Michael H. Dong, MPH, DrPA, PhD

Presentación del tema: "Michael H. Dong, MPH, DrPA, PhD"— Transcripción de la presentación:

1 Michael H. Dong, MPH, DrPA, PhD
TOXICOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA 1era de 10 conferencias sobre Epidemiología Toxicológica Esta es la primera de 10 conferencias sobre epidemiología toxicológica. Hasta hace poco tiempo, los epidemiólogos y los toxicólogos estaban preocupados por la justificación de su existencia profesional y sus avances. Hoy, algunos epidemiólogos y toxicólogos están unidos bajo una misión mas amplia de la salud publica. En este simple termino, la epidemiología toxicológica es el estudio de la frecuencia y distribución de los efectos adversos para la salud humana causados o modificados por agentes tóxicos o materiales peligrosos. Existen dificultades para definir y medir los efectos adversos a la salud, y en encontrar un campo mas preciso para los agentes tóxicos o los materiales peligrosos. Esta serie de conferencias es un intento en circunscribir el campo de la epidemiología toxicológica, un campo silencioso pero de rápido crecimiento en países industrializados y en desarrollo. Los títulos de las 10 conferencias son: (1) Toxicología y Epidemiología; (2) Salud Publica y Evaluación del Riesgo; (3) Toxicología y Evaluación del Riesgo; (4) Epidemiología y Evaluación del Riesgo; (5) El lado toxicológico de la Epidemiología; (6) El lado epidemiológico de la Toxicología; (7) Evaluación de la exposición humana I; (8) Evaluación de la exposición humana II; (9) Caracterización del Riesgo a la Salud; y (10) Epidemiología toxicológica.  readings Michael H. Dong, MPH, DrPA, PhD

2 El Dr. Michael H. Dong, nacido en Hong Kong, ostenta un DrPA (doctor en administración publica) en política de salud de la Universidad de California del Sur, y un PhD en Epidemiología Ambiental de la Universidad de Pittsburg. También obtuvo un BSc en Bioquímica de la Universidad de California en Davis / Riverside, un segundo BSc en ciencias forenses de la Universidad del Estado de California en Sacramento, y un MPH en ciencias del ambiente y nutricionales de la UCLA. El Dr Dong actualmente es un Diplomado del American Board of Toxicology (DABT) y un especialista certificado en Nutrición (CNS). El Dr. Dong ha estado trabajando por 11 años como un toxicólogo regulador en el Departamento de Regulación de Pesticidas del Estado de California. Previamente, estuvo en servicio activo por varios años como oficial de los Cuerpos de Servicios Comisionados de Salud Publica de Estados Unidos, trabajando en el Centro de Investigación y Evaluación de Drogas de la FDA. También sirvió varios años como oficial del Cuerpo de Servicios Médicos de la Armada de Estados Unidos con varias misiones como bioquímico nutricional, clínico o de investigación. Entre los dos servicios militares, Michael trabajo por un año como toxicólogo ocupacional así como epidemiólogo ambiental en la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional, Departamento americano del trabajo. El entrenamiento académico y profesional de Michael, su selectivo trabajo publicado en conceptos innovadores como el modelo fisiológico basado en la farmacocinética y evaluación de la exposición agregada a través de la simulación de Monte Carlo, y la serie de 10 conferencias sobre epidemiología toxicológica, apuntan a su continuo interés en promover la salud global.

3 Objetivos de aprendizaje
Comprender la misión de la salud publica y el concepto de valoración del riesgo a la salud. Estudiar o revisar el espectro y definición de la epidemiología y la toxicología. Reconocer la estrecha unión entre la toxicología y la epidemiología, y la esencia y crecimiento de la epidemiología toxicológica. El objetivo de esta primera conferencia de la serie es enseñar la relación estrecha entre la Epidemiología y la Toxicología, y así mostrar la existencia de la Epidemiología toxicológica, la cual es ahora un campo silencioso pero de rápido crecimiento en la Salud publica. Para este fin, se les pedirá a los alumnos revisen la misión de la Salud pública, el concepto de valoración de riesgo a la salud, y el espectro y definición de la toxicología y de la epidemiología. Entendiendo la existencia de la epidemiología toxicológica de esta construcción teórica, los alumnos podrán aprender los principios y aplicación de este creciente campo.

