ( mcg/día de Selenometionina). El consumo de selenio en la dieta varía según geografía. Posibles efectos positivos tanto en prevención como en tratamiento. Sin embargo, la información disponible no es suficiente para aconsejar su uso.

48 Los pacientes que consumen suplementos dietarios o nutracéuticos para el hipotiroidismo deben ser advertidos de que los productos comerciales disponibles no son un remedio para el hipotiroidismo y deben ser aconsejados sobre los potenciales efectos secundarios de varias preparaciones, particularmente las que contienen yodo y aminas simpaticomiméticas, y aquellas marcadas como “soporte tiroideo”, que pueden estar adulteradas con L-tiroxina o L-triyodotironina. D

49 ¿Qué áreas quedan pendientes para investigar en el futuro?
Beneficio cardiovascular del tratamiento del hipotiroidismo subclínico. Beneficio cognitivo del tratamiento del hipotiroidismo subclínico. Terapia combinada de L-tiroxina y L-triyodotironina. Monoterapia con L-triyodotironina. Análogos de las hormonas tiroideas. Tamizaje de hipotiroidismo en el embarazo.