4 Objetivos de perfomance
Interrelacionar la salud publica y la valoración del riesgo para la salud. Interrelacionar la epidemiología y la toxicología. Aceptar y apreciar la existencia y la oportunidades profesionales de la epidemiología toxicológica, por medio de la interrelación de los espectros, las misiones y conceptos aprendidos. Al interrelacionar las misiones, conceptos, definiciones y espectros aprendidos en esta primera conferencia, los alumnos deben ser capaces de apreciar la existencia y las grandes oportunidades de la carrera de la Epidemiología toxicológica. Al finalizar esta conferencia los alumnos también serán capaces de interrelacionar la toxicología y la epidemiología, y de interrelacionar la Salud pública y la Valoración de riesgo para la salud. Resumiendo, Ud aceptara que el vínculo de la epidemiología y la toxicología serán una de las herramientas mas poderosas para cumplir la amplia misión de la Salud publica especialmente en los países industrializados y en desarrollo.

5 En teoría… Salud publica Otras áreas
Valoración del riesgo para la salud Epidemiología Toxicología Como se fundamentará mas tarde, la interrelación entre la Salud publica, la Valoración del riesgo a la salud, la epidemiología, la toxicología, y otras disciplinas pueden ser teóricamente estructuradas como se muestra en este grafico. De acuerdo a esta jerarquía teórica, la epidemiología y la toxicología, con el apoyo y la colaboración de otras disciplinas, hacen su camino triunfante hacia la Salud pública primariamente a través de la Valoración del riesgo. Sin embargo, como se muestra en el siguiente cuadro, en la práctica la interrelación entre los dos campos es bidireccional. De hecho, las interrelaciones reales entre varias disciplinas son mucho más complejas que aquellas mostradas aquí. Otras áreas

6 En la práctica… Salud publica
Valoración del riesgo para la salud Epidemiología Toxicología La jerarquía de las disciplinas de la Salud pública mostradas en el grafico anterior es casi irreal. En la práctica, no es sorprendente encontrar que existe una interrelación entre cualquiera de los campos o disciplinas listadas en el diagrama. El real impacto de un campo sobre el otro, o su real contribución a otro, es quizás más una cuestión de situación o de la percepción y perspectiva personal. Por ejemplo, en países subdesarrollados donde la Salud publica es nada menos que un privilegio, la epidemiología como un campo formal o profesión, es raro. En esos países, la Valoración del riesgo es también un lujo, no una necesidad como la Atención medica. Otras áreas

7 La misión de la Salud Pública es “concretar el interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales la gente pueda estar saludable”. Para darle mayor sentido a los gráficos anteriores, empezaremos con la misión de la Salud pública. De acuerdo a El Futuro de la Salud Publica (NIH, 1988), la misión de la Salud publica es “satisfacer el interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales la población pueda estar saludable”. Como lo dice la Asociación Americana de Escuelas de Salud Publica, “La Salud publica lleva a cabo su misión a través de esfuerzos interdisciplinarios organizados que apuntan a la salud ambiental, mental y física de las comunidades…”. Estos esfuerzos de prevención y promoción de la salud requieren un amplio margen de experiencia y servicios, los cuales pueden ser resumidos básicamente bajo tres funciones técnicas principales de la Salud pública.

8 Como función principal de la Salud Pública…
“Evaluación y monitoreo de la salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar los problemas de salud y las prioridades”. Una de las tres funciones principales de la Salud pública es valorar y monitorear la salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar los problemas y prioridades de salud. Es debido a esta función principal que la Valoración del riesgo tiene un lugar muy importante en la Salud pública, especialmente en países industrializados y en desarrollo. Las otras dos funciones principales involucran la formulación de políticas públicas necesarias y asegurar el acceso a la atención de salud para todos los segmentos de la población.

9 Valoración del riesgo para la salud
Proceso por el cual se caracterizan los potenciales efectos adversos para la salud de la exposición humana a agentes etiológicos (usualmente químicos). La Valoración del riesgo (VR), es el proceso o función por la cual los potenciales efectos adversos de la exposición humana a agentes etiológicos son caracterizados y valorados. En el sentido mas amplio, los agentes etiológicos incluyen no solamente químicos o agentes biológicos, sino también cualquier factor (por ejemplo, edad, sexo, estado nutricional, stress) que pueden modificar la frecuencia o distribución de los efectos adversos a la salud (mas comúnmente referidos como enfermedades) en una comunidad humana. A pesar de que el término es actualmente usado para representar un proceso de valoración cuantitativo, la VR puede ser y ha sido utilizada para referirse a temas de salud. El proceso utilizado por el Cirujano General de Estados Unidos para alcanzar la conclusión sobre los efectos adversos del tabaquismo es un proceso semi cuantitativo de VR.

10 Valoración del riesgo para la salud Componentes
Identificación del riesgo Valoración dosis - respuesta Caracterización del riesgo En el uso convencional, la VR como un proceso cuantitativo organizado, tiene cuatro componentes clave. Como se formalizaran primero por el Consejo Nacional de Investigación (1983), estos cuatro componentes son: (1) Identificación del riesgo; (2) Valoración dosis – respuesta; (3) Valoración de la exposición, y (4) Caracterización del riesgo. Para identificar los problemas de salud y establecer prioridades en salud, se necesita valorar el riesgo involucrado o anticipado. Riesgo se define como la probabilidad o potencial de que un resultado adverso ocurra. Es justo discutir que un riesgo no puede ser valorado si la causa involucrada es incierta. Es por esto que la VR usualmente comienza con la identificación del riesgo. A veces la causa subyacente, ya identificada puede no ser clara biológicamente. Parea ser capaz de valorar el riesgo, necesitamos asegurar al menos, que la presencia o ausencia de un agente (o factor) causaría o no el riesgo para la salud. El riesgo seria mas valorable o fácilmente mitigable, si estuviera disponible una relación (cuantificada) dosis – respuesta entre el efecto adverso y el factor o agente etiológico en cuestión. Es también un poco intuitivo de que ninguna valoración del riesgo seria útil o necesaria, si la exposición humana actual o anticipada al agente fuera mínima. La caracterización del riesgo, el ultimo paso en la VR, es donde el efecto adverso será asociado cuantitativamente así como cualitativamente con la exposición de una población al agente etiológico en estudio. Valoración de la exposición

11 Identificación del riesgo ¿Qué efectos adversos causa el agente?
Estudios epidemiológicos. Estudios toxicológicos. Estudios biológicos, médicos, físicos y otros. La identificación del riesgo es la parte del proceso de VR que intenta determinar si cierto efecto adverso ocurriría si una persona o una población fuera expuesta al agente en cuestión (sospechado). Como lo señalara el Consejo Nacional de Investigación (1983), la evidencia mas convincente para una relación causal es un estudio epidemiológico bien conducido en el cual se observe una asociación positiva entre la exposición y la enfermedad. Estudios epidemiológicos bien conducidos son difíciles de encontrar. El uso de datos en animales de experimentos bien controlados es entonces una parte clave en la identificación del riesgo. Por lo menos, la dosis dada a los animales de experimentación en mucho más cuantificable, en comparación con la exposición humana. El mayor problema en la interpretación de los resultados toxicológicos en animales es, sin embargo, que el agente podría tener un efecto diferente en animales y humanos. Después de todos los cuerpos animales y humanos son bastante diferentes fisiológicamente. Los ensayos en animales son también muy costosos para realizar y consumen su tiempo. Otros tipos de estudios utilizados en la identificación de riesgos incluyen pruebas de corto plazo o in Vitro que abarcan desde ensayos de mutación bacteriana realizados enteramente in Vitro, a bioensayos de corto plazo más elaborados. Las propiedades fisicoquímicas de una sustancia de prueba pueden jugar también un importante rol en proveer información para la identificación del riesgo.

12 Valoración dosis – respuesta ¿Cuál es la correlación entre la dosis y la incidencia en humanos?
Estudios epidemiológicos. Estudios toxicológicos. Modelos fisiológicos y estadísticos. El objetivo principal de la valoración dosis – respuesta es describir la relación cuantitativa entre la cantidad de exposición a un agente y la extensión de una respuesta adversa (por ejemplo, entre dosis e incidencia). El daño es conocido como un efecto no umbral si puede ser pensado como causado por una exposición única o breve. Un ejemplo común de este tipo es el cáncer de pulmón causado por la inhalación pasiva del humo del cigarrillo en no fumadores. Ha sido demostrado (Doll, 1978) que la incidencia anual de cáncer de pulmón en fumadores se correlaciona con el numero de cigarrillos fumados por día. No se sabe, sin embargo, si aun una pequeña cantidad de exposición al humo del cigarrillo es capaz de iniciar el proceso complejo del cáncer (de pulmón). Como fuera respaldado por otros datos epidemiológicos en animales, varios tipos de cáncer (por ejemplo, causados por radiación) se piensa que también integran esta categoría no – umbral. En la región de dosis baja, para la cual los datos experimentales no están disponibles usualmente, la incidencia (la respuesta) puede ser extrapolada solamente a través del uso de algunos modelos estadísticos o fisiológicos. Este tipo de extrapolación es necesaria ya que el fin último de la Salud Pública es proteger tanta gente en una comunidad como sea posible, incluyendo aquellos expuestos a muy bajas dosis. Los modelos que apoyan un efecto umbral son también utilizados para la extrapolación de incidencia en la región de dosis baja, pero típicamente para efectos distintos del cáncer tales como, la inhibición de la colinestresa o la reducción de la fertilidad. En este tipo de curvas dosis – respuesta, se asume que no ocurre respuesta toxicológica hasta que una cierta dosis umbral se alcanza.

13 Valoración de la exposición ¿Cuáles son las exposiciones humanas actuales y anteriores?
Estudios epidemiológicos. Estudios biológicos y toxicológicos. Modelos fisiológicos y estadísticos. La Valoración de la exposición es un componente clave de la Valoración del riesgo (VR) ya que, no habrá riesgo a la salud en ausencia de exposición. Los objetivos primarios de este componente central son determinar la fuente, magnitud y duración del contacto con el agente en cuestión. La exposición a un agente toxico típicamente puede ocurrir a través de 3 rutas principales: inhalación, cutánea, y oral. La valoración de la exposición es también frecuentemente considerada como el área clave para la incertidumbre en el proceso completo de VR. Esto es así porque el escenario de la exposición es usualmente dinámico, dependiente de varios factores que no pueden ser fácilmente cuantificados, como la velocidad de exposición y la duración, la actividad de contacto, y la exacta disponibilidad o ubicación del agente. La valoración de la exposición humana puede ser realizada por medio de tres técnicas básicas: (1) medición de las concentraciones ambientales con las cuales extrapolar la ingestión, la inhalación y el contacto cutáneo del material toxico por un individuo; (2) medición directa del agente toxico sobre un individuo, como ser a través del monitoreo biológico de fluidos corporales; y (3) modelos estadísticos o fisiológicos para alcanzar una estimación mas realista de la dosis. Los datos farmacocinéticos aun de estudios animales, son esenciales para biomonitorizar los modelos matemáticos de la ingesta y para los modelos farmacocinéticas basados fisiológicamente. De otra manera, no seria claro cuanto del compuesto inicial (absorbido) permanecería sin cambios y presente en sangre u orina humana. La epidemiología es actualmente la disciplina más cercana en la cual la valoración de la exposición humana es pensada in extenso.

14 Caracterización del riesgo ¿Cuál es el riesgo estimado de los efectos adversos en la población?
Estudios epidemiológicos. Estudios toxicológicos. Leyes e Intereses de la Salud Publica. Este es el cuarto y ultimo paso en la Valoración de riesgo (VR), en el cual los temas clave considerados en la caracterización del riesgo generalmente incluyen: la fuerza y peso de la evidencia; la potencia del efecto, las poblaciones afectadas; los tipos de efectos a la salud; la probabilidad de la exposición; y en gran medida, el interés del publico por estos temas. En este paso final, los datos de los estudios epidemiológicos y bioensayos animales utilizados son comparados y contrastados, y se considera la confianza en ellos. Tanto la evidencia epidemiológica y los datos toxicológicos extraídos son utilizados para delinear el tipos de efectos a la salud involucrados, y para valorar su potencia. A pesar de que los estudios epidemiológicos y los métodos estadísticos son utilizados primariamente para determinar la probabilidad de la exposición y las poblaciones afectadas, las leyes e intereses de la Salud pública juegan un importante papel aquí. Por ejemplo, el Acta de Salud y Seguridad Ocupacional de 1970 fue aprobada por el Congreso americano para regular la exposición humana a agentes tóxicos y carcinogenéticos en el lugar de trabajo solamente. Por otro lado, el Acta de Protección de la Calidad de los Alimentos de 1996 expresa que habrá certeza razonable de que ningún daño resulte de la exposición agregada a un residuo químico de pesticida, incluyendo todas las exposiciones dietarias anteriores y toda otra exposición para la cual haya información confiable.

15 Epidemiología: Es el estudio de los factores que modifican o influencian la distribución de las enfermedades (o de los efectos adversos) en una población (humana). Mas formalmente, la epidemiología es una ciencia de la salud que estudia la distribución de las enfermedades o los efectos adversos a la salud en las poblaciones y los factores que los modifican o que son sospechosos de ser capaces de modificar la distribución de una enfermedad. El propósito del estudio de la distribución de las enfermedades en una población es básicamente para una o ambas de las siguientes razones: (1) determinar si existe una crisis de salud o riesgo con la enfermedad en cuestión, o; (2) utilizar la distribución de la enfermedad observada bajo algunas condiciones especificas, como una medida de la fuerza de la asociación entre la enfermedad y peligro o factor sospechado. La selección de cierto peligro o factor para la investigación epidemiológica es raramente un acto al azar. Esta usualmente basado en datos físicos o biológicos, pero mas típicamente, toxicológicos. Esto es, aun cuando la valoración del proceso de asociación per se es estadístico en naturaleza, la formulación de este tipo de asociación esta frecuentemente basada en algunas especulaciones biológicas o toxicologicas. Pudo haber sido por casualidad que los deshollinadores estuvieran asociados con una mayor incidencia de cáncer de escroto. Pero fue debido a nuestra aceptación del proceso biológico subyacente que mas investigaciones epidemiológicas se realizaran para confirmar esta asociación. El estudio de la distribución de, o la asociación con, el factor en una investigación en la población es un área que involucra alguna forma epidemiológica de valoración de la exposición (humana). Las herramientas básicas utilizadas para este tipo de estudios de valoración incluyen varias formas de métodos de investigación, monitoreo biológico, y algunos tipos de mediciones reales ambientales o personales externas.

16 Toxicología: Ciencia que estudia los agentes tóxicos y sus efectos adversos a la salud. El campo de la toxicología moderna la involucra en tres áreas generales principales de actividades (Eaton y Klaassen, 1996). La primera área es la toxicología descriptiva, en la cual los estudios de toxicidad se realizan en animales de experimentación para proveer la información necesaria para la evaluación de seguridad y los requisitos de regulación. Los riesgos a la salud de interés se extienden a peces, aves, plantas u otras poblaciones no humanas, teniendo así el subcampo de la ecotoxicología. La toxicología mecanistica es otra área general en la cual los efectos continuos se realizan para elucidar los mecanismos por los cuales los agentes físicos, químicos o biológicos ejercen sus efectos tóxicos en organismos vivientes. Esta elucidación requiere un conocimiento básico en fisiología, farmacología, bioquímica, biología celular y molecular, etc. La toxicología regulatoria es el tercera área general en la cual la toxicidad y los datos de exposición se aplican para decidir si un agente toxico (droga, pesticida, contaminantes del agua o aire, etc.) posee un riesgo lo suficientemente bajo para ser tolerado o comercializado para el propósito fijado y de acuerdo con la ley y el orden. A diferencia de los datos de toxicidad basados en bioensayos, los datos de la exposición humana derivan típicamente de investigaciones epidemiológicas o utilizando métodos epidemiológicos. De la misma manera que la epidemiología y otros campos, la toxicología puede ser también subdividida en varias áreas sub especializadas con un enfoque mas limitado. Algunas de estas áreas especializadas incluyen la carcinogénesis química, toxicología de los alimentos, toxicología genética, toxicología forense, toxicología ocupacional, neuro toxicología, toxicología del desarrollo, toxicología ambiental, toxicología clínica, etc.

17 La hibridación de la epidemiología y la toxicología: como una sub - disciplina
No tanto aquí de manera apreciable. Las facultades y estudios de la Epidemiología son mas médicos y menos orientados a bioensayos. Las facultades y estudios de la Toxicología son mas orientados al laboratorio y menos médicos. De las definiciones anteriores y la breve descripción de la epidemiología y la toxicología, es convincente que algunos epidemiólogos y toxicólogos compartan algunos de sus intereses profesionales y actividades, especialmente en el área de la valoración del riesgo o las regulaciones de la salud pública. Una disciplina académica como la epidemiología toxicológica resulta de la hibridación del mutuo interés de estas áreas. De hecho, algunos epidemiólogos parecen que realizan el trabajo del toxicólogo y viceversa. En realidad, la hibridación de esta subdisciplina esta lejos de ser completa. Existen razones para esto. Una razón posible es que los centros de epidemiología y su trabajo están todavía orientados de manera estadística, clínica o medica. Los centros de toxicología y su trabajo, por otro lado, están más orientados al trabajo de laboratorio y a la experimentación. Una tercera razón es que la concepción y el movimiento de la valoración del riesgo están aun en pañales, aun en países industrializados. De hecho, la toxicología fue reconocida y aceptada como una disciplina académica hasta después de mediados de los 1980s, el momento en que la salud pública y la epidemiología comenzaban a florecer como una asignatura popular en universidades de salud publica de los Estados Unidos.

18 La hibridación de la epidemiología y la toxicología: como una sub - profesión
Se manifiesta gradualmente. Leyes reguladoras de salud para la evaluación del riesgo; revistas. Relacionadas profesionalmente; comparten los mismos deberes y problemas/temas de salud. De manera diferente, la hibridación de la epidemiología y la toxicología como una sub profesión u ocupación especializada, ha sido mas exitosa y gradualmente en maduración. Por ejemplo, aquellos toxicólogos certificados con un Diplomado del American Borrad of Toxicology (DABT) deben aprobar un examen en epidemiología. Talleres recientes (WHO, 1995; NIH, 1999) que llaman a la integración de la valoración de la exposición con la epidemiología y la toxicología, también reflejan la tendencia a la hibridación. En los Estados Unidos, el Departamento de Salud de Texas y de Ohio tienen una división llamado Epidemiología y Toxicología (Ambiental) con una misión bien definida. Existe también una publicación internacional con un titulo similar: Epidemiología y Toxicología Ambiental. Como se dijera previamente, la concordancia con las leyes de salud frecuentemente requiere la realización de valoración del riesgo, el cual típicamente no puede realizarse con estudios epidemiológicos o toxicológicos por separado. Es también importante resaltar que aquellos temas de salud que requieren la mayor atención pública no son puramente académicos, médicos o clínicos en naturaleza sino ambientales. Para decirlo de otra manera, la hibridación de la epidemiología y la toxicología esta gradualmente alcanzando la superficie, simplemente porque existe una necesidad de que los epidemiólogos y los toxicólogos trabajen en sintonía uno con el otro para responder efectiva y eficientemente las demandas que provienen de todos los sectores de la población.

19 Ejemplos de intereses y responsabilidades compartidos
Uso de biomarcadores en la evaluación de la exposición humana; epidemiología del cáncer; etc. Accidentes químicos: el incidente de la Bahía de Minamata; el accidente de Seveso; la enfermedad de Itai – Itai; etc. Incidentes médicos: dietilbestrol; talidomida; etc. El uso de biomarcadores en la valoración de la exposición humana y la epidemiología molecular son mas ejemplos que ilustran los intereses y responsabilidades compartidas por algunos epidemiólogos y toxicólogos. Las ventajas de usar biomarcadores de exposición en la investigación epidemiológica incluyen la reducción de malas clasificaciones de medidas de exposición y la integración de la exposición a través del tiempo y las rutas de entrada. Este tipo de datos de los biomarcadores pueden ser interpretados mayor a través del uso de modelos basados en la biología y la cinética que son diseñados para tratar el organismo como una serie de compartimientos de tejido junto con un químico absorbido, distribuido, metabolizado y excretado de acuerdo con las leyes de la cinética. Este tipo de modelo dará una estimación para precisa de la dosis interna o absorbida en cuestión. Otros ejemplos más concretos incluyen incidentes químicos y médicos mayores ocurridos en un pasado no tan lejano. El incidente que involucro la liberación de materiales que contenían dioxina de la planta química Icmesa cercana a Seveso, Italia, es un buen ejemplo. Otro ejemplo es la intoxicación con mercurio en la Bahía de Minamata, Japón. Otro ejemplo seria el incidente de intoxicación con cadmio en el Valle del Río Jintsu, Japón, que resulto en victimas afectadas con la enfermedad de Itai – Itai (ay – ay). El diestilbestrol y la talidomida son medicamentos así como teratógenos relacionados a dos episodios de enfermedad. Todos estos incidentes químicos y médicos, y muchos otros, involucraron investigaciones epidemiológicas y elucidación o confirmación toxicológica, un proceso cuyo éxito yace en la experiencia de los profesionales de ambas disciplinas.

20 Impacto de las políticas de salud en la valoración del riesgo
Acta FD & C; Acta TSC; Acta OSHA; Acta FQP; Acta CA; Acta FIFR; Acta SDW; Acta CPS; Acta FHS; Acta CW; etc. En los Estados Unidos, se han proclamado numerosas leyes federales para proteger la salud pública por medio de la regulación de la exposición a materiales potencialmente tóxicos. Este tipo de proceso de regulación involucra alguna valoración del riesgo (VR) para el material en estudio, y una evaluación del resultado de la valoración del riesgo. Las contribuciones de la toxicología y la epidemiología a la VR se discutieron brevemente anteriormente. Por lo menos cinco agencias federales de salud están directa o indirectamente involucradas en este tipo de VR (Oficina de Política en Ciencia y Tecnología, 1986). Estas son: Administración de Alimentos y Drogas (FDA); la Comisión de Seguridad del Consumidor (CPSC); la Agencia de Protección Ambiental (EPA); el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) y la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA). Algunas de las leyes federales conocidas como de gran impacto son: Acta de Alimentos, Drogas y Cosméticos (reguladas por la FDA – involucra alimentos, drogas, equipo medico, cosméticos, aditivos de color y de alimentos, etc.); Acta de Protección de la Calidad de los Alimentos (FDA, EPA – alimentos y residuos en alimentos); Acta Federal de Sustancias Peligrosas (CPSC – productos tóxicos del hogar); Acta de Seguridad de Productos de Consumo (CPSC – productos de consumo peligrosos); Acta de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA; NIOSH – químicos del ambiente de trabajo); Acta Federal de Insecticidas, Fungicidas y Rodenticidas (EPA – pesticidas); Acta del Aire Limpio (EPA – contaminantes del aire); Acta del Agua Limpia (EPA – contaminantes del agua); Acta del Agua de Consumo Segura (EPA – contaminantes del agua de consumo); y Acta de Control de Sustancia Toxicas (EPA – químicos tóxicos no incluidos en otras leyes).

21 Impacto de la Valoración del Riesgo en Toxicología
La Valoración del Riesgo esta incluida en los libros de Toxicología, revistas, sociedades, etc. Temas y estudios de Toxicología están incluidos en revistas de valoración del riesgo, libros, sociedades, etc. A pesar del hecho de que los datos toxicológicos y epidemiológicos son fundamentales para la valoración del riesgo (VR), las necesidades de regulación de la VR juegan un rol importante en los avances recientes de la toxicología. Este rol importante esta reflejado en libros recientes de toxicología general que incluyen un capitulo o mas sobre valoración del riesgo o títulos como Valoración del Riesgo y Toxicología. También están disponibles en Internet numerosos (nuevos) cursos anunciados como Valoración del Riesgo y Toxicología o similares. En los Estados Unidos, el Departamento de Salud Publica de Alabama y el Departamento de Agricultura de Texas son dos ejemplos de agencias estatales que han combinado o consolidado valoración del riesgo y toxicología en un programa funcional único o rama. En California, científicos de la salud han estado ocupando los cargos estatales de toxicólogos para trabajar en varios aspectos de VR para químicos considerados tóxicos para los residentes del estado. La serie Revisiones en Toxicología (Toxicología de los pesticidas; Toxicología Ambiental; etc.) y la Revista Internacional de Toxicología son dos publicaciones que específicamente contienen artículos sobre valoración del riesgo. Además, la Sociedad de Toxicología (SOT) es una organización profesional y académica de científicos cuyos asistentes a las reuniones anuales exceden los dos mil o tres mil cada año. La valoración del riesgo es hoy una de las especialidades regulares ofrecidas por la SOT.

22 Impacto de la Valoración del Riesgo en Epidemiología
La Valoración del Riesgo esta incluida en los libros de Epidemiología, revistas, sociedades, etc. Temas y estudios de Epidemiología están incluidos en revistas de valoración del riesgo, libros, sociedades, etc. El impacto de la Valoración del Riesgo (VR) en el campo de la epidemiología parece se menos directo o transparente. Para el año 2000, aquellas organizaciones internacionales establecidas primariamente por o para epidemiólogos tienden a incluir áreas como la salud publica, bioestadística y otras, en vez de la valoración del riesgo, como un programa de especialidad o interés. Una organización que parece mostrar una mayor aceptación de la VR en el campo de la epidemiología es la Sociedad Internacional de Análisis de Exposición, que fue fundada en 1989 y tiene una publicación oficial titulada El Análisis de la Exposición y la Epidemiología Ambiental. La Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental es otra organización que comienza a seguir esta tendencia al publicar en su revista Epidemiología, temas como “Temas metodológicos en Valoración Epidemiológica del Riesgo” (Setiembre, 1999). Otro articulo “Epidemiología Neuro – Conductal: Aplicación en la Valoración del Riesgo” publicado en un suplemento de Perspectivas en Salud Ambiental (Grandjean et al., 1996), puede servir como indicación de la aceptación de la VR por algunos epidemiólogos. Hay también libros de referencia titulados Epidemiología Ambiental y Valoración del Riesgo; Epidemiología y Valoración del Riesgo, etc. Además, numerosos cursos con títulos similares se anuncian en Internet, a pesar de que no son tantos como los que relacionan la valoración del riesgo y la toxicología. Es de notar que las referencias anteriores son desarrollos de la segunda mitad de los 1980s.

23 En la práctica… Salud publica Valoración del riesgo para la salud
Epidemiología Toxicología De esta discusión, es claro que las interrelaciones entre varias de las disciplinas o campos de la Salud Publica son multidireccionales. Es importante darse cuenta que solo porque existe alguna indicación que muestre una unión entre dos disciplinas, como la toxicología y la valoración del riesgo o la valoración del riesgo y la salud publica, esta sola información no es suficiente para identificar el real propósito de esta unión. Fue la comprensión de la neurotoxicidad básica del metil mercurio, aun cuando solo de modelos animales, lo que facilito la investigación epidemiológica del incidente de Minamata que ocurrió en Japón en los 1950s. Sin embargo, sin una forma epidemiológica de valoración de la exposición humana, la victimas de la enfermedad de Minamnata nunca habrían sido diagnosticadas de intoxicación por mercurio orgánico (a través de la ingesta de peces contaminados). La investigación de esta epidemia tampoco habría sido exitosa o posible si no fuera por el conocimiento de la ecotoxicología, bioestadística o por los muchos años de investigación activa apoyada por el gobierno japonés. Esta experiencia y muchas otras sugieren que el grafico que se muestra es muy simplista para describir la real interrelación entre la epidemiología y la toxicología, y sus interrelaciones con otras disciplinas. La regla básica aun se aplica: en un pais subdesarrollado donde la salud pública no es considerada una agenda nacional, la toxicología y la epidemiología son poco probable de surgir como un campo de conocimiento científico. Otras áreas

24 Resumen de la próxima conferencia: Salud Publica (SP) y Valoración del Riesgo (VR)
Revisión de la misión de la SP y el concepto de VR; VR y políticas / actas de salud; VR y evaluación del impacto sobre la salud ambiental; monitoreo y mitigación de la exposición. En la segunda conferencia, se revisaran y discutirán en extenso la misión de la salud publica y el concepto de valoración de riesgo, con la intención de proveer una apreciación mejor de la interrelación entre la epidemiología y la toxicología. La Valoración del Riesgo no es aparentemente el único componente o función de la salud publica. De hecho, en varios países africanos donde hoy mas del 15% de los adultos (entre 15 y 46 años) tienen algún signo de HIV – SIDA (Science, 2000), es casi inconcebible pensar que la VR es una función formal o prioridad de la salud publica. También se incluye en la próxima conferencia una discusión mas extensa del impacto de las políticas o regulaciones de salud sobre VR. En los Estados Unidos, por ejemplo, la cláusula Delaney del Acta FD&C establece que los aditivos de alimentos que causan cáncer en humanos o animales (de laboratorio) a cualquier nivel deben ser prohibidos para tal uso. Como se esperaba, desde su implementación, esta regulación ha cambiado mucho el curso de la valoración del riesgo, así como muchas de las investigaciones toxicologicas y epidemiológicas. Otro tema a discutir es relacionar la VR a EHIA, este ultimo proceso que atiende primariamente el impacto de los proyectos de desarrollo en salud ambientad en países industrializados y en desarrollo. El fin ultimo de la VR y EHIA es proteger la salud de la comunidad al monitorear y mitigar la exposición a contaminantes ambientales potencialmente dañinos, sustancias biológicas o químicas toxicas, nuevos agentes físicos, etc